CHAPITRE Ill

Manuel opératoire

SOMMAIRE

Bande d'Esmark : les uns l’emploient, d’autres la rejettent.

Instrumentation : Curette de Wolkmann, curette du professeur Lannelongue, etc.

TEMPS DE L'OPÉRATION. — 1% femps: Incision des parties molles. Incision

- pour les différentes articulations. En général, incision suivant le trajet des fistules quand la lésion ostéo-articulaire est peu étendue, sinon il faut faire les incisions comme pour la résection totale,

Deuxième temps : Grattage des foyers T. osseux et articulaires et ses parties molles péri-articulaires. Durée longue et nécessaire de ce temps.

Troisième temps : Hémostase et nettoyage avec ZnCl au 1/10.

Quatrième temps : Régularisation des surfaces osseuses saines restantes, en vue des mouvements ou de l’ankylose,

Soins consécutifs. Pansements. Immobilisation dans un appareil plâtré ; bien surveiller la bonne position du membre, Commencement des mouvements. Pendant les premiers temps de la marche, appareil silicaté ou à tuteur pour consolider l’articulation et éviter les entorses.

Il faut répéter l'opération dès que les lésions n’évoluent plus vers la guérison,

Intervention dans la T, aiguë articulaire. Comme pour la péritonite T., il faut ouvrir l’article et badigeonner les lésions avec des antiseptiques et les gratter s’il y a des ulcérations caséeuses et fongueuses,

Avant l'intervention, quand il existe des abcès étendus, M. Barette (1) a conseillé de les asepsier quelques jours auparavant, en y faisant d'avance quelques injections d’éther iodoformé qui en modifient le contenu. |

Les instruments nécessaires pour l'opération sont les suivants : il faut de forts bistouris ordinaires et un à résection sous-périostée, des ciseaux droits et courbes, des pinces à dissection, une gouge, un

(1) BARETTE, Congrès pour l'étude de la T., juillet 1888,

maillet, et quelquefois une petite scie et une pince coupante pour faire sauter quelque pointe osseuse, mais surtout des curettes tranchantes de Volkmann de toutes dimensions, fortement emmanchées, de longueurs variables et à manche métallique, la curette en lunette et-un grand nombre de pinces hémostatiques.

La curette du professeur Lannelongue est aussi souvent utile. Elle a la forme d’une très longue spatule, Quand un foyer osseux T. se trouve près d’un vaisseau important, cette curette à bords plus mousses est bien moins dangereuse que la curette Volkmann. D'’autre part, dans le cas d’abcès T. périarticulaire, elle enlève très bien toute la membrane tuberculogène. ÿ

Il faut préparer d'avance de petits tampons de ouate hydrophile stérilisée, trempes dans une solution de ZnClau 1/15 et au 1/10 et montés sur des pinces de différentes longueurs. |

Chez l'enfant, les uns emploient la bande d'Esmark, les autres ‘n'en veulent pas à cause des hémorrahgies capillaires quise produisent les premiers jours de l'opération aprèsle pansement.Chez l'adulte cela

nous paraît indiquée. Volkmann cependant ne l’emploie pas, car avec l’anémie artificielle il est plus difficile de reconnaître les por-

tions malades d'avec les portions saines. L'hémorrhagie en nappe qui

se produit quand on enlève la bande est très considérable. En opérant Sans la bande d'Esmark, l'hémorrhagie serait facile à arrêter, au genou par exemple, grâce à la position fléchie que l’on donne au membre et à une compression légère faite au niveau de la racine du membre. Et cependant dans les nombreuses arthrectomies que nous avons vu faire, les inconvénients de la bande sont, nous le croyons, bien compensés par les avantages que donne l’anémie artificielle quand les lésions sont étendues. M. Richelot cependant ne l'emploie pas non plus, d’après une série d'observations rapportées dans lathèse de Cordillot. Ollier préconise son usage « parce que son emploi me tà l'abri de ces infections T. dont on a rapporté quelque cas à la suite de l'arthrectomie ».

Étudions maintenant les différents temps du manuel opératoire ; car l’arthrectomie que l’on considère volontiers comme une opération non réglée, présente au contraire plusieurs temps bien distincts.

Le premier temps comprend l’incision des parties molles.

Cette incision varie suivant l'étendue des lésions, prenons des exemples: S'agit-il seulement d’un petit foyer épiphysaire le long du

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condyle interne du fémnr, il suffira d’inciser les téguments dans la direction de la fistule pour arriver directement sur le point malade de l'os et de l'articulation. S'agit-il au contraire d’une O, A.T. à foyers multiples avec fistules en dedans ou en dehors de l'articulation du genou, par exemple, il n’y a pas à hésiter ici,il faut faire l’incision franche comme pour la résec ion typique du genou, c’est-4-dire une incision curviligne à concavité supérieure encadrant la pointe de la rotule. C’est le seul moyen debien voir toute les lésions, de n’en laisser aucune et de faire ultérieurement un nettoyage complet de l’articulation. Mais cette incision des parties molles doit être décrite pour chaque articulation en particulier.

