DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la broncho-pneumonie peut présenter de grandes difficultés à toutes ses phases et dans toutes ses formes et nous aurons dans plus d'un cas plutôt à indiquer qu'à résoudre le problème que nous soulèverons.

Au début, règne toujours pendant quelque temps un certain degré d'incertitude dans l'esprit de l'observateur.

Les signes physiques sont encore peu développés, les signes généraux se présentent avec une physionomie vague, commune à bien des affections, et la notion étiologique joue un rôle considérable dans le jugement que doit porter alors le médecin. C'est ce qui arrive journellement dans le croup. Un enfant est atteint de diphthérie laryngée, on pratique la trachéotomie et après une amélioration passagère, la dyspnée reparaît. On cherche la cause de cette aggravation. Tient-elle au développement de fausses membranes dans la trachée, dans les grosses bronches? Tient-elle à l'état du sang et à la malignité de l'affection ? Ou bien doit-on l'attribuer au développement d'une broncho-pneumonie ? Il semblerait a priori que pour savoir quelle est la cause de cette dyspnée il suffit d'ausculter le malade ; mais, le plus souvent, c'est une question insoluble, du moins par l'observation physique delà poitrine. L'auscultation révélera la présence de

râles variables et surtout la prépondérance des bruits produits au niveau de la canule. La percussion ne donnera aucun résultat, et cependant si l'enfant meurt quelques heures après cet examen, on trouvera, à l'autopsie, non seulement une bronchite généralisée mais des noyaux de broncho-pneumonie nettement dessinés, disséminés ou noyés dans une large zone de splénisation. C'est là un résultat tellement fréquent qu'on ne risque presque pas de se tromper, en portant le diagnostic de broncho-pneumonie chez tous les enfants atteints de croup, surtout opérés, arrivés au troisième ou cinquième jour de la diphthérie laryngée et ayant en dehors des accès de suffocation plus de cinquante inspirations à la minute.

Ce n'est pas là un exemple unique, et la même hésitation se retrouve au début de la plupart des autres formes de broncho-pneumonie ; celle-ci commence par une sorte de période d'incertitude, pendant laquelle on •la devine plutôt qu'on ne la diagnostique. Ce sont les signes généraux et fonctionnels qui servent surtout à guider le jugement du médecin.

Ce sera absolument l'inverse dans les bronchopneumonies qui surviennent chez les cachectiques, les vieillards affaiblis, les m alades atteints d'affections typhoïdes, de maladies du cœur, etc ; en un mot dans toutes les broncho-pneumonies latentes. Ici les signes généraux manquent ou sont mal dessinés, la prépondérance appartient aux signes physiques et la maladie ne peut être reconnue que par l'examen de la poitrine. D'où le précepte d'ausculter fréquemment toute une catégorie de malades dont nous avons déjà fait l'énumération.

Mais souvent, ce ne sera pas tout que d'avoir re-

connu des altérations pulmonaires qui répondent assez bien à ce que l'on observe habituellement dans telle forme de broncho-pneumonie. Il faudra déterminer si elles se rapportent bien à une inflammation simple, ou, si au contraire, elles ne se rattachent pas à une des formes de la tuberculose pulmonaire. C'est là un problème qui se pose fréquemment, tenant parfois les cliniciens en suspens, trompant les plus habiles et se rencontrant dans toutes les formes de la bronchopneumonie, aiguë, subaiguë, chronique, bronchite capillaire, spléno-pneumonie, broncho-pneumonies à noyaux disséminés ou confluents. Nous ne reviendrons pas longuement ici sur ce que nous avons dit précédemment des analogies et des différences qui existent entre les formes subaiguës et chroniques et les formes correspondantes de la tuberculose.

