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tarse par exemple, pour être sûr d'obtenir une guérison radicale, d’ailleurs personne n'a soutenu cette théorie, aussi cette récidive fréquente ne doit pas diminuer la valeur de l’arthrectomie, elle doit simplement forcer le chirurgien à faire une deuxième opération dès que celle-ci deviendra nécessaire; de bonne heure dans tous les cas. Il en est de même pour le carpe évidemment.

Au point de vue orthopédique et fonctionnel, il est intéressant de comparer l’arthrectomie à la résection totale. C’est là où triomphent les résections partielles, elles évitent en effet ce raccourcissement que l'on a toujours reproché aux résections totales et qui n’est pas du tout un bienfait des dieux (Richelot). Quand le cartilage dia-épiphysaire est lésé, il est possible de n’en gratter que la partie malade, comme je l’ai vu faire plusieurs fois à Trousseau pour une O. A. T. du genou.

Nous savons que les résultats éloignés de la résection du genou chez les enfants sont, en général, peu satisfaisants. Le raccoureissement du membre inférieur est souvent considérable, et il peut arriver, de plus, que le membre se dévie peu à peu dans le sens de la flexion, au niveau de larticulation réséquée. L’arthrectomie met-elle à l'abri de ces deux reproches adressés à la résection ?

Bæœckel dit que l’arthrectomie n'empêche pas le raccourcissement. Ce n'est pas l'opinion de la plupart des chirurgiens : Bruns, Kœnig, Volkmann, Socin, Muller, Anderer. Dans un travail comprenant 70 cas d’arthrectomie chez les enfants, Mandry n’a constaté aucun cas de raccourcissement ; dans quelques cas, il a trouvé même un allongement de 1 centimètre à 1 c. 1/2.

Après l’arthrectomie, quand on a en vue la reproduction des mouvements les os reprennent en partie leur forme normale ou tout au moins suffisante pour la fonction articulaire. C’est en pathologie comme en anatomie une application du principe que la fonction fait l'organe. Après les résections les muscles et les tendons présentent une adaptation fonctionnelle bien étudiée par Chaïintre (1).

Au point de vue fonctionnel Soutter, élève de M. Julliard, insiste sur ce fait que l’atrophie musculaire est moins marqué après les nettoyages articulaires qu'après les résections totales. Nous n'avons pas observé le fait à l'hôpital Trousseau, où nous n'avons pas vu faire une seule résection totale, pendant l’espace de 18 mois mais ce fait nous paraît bien probable ; pour le coude par exemple, le retour des

-(1) CHAINTRE. Th. Lyon, 1889.

mouvements est peu précoce, d'où une immobilité moins grande du ‘membre qui pour cette raison s’atrophie moins.

Pour le membre supérieur après l’arthrectomie, on est en droit d'espérer le retour partiel des mouvements; pour le membre inférieur également. Cependant dans ce deuxième cas il faut songer aussi à la solidité du membre pour la station et la marche, c’est pourquoi dans certains cas l'ankylose sera plus utile. Aussi si après une arthrectomie du membre inférieur les mouvements de l'articulation sont trop lâches, on pourra par une arthrodèse complémentaire consolider l’article. On aura encore sur le cas de résection totale l'avantage d’avoir évité le raccourcissement.

Voyons maintenant les résultats de l’artheetomie pour chaque articulation en particulier. 7

Au niveau du coude, il nous semble que, au lieu d’abattre sans pitié les extrémités articulaires, il vaut mieux évider l’olécrane, curetter l'extrémité inférieure de l’humérus et la petite tête radiale. Les extrémités osseuses se reformeront bien plus vite, même s’il persiste une fistule, par un curettage répété celle-ci finira par disparaître (Fautr y) (1).

Dans plusieurs observations que nous avons : rapportées, les mouvements sont reparus malgré l'étendue du délabrement pathologique et opératoire. Le cas de la petite C..., que nous avons fait photographier et dont les dessins sont reproduits à la fin de ce travail, est des plus probants.

