III. — Broncho-pneumonie a noyaux confluents

Que l’on suppose un noyau énorme de bronchopneumonie ayant envahi la plus grande partie d'un lobe, quelquefois même d’un poumon, et on aura l’image de la broncho-pneumonie à noyaux con-

fluents. Il s’agit donc d’une induration pneumonique étendue étayant ce caractère commun avec la pneumonie lobaire.

Cette ressemblance avec la pneumonie lobaire (ressemblance que l’on trouve également au lit du malade) a beaucoup frappé les pathologistes, d’où les dénominations de broncho - pneumonie à forme pseudo-lobaire (Barrier), à forme lobaire (Damaschino).

Cette ressemblance est telle qu’elle a fait prendre la plupart des broncho-pneumonies à noyaux confluents pour des pneumonies lobaires par un certain nombre d’auteurs ; c’étaitmême encore l’opinion généralement acceptée dans ces dernières années (1).

(1) M. Damaschino ayant continué cette année, dans son service à l’hôpital Laënnec, l’étude de la broncho-pneumonie chez les enfants nouveau -nés et âgés de moins de 2 ans a bien voulu nous communiquer la note suivante :

« Les recherches anatomo-pathologiques ont porté sur une tren- « taine d’autopsies : la forme mamelonnée est la plus fréquente « lorsqu’une grande portion d’un poumon est prise, la surface pieu « raie semble bosselée en raison de lasaillie très visible des divers « lobules; cet état mamelonné permet de reconnaître immédiate- « ment qu’il s’agit d’une broncho-pneumonie. Par contre, la forme « pseudo-lobaire est moins communément observée, sauf toutefois, « suivant la remarque de M. Parrot, chez les enfants au-des- « sous de 6 mois.

«Les lésions anatomiques diffèrent peu deceilesque l’on observe « chez les enfants plus âgés; cependant les alvéoles centraux du « lobule (nodules péri-bronchiques de M. Charcot) se remplissent « très vite de leucocytes ou même, mais moins souvent, d’un exsu- « dat fibrino-purulent, tandis que les cellules épithéliales tuméfiées « persistent dan§ les alvéoles de la périphérielobulaire : aussi l’ap- « parence marbrée des lobules, gris à leur centre, rouges sur leur « pourtour, dure-t-elle longtemps.

«La congestion des réseaux capillaires est également très pronon- « cêe, surtout dans les portions du poumon récemment atteintes. « On peutla constater dans deux circonstances : ou bien quand les

Cependant Gerhard, Rufz, Biliard, etc., les avaient autrefois décrites comme des pneumonies iobulaires. Les recherches microscopiques faites dernièrement par M. Charcot ont démontré qu’il s’agissait effectivement de broncho-pneumonie ; telle est aussi sur ce point l’opinion de M. Parrot.

« altérations pulmonaires sont très étendueset que la mort est très « prompte, ou bien lorsque l’enfant succombe avec une lésion très « avancée du poumon età son début sur l’autre poumon ou sur l’un « de ses lobes. Dans ces deux cas, les capillaires des vésicules « distendus par les hématies font saillie dans la cavité alvéolaire « qui, fortement diminuée, est en partie comblée par des cellules « épithéliales granuleuses.

« A la période d'hépatisation grise, la congestion vasculaire dis- « paraît en grande partie, mais dans la forme pseudo-lobaire a « distension du réseau sanguin persiste longtemps.

« Chez les jeunes enfants, le processus évolue avec une grande « rapidité: la disparition précoce des épithéliums dans les nodules « péri-bronchiques, la fonte purulente de ces mêmes nodules ont « pour conséquence de rendre l’existence des vacuoles (*) plus cornet mune qu’à un ûge plus avancé; il est facile d'en saisir le méca- « nisme qui est celui indiqué dans ma thèse,

« Les coupes pratiquées sur des pièces préalablement durcies, et « mieux encore passées par la gomme et l’alcool, en montrent nette- « ment le processus; incisées sur le poumon frais, ces petites coltt lections purulentessemblentplus volumineuses qu’elles nelesont « en réalité; les parois alvéolaires très minces et peu résistantes ;t s’affaissent aussitôt contre les parois du lobule. Dans ces condi- « tions, on pourrait croire, mais à tort, qu’il s’agit d’une simple « dilatation des alvéoles.

