CHAPITRE IV

Résultats immédiats et éloignés. Résultats généraux. Résultats particuliers pour chaque articulation.

SOMMAIRE

De la guérison définitive. Des récidives, Leurs causes. Leur importance rélative. Elles peuvent être réparées.

De l’état de la station, de la marche et des mouvements après le curettage artieulaire. Du raccourcissement souvent nul.

Résultats pour le coude : mouvements conservés; pour le poignet, idem ; pour la hanche, résultats moins nets : pour la hanche tantôt on a une ankylose, mais dans les cas assez peu étendus, on peut chercher à conserver les mouvements (Cousins). C’est au genou que les résultats sont les meilleurs à tous les points de vue. Au coude-pied, bons résultats de Kœnig, Riedel, Larsen, Bruns. Pour le tarse et le carpe, bons résultats mais l’arthrectomie doit être encore plus ici qu'ailleurs précoce et ré-

pétée.

Au premier abord, faire une simple arthrectomie ne paraît pas offrir de grands avantages au point de vue technique et une belle résection typique paraît plus simple. Cela est vrai mais sur le cadavre, seulement. Sur le vivant la question change, car il ne s’agit pas seulement ici d'opérer pour enlever un foyer T. il faut aussi entrevoir l'utilité possible du membre ou des extrémités raccourcies, les inférieures surtout perdent de leur valeur en proportion exacte du raccourcissement. Avec la scie dans les résections typiques on va aisément toujours trop haut enlever des tissus sains.

Avec le couteau, la gouge et la curette, il est impossible d'aller au delà des lésions, et si le nettoyage du cartilage diaépiphysaire est nécessaire on le fera avec cette méthode, avec le minimum de lésions possibles.

En matière de T. locale on a posé le précepte que l’on n’a rien fait tant que l'on n’a pas enlevé toute surface suspecte. C’est ce qui a d’emblée porté les chirurgiens à faire des résections typiques que l'on peut

alors appeler radicales; non seulement on enlevait tout mais aussi on enlevait trop.

D'autre part on a pu reprocher à l'arthrectomie de laisser quelquefois un foyer osseux caché au milieu d’un tissu sain et que la scie dans une résection totale aurait découvert. C'estun reproche non mérité, D'abord parce que le fait doit être rare,ensuite parce qu'il n’est plus à démontrer maintenant que le foyer osseux T. peut guérir spontanément. Nous croyons même, en admettant qu'on laisse un foyer d’ostéite T., par exemple, que le malade retirera plus de bénéfices d’une arthrectomie répétée qu'aura subi sa jointure, que si on enlève le foyer en une seule fois mais avec raccourcissement de son membre de 6 à 10 centimètres ou plüs encore.

Bien des chirurgiens ont soutenu cette opinion : « Les résections n'agissent pas comme les opérations du cancer, celles-ci doivent détruire les tissus pathologiques et aller au delà ; tandis que celles-là ont pour but deles modifier et de substituer à un processus inflammatoire chronique, un processus inflammatoire traumatique aigu, procédé que la médecine et la chirurgie appliquent fréquemmen tailleurs. Cette manière de faire m'a parfaitement bien réussi plus d'une fois, bien que j'aie laissé des lésions de carie chez des enfants. Pourquoi alors sacrifier aussi radicalement que le veulent les partisans de la résection typique, ce qui peut se réparer ? » (Volkmann.

A l'anatomie pathologique, nous avons décrit des formes d'O.A.T., où la synoviale est très fongueuse, où l'os et les cartilages offrent de petits foyers très circonserits superticiels et peu profonds. Est-ce que ces cas assurément ne doivent pas être traités par un curettage articulaire ou une résection partielle et jamais par une résection totale ?

Ollier areproché aux opérations économiques d’être plus graves dans les grandes articulations que les résections typiques et moins efficaces parce qu’elles exposent davantage à la T. générale. I] est probable que lesavant chirurgien lyonnais a eu la mauvaise chance de tomber sur des cas de généralisation post-opératoire malheureux et inévitables, car d’après la lecture de nos observations, cette complication ne nous a pas parue plus fréquente dans le cas de résection partielle que dans le cas de résection totale.