Récemment Kosima (2) a publié tous les faits d’O. À. T. du coude, qui ont été traités à la clinique de Gôttingue depuis 15 ans. — 25 malades ont été traités par les procédés conservateurs (résection partielle, grattage, etc.) ; en voici les résultats : 8 cas sont inconnus, 8 guérisons complètes, 1 guérison incomplète, 8 morts. La mortalité générale est donc ici beaucoup plus élevée (61 0/0 au lieu de 38 0/0) qu’à la suite de la résection et de l’amputation. De plus, les guérisons complètes sont beaucoup plus rares (31 0/0 au lieu de 54 0/0). Ces résultats de Kosima ne sont pas fait spour ébranler notre conviction, car nous pensons que si les guérisons complètes ne sont pas plus fréquentes, cela tient à ce que l’arthrectomie n'a pas été répétée.

Quoi qu’en disent les partisans des résections totales, nous doutons

(1) FAUTRY. De la résection du coude chez l’enfant, Lille, 1991. (2) KosiMA. Deutsche Zeitseheift f. ehirur. qe, 1892.

.que des coudes dont les extrémités osseuses ont été enlevées totale-

ment et qui deviennent plus ou moins ballants, finissent par donner des succès fonctionnels comparables à ceux que donne et donnera l'arthrectomie quand celle-ei est jugée suffisante. Les quelques opérés de résection complète du coude que nous avons vus sont loin d'ébranler notre conviction à cet égard.

En ce qui concerne le poignet, les faits rapportés par Nepveu nous paraissent plaider en faveur de l’arthrectomie.

Ollier, dans un travail qu'il a publié en 1881 (Revue de Chirurgie, 1881, p. 177), a beaucoup insisté sur les inconvénients de la résection . de la hanche chez les enfants et sur les avantages de l’expectation toutes les fois qu’elle est possible. La suppression des agents de l’accroissement du fémur en longueur est un premier point à considérer, bien que, en réalité, d’après les calculs mêmes de M. Ollier jusqu'à l’âge de 4 ans l'accroissement du fémur par son extrémité supérieure n’est que la moitié de celle produite par l'extrémité inférieure et qu'à par« tir de quatre ans elle n’est plus que le tiers.

De plus, ainsi que le fit remarquer très justement Bœckel dans sa communication au premier Congrès de chirurgie, cette cause de raccourcissement est commune à la conservation et à la résection, puisque dans le premier cas la guérison ne survient le plus souvent qu'après élimination des parties nécrosées de la tête et du col fémoral. C'est là assurément un point important pour apprécier la valeur comparée de l’expectation et de la résection. Dans le cas de résection précoce on fait un sacrifice très limité et dans un mémoire remarquable, M. Picqué s’en montre très partisan et considère les résultats thérapeutiques et orthopédiques comme excellents. Il insiste surtout sur ce fait que l’on supprime un foyer infectieux en l’'empêchant de se généraliser comme cela se voit souvent dans la T. articulaire,

Bæœckel s’en montre également très partisan, d’après 33 cas de résection qu'il a pratiqués chez des enfants.

Mais si l’arthrectomie est faite de bonne heure, ce n’est plus une résection précoce que l’on pourra faire, mais bien une arthrectomie qui nettoiera un foyer fémoral sans toucher au cartilage dia-épiphysaire, comme nous l’avons vu faire à l’hôpital Trousseau.

Enfin ici il faudra toujours songer à gratter aussi la cavité cotyloïde

- souvent malade dans l’arthrectomie de la hanche.

»= Ce)

Au genou. Il est préférable de conserver la rotule, même lorsqu’elle est malade, il faut l'évider comme les autres os. Les résultats sont les mêmes quand on l’enlève ou quand on la laisse. Pénières, dans une thèse passée avant la période prélistérienne de la chirurgie, déclarait que la conservation de cet os augmentait du double les chances d'amputation consécutive. Cependant sa conservation est d'une grande utilité, parce qu'elle donne avec la suture du ligament rotulien plus de solidité à l'ankylose ; de plus, pendant la durée du traitement elle concourt efficacement à la contention du membre en bonne attitude et diminue cette flexion si fréquente qui est nécessaire et utile quand elle est légère, car elle favorise la marche, mais qui souvent dépasse la limite utile si on n'y prend pas garde. Au niveau du genou, en effet, tous les auteurs ont signalé la tendance à la. flexion malgré l'application d’attelles postérieures. Quand cette flexion est légère elle favorise la marche si elle est trop marquée elle la gêne beaucoup. Mais, je le répète, cet excès de flexion est facile à éviter.

