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de la profondeur à la surface. À ce moment les foyers périarticulaires intermusculaires et les hygromas T. seront également nettoyés, et dans les points dangereux à cause du voisinage des vaisseaux on se sérvira de la curette à bords peu tranchants du professeur Lannelongue.

On finira en excisant les bords cutanés de la fistule, car ils sont souvent infectés par la bacille T. S'il existe une ulcération elle sera fortement grattée.

Mais pour être complet prenons un cas type, le genou, par exemple et voyons le manuel opératoire suivi par M. Richelot, d'après la description qu’en a donnée un de ses élèves, M. Cordillot (1), dans sa thèse, et qu il a exposée lui-même à la Société de chirurgie (1890).

L'article ouvert, on fléchit de plus en plus le genou pour atteindre sa partie postérieure; la section des ligaments croisés permet bientôt de placer la jambe dans une direction parallèle à la cuisse ; très souvent, les dégâts sont tels que la division de ces liens est inutile; ils cèdent généralement par le simple fait de la flexion forcée.

Pour arriver à bien voir toute l'articulation, il s’agit de diviser les ligaments latéraux. Ils sont rarement aussi compromis que les ligaments croisés, mais il faut les sectionner pour se donner du jour. Ce que l’on recherche dans l’arthrectomie, c’est l'extirpation complète de toutes les fongosités, il faut donc s’entourer de toutes les précautions qui permettent de l'obtenir. Dans ce but, il faut poursuivre la destruction des tissus malades dans les moindres recoins de l’article, sinon la suppuration, puis la récidive, risquent de com promettre l'opération.

Israël et Mackenzie gardent, chaque fois qu'ils le peuvent,

non senlement les ligaments latéraux mais aussi les ligaments croisés, ils ne peuvent donc fouiller complètement l'articulation. Les ligaments latéraux et croisés sectionnés d'avant en arrière, on peut affirmer alors qu’il n’y a pas un seul point de la synoviale, pas un repli, pas une vacuole contenant des fongosités qui puisse échapper aux regards.

Onaune« jambe de polichinelle » qui ne tient que par un lambeau postérieur, qu'on tourne et qu'on fléchit comme on veut. C'est le moment d'examiner les os, d'y enfoncer le bistouri, d'apprécier leur solidité, et de prendre un parti pour continuer dans tel ou tel sens : arthrectomie ou résection.

(1) CORDILLOT. Zoe. eù

Avant de chercher avec soin les traînées fongueuses, il faut d’abord détruire tous les tissus articulaires, on dissèque attentivement le cul-de-sac supérieur et tous les points de réflexions de la synoviale. On enlève intégralement les ligaments croisés et latéraux, la graisse et les feuillets aponévrotiques autour de la rotule. Le bistouri et la curette entraînent du même coup la plus grande masse des tissus morbides. Les ménisques sont, bien entendu, sacrifiés. L'énucléation des ligaments croisés est assez laborieuse. Le ligament postérieur est fouillé, abrasé, mais traité avec prudence. Une fois toutes les parties molles enlevées et les extrémités osseuses dépouillées des fongosités, on doit examiner attentivement ces dernières, afin de voir s'il n’existerait pas quelque point douteux, soit: dans le cartilage, soit dans l'os lui-même: dans ces cas on enlèvera toutes les parties suspectes avec la gouge, mais en respectant les os sains. ce

Il faut songer à toutes les parties molles, au creux poplité, à la face profonde des téguments pour n’être pas surpris par des récidives extra-articulaires sous la peau ou sur le trajet des drains.

Au genou, l’arthrectomie est aussi longue, aussi fastidieuse que la résection elle-même; elle dure une heure et demie et demande une patience extrême pour tout mettre à nu, tout voir et tout détruire. Il ne faut pas chercher à briller, mais à être complet : c’est à cette seule condition qu’on peut espérer une guérison définitive. [l est souvent bien difficile, et c'est le temps le plus long et le plus laborieux de l'opération, de bien nettoyer la partie postérieure de l'articulation, parce qu'on est retenu par la crainte de blesser les vaisseaux poplités.