Il est souvent impossible de trancher la question. Dans la broncho-pneumonie chronique, on peut, parfois encore, repousser l'idée de tuberculose en s'appuyant sur l'intensité des lésions locales et la conservation générale des forces, sur la rétraction du thorax avec abaissement de l'épaule, sur l'intégrité du poumon opposé et en fin sur la longue durée de la maladie. Mais quand il s'agit de la broncho-pneumonie subaiguë succédant par exemple à une rougeole, on n'a généralement aucun élément de diagnostic. Tel enfant a un aspect si caractéristique qu'à première vue on affirmerait l'existence de la tuberculose, on apprend en outre qu'il vient d'avoir la rougeole (circonstance favorable à l'idée précédente), de plus la maladie dure depuis deux mois, les signes fournis par l'auscultation confirment l'idée de tubercules pulmonaires en voie de ramollissement,et à l'autopsie on trouve une broncho-

pneumonie subaiguë, nullement caséeuse, et nulle part il n'y aura trace de tubercules.

En revanche, un autre enfant sera pris d'accidents quel'on qualifierade spléno-pneumonie aiguë, la dyspnée s'aggravera ainsi que les signes physiques, et la mort surviendra au quinzième jour. A l'autopsie on trouvera des lésions disséminées, avec la distribution habituelle des noyaux de broncho - pneumonie. Les foyers auront un aspect caséeux, et à l'examen microscopique on trouvera qu'il ne s'agit pas de bronchopneumonie , mais de tuberculose à forme bronchopneumonique (cas de M. Archambault , étudié par M. Charcot).

Des erreurs de ce genre se produisent également pour les autres formes : la bronchite capillaire se confond sous beaucoup de rapports avec la tuberculose miliaire aiguë des poumons. Cependant, en général, dans ce dernier cas, la dyspnée est extrême et ne trouve pas, comme dans la bronchite capillaire, son explication dans l'intensité des symptômes bronchiques. Il y a bien, comme dans la bronchite s'étendant aux petites bronches, une diminution considérable du murmure vésiculaire, mais il n'y a généralement pas les signes de l'encombrement des canaux aériens par le pus, consistant surtout en râles mélangés très nombreux et très-bruyants.

Enfin la broncho-pneumonie, à noyaux confluents, présente un ensemble de signes qui ne s'éloigne pas notablement de ce qu'on observe dans ces formes de tuberculose que l'on regardait naguère encore comme des cas typiques de pneumonie caséeuse. Ce n'est encore qu'à l'autopsie que souvent on reconnaît la fausseté d'un diagnostic qui paraissait justifié.

Ainsi donc, si la question de la tuberculose n'a pas à intervenir dans tous les cas de broncho-pneumonie, c'est du moins une question qui se présente assez souvent, et alors elle est généralement insoluble, du moins avec les renseignements que la clinique nous a fournis jusqu'à ce jour. Il convient d'ajouter que les signes distinctifs, s'ils existent, doivent peut-être se trouver dans l'étude du mode de début et de la marche de la maladie, plutôt que dans tel ou tel symptôme. Les cas de tuberculose que nous venons de signaler n'ont pas été étudiés à ce point de vue, dans la conviction où l'on était qu'il s'agit d'une bronchopneumonie devenue caséeuse. Aujourd'hui il semble que la plupart au moins de ces cas de tuberculose ne sont pas des broncho-pneumonies, et il y a lieu, par conséquent, d'espérer que l'observation découvrira des particularités propres à chacune de ces deux affections, dont le début doit être différent.

D'autres difficultés moins grandes se présentent en outre, à propos de chaque forme de broncho-pneumonie. Dans la sp le no— pneumonie et dans la bronchopneumonie à noyaux disséminés on peut avoir, soit au début, soit dans le cours de la maladie, des poussées congestives étendues, avec râles sous-crépitants, souffle doux, submatité et dyspnée intense. On ne doit pas oublier que ces phénomènes peuvent se dissiper en douze, vingt-quatre, trente- six heures, et il ne faut par conséquent pas se hâter de tirer une conclusion d'un seul examen du malade, autrement on s'exposerait à regarder comme devant être rapidement mortels des accidents qui auront disparu le lendemain.