À propos de l'historique, j'ai déjà signalé le travail de M. Cousins (1) sur larthrectomie complète du genou. Il dit que la méthode qui consiste à enlever la tubérosité du tibia au lieu de sectionner le tendon rotulien lui a donné de bons résultats. Il faut conserver autant que possible à l'articulation sa mobilité. Après l’arthrectomie il a vu le membre redevenir absolument sain et présenter des mouvements jusqu’à 45°. Le malade pouvait se tenir debout et marcher plusieurs heures sans aucune fatigue. Un tel résultat ne peut être espéré que si les circonstances s’y prêtent et si l'opération a été faite de bonne heure. Plusieurs de mes collègues, dit-il, se sont plaint, de ce que les arthrectomies qu'ils avaient pratiquées donnaient comme résultat une déviation et une flexion du membre ; c'est je pense parce que l'opération a été faite à une période trop avancée.

Tout récemment Ollier (2) est revenu sur la valeur des opérations économiques pour le genou. « On s’est demandé si avec l’antisepsie on ne pourrait pas faire mieux que la résection et se contenter des opérations économiques, en se bornant à l’abrasion, au grattage, à l'arthrectomie. On comprend, en effet, que ces opérations économiques

(1) Cousins. Derniers progrès dans le traitement des T. articulaires. British medical Journal, 5 août 1891.

(2) Association française pour l'avancement des sciences, 20 sept. 1892.

UT

aient séduit les chirurgiens et elles seraient certainement excellentes si on pouvait, avec elles, arriver aux mêmes résultats que par la résection.

J'espère vous démontrer que ces opérations offrent moins de sécurité et donnent beaucoup moins de guérisons que la résection typique. Il suffit de réfléchir aux conditions dans lesquelles se trouve le tubercule, car je parle seulement ici des affections tuberculeuses. Le tubercule, en effet, se présente sous plusieurs formes au point de vue du siège. Il y a des tuberculoses limitées à la synoviale, et c'est précisément un des grands arguments dont Volkmann s'est servi pour préconiser l’arthrectomie ; à mon avis, il avait raison de parler de cette opération pour les cas où la tuberculose est limitée à la synoviale, mais il avait tort en croyant ces cas fréquents. Cette forme existe parfaitement, mais, le plus souvent, la tuberculose se développe sous les cartilages, sous le périoste, dans le tissu osseux, et l’ou conçoit qu’on ne puisse pas, dans la majorité des cas, se contenter de

l’arthrectomie, lorsque l’on songe à cette multiplicité des lésions et

aux difficultés que l'os a pour aborder tous les points malades. En se

bornant à faire une arthrectomie, on peut parfaitement laisser non seulement des parties oubliées, mais aussi des parties malades qu'il était impossible de soupçonner. Dans la résection typique, au con-

traire, on est certain d'enlever les régions qui, comme les parties

épiphysaires du fémur et du tibia, constituent le point de départ le plus fréquent des lésions osseuses.

Il faut reconnaître toutefois que les opérations économiques sont celles qui sont indiquées surtout dans la première enfance, en raison du danger qui menace l'accroissement du membre sion touche aux épiphyses. C'est donc chez l’adulteet chez l'adolescent

que je recommande essentiellement la résection typique.

Il est une objection que l’on peut faire à cette dernière opération, je veux parler du raccourcissement absolument inévitable, et cela d'autant

- plus qu’on ne cherche même pas à l’éviter, puisqu'il faut souder les

deux surfaces de section. Mais ce raccourcissement n’a pas l’importance qu'on pourrait lui attribuer, et, comme le résultat final doit

aboutir à l’ankylose, je dirai même que, surtout lorsqu'il ne dépasse

pas 4 à 5 centimètres, le raccourcissement est utile. Un ankylosé, dont

les jambes sont égales, fauche en marchant, tandis que, si sa jambe ankylosée présente un raccourcissement de 3 à 4 centimètres, il boite à peine, et l'on peut aller jusqu’à 4 et 5 centimètres, sans gêner trop le malade. J'ai même observé un raccourcissement de 13 centimètres chez uue jeune fille qui, avec un talon de 5 à 6 centimètres, ne boitait pas d’une manière sensible, sur un sol uni.