Zesas, pour faciliter cette partie de l'opération, propose deux méthodes. Lorsque les fongosités sont peu considérables, on fait l'opération comme de coutume ; mais quand on arrive à la partie pestérieure, on cherche les vaisseaux, on les écarte sous un crochet, et on peut alors opérer sans crainte. Lorsque les fongosités sont abondantes, Zesas propose d'aller directement à la recherche des vaisseaux poplités, en faisant une incision comme pour la ligature. Les vaisseaux étant découverts, on les récline et on opère sans courir le risque de les blesser. Cette intervention est inutile, on peut très bien poursuivre les fongosités dans toute la partie postérieure de l’articulation sans recourir à l'incision proposée par Zesas.

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Dans le {roisième temps de l'arthrectomie, il faut s’occuper d'abord de l’hémostase, puis faire un nettoyage au ZnCL.

L'hémostase est facile à faire. Dans le cours de l'incision des parties molles on a déjà mis quelques pinces. Arrivé au 2° temps de l'opération on peut les enlever en tordant légèrement les artérioles. Mais dans le grattage de la synoviale et des os on ne notele plus souvent qu'une légère hémorrhagie en nappe qui s'arrête rapidement par une compression momentanée. Si dans un point profond et tortueux il était difficile d'aller porter une ligature, plutôt que de laisser une pince à demeure, avec la pointe du thermo-cautère on assure l'hémostase. L’eschare s'éliminera dans les premiers pansements.

C’est ensuite le moment de faire un grand nettoyage de tout le foyer opératoire avec le ZnCl au 1/10, mais celui-ci ne doit être fait que lors qu'on a enlevé toutes les fongosités, il faudra donc regarder une dernière fois pour voir s’il n’en reste pas car, après le badigeonnage au ZnCl toutes les fongosités ne sont plus faciles à reconnaître à cause de la couleur jambonnée que prennent tous les tissus par l’action du caustique.

Ce badigeonnage et ce brossage, se feront avec des tampons trempés dans la solution caustique et montés au bout d’une pince hémostatique. Tous les points du foyer opératoire seront cautérisés à plusieurs reprises de manière à être sûr de n’en oublier aucun, tous les culs-desac nouveaux et pathologiques de la synoviale, tous les trajets fistuleux seront ainsi imbibés de ZnCI. Ceux-ci seront fortement ramonnés avec de petits tampons trempés dans la solution au 1/10.

Pendant le temps de l'opération une main maintient souvent le membre un peu élevé et a soin d'éviter toute compression du membre au-dessus et au-dessous de la plaie, cela évite les petites hémorrhagies en nappe que l'on note souvent à ce moment.

Le badigeonnage terminé, on aura soin de laver tout le foyer opératoire avec une solution antiseptique qui agit au point de vue niécanique, car elle permet de retirer ainsi tous les débris des tissus qui proviennent du grattage de la curette.

Puis le foyer est bien épongé pour ne pas laisser de solution caustique en excès, car le simple badigeonnage de ZnCl détermine après

l'opération des douleurs assez vives.

On passera ensuite au temps suivant qui n’estp as toujours nécessaire. Le temps. — Régularisation des surfaces osseuses saines restantes en vue des mouvements ou de l’ankylose.

Dans ce 4° temps il faut tout d'abord avec la pince coupante sectionner les aiguilles ou pointes osseuses qui, saines, n'ont pas été entamées par la curette.

Puis en vue des mouvements, beaucoup d'auteurs conseillent de régulariser la surface osseuse. Au genou, par exemple, il faut rendre une légère forme arrondie au condyle, pour amorcer pour ainsi dire la forme que les mouvements articulaires donneront ultérieurement à cette surface osseuse. Le conseil est excellent, la pratique en est facile avec la gouge et le maillet et variera avec chaque cas en particulier.

