STRUCTURE DU LOBULE PULMONAIRE

La meilleure introduction à un travail dans lequel l’anatomie pathologique tient une large place est le résumé des notions d’anatomie normale indispensables à l’intelligence des descriptions.

Nous nous proposons d’exposer, sous une forme succincte, des données anatomiques que nous utiliserons plus tard.

Le poumon est, comme on sait, constitué dans son ensemble par la réunion d’un grand nombre de petits organes similaires, unis entre eux et séparés les uns des autres par une gangue conjonctive. Chacun de ces petits organes montre comme nous le verrons, vis-à-vis des lésions de la broncho-pneumonie, une indépendance presque complète, qui trouve une explication satisfaisante dans les renseignements fournis par l’anatomie normale. Chaque lobule, en effet, séparé des lobules voisins par une gnîne de tissu conjonctif, en demeure isolé aussi bien sous le rapport de la circulation artérielle, qu’au point de vue de l’apport de l’air. Chacun d’eux est alimenté par une ramification artérielle .et par une ramification bronchique qui, une fois détachées du tronc principal, ne sont reliées avec celles des lobules voisins par aucune

espèce d'anastomose. Ce sont des ramifications terminales au sens que depuis Conheim on attache à ce mot.

Pour se faire une idée exacte de la configuration du lobule pulmonaire chez l’homme, il convient d’en pratiquer l’étude sur des poumons d’enfants nouveaunés ou même de fœtus. A cette période de la vie la gaine conjonctive qui enveloppe le lobule présente une grande épaisseur, accuse nettement les limites de celui-ci, et permet même à l’aide de procédés de dissection très simples de l’obtenir à l’état d’isolement complet. Plus tard, et d’une façon toute mécanique, la partie respiratoire de l’appareil se dilatant refoule peu à peu la paroi conjonctive, qui progressivement perd de son épaisseur. Les lignes de démarcation périlobulaire se trouvent ainsi de moins en moins accusées à mesure que l’individu avance en âge, et on ne les retrouve plus avec quelque netteté qu’à la surface de l’organe, où le tissu conjonctif, infiltré de matière noire, dessine les lignes bien connues qui circonscrivent la base des lobules périphériques. Mais qu’une broncho-pneumonie survienne chez un adulte, aussitôt l’individualité lobulaire va reprendre tous ses droits, et la connaissance de ce fait pourra seule donner la clef du processus qui préside, en pareil cas, à la localisation des lésions.

Isolé par la dissection, chez un enfant, le lobule se présente comme une petite masse spongieuse, polyédrique, entourée de tous côtés par du tissu conjonctif, et reliée au reste de l’organe par un court pédicule. Ce pédicule se détache à angle droit d’une des grandes ramifications vasculaires et bronchiques qui sillonent 1 organe, affectant depuis le hile j usqu’aux extrémi-

tés un mode de distribution sur lequel nous n'avons pas ici à insister. Ce pédicule, émanation d’un gros faisceau broncho-vasculaire, comprend donc une ramification de l’artère pulmonaire, une ramification de la veine pulmonaire, et une bronchiole portant dans ses parois le double réseau de l’artère bronchique qui lui est propre. Tous ces canaux sont, avec les nerfs du lobule, entourés d’une gaine de tissu conjonctif. Or, tandis que l’artère et la bronche vont pénétrer avec la gaine conjonctive dans l’intérieur du lobule, en un point qu’on peut appeler le hile du lobule, la veine se détachant à angle droit du pédicule va gagner la périphérie du lobule etse ramifier à sa surface, dans l’épaisseur de la gaine conjonctive périlobulaire. Si, sur un lobule isolé de cette façon, nous supposons pratiquée

Fig. I. — Coupe schématique de-deux lobules pulmonaires pratiquée transversalement au niveau du hile. Chaque lobule, limité par la gaine conjonctive périlobulaire, contient à son centre la bronche et l’artère pulmonaire entourées du tissu conjonctif intralobulaire. — A. Artère pulmonaire. — B. Bronche. — E. Espace conjonctif intralobulaire. — P. Espace conjonctif périlobulaire. — L. Alvéoles pulmonaires.

une coupe transversale, perpendiculaire par conséquent à la direction du pédicule, nous obtiendrons l’image qui a été représentée dans la figure 1. Dans

cette sorte de polygone on peut distinguer un centre, une partie moyenne et une périphérie. Au centre, la gaine conjonctive du pédicule constitue l’espace conjonctif intralobulaire E., au sein duquel se voit la coupe transversale de l’artère pulmonaire A. et de la bronchiole B., qui ont pénétré avec la gaîne dans l'intérieur du lobule. Tout autour de cette région centrale, règne la zone moyenne constituée par le tissu pulmonaire proprement dit. Enfin à la périphérie, se voit une zone de tissu conjonctif renfermant les ramifications de la veine pulmonaire P. ; c’est la gaine conjonctive périlobulaire.

On voit ainsi, et il convient d’insister sur cette disposition d’une importance capitale en anatomie pathologique, qu’on peut reconnaître dans le lobule deux grandes régions conjonctives : l’une périphérique, espace conjonctif périlobulaire de M. Charcot, renfermant la veine pulmonaire; l’autre centrale, espace conjonctif intralobulaire renfermant l’artère et la bronche. La présence de ces deux canaux adossés ou très voisins l’un de l’autre permettra toujours de reconnaître facilement cet espace, et la structure spéciale de l’artère sera d’un grand secours dans cette orientation, lorsque par le fait delà maladie, les parois moins résistantes de la bronche auront été modifiées au point d’être devenues presque méconnaissables.