Parmi les avantages que présente la résection typique, sans avoir besoin d'insister sur les résultats curatifs, je tiens à faire remarquer que cette opération permet, généralement, mieux que les opérations conservatrices, d'éviter la fièvre etles accidents infectieux consécutifs. Dans la résection on a, en effet, des surfaces de section nettes et larges, au niveau desquelles il est facile de faire une antisepsie rigou-

reuse, tandis que, avec les abrasions, les grättages aussi complets que,

possible, on ne peut jamais être certain d’arriver à un résultat semblable. »

Au 19° congrès de la Société allemande de chirurgie (1890), Angerer, de Munich, rapporte 82 cas d'arthrectomie du genou dont 63 cas au-dessous de 14 ans. La résection immédiate a été obtenue 78 fois De ces malades, 10 ont récidivé dans le 1°" mois dont 9, il est vrai, ont guéri après curage et pansement à l’iodoforme. 70 dont 43 enfants sont guéris depuis plus de huit mois. Le danger de la récidive par méconnaissance d’un foyer osseux est donc moins grand qu'on ne l’a dit. Dans 18 cas, la récidive est survenue immédiatement ; 3 de ces malades furent amputés ; 3 succombèrent ; les autres furent définitivement guéris par la résection.

L'état local dans ses observations était souvent grave avec diffusion fongueuse ou caséeuse autour de la jointure, certains des sujets avaient d’autres manifestations et ‘étaient héréditairement T. Les résultats néanmoins sont bons et peuvent parfaitement soutenir la comparaison avec ceux dela résection typique précoce. Or, c'est avec cette méthode (l’arthrectomie) que sont réduits au minimum les troubles de développement des membres. inévitables, car ils sont en partie liés au lésions épiphysaires initiales; et avec un pansement bien surveillé on évite la flexion secondaire de la jointure. Les positions défectueuses viennent de ce que les malades abandonnent trop tôt leurs appareils orthopédiques après l'opération. On doit absolument veiller à ce qu'ils ne marchent sans un appareil de soutien.

D autre part dans bien des cas la jointure est restée mobile, mais jamais ballante. Pour parvenir à ce but, on doit faire un massage et de la mobilisation précoce. L'opération doit être précoce car alors le cartilage épiphysaire est généralement sain.

Au même Congrès, Sendler, de Magdebourg, a présenté deux malades adultes auxquels il a pratiqué l’arthrectomie du genou pour T., l’une, il y a 4 ans ; l’autre, il y a 18 mois. Le résultat fonctionnel est très bon.

Au genou, quand les lésions n'étaient pas trop étendues, et par suite quand l'intervention a été limitée, il est donc très juste de tenter la conservation des mouvements. Nous en rapportons plus loin des observations probantes, je signale entre autres celle de Boutflower ?

Reste donc la question des difformités consécutives telles que valgus, flexions angulaires plus ou moins prononcées et cela, en dépit des appareils les plus parfaits, observées aussi dans certains cas de résections totales. L’arthrectomie n’est pas à l'abri de ce reproche, chez les enfants; aussi tous les chirurgiens recommandent-ils le port d’un appareil pour éviter ces complications. :

En résumé, au point de vue fonctionnel du membre, les avis sont donc encore partagés: Angerer,Sendler, Wright, Kœnig dansles cas de tuberculose articulaire grave du genou, recherchent l’ankylose, mais lorsque les lésions sont limitées à la synoviale ou que les lésions osseusses sont légères, ils pensent qu'ils faut rechercher la mobilité. Volkmann cherche toujours à obtenir l'ankylose. Mugnai (de Rome) pose en principe que « dans la résection aussi bien que dans l’arthrectomie, on doit avoir pour but la formation d’une ankylose; il est dancereux, dans l’arthrectomie, de chercher à obtenir une articulation mobile ».

Dans tous les cas, si les lésions doivent faire évoluer le chirurgien vers l’ankylose, la résection totale devient inutile car elle a contre elle le raccourcissement plus grand du membre.