À ce moment des sutures osseuses seront faites sur la rotule ou l’olécrane, s'ils ont été sectionnés, puis le reste de l'opération comprend le drainage, la suture et le pansement. Après avoir suturé un liga-

ment s’il y a lieu (ligament rotulien), il ne faudra pas abuser des sutures.

superficielles et les multiplier ; les produits qui doivent être éliminés étant quelquefois assez abondants, il vaut mieux dans ces cas laisser des petits foyers à découvert, on les surveille mieux et ils cicatriseront plus lentement mais plus sûrement de la profondeur à la surface. Il ne faut donc pas rechercher à outrance la réunion par première intention. Ollier insiste beaucoup sur ce fait que le foyer est en effet trop infecté et qu'il faut permettre aux produits raclés d'être rejetés au dehors et aux granulations T. restantes de se scléroser ou de s’éliminer. Dans les cas plus simples, dans les cas de petites lésions, cette méthode lente de guérison ne sera pas employée évidemment.

. Le drainage sera fait et maintenu assez longtemps. Notre excellent maître, M. Lannelongue, le remplace souvent par le tamponnement iodoformé.

Le pansement iodoformé sera légèrement compressif, la ouate hydrophile sera abondante, car les premiers jours il s'écoule une assez grande quantité de liquide du foyer opératoire. On mettra souvent beaucoup de ouate, et celle-ci sera comprimée par un grand nombre de tours de bandes en tarlatane, de cette façon l'articulation est très immobilisée quand les bandes de tarlatane sont devenues sèches.

Pour achever cette immobilisation, le membre sera placé dans une gouttière. J'ai vu souvent, même M. Jalaguier, mettre tout le membre dans une gouttière plâtrée que l’on échancrera pour les besoins du pansement. Cette immobilisation a une grande influence sur la rapidité de la cicatrisation et aussi sur l'absence de douleurs spontanées ou provoquées par les pansements. Elle permettra d'éviter au

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genou une flexion légère qui, dans le cas d'ankylose, devient génante quand elle est trop marquée. Il y a des régions où malheureusement elle n'est pas possible, pour la hanche par exemple, c’est là où l’on voit son utilité pour les articulations où elle est praticable. Aussi pour la hanche, quand elle sera possible, doit-on appliquer l'extension continue (Lannelongue-Jalaguier).

li y a longtemps que Chassaignac recommandait l'immobilisation et la regardait comme la panacée du traitement des maladies articulaires. Elle fut aussi tellement recommandée par Bonnet dans le traitement de T. articulaire que quelques auteurs l’appellent méthode de Bonnet. Elle doit être employée comme traitement complémentaire de l’arthrectomie. Elle permet dès les premiers jours de mettre le membre dans une bonne position, soit que l’on ait en vue des mouvements ultérieurs dans ce cas de lésions peu étendues, soit que l’on ait en vue l’ankylose dans le cas de lésions trop multiples.

Les soins consécutifs consistent en un pansement fait en général assez tôt, à cause de la sécrétion abondante de la plaie, aussi quelquefois il faut le changer de bonne heure parce qu'il est traversé ; plus tard les pansements seront plus rares; quand l’immobilisation par un appareil plâtré n’aura pas pu être faite le premier jour à cause du pansement trop volumineux, on la fera dans la première quinzaine qui suit l'opération.

Il faudra à chacun d’eux surveiller la bonne position du membre, qu'on ait en vue les mouvements ou l’ankylose. Il faudra aussi éviter de laisser s’ankyloser les articulations voisines.

Enfin les mouvements seront commencés aussitôt que possible, c’està-dire dès que la plaie sera guérie depuis quelque temps. Nous verrons plus loin combien ils ontde tendance à reparaître, si ce n’est en totalité, du moins en grande partie, et c’est là un des grands avantages du curettage articulaire et des résections atypiques sur la résection totale.