« La forme pseudo-lobaire est, comme je l’ai dit, moins commune « que la forme mamelonnée. Toutefois, dans deux cas types, les lé- « sions très étendues offraient cette particularité, déjà signalée par « M. Gharcct, que les parois alvéolaires étaient très épaisses avec « tendance évidente à l’hyperplasie conjonctive , et cependant ies « enfants observés n’étaient ni syphilitiques ni tuberculeux. Dans « un grand nombre d’alvéoles, les épithéliums existaient encore « très nombreux et très granuleux. Les bronches renfermaient des « bouchons fibrino- purulents. »

(*j La lésion désignée par M. Damaschino sous le nom de vacuole corrrespond a celle que nous avons précédemment déciite sous le nom d'abcès péribronchique.

C’est qu’en effet, chez les jeunes enfants depuis la naissance jusqu’à 7 ou 8 mois cette. forme se rencontre souvent, de sorte que les auteurs qui la confondaient avec la pneumonie lobaire regardaient celle-ci comme existant fréquemment chez les nouveau-nés.

Nous avons insisté sur cette erreur parce qu’elle est bien de nature à montrer combien grande peut être la ressemblance de la broncho-pneumonie à noyaux confluents avec la pneumonie lobaire qui est en réalité tout à fait exceptionnelle chez les nouveaunés.

Cependant il existe un ensemble de caractères qui ne permettent généralement pas la confusion même à un examen à l'œil nu.

• Lorsqu’on examine des poumons présentant les lésions de la broncho-pneumonie à noyaux confluents, on remarquera d’abord qu’ils sont tous deux hépatisés. En général, dans l’un seulement la lésion très étendue, frappant de préférence les régions postérieures, a un aspect qui explique tout d’abord la confusion avec la pneumonie lobaire. Mais dans l’autre poumon on trouvera les noyaux multiples de la broncho-pneumonie à noyaux disséminés, et cela suffira pour qu'on en conclût que dans l’autre poumon c’est à la même lésion que l’on a affaire.

On peut du reste arriver à cette conclusion par 1 examen même du foyer à noyaux confluents. Sur une coupe des parties indurées, on distingue en général très facilement les lobules, les parois périlobulaires étant très développées chez les jeunes sujets et manifestement hypertrophiées, pour peu que la broncho-pneumonie n’ait pas eu une marche

trop rapide. En examinant ces lobules isolément on trouve souvent leur centre granuleux et grisâtre, tandis qu’à leur périphérie le tissu est rouge et la coupe est lisse. En outre, en comparant les lobules entre eux, on remarquera presque toujours qu’ils sont à des degrés variés de l’altération pneumonique.

On pourra en trouver qui sont presque encore à la période d’engouement alors que d’autres seront déjà à la période d’hépatisation grise. Il en résultera un aspect général de la coupe qui, si on l’examine attentivement, sera bien différent de l’aspect que donne la coupe des tissus hépatisés dans la pneumonie lobaire. Dans ce dernier cas l’aspect est uniforme sur toute la coupe ; tout au plus pourra-t-on trouver à la périphérie du foyer pneumonique une zone qui est à un degré de développement moins avancé. Dans la broncho-pneumonie on trouvera au contraire, et pour les motifs que nous venons d’exposer, une coupe marbrée offrant des nuances variées allant du rouge mat au brun acajou avec des taches de gris et de jaune. Cet aspect panaché sera beaucoup plus frappant à l’examen à la loupe.

Mais il n’est pas exceptionnel de trouver dans cette forme de la broncho-pneumonie une coupe uniforme, et ajoutons granuleuse, absolument comme dans la pneumonie lobaire.

Nous n’avons pas j usqu’ici dans ce diagnostic dif- ■ férentiel parlé des granulations qui sont une des particularités constantes de la coupe des tissus 5 atteints par la pneumonie lobaire. En général, elles » sont beaucoup moins apparentes dans la bronchopneumonie et beaucoup moins nombreuses, étant limitées à la périphérie des bronches (nodules péri-

bronchiques), mais dans quelques cas elles ont pris assez de développement pour que Ion ne doive pas chercher là un caractère distinctif.

D’autres fois cependant la coupe est presque uniformément lisse, ce qui suffira à première vue pour la différencier de la pneumonie lobaire, même chez un enfant où les granulations sont peu volumineuses; à plus forte raison chez un vieillard.