Au cou-de-pied plusieurs auteurs (L. Reverdin) ont conseillé l'extirpation exploratrice de l’astragale dans le cas d'O. A. €. tibiotarsienne. Si celui-ci est sain, on le remet en place.

Quant aux résultats obtenus au cou-de-pied par la méthode de Kôünig, il sont d'après lui-même les suivants. Il s’agit de 32 cas d’arthrectomie, parmi lesquels 11 présentaient une guérison complète

avec fonctionnement normal du pied; chez 5 il persistait des fistules superficielles mais un résultat fonctionnel assez bon, à l'exception d'un seul malade ; 7 fois il a fallu faire l’amputation ; 1 malade est mort dans le cours de sa convalescence par suite de diphtérie et les autres cas n'étaient pas,encore bien observés à l’époque de cette publication. Riedel a pratiqué 11 fois l'arthrectomie sur 9 enfants (jusqu'à 12 ans) et sur 2 adultes ; 8 cas, y compris les deux adultes, sont guéris sans fistules, 1 enfant est mort 6 semaines après l'opération d'une méningite tuberculeuse et les deux autres cas sont encore très récents. Les résultats fonctionnels étaient excellents, la marche facile sans aucune altération. Larsen cite enfin parmi 48 arthrectomies tibio-tarsiennes opérées par lui, 13 cas d’après la méthode de Kônig. 7 de ces cas restaient sans récidive ; À devaient être amputés ; 2 qui était encore atteint de tuberculose est mort sans avoir été guéri et un malade n’a pas donné de ses nouvelles.

Nous rapportons plus loin les 22 observations de Bruns qui se montre maintenant très partisan de cette opération.

À propos de la communication de M. Phocas à la Société de chirurgie,1891, notre excellent maître, M. Berger, fait suivre cette observation des réflexions suivantes : « Il y a quelques années l’intervention chirurgicale dans des ostéo-arthrites du tarse paraissait résolue dans le sens de l’abstention, de l’expectation, des moyens locaux non opératoires : compression, immobilisation, pointes de feu et ignipuncture, traitement médical, etc. J’ai moi-même dans une discussion qui s'est élevée ici sur ce sujet, exprimée mon éloignement pour les opérations réglées, notamment pour les résections pratiquées dans les cas de ce genre. Depuis lors mes opinions se sont beaucoup modifiés, j'ai pu voir en effet un certain nombre de sujets que j'avais crus guéris par la compression, l’immobilisation, l'ignipuncture se représenter avec de nouvelles fistules. conduisant sur qe lésions étendues du tarse, j'ai été plus d’une fois forcé de recourir à l'amputation des membres qu'une opération plus limitée mais précoce eût peut-être permis de conserver

Ce n'est pas que le traitement par l’expectation et la conservation doive être abandonné. Il doit être employé dans presque tous les cas au début de l'affection ; il doit être essayé tout d'abord mais pendant un temps limité, alors même que les lésions osseuses ou articulaires

assez profondes font douter qu’il puisse être efficace. Il reste la règle pour le traitement des individus qui peuvent joindre à l'emploi des moyens chirurgicaux, une bonne hygiène, le traitement par les eaux, les stations thermales ou maritimes, en un mot pour les malades appartenant aux classes riches et qui peuvent donner à l'affection dont ils sont atteint tous les soins qu'elle réclame. On peut en obtenir d'excellents résultats même chez les malades pauvres notamment chez des enfants que l’on peut placer, dans les conditions requises pour la guérison, mais il faut reconnaître que le plus souvent le traitement ne peut être suffisamment prolongé, que les malades sont incomplètement guéris lorsqu'ils se remettent à se servir de leur membre ; de là les rechutes auxquelles concourent la nécessité du travail corporel, l'insuflisance de l'alimentation et de l'hygiène du malade et . le défaut de suite dans les soins qu'il reçoit.

Il faut reconnaître d’ailleurs que les réactions, les opérations ostéoplastiques donnent des résultats infiniment meilleurs que ceux auxquels on s'était accoutumé, depuis qu'on sait prévenir la suppuration du foyer opératoire et surtout depuis que l’on donne une attention suffisante à l'extirpation des fongosités qui ont envahi les parties molles et les tissus péri-articulaires. Si à la suite de tarsectomie plus ou moins étendue, d’évidement osseux ou d’autres opérations analogues, on observe encore souvent les récidives locales de l'affection tuberculeuse, cela tient en effet le plus souvent à ce que l’on a ménagé quelques foyers de tuberculose locale, quelques nids de fongosités situés dans les gaines des tendons et dans les parties molles de la face plantaire du pied.