Les résultats immédiats se font quelquefois attendre, de plus les résultats éloignés montrent la fréquence des récidives, disent les adversaires de l’arthrectomie. Aussi ont-ils toujours reproché à l’arthrec-

tomie de laisser des foyers qui peu detemps après l'opération donnent lieu à des fistules. M. L.Championnière à la Sociétéde chirurgie (1) dit avoir trouvé un gros noyau T. que l'arthrectomie aurait certainement laissé. Mais, notons que des récidives ont aussi été notées pour les résections totales (Manteuffel) ; de plus, qu'est-ce qu'a donc d’extraordinaire la nécessité d'une deuxième intervention ? D'autant plus que cette deuxième opération sera souvent bénigne et limitée. Voyons dans quelle proportion ces récidives sont signalées. Wright, sur 21 opérés a obtenu 14 guérisons, 5 insuccès, pour lesquels on a dû réséquer où amputer, un cas de mort de scarlatine ; un cas est encore trop récent pour savoir si l'opération réussira. M. le professeur Delorme, sur 4 cas, a obtenu 2 guérisons, et l’un de ses malades lui écrivait qu’il était « déchargeur au port du Havre ». M. le professeur Tillaux a obtenu un succès remarquable, çhez un homme dé 53 ans (thèse de Haran, 1890). Sendler, sur 18 arthrectomies a eu une récidive nécessitant l’amputation de la cuisse, une récidive dans un ancien foyer du tibia ayant nécessité un évidement ultérieur ; une récidive passagère dans un cas où l’on aurait dû pratiquer l’amputation d'emblée, et 15 guérisons complètes. Bœckel, sur 6 cas d’arthrectomie a eu À guérisons définitives, et 2 guérisons temporaires ; sur 6 cas d'ostéo-arthrectomie, 6 guérisons. Sur 23 opérés, Muller a 19 survivants qui « sont dans un état très satisfaisant au point de vue local ; la marche est très peu gênée ». Angerer (de Munich) dans 68 arthrectomies du genou chez des enfants au-dessous de quatorze ans a obtenu dans 48 cas une réunion par première intention ; dans 18 cas la récidive est survenue immédiatement: 3 de ces malades furent amputés, 3 succombèrent ; les autres furent définitivement guéris par la résection. Il ajoute « que souvent il a dû se contenter de faire l'arthrectomie du genou chez des enfants dont l'articulation était déjà complètement détruite, les parents ne lui permettant pas d’amputer ». L2 M.Petitot (2) discute également cette question de la récidiveet l’étudie avec soin, « Comment faire, dit-il, pour reconnaître les limites du mal au cours du curettage d’une épiphyse. La curette tranchante évide l'os et enlève facilement toute la portion d'os friable qui se brise en faisant entendre une sorte de crépitation{particulière. À un moment donné

(1) LUCAS-CHAMPIONNIÈRE, Societé de chirurgie, 26 novembre 1890, (2) PETITOT. Loc, cit.

l'instrument se heurte à une zone osseuse plus résistante qu'il ne peut entamer. Cette résistance est-elle une preuve de l'intégrité de l'os %»

Kiener et Poulet ont reconnu que dans le tubercuie envahissant à développement centrifuge, l’ostéite condensante prédomine; ce n'est qu'au centre de la zone infiltrée que l'ostéite raréfiante apparaît. L’ostéite. raréfiante, disent-ils, devient seulement apparente vers la partie centrale où l’on voit les cavités médullaires dévenir plus lärges et s'ouvrir les unes dans les autres pour former une ou plusieurs cavités anfractueuses du volume d’un pois. La moelle ordinairement fibreuse renferme peu de follicules à la périphérie ; ceux-ci ne deviennent nombreux que vers le centre où la moelle passe lentement à la caséification en prenant cette consistance fibro-caséeuse queNélaton comparait à du mastic.

