V. BRONCHO-PNEUMONIES SUBAIGUE ET CHRONIQUE

On a vu dans les formes que nous venons d'étudier, que si la guérison survient, elle ne s'établit que lentement, bien différente en cela de celle que l'on observe souvent dans la pneumonie lobaire. C'est que dans celle-ci il ne s'agit que d'une inflammation exsudative : le jour où l'exsudat se liquéfie (en même temps que l'état général devient meilleur), il est expulsé ou résorbé facilement, parceque d'une part les bronches qui correspondent au foyer de la pneumonie sont intactes et ont toute leur puissance contractile, et que d'autre part les parois alvéolaires n'ont subi aucune altération profonde. Dans la broncho-pneumonie, il n'en est plus de même : la paroi bronchique est altérée souvent dans toute son épaisseur, ses muscles sont dégénérés parfois détruits, enfin il se produit très rapidement des modifications inflammatoires non seulement dans le tissu péribronchique et périlobulaire, mais jusque dans les parois des alvéoles. On voit combien des deux côtés les conditions sont différentes. Aussi, si l'on peut voir l'inflammation devenir chronique dans ces deux sortes de pneumonie, lobaire et lobulaire, il est infiniment plus fréquent de l'observer dans la broncho-pneumonie ou le travail phlegmasique du tissu conjonctif n'a pour ainsi dire qu'à se continuer.

On se rappelle, qu'en traitant de l'anatomie pathologique, nous avons insisté, d'après M. Charcot, sur

les différentes variétés d'inflammation chronique du poumon et les caractères différentiels qu'elle revêt suivant que son point départ est la pneumonie lobaire, la broncho-pneumonie ou encore une inflammation pleurale. Nous avons vu que seule, la broncho-pneumonie chronique s'accompagnait de dilatation des bronches; ce sera là aussi, on le comprend de suite, le grand caractère différentiel qui, en clinique, distinguera ces différentes variétés de cirrhose pulmomonaire.

On n'a pas oublié non plus que c'est surtout la spléno-pneumonie qui passe à l'état chronique, point important et qui explique le siège presque exclusif des broncho-pneumonies chroniques en arrière et aux bases. En général elles existent' d'un seul côté, souvent mômedans un seul lobe.

Il y a lieu à l'exemple de MM. Charcot, Cadet de Gassicourt, Balzer etc., de distinguer les bronchopneumonies en subaiguës et chroniques

Les subaiguës succèdent généralement à un état franchement aigu; quelquefois dès le début, la fièvre est modérée et l'ensemble de ia courbe thermique reste constamment au dessous du niveau habituel, de sorte qu'alors la broncho-pneumonie est primitivement subaiguë.

On peut en dire autant des broncho-pneumonies chroniques. Les unes ont débuté par l'état aigu auquel a succédé l'état chronique, d'autres paraissent presque être chroniques d'emblée. Du reste, il faut bien dire qu'il s'agit ici d'une étude qui ne repose que sur un petit nombre d'observations et que jusque dans ces dernier temps on manquait, pour compléter ce chapitre, de notions anatomiques permettant de

reconnaître la cirrhose pulmonaire broncho-pneumouique et de la distinguer des autres formes de la pneumonie chronique.

Les broncho-pneumonies subaiguë et chronique ont été observées chez l'enfant et chez l'adulte ou le vieillard. On les observe assez souvent dans le premier âge, mais ce n'est guère qu'à partir de trois ans qu'on en trouve des cas bien accusés. Elles affectent, surtout chez les enfants, la forme subaigùe, et se montrent à la suite de la rougeole (Bartels), de la coqueluche, etc. Chez l'adulte elles revêtent aussi la forme subaiguë ; mais c'est surtout à l'adulte ou au vieillard que se rapporte la broncho-pneumonie cbronique. Cette dernière survient à la suite de la fièvre thyphoïde, dans le cours des affections cardiaques, ou à la suite de bronchites répétées, etc. Il convient de faire des réserves relativement à ces deux deux dernières causes; nous allons voir, en effet, que la cirrhose pulmonaire peut amener une dilatation du cœur droit et toutes ses conséquences, et il ne faudrait pas ici prendre l'effet pour la cause. Pour ce qui est des bronchites répétées, on peut rappeler, à l'exemple de Barth, qu'elles sont elles-mêmes très souvent consécutives à une phlegmasie antérieure du poumon : celle-ci peut avoir été une broncho-pneumonie.