Pour ces raisons, toutes les fois que chez un sujet qui a achevé sa croissance ou chez qui celle-ci est presque terminée, on constate des lésions tuberculeuses profondes des articulations. du tarse, ayant entraîné des productions de fistules conduisant jusqu’au squelette, où même lorsqu'il n’y a encore ni suppuration, ni fistules, mais qu'un traitement soigneusement institué par la compression, l'immobilisation,l'ignipuncture et les moyens analogues n’a pas amené au bout de très peu de mois une amélioration tout à fait manifeste, je pense qu'il y a lieu d’avoir recours sans plus diflérer soit à la résection tibio-tarsienne, soit à la résection ostéo-plastique de Wladimiroff-Mikülicz pour épargner au sujet une amputation.

La règle de conduite est plus difficile à établir chez les enfants. Chez eux les résections méthodiquement pratiquéeslaissent bien souvent un membre raccourci et destiné à rester en arrière dans son développement ultérieur par le fait de la destruction des cartilages épiphysaires. Je crois donc qu'il ne faut pas chercher dans ces conditions à pratiquer une résection tibio-tarsienne ni surtout. une opération de Mikülicz. M. Phocas qui songeait à pratiquer cette dernière, chez un malade, jeune garçon de 7 ans 1/2 a été, je le crois, fort heureusement détourné par l'étendue deslésions osseuses.

La conduite à tenir est celle qu'il a adoptée dans ce cas : c'est de faire une résection atypique en pratiquant l’énucléation de tous les os du tarse qui sont malades et s'il existe des lésions du côté de la

jambe, en se bornant à évider très complètement les points malades:

de manière à ménager le plus possible le cartilage de conjugaisdn de l'extrémité inférieure du tibia. Bien entendu l’extirpation complète des fongosités des parties molles s'impose et elle doit se faire non point par un curettage foujours insuffisant mais par la dissection conduite dans les tissus sains circonscrivant et entourant toutes les parties atteintes de fongosités.

Si, à la suite de son opération, M. Phocas a eu à lutter contre une hémorrhagie difficile à arrêter, c'est qu'il a enlevé trop tôt la bande d'Esmar k. J'ai coutume dans toutes les opérations dece genre soit de bourrer cefoyer opératoireavec de lagaze au salol ou à l’iodoforme ou quand je le puis d’en recouvrir les parois par une suture profonde perdue avec du catgut,et de n’enlever le lien élastique qui assure l’hémostase provisoire qu'après avoir appliqué le pansement et établi tout autour du membre une forte compresse ouatée. Dans ces conditions, je ne me souviens pas d’avoir jamais observé d'hémorrhagie ni même de suintement sanguin ayant traversé le pansement. »

Au tarse Ollier, dans la thèse de son élève Chobault (1), recommande une ablation systématique de tous les os contenus dans la loge fibro-périostique de l’avant-tarse. Les tarsectomies antérieures partielles sont en général de mauvaises opérations, parce qu'elles exposent aux récidives et aux déviations ultérieures du pied.

Si l'on est oligé d'y avoir recours, il faudra enlever touté la tranche osseuse, afin de permettre une exacte coaptation du métatarse avec le

(1) De la tarsectomie antérieure. Thèse, Lyon, 1888.

tarse postérieur. En principe, M. Chobault n'admet qu'une tarsec-

tomie antérieure partielle, c’est celle qui consiste en l’ablation des

3 cunéiformes, et de la moitié antérieure du cuboïde. A presque toutes les autres tarsectomies antérieures partielles, il faudra préférer la tarsectomie antérieure totale. En procédant ainsi, on aura une guérison certaine avec pied de forme parfaite. Cette tarsectomie antérieure doit être appliquée aux lésions limitées, surtout chez l'enfant et l’adolescent. Les résultats orthopédiques et fonctionnels sont excellents.