Deux remarques importantes doivent compléter ce premier aperçu. L’une a trait aux vaisseaux lymphatiques. Chacune des deux régions conjonctives du lobule en renfermant, il y a lieu de distinguer des lymphatiques intralobulaires et des lymphatiques

périlobulaires. Les premiers sont disposés dans l’espace central sous forme de gaines péribronchique et périartérielle (Klein, Grancher). Les seconds, beaucoup plus importants chez l’homme, forment dans l’espace périlobulaire des troncs volumineux, sur le rôle desquels nous aurons à insister lorsque nous aborderons l’étude des lésions de la broncho-pneumonie. La seconde remarque se rap-

porte aux relations du lobule que nous avions représenté comme étant complètement isolé par la gaine périlobulaire. Il n’en est pas tout à fait ainsi dans la réalité. La gaine , en même temps qu'elle marque la limite du lobule, lui sert de moyen d’union avec les lobules voisins. Deux lobules contigus sont donc séparés par un espace périlobulaire qui leur est commun. Or, comme cet espace est la région lymphatique et veineuse par excellence, il en résulte que si, au point de vue de la circulation artérielle et au point de vue de l’apport de l’air, il n’y a aucune promiscuité entre deux lobules voisins, une certaine solidarité les unit au contraire sous le rapport de la circulation veineuse et lymphatique.

On comprend toute l’importance de ces données anatomiques fondamentales, puisqu’elles permettent, étant donné une coupe du tissu pulmonaire, de reconnaître à l’aide du microscope, non seulement les limites respectives de chaque lobule , mais, dans chacun d’eux, un certain nombre de régions distinctes qui peuvent être, nous le verrons bientôt, lésées d’une façon différente dans la broncho-pneumonie.

Toutefois ces premiers renseignements seraient

loin de suffire à l’étude complète des lésions de la broncho-pneumonie. Le lobule, sorte de poumon en miniature, complexe lui-même dans sa constitution, est composé d’un certain nombre d’appareils, tous semblables entre eux, et jouant vis-à-vis du lobule le rôle que joue celui-ci vis-à-vis du poumon pris dans son ensemble.

Il nous faut donc pénétrer dans la structure intime du lobule et indiquer comment se comportent les différentes parties qui le constituent. Dans cette étude, le mode de distribution de la bronchiole lobulaire va nous servir de point de départ et de guide. Celle-ci, bronche sublobulaire au niveau du pédicule, bronche intralobulaire après son entrée dans le lobule, affecte à partir de ce moment un mode de distribution qui rappelle celui des grosses bronches depuis le hile jusqu’à leur terminaison. Elle chemine dans le lobule, dont elle constitue l’axe, depuis le sommet jusque vers la base, en émettant de chaque côté des branches latérales alternantes ; puis arrivée près de la base elle se termine en se bifurquant. Elle donne ainsi naissance à tout un système de bronchioles intralobulaires de second ordre, les unes latérales, les autres terminales. Ces bronchioles peuvent à leur tour se diviser un certain nombre de fois, mais en fin de compte, chacune des subdivisions ainsi produites se termine d’une façon identique en donnant naissance à une bronchiole toute spéciale, laquelle joue dans le lobule le rôle que joue dans le lobe la bronche sublobulaire.

Cette bronchiole terminale, qu’on appelle encore bronchiole courte ou bronchiole acineuse, marque la limite du système bronchique proprement dit. Au delà d elle, commence le système des alvéoles pulmo-

naires, c’est-à-dire le véritable organe de l’hématose. De même que la bronche sublobulaire commande dans le lobe un département nettement circonscrit et

Fig. II. — Schéma de la distribution de la bronche lobulaire et de sa terminaison dans l’acinus. (Fig. empruntée à Rindfleisch.) (1).

jouissant d’une autonomie presque complète, de même la bronche acineuse alimente un petit système alvéolaire bien délimité que nous désignerons sous le nom d’acinus (Rindfleisch, Charcot).

(1) Les clichés des fig. II, III, V, VI empruntés à la publication dés leçons de M. Charcot, faite par le Progrès médical ont été mis obligeamment à notro disposition par M. Bourneville.

Il y a toutefois entre l’acinus et le lobule cette dif férence que la gaine conjonctive périacineuse est beaucoup moins marquée et s’efface bien plus rapidement que la gaine périlobulaire. Aussi, au point de vue de la topographie des lésions, la notion de l’acinus n’a pas une importance aussi grande que celle du lobule.

Fig. III. — Dessin d'après nature d'un aeinus pulmonaire. — II. Bronchiole acineuse.— IC K, conduits alvéolaires s’ouvrant dans le vestibule. — V, artère pulmonaire. (Fig. empruntée au Progrès médical.)

Quoi qu’il en soit, on peut envisager de la façon suivante la constitution de l’acinus : la bronchiole acineuse H après un court trajet se rétrécit brusquement pour s’évaser en forme d’entonnoir au delà du point rétréci. De cet entonnoir partent trois, quatre, cinq divisions, le plus généralement trois seulement, divergeant pour former une sorte de bouquet, dont