Enfin, les pneumonokonioses constituent un groupe à part parmi les broncho-pneumonies chroniques.

Nous allons donc passer successivement en revue la broncho-pneumonie subaiguë, la broncho-pneumonie chronique, et enfin les pneumonokonioses.

Broncho - pneumonie subaiguë. — Comme nous l'avons déjà dit, la maladie succède à un état aigu bien caractérisé, ou bien elle affecte d'emblée l'allure

d'une phlegmasie subaiguë. Mais si les symptômes sont relativement peu accusés, ils ont une persistance inaccoutumée et l'on ne voit pas survenir une guérison que l'on espérait prochaine.

On songe alors à la tuberculose pulmonaire à forme broncho-pneumonique et, en effet, l'ensemble général de la maladie justifie une pareille présomption.

Dans les cas où l'affection a débuté par la forme aiguë, on note une diminution de la fièvre allant parfois jusqu'à sa presque disparition, l'appétit renaît, la dyspnée est moins marquée, et tout se passe jusqu'alors comme si l'enfant allait guérir. Mais la toux persiste, malgré le retour de l'appétit l'enfant continue à maigrir, le soir la fièvre se montre de nouveau ou redouble, l'état local ne se modifie pas, le souffle augmente et devient parfois presque caverneux, les râles deviennent plus gros, et il se produit même une sorte de gargouillement qui est en rapport avec la dilatation des bronches. En même temps l'amaigrissement devient excessif, la peau se dessèche, devient écailleuse, des rides nombreuses se forment et les enfants ressemblent à de petits vieillards. On voit souvent alors survenir des pustules d'ecthyma, et au pourtour de la bouche et du nez des écorchures recouvertes de croûtes noirâtres ou saignantes. Le visage est d'une grande pâleur ou bien a une teinte jaunâtre; dans les derniers temps il est bouffi et cyanosé. Souvent il y a de la diarrhée, des sueurs abondantes, de l'œdème des pieds et des mains, et c'est au milieu de tous ces signes de l'hecticité que la mort survient avec une asphyxie plus ou moins marquée.

La durée des accidents sera généralement dans ces

cas de cinq, six, sept semaines, et à l'autopsie on trouvera les lésions que nous avons décrites sous le nom de camisation avec des dilatations bronchiques quelquefois déjà considérables.

Il convient d'ajouter que dans des cas malheureusement trop rares, alors que déjà la guérison ne paraît plus possible tant est marquée la déchéance générale de l'organisme, on voit tous les symptômes, locaux et généraux s'amender rapidement, surtout sous l'influence du séjour à la campagne, et l'on peut assister à une véritable résurrection (Bartels, Roger). Il estproblable qu'alors les altérations des bronches étaient peu profondes et en grande partie réparables.

Broncho-pneumonie chronique. — Elle succède tantôt à une affection aiguë, tantôt elle survient dans le cours d'une maladie chronique, et c'est surtout alors que presque d'emblée elle affecterait une marche chronique. Elle est plus fréquente chez l'adulte; on peut aussi l'observer chez des enfants scrofuleux ou rachitiques, et alors elle débute par une première phase ou la maladie est subaiguë ; seulement les signes généraux de dépérissement sont moins accusés, la fièvre s'atténue et disparaît en laissant le malade dans des conditions habituelles aux individus atteints de bronchite chronique avec dilatation des bronches.

En effet, la dyspnée persiste et s'accroît surtout sous l'influence de la marche, des ascensions, des efforts ; elle s'accompagne d'une toux fréquente, parfois quinteuse, ne différant pas du reste de ce qu'elle est dans la majorité des cas d'ectasie bronchique. Elle est fréquemment suivie, surtout le matin, d'une expectoration abondante muco-purulente el souvent fétide.

On observe fréquemment des hémoptysies, fait important à connaître pour ne pas en tirer des conclusions erronées, et ne pas y voir un signe de tuberculose.