Au niveau de l'épaule, c'est par la partie antérieure ou postérieure qu'on abordera l'articulation, comme pour la résection d’ailleurs. On profitera des fistules qui viennent aboutir le long de la coulisse bicipitale et dans l'espace deltoïdo-pectoral.

Au niveau du coude, les fistules sont le plus souvent latérales et postérieures. Il faudra souvent faire deux incisions latérales dans le cas de lésions bilatérales et peu étendues. Mais s'ily a une panar= thrite T. on fera une incision médiane et postérieure ou une incision en baïonnette d'après le procédé d’Ollier.

Pour le poignet, la direction des fistules, les lésions constantes des gaines tendineuses forcént souvent à aborder le foyer malade par la partie antérieure, en tenant compte du trajet des vaisseaux et des nerfs; mais la voie la plus préférable, c’est évidemment la région dorsale quand elle est possible, comme pour la résection.

Les articulations métacarpo-phalangiennes et inter-phalangiennes s’abordent par les parties latérales et les parties postérieures malgré les ‘vaisseaux et nerfs collatéraux. Mais ce n'est pas une règle absolue, car en soulevant le tendon fléchisseur on peut aborder le foyer osseux et articulaire par la partie antérieure.

Au niveau de l'articulation sacro-iliaque, les fistules cutanées vont le plus souvent aboutir directement sur le foyer malade, il n'y a qu'à les suivre (1).

A la hanche, les fistules viennent le plus souvent contourner le grand trochanter ; dans ce cas, la voie est facile à suivre. Mais quelquefois elles viennent aboutir en avant directement ou en dedans

a) GUILLOND. Des ostéites marginales de l'os iliaque, Thèse. Lyon, 1883,

dans la région des adducteurs, ou encore en arrière dans la région ischiatique.

Dans ces cas, il ne faut pas suivre le trajet des fistules, il faut inciser les parties molles saines de manière à tomber directement

sur la lésion osseuse et articulaire, comme je l'ai vu faire plusieurs fois par M. Jalaguier. Cette excellente méthode évite des délabrements inutiles, car la fistule est facile à nettoyer par un curettage K rétrograde de ses parois. £.

J'ai vu même, dans plusieurs cas, M. Jalaguier nettoyer et gratter une fistule provenant d'un point périarticulaire et ne faire le nettoyage articulaire (pour une lésion qu'il supposait peu étendue), ; qu'après la désinfection complète de la première fistule. De cette façon, la deuxième intervention guérissait plus vite et la deuxième x plaie opératoire n'était pas infectée par la première,

Quand le foyer de l'articulation coxo-fémorale est très étendu, ce dont on auneidée relative par la marche et la durée de la lésion, le nombre de fistules, etc, il faut aborder franchement l'articulation par la voie postérieure comme dans la résection classique. Cousins cependant parle d'aborder l'articulation par une incision antérieure et verticale.

Au niveau du genou dans le cas de lésion peu étendue, l’incision N des parties molles se fera dans le sens du trajet de la direction de la fistule; mais pour peu que les lésions soient multiples et indiquent une panarthrite T., il faut faire l'incision transversale allant d’uncondyle à l’autre formant ainsi un lambeau supérieur à convexité inférieure. La section du ligament rotulien est la règle. Puis les ligaments croisés seront sectionnés pour permettre ainsi une exploration complète de l’article. Quelques auteurs cependant ayant en vue la mobilité ultérieure de l’article quand les lésions sont peu avancées conseillent de conserver ces ligaments, c'est je pense s’exposer à laisser passer inaperçues des lésions importantes situées à la partie postérieure de l'articulation. Mais comme l'arthrectomie est fré- : quente au genou, voyons quel mode d’incision des parties molles les auteurs ont employé pour pouvoir bien pratiquer les temps suivants de l'opération, c’est-à-dire le nettoyage articulaire.

M. Jalaguier décrit ainsile procédé employé par Volkmann dans l'opération de l’arthrectomie : « Il ouvre la cavité articulaire par une incision transversale qui permet de prime abord de s'assurer si un simple drainage ou un raclage peuvent suffire ou s’il est nécessaire

de pratiquer l’arthrectomie. Dans ce dernier cas, on agrandit l'ouver-

ture, et on scie transversalement la rotule. Des crochets attirent en haut eten bas les parties molles auxquelles adhèrent les deux moitiés de la capsule recouverte de fongosités.…. A l'aide du bistouri et des ciseaux on extirpe en totalité la synoviale et les ligaments. » Wright

- également sectionne la rotule,

À la clinique de Gôttingen, l'opération de Volkman n a été modifiée. Muller n’emploie que rarement l'incision transversale avec section de la rotule. Il pratique soit une incision interne longitudinale soit deux incisions latérales.