Pour être parfait, le traitement devra, aussitôt que possible, être complété par une électrisation fréquente des muscles périarticulaires, car ceux-ci impotents sont souvent cause des entorses ultérieures dans les ankyloses (Camp enon).

Dans ces conditions le bon fonctionnement du membre reparaîtra vite. Il y a là pour la reprise des premiers mouvements et leur pratique, une question de tact chirurgical ; ce qu'il faut éviter, c’est de voir le malade prendre dès le début des habitudes d’invalide qu'il est difficile ensuite de faire disparaître.

Dans les premiers temps, dans les trajets fistuleux on pourra injecter de nouveau soit une solution faible de ZnCl, soit une solution du napthol camphré dont notre ami Reboul (1), élève de M. Périer, a montré les bons résultats dans les lésions T.

Mais si les fistules persistent, ce n'est pas à la tuberculose dans leurs parois qu'il faut attribuer ce retard dans la guérison et se contenter de regratter ou de cautériser celle-ci. Le plus souvent il reste un foyer osseux T. qui doit être de nouveau détruit.

Pendant tout ce temps l'état général doit être amélioré par un traitement approprié. Les lésions viscérales telles que les lésions pulmoaires à leur début doivent aussi être traitées. Ce sera garantir le succès du traitement local, car l’évolution et la guérison de la tuberculose locale même traitée est comme toutes les plaies sous la dépendance de l'état général du malade. j ; SET

Au début dans la reprise des mouvements, ceux-ci manquent souvent d'assurance, aussi faut-il consolider l'articulation par un appareil silicaté, sans quoi, au genou par exemple, il se produit un genu valgum ou un genu varum suivant le point faible de l’article. |

Tel est l’ensemble des soins consécutifs à donner, nous ne saurions trop insister sur leur grande importance, car c'est d'eux que dépend en grande partie le succès orthopédique de l'intervention.

Voilà pour les cas heureux, mais il n’en est pas toujours ainsi,en effet il arrive assez souvent qu'après l'opération, l'affection paraît diminuer pendant quelque temps puis elle reste stationnaire ou s'aggrave de nouveau.

C’est alors qu’il faut se hâter de recommencer un nouveau curettage articulaire fait avec autant de soin que le premier. En général il est moins important que le précédent. L'opération et les soins consécutifs seront donc les mêmes absolument et, si malgré cette deuxième intervention, la guérison se fait encore attendre, il faudra faire une troisième opération dans les mêmes conditions.

Il est évident que ces curettages répétés ne seront pratiqués que si après chacun d'eux on voit la lésion diminuer d'étendue si bien que les opérations qui ont suivi la première ne sont que des opérations en quelque sorte complémentaires.

Il me paraît même banal de dire ici que si, après les deux premières

() REBOUL. Du Traitement des T. chirurgicales par le napthol camphré, Th, Paris, 1890,

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- interventions, la maladie ne s'améliore pas nettement, il faudra faire sans aucun doute la résection totale ou l'amputation. Je n'ai pas évidemment à discuter ici les indications de ces deux sortes d’opéra- tions.

= Sans trop vouloir m'écarter de mon sujet, je ne puis m'empêcher de dire ici un mot sur le manuel opératoire, dans le cas d'hydarthrose T., de synovite aiguë T. miliaire, ulcéro-caséeuse et fibreuse. Il faut ici, en effet, intervenir de bonne heure comme pour la péritonite T. Comme Kœnig, quand le diagnostic est certain, il faut ouvrir la cavité articulaire, donner issue au liquide épanché, et badigeonner à l’iodoforme les surfaces ulcérées. Assurément, l’arrêt de l'affection sera loin d'être constant, mais dans certains cas, on favorisera la marche de la maladie vers l’évolution fibreuse, c’est-àdire vers la guérison. Le malade aura tout à gagner et rien à perdre. On fera done ici tantôt une simple arthrotomie avec essuyage iodo- formé, tantôt dans le cas d’ulcération caséeuse, on fera un grattage, un curettage articulaire en petit. AÉER