L'état général peut s'améliorer et l'on peut, comme dans la dilatation des bronches, voir des malades présentant un degré d'embonpoint assez marqué et un état général satisfaisant, en complet désaccord du reste avec les signes fournis par l'examen direct de la poitrine. Les signes physiques, la toux, la dyspnée caractérisent alors seuls la maladie qui peut avoir une durée fort longue, moins longue peut-être que dans la dilatation des bronches survenue à la suite des bronchites répétées. Mais d'une manière générale, la broncho-pneumonie chronique aurait une évolution plus rapide, il y aurait fréquemment des accès de fièvre survenant le soir et suivis de sueurs nocturnes, le pus sécrété par les bronches dilatées deviendrait de plus en plus fétide, et sa résorption serait sans doute la cause de la fièvre héctique qui précipiterait rapidement le malade dans une cachexie profonde qu'il est impossible parfois de distinguer de la tuberculose. Car on ne pourrait s'adresser, pour éviter cette erreur, aux signes fournis par l'auscultation et la percussion. On trouvera généralement au niveau de la cirrhose pulmonaire, de la matité, ou tout au moins une diminution du son, avec ou sans exagération des vibrations thoraciques, et à l'auscultation des signes de bronchite et d'induration avec excavations, c'est-à-dire des râles muqueux et sous-crépitants assez volumineux, parfois même un véritable gargouillement avec absence du murmure vésiculaire et souffle plus ou moins prononcé, parfois caverneux.

Le siège lui-même n'est pas une garantie, car si le plus souvent les lésions tuberculeuses ne se rencontrent pas à la base, il y a les cas exceptionnels, et l'on peut avoir affaire à l'un d'eux.

Toutefois, s'il se produit une atrophie considérable dupoumon.denouveauxsignes peuvent semontrerqui ne se rencontrent souventpas dansla tuberculose. Use produit alors, comme dans les cas de pleurésie chronique un apJatissement du thorax, et un abaissement de l'épaule et de la pointe de l'omoplate, comme chez le malade décrit et figuré par Laënnec. Les espaces intercostaux se rétrécissent, et en outre, selon la remarque de Traube, le diaphragme se relève et le cœur se déplace, soit en remontant, vers l'aisselle à gauche, soit en se rapprochant de 3a clavicule à droite. C'est également dans ces cas de cirrhose étendue que l'on observe, comme dans l'emphysème de l'adulte une dilatation du cœur droit avec tous les signes habituels à l'insuffisance tricuspide (Bastian).

Lorsque la maladie a une durée assez longue, elle présente des rémissions pendant lesquelles l'état général s'améliore, mais les troubles fonctionnels persistent toujours en rapport avec l'étendue de la lésion pulmonaire. La dyspnée parfois alors prend rapidement de telles proportions sous l'influence de la course, des efforts, etc., que l'on pourrait croire à un accès d'asthme. Du reste ces malades sont très sensibles à l'impression du froid, et la moindre imprudence suffit souvent pour réveiller l'acuité de la maladie. Alors la fièvre reparaît, et avec elle le cortège des symptômes généraux graves qui rappellent la phthisie tuberculeuse, et qui conduit les malades à la mort dans un temps indéterminé. Cette terminaison

peut être longtemps retardée, et elle survient de différentes manières. Certains malades meurent d'une broncho-pneumonie aiguë développée sur les limites de l'induration chronique. Il semble qu'il y ait là une zone où l'inflammation mal éteinte se ravive de temps en temps et accroisse ainsi l'altération pulmonaire qui s'agrandit à chaque poussée nouvelle. Cela semble résulter d'un certain nombre d'autopsies dans lesquelles on a nettement consigné une induration beaucoup plus avancée à la base du poumon qu'aux régions supérieures. Dans le cas de M. OUivier, dont parle M. Charcot, les choses paraissent s'être passées de la sorte, et en réalité il s'agirait là d'une sorte de broncho-pneumonie serpigineuse.

Dans d'autres cas la mort surviendrait à la suite d'une pneumonie aiguë ; chez d'autres malades elle se produirait au milieu d'une cachexie profonde, avec fièvre hectique, fétidité très grande de l'expectoration, œdème des extrémités, ascite, cyanose très marquée, et parfois même eschares au sacrum.