Bœckel conseille d'ouvrir le genou par une incision simple, curviligne, passant par le ligament rotulien et remontant plus ou moins haut de chaque côté des condyles.

Dans un mémoire sur la simplification du traitement post-opéra-

-toire de la résection du genou (Rev. de chirurgie, 1885. M. le pro-

fesseur Ollier dit en note : « Dans l'arthrotomie, l’arthrectomie, l'arthroxésis, pour bien découvrir l'articulation et fouiller dans tous ses recoins, un lambeau quadrilatère à base supérieure, avec incision transversale sous-rotulienne, nous paraît indispensable, Alors suivant l'étendue des lésions, on $e contente d’une abrasion ou d'une excision superficielle si la surface des os est seule malade, ou bien on procéde à une résection typique.

M. Ardle dans un travail très important sur le traitement des affections tuberculeuses des os, des articulations etdes synoviales tendineuses, lu à la section de Chirurgie de l’Académie royale de médecine d'Irlande (janvier 1889) recommande de faire l’incision ou les incisions de telle sorte qu’elles puissent servir pour une arthrotomie, une arthrectomie ou une résection typique, c'est-à-dire au genou une grande ineision curviligne à convexité inférieure (1).

Au cou-de-pied, la règle opératoire pour l'iacision des parties molles est la même. Incision en suivant Le trajet des fistules si la lésion n'est pas étenduë ; incision suivant les parties latérales à droite ou à gauche si toute l'articulation est envahie.

(5 Kœnig fait deux incisions latérales ; la première interne aboutit en haut et en avant le long du bord interne du cul-de-sac synovial le plus souvent dilaté par

son contenu. En dehors il faituneincision symétrique. Kôcher fait une incision transversale au niveau de l'interligne articulaire ; sur celle-ci aboutissent deux incisions

verticales qui coupent les expansions aponévrotiques des vastes Interne et externe ; on

ménage ainsi la rotule et le tendon rotulien, Machenzie sectionne le éerdon rotulien.

Bruns a modifié la méthode de Kœnig d’une façon telle qu’elle ne rend pas nécessaire la résection des os. Dans tous les cas de tuberculose propre de la synoviale, 22 cas ont été opérés par son procédé et ont donnés les meilleurs résultats fonctionnels. Voici le procédé de Kœnig : L’incision interne commence sur le tibia, 3-4 centim. au-dessus de l'articulation et immédiatement au bord antérieur de la malléole ; elle traverse ensuite l'articulation qu’elle ouvre, se porte en bas sur le côté interne du corps et du col de l’estragale et se termine en dedans, au-devant du tubercule du scaphoïde. L’incision externe sur le côté correspondant est pratiquée sur la surface antérieure et au bord antérieur de la malléole, elle traverse et ouvre également l’articulation et elle s'arrête au sinus tarsien à la hauteur de l'articulation scaphoïdo-astragalienne. La région comprise entre ces incisions est nettoyée, le sac synovial antérieur extirpé, de sorte que toute la région antérieure devienne accessible à l'intervention. La partie la plus diff. cile de l'opération est l’extirpation de l'insection postérieure de la synoviale au tibia, et le procédé de Kœnig ne permet pas d'y arriver, sans avoir recours à une résection. Pour rendre accessible les parties postérieures de la capsule à l'œil et aux instruments de l’opérateur, on a suivi plusieurs méthodes : Kœnig résèque ordinairement dans ces cas le tibia et l’astragale ; Riedel, en employant des incisions de Kœnig, résèque temporairement les malléoles ; il Les fend obliquement en haut à l’aide du maillet. Cependant ces procédés sont très pénibles, demandent beaucoup de temps et ne permettent pas toujours l’extirpation complète de la capsule sans sacrifier des portions de l'os ou du cartilage, Burns a remédié à cet inconvénient en ajoutant dans sa méthode, aux deux incisions longitudinales antérieures de Kœnig, une ou deux incisions longitudinales postérieures des parties molles entre le tendon d'Achille et les malléoles : L’extirpation des fongosités postérieures de l’article est facilitée par ce procédé de la manière la plus favorable, il rend en outre plus accessible dans beaucoup de cas l'articulation péronéo-tibiale, il facilite l’extirpation des fongosités des gaines tendineuses.

Girard (1) a étudié spécialement l'arthrectomie tibio-tarsienne. Il signale tout d’abord ce fait que souvent dans les O. A. T. du cou-de-

pied il peut n’exister qu'un foyer osseux insignifiant. Il rappelle en-

(1) Arthrectomie tibio-tarsienne. Correspond. bläté für schweiger Acerzte, octobre 1887.

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