La plèvre est enflammée dans les régions correspondant aux parties indurées ; elle est recouverte de fausses membranes peu développées en général ; le plus souvent son aspect ne diffère pas notablement de celui qu’elle présente à la surface d’un foyer de pneumonie lobaire. Cependant elle présente parfois quelques particularités en rapport avec le dévelpppement de la broncho-pneumonie qui même dans cette forme procède par lobules ou groupe de lobules. Aussi n’estil pas rare de trouver la surface pleurale du foyer de broncho-pneumonie légèrement bosselée et plus ou moins marbrée.

Les bronches sont enflammées, mais ne sont ni gorgées de pus comme dans la bronchite capillaire, ni en général dilatées comme dans les broncho-pneumonies subaigües. Du reste la maladie dans cette forme à noyaux confluents suit fréquemment une marche rapide qui ne concorderait pas avec une dilatation bien accusée des bronches.

C est dans cette forme que l’on trouve surtout ces coagulations fibrineuses qui remontent parfois des bronches capillaires j usque dans les bronches de quatrième ou cinquième ordre.

IV". — Bronchite capillaire.

La bronchite capillaire peut être un accident ultime d’une des formes précédentes de la broncho-pneumonie. Mais pour fixer ses caractères anatomiques propres il convient de prendre un cas primitif, comme ceux que l’on observe par exemple dans la bronchite capillaire épidémique; cette affection rapportée par les uns à la grippe, par d’autres à la rougeole présente cette particularité qu’elle produit la mort par asphyxie, en très peu de temps, en trois, quatre ou cinq jours; nous en avons nous-même observé des exemples lors de l’épidémie de 1870-71.

La caractéristique anatomique de ces cas est la produc tion abondante du pus. Comme l’expectoration n’a plus lieu dans les derniers moments de la maladie , le pus s’accumule dans les grosses bronches, dans la trachée et jusque dans le pharynx et les fosses nasales. Aussi suffit-il d’incliner en bas la tète de ces cadavres pour voir le pus s’écouler.

A l’ouverture du thorax les poumons apparaissent très emphysémateux dans les parties antéro-supérieures. En arrière et en bas la plèvre est distendue par une splénisation qui occupe la plus grande partie de la moitié postérieure des poumons, surtout en bas. Sur les bords antérieurs ou inférieurs on trouve généralement de l’atélectasie. Enfin, assez généralement on trouve aussi des grains jaunes plus ou moins abondants. Sur la plèvre on trouve en outre des ecchymoses sous forme de piqueté et de petites plaques.

En passant le doigt sur les parties splénisées, on sent quelques points plus résistants.

A la coupe, on trouve le parenchyme gorgé d’un sang noirâtre, et de toutes les bronches moyennes et petites on voit sourdre un pus souvent assez épais, et parfois non aéré. Rarement les parois des petites bronches sont tapissées par un exsudât membraniforme : elles ne présentent pas de dilatations bien notables, la mort est survenue trop rapidement. On retrouve sur cette coupe des points plus compactes, formant des foyers d’un rouge sombre, de niveau avec la surface du poumon ou même faisant déjà une légère saillie au-dessus d’elle. Ce sont des foyers de broncho-pneumonie auxquels la rapidité de la maladie n’a pas laissé le temps d’évoluer.

Il est assez fréquent, surtout dans cette forme véritablement foudroyante de la broncho-pneumonie, de trouver les cavités droites du cœur remplies de caillots en grande partie blanchâtres, assez denses, et se propageant dans les artères pulmonaires d’un côté, comme ils se propagent de l’autre dans les veines caves. C’est à tort qu’on a voulu faire jouer à ces caillots un rôle important dans la production des accidents thoraciques. C’est précisément l’inverse qui a lieu, ce sont les troubles pulmonaires qui produisent la gêne circulatoire, déterminent la réplétion du cœur droit et du système veineux, et donnent ainsi lieu à une asystolie aiguë, pendant laquelle sans doute commencent à se produire ces coagulations cardiaques qui accélèrent la terminaison fatale (péri-pneumonie maligne polypeuse). Mais ce qui prouve bien que le rôle pathogénique attribué à tort à ces caillots doit

être repoussé sans réserves, c’est qu’ils sont loin d’être constants.

C'est surtout dans cette forme rapide de la bronchopneumonie que les signes de l’asphyxie se montreront plus intenses par la coloration noire du sang et la réplétion veineuse des viscères.