11 ne faut pas chercher aujourd'hui à mettre dans ce tableau une précision plus grande. L'histoire de la broncho-pneumonie chronique se séparera certainement de plus en plus de celle des autres formes d'inflammation chronique du poumon, mais comme nous l'avons dit, cette distinction est née d'hier, et la plupartdes travaux publiés sur lescirrhoses pulmonaires n'ont pas été faits à ce point de vue. Mais telle qu'elle existe aujourd'hui, on peut affirmer que cette étude aura une grande influence en pathologie ; la pathogénie des dilatations bronchiques s'en trouve déjà éclairée d'un jour tout nouveau.

Pneumonokonioses. — Nous ne voulons pas présen-

ter une histoire complète des pneumonokonioses, malgré tout l'intérêt qui s'attache à ce groupe de maladies professionnelles. Dans Vanthracose pulmonaire pathologique, on. voit les ouvriers placés dans les conditions étiologiques que nous avons indiquées, rendre presque tous des crachats noirs. Chez eux, les poumons renferment une grande quantité de matière charbonneuse, mais ils conservent généralement malgré cela une intégrité fonctionnelle à peu près complète Il arrive aussi qu'il se produit des destructions partielles du poumon qui donnent lieu a l'appareil symptomatique connu sous le nom de phthisie anthracosique ( coal miners phthisis). Pour en donner une idée, nous rapporterons ici le résumé d'une observation de M. Greenhow (l)que nous prenons dans le travail publiéparM. Gombault (2) sur les pneumonokonioses, et où sont résumées les leçons faites sur ce point par M. Charcot. « Il s'agit d'un homme de 65 ans, mineur depuis son enfance , employé à Tipton (Staffordshire). Depuis deux ans, cet homme avait été obligé de cesser tout travail. Il toussait et était oppressé. Le seul fait clinique qui mérite d'être relevé dans son histoire est le suivant : il avait rendu quelques jours avant sa mort une quantité considérable de crachats noirs comme de l'encre de Chine, et il avait continué à en rendre quatre ou cinq onces par jour. Ce fait, du reste, a été signalé dans plusieurs observations. Le black spit est un phénomène habituel, et les crachats

(1) Greenhow, Path. society, t. XX, avec une bonne planche.

(2) Gombault. Des pneumonokonioses. Leçons professées à la Faculté de médecine (1877), par M, Charcot résumées par M. Gombault.

ainsi rendus contiennent des cellules d'épithélium pulmonaire remplies de charbon. A l'autopsie de ce malade, on trouva les poumons présentant une teinte générale noire à la surface aussi bien qu'à la coupe. De la surface de section s'écoulait un liquide noir tachant les doigts. Cette substance noire ne s'éclaircissait pas par l'action de l'acide nitrique bouillant. Dans le poumon droit, une coque pleurale épaisse entourait une masse solidifiée, dense, ayant la consistance du caoutchouc et une structure alvéolaire ; au centre existait une caverne à parois déchiquetées, formées par une pulpe noire, et contenant dans son intérieur un fragment détaché de substance pulmonaire noire, du volume d'une noisette. Le reste du poumon est noir, mais spongieux. Il n'existait nulle part de tubercules ou de matière caséeuse. »

Dans l&chalicose et la sidérose pulmonaire, on observe une marche analogue de la maladie qui commence comme une bronchite, avec crachats rouges (rouge anglais) dans la sidérose, et formés dans la chalicose par du muco-pus, dans lequel l'analyse micro- chimique révèle facilement la présence de particules siliceuses. Cet état peut persister longtemps avant que ne se produisent l'altération broncho-pneumonique et les ulcères du poumon. On aura alors les signes physiques propres à toutes les excavations pulmonaires, et un état général qui pourrait faire croire à l'existence d'une tuberculose, si les circonstances étiologiques n'indiquaient l'altération particulière des poumons.

Nous n'examinerons pas dans un paragraphe spécial la marche, la durée et les différents modes de

terminaison de la broncho-pneumonie. A propos de chacune des formes, nous avons donné des indications plus précises que celles qui se rapporteraient à la broncho-pneumonie considérée en général.