Ces auteurs ont constaté d'autre part que l’ostéite condensante et l'ostéite raréfiante peuvent dès le début se présenter mélées de telle sorte que de deux trabécules voisines, l'une peut être atteinte d'ostéite condensante, et l’autre d'ostéite raréfiante et même une seule trabécule peut présenter sur des points différents les signes de résorption ef ceux de l’apposition.

Ces considérations expliquent la difficulté de l'opération de l’évidement. La curette tranchante enlève facilement tout le tissu osseux raréfié, mais elle ne peut franchir la zone environnante où le tissu condensé présente une résistance trop grande pour qu’elle puisse l’entamer et cependant les capillaires de cette zone peuvent contenir des tubercules, et même cette sorte de coque dure peut présenter des lacunes dans lesquelles la néoplasie se loge et échappe ainsi à l'instrument de l'opérateur.

De plus, comme les capillaires sont les premiers envahis et que la lésion osseuse ne survient qu'après, il faudrait donc détruire le tissu osseux jusqu'à la zone manifestement saine, c'est-à-dire jusqu'à ce qu'on ait rencontré le territoire dont les cavités médullaires présentent leur réseau régulier normal et même au delà puisque les capillaires peuvent être pris sur une certaine étendue sans qu'ils aient encore produit aucune modification dans le tissu osseux.

Mais l’évidement combiné au lavageavec ZnClpeut enlever toutes les portions malades et à lui seul suffire quand la condensation n'existe pas ou qu'elle est peu avancée. Les chances de succès dépendent cer-

om

tainement de la tendance à la résorption ou à l'apposition du tissu.

Dans la majorité des cas, les succès obtenus sont certainement dus à l'action des agents irritants qui pénètrent après l'évidement très près de la zone encore saine s’ils ne l’atteignent pas complètement : ils modifient le tissu osseux, provoquent la réaction favorable, quilui fait défaut ; c'estpar l'absence de cette réaction, nous disentKieneret Poulet, que le tubercule dans cette variété de tuberculose s'étend indéfiniment. »

En résumé, cette crainte de laisser un foyer latent malade est donc exagérée puisque, ou il est détruit par le ZnCI qui pénètre partout, ou il guérit seul, ou il est enlevé par une 2° opération complémentaire.

D'autre part, nous avons vu précédemment que quel que soit l’opération qu'on pratique sur les T., qu'on résèque l'articulation malade en enlevant tous les tissus morbides ou qu'on.sacrifie le membre par une amputation, on ne peut se flatter de faire une opération radicale. Les ganglions profonds et inaccessibles sont toujours plus ou moins envahis dans ces lésions anciennes. Un tuberculeux sera toujours exposé. malgré les soustractions des foyers apparents, à de nouvelles poussées locales soit sur d’autres os, soit sur les organes internes. L'opération, quelque radicale qu'elle paraisse, ne peut enlever le principe du mal. Quand une O.A.T.se déclare le sujetest déjà infecté (Verneuil Ollier).

De plus, si à l'hôpital on observe souvent des récidives, c’est parce que beaucoup de malades rentrent trop vite chez eux et appartiennent à une classe de la société dont l’aisance n’est pas l'apanage. Ils ne peuvent pas toujours par l'alimentation, un régime et une hygiène régulière modifier leur état général. Or, personne ne nie l'influence de celui-ci sur l’état local dans le cas d'O. A.T.

Enfin après un premier grattage il est permis de supposer que les fongosités synoviales restantes auront de la tendance à guérir spontanément, le fait est possible quoique inversement il est fréquent de voir « les lésions synoviales évoluer pour leur propre comple et le foyer osseux guérir » (Lannelongue).

Au niveau du pied et au carpe, ce qui fait la fréquence de la récidive, c’est que toutes les séreuses articulaires communiquent entre elles, et en traitant par le grattage une T. évidente, on ne va pas à côté gratter une T. latente.

Ce n'est pas une raison néanmoins, pour extirper totalement le