Je me contenterai de remarquer que dans beaucoup d'observations publiées par M. Chobault et dont les titres sont reproduits plus loin, il a fallu faire des abrasions : ce sont donc là bien des résections atypiques que nous avons fait rentrer dans le cadre de l’arthrectomie.

M. Audry (1), pour la T. du pied, se montre peu partisan des opérations économiques. Les récidives sont fréquentes, dit-il, l'ankylose se fait souvent en mauvaise position, et le résultat fonctionnel est peu satisfaisant. Il admet cependant ces opérations pour le genou et pour le pied seulement, surtout chez l'enfant. Il recommande surtout l’ablation de l’astragale et l’évidement du calcanéum et des métatarsiens, quand la lésion est au début et que l’état général du sujet est bon. Dans ces conditions, les résultats immédiats et éloignés sont souvent bons. Dans quelques cas, il faudra enlever seulement l’astragale, et évider des foyers profonds du tibia et des malléoles, celles-ci, autant que possible, devant être respectées. Dans d’autres cas, suivant le siège de la lésion, il faudra ne toucher qu'aux extrémités inférieures du tibia et du péroné. Enfin, toujours pour la même raison, on fera la tarsectomie postérieure qu'il préfère à l'opération de Wladimiroff- Mikulick z à moins de destruction des téguments talonniers, cette dernière opération étant plutôt une amputation qu'une résection. Enfin, quant les lésions seront trop étendues, il faudra faire des tarsectomies complexes ou totales. Chez l'enfant néanmoins, il faut faire « des essais énergiques de conservation ». En somme, ce sont les mêmes conclusions de son maître Ollier.

Il est difficile de donner une statistique complète des cas d’arthrectomie. Beaucoup en effet ne sont pas publiées, malgré la guérison ou parce qu’elles ont échoué. D'autre part, et c’est là un fait sur lequel nous avons insisté, tous les cas ne se ressemblent pas.

() Auprx. Thèse, Lyon, 1890.

En 1886 notre maître, M. Jalaguier, publiait la statistique suivante. Sur 65 arthrectomies il note :

a) 38 guérisons sans fistules, savoir :

14 avec ankylose.

23 avec quelques mouvements.

1 avec résultat inconnu.

b) 9 guérisons avec fistules persistantes :

c) 3 g. après résection consécutive.

d) 4 g. après amputation consécutive.

e) 6 morts.

f) 5 récidives ou résultats inconnus.

Les morts signalées sont dues à la T. généralisée ou localisée aux méninges ou au poumon, ou à la récidivedocale elle-même. de

La statistique de M. Jalaguier montre, en outre, au point dè vue de l’âge des sujets et en tenant compte des cas d’arthrectomie simple sans grattage pour O. A. T. que sur 30 opérations sur des sujets au-dessous de 10 ans on a obtenu 19 guérisons sans fistules, 4 guérisons avec fistules, 1 après résection, 1 après amputation, 2 résultats inconnus ou récidives et 3 morts.

25 opérations sur des sujets de 10 à 25 ans ont donné : 11 guérisons sans fistules, 4 avec fistules, 3 après résection, 3 après amputation, 2 résections inconnues ou récidives, 2 morts.

9 opérations sur des sujets de 25 à 40 ans ont donné : 5 guérisons sans fistules, 1 guérison après amputation, 3 morts.

6 opérations sur des sujets de 40 à 60 ans ont donné : 3 guérisons sans fistules, 1 guérison après amputation, 3 morts.

5 opérations sur des sujets ayant dépassé 60 ans, ont donné : 3 guérisons sans fistules, 2 guérisons après amputation.

Une opération pratiquée sur un sujet d'âge indéterminé a donné une guérison sans fistules.

Comparées au point de vue des résultats suivants l'articulation opérée, sur 65 arthrectomies qui ont été pratiquées 40 fois sur le genou ont donné : 18 guérisons sans fistules, 4 avec fistules, 2 après résecion, 4 après amputation, 4 récidives ou résultats inconnus, 8 morts. Parmi les 18 guérisons sans fistules, nous trouvons, 12 ankyloses et 5 guérisons avec mouvements.

Pour le cou-de-pied, sur 13 cas, M. Jalaguier note : 10 guérisons