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suite que Kœnig faisait deux incisions longitudinales, partant des malléoles et quelquefois avec une incision longitudinale du postérieur. Mais ce procédé ne permet pas d'avoir l'articulation à découvert dans “tous ses points.

Dans d'autres procédés, dit-il, on fait les incisions seulement en dehors mais alors on coupe tous les ligaments latéraux externes et les tendons péroniers. Mais il en résulte ultérieurement de la laxité articulaire.

Girard fait une incision horizontale du côté externe de l’articulation à la hauteur de la surface articulaire allant du bord externe du tendon d'Achille aux tendons extenseurs, toutes les parties molles sont sectionnés même les tendons des péroniers. On fait ensuite la section de la malléole à sa base ; l'articulation est ainsi ouverte et elle est complètement exposée surtout si on fait en outre une ineision verticale dans les parties molles situées au devant de la malléole externe. L'extirpation de la synoviale terminée, les tendon péroniers et la malléole externe sont suturés.

De ces trois procédés, celui de Kœnig, celui de Bruns et celui de Girard, les deux premiers nous paraissent suffisants, mais nous ne les avons pas vus employer.

Au tarse et au métatarse l'incision des parties molles ne présentent

rien de particulier. Kappeler, cependant, préconise des incisions le long des bords internes et externes du pied. Canner propose aussi des incisions latérales allant en arrière jusqu’au tendons d'Achille, quand les lésions sont étendues.

En résumé, l'étendue des lésions, la direction des fistules ont donc une grande importance pour les premiers temps de l'opération ; c'est sur elles qu'il faut se guider pour inciser dans la direction des trajets fistuleux ou pour suivre la voie classique des résections totales.

Dans le deuxième temps de l’opération,il faut gratter les foyers T. osseux et articulaires et les parties molles périarticulaires..

En présence d'un petit foyer bien circonserit, il faut, avec la curette tranchante, en faire un évidement et un raclage complet, il ne faut pas grattailler ou faire un grattage minuscule. Avec la curette il faut gratter jusqu'à ce que l'on sente la résistance normale du tissu osseux sain, en ayant soin de tremper souvent sa curette dans le ZnCl pour ue pas terminer en inoculant le tissu osseux sain; fait d’ailleurs

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que l'on évite par le 3° temps de l'opération, c’est-à-dire par un nettoyage complet au ZnCl de tout le foyer opératoire.

Quand la lésion est plus étendue, ce deuxième temps devient plus complexe, il faudra souvent, avec la gouge, frayer un passage à la curette gênée par un trajet fistuleux trop étroit, et aboutir ainsi sur un foyer intra-osseux.

Le périoste doit être repoussé avec la rugine s’il paraît sain, mais pour peu qu'il $oit malade, il faut l'enlever à la curette, le laisser

serait une cause de récidive et celle-ci est survenue souvent, car on a

été toujours tenté de laisser le périoste pour favoriser la régénération osseuse, Notre excellent maître, le professeur Dupla y, dans un cas de résection partielle de la clavicule pour T., regretta de l'avoir ménagé et expliqua ainsi la récidive de l’affection (1).

Les extrémités osseuses étant bien nettoyées par la curette, il faut FR

examiner les cartilages et, si les lésions sont trop avancées, il vaut mieux les enlever en totalité. Au genou, par exemple, dans ce cas on enlèvera les ménisques avec la pince et les ciseaux courbes ; on enlèvera ici aussi la rotule si elle est trop malade.

C’est alors la synoviale qui doit être l’objet de soins méticuleux. Il faut en faire un nettoyage complet, il faut en poursuivre tous les culs-de-sac, abattre d'abord aux ciseaux toutes les fongosités puis avec la curette, vigoureusement mais prudemment maniée, gratter ce qui reste de la synoviale jusqu'où il est matériellement possible d'aller.

Il faut poursuivre les culs-de-sac anormaux de la synoviale, c'est-àdire les points où elle a été perforée, soit par les fongosités, soit par le pus et poursuivre des fongosités jusque dans les espaces intermusculaires périarticulaires comme cela se voit quelquefois au genou.

Ce nettoyage de fongosités est long, laborieux, pénible, mais c'est de lui que dépend tout le succès de l'opération, fait trop hätivement il rend l'opération absolument inulile, car la récidive sera rapide et c’est l’amputation qui terminera la scène.

Comme dans la résection typique, ce nettoyage des fongosités est ce qui demande le plus de temps, il faut en prendre son parti et y mettre le temps voulu.

Ce sera alors le moment de s'occuper des trajets fistuleux ; il faudra les gratter à la curette; s'ils sont trop contournés il faudra les inciser superliciellement, les mettre à nu pour qu'ils se cicatrisent

(1) DuPLAY. Soc, chir., 1876