Il ne faut pas non plus méconnaître l'importance clinique de ces poussées congestives et plus particu- Jolfroy. 14

lièrement dans les cas de broncho-pneumonie à noyaux disséminés. Il n'est pas rare, en effet, d'observer des cas dans lesquels les noyaux de broncho -pneumonie sont peu nombreux, séparés les uns des autres, et centraux, de sorte que ni la percussion, ni même l'auscultation ne peuvent le* révéler. La coexistence de ces poussées congestives et d'une dyspnée persistante, prend ici une grande valeur, car en général les poussées congestives correspondent à la formation de foyers pneumoniques.

C'est surtout dans le cours de cette forme ou de la précédente, qu'il pourra se produire un épanchement pleurétique assez abondant. Alors la pleurésie sera d'un diagnostic facile, mais les signes de la bronchopneumonie seront en quelque sorte masqués par ceux de rinflammation.de la plèvre. La marche de la maladie, l'étude de la température, et surtout l'examen du poumon du côté opposé, permettront en général le diagnostic.

La broncho-pneumonie à noyaux confluents peut donner lieu à plusieurs erreurs. Dans certains cas on peut croire à tort à son existence, lorsqu'en présence d'accidents rapides, on trouve immédiatement dans une grande étendue d'un poumon, du souffle et de la diminution de la sonorité. Or, nous le répétons, ces signes peuvent appartenir à une congestion passagère et se dissiper à bref délai. On ne doit donc pas accorder immédiatement une trop grande importance aux signes physiques; non-seulement il faut les constater, mais il faut en plus qu'ils persistent.

Quand la broncho-pneumonie à noyaux confluents a un début brusque, s accompagne de frisson, de point de côté, en un mot de l'ensemble des signes qui carac-

térise le début de la pneumonie Lobaire, on peut croire au développement de cette dernière. En général l'erreur ne sera pas commise, mais il existe bien réellement des cas où elle est difficile à éviter. Nous avons résumé précédemment l'observation publiée par MM. Cadet de Gassicourt et Balzer, et il est vraisemblable que des cas de ce genre ont dû être pris plus d'une fois pour des pneumonies lobaires, d'où la croyance (sans doute erronée) aux pneumonies mixtes, c'est-à-dire à un mélange de broncho-pneumonie et de pneumonie lobaire. Un certain nombre des pneumonies lobaires développées dans le cours d'une bronchite et dont Grisolle signale îa fréquence, doivent peut-être aussi être regardées comme des bronchopneumonies. En tous cas le doute est permis, puisque la ressemblance non-seulement des symptômes, mais encore des lésions observées à l'œil nu, peut être telle qu'un examen histologique seul soit capable de prouver qu'il s'agit d'une broncho-pneumonie. On voit que nous sommes loin du mot de M. Barthez, disant que la pneumonie lobaire et la pneumonie lobulaire n'ont rien de commun que le nom. Nous en appelons donc à des observations nouvelles, mais dès aujourd'hui on peut formuler les règles suivantes de diagnostic.

L'existence d'une bronchite antérieure doit faire songer à la broncho-pneumonie. L'existence de noyaux de broncho-pneumonie dans le poumon opposé doit faire rejeter la pneumonie lobaire et affirmer la broncho-pneumonie. Enfin si les malades sont âgés seulement de quelques mois, la question ne se pose même pas, c'est toujours une broncho-pneumonie.

Le diagnostic de la bronchite capillaire présente aussi ses difficultés. Que de fois n'a-t-on pas cru à

une véritable bronchite capillaire survenue rapidement chez des enfants, alors qu'il ne s'agissait que d'une poussée congestive survenue au début d'une forme moins grave de broncho-pneumonie. Ici encore, il faut savoir attendre pour se prononcer.

La congestion pulmonaire active, surtout dans sa forme généralisée, l'œdème pulmonaire à développement rapide, la dyspnée urémique, une simple bronchite chez un emphysémateux, un accès d'asthme pourront parfois ressembler beaucoup à la bronchite capillaire. Dans la plupart de ces circonstances on devra tenir le plus grand compte soit des antécédents du malade, soit de l'affection dans le cours de laquelle surviendra la complication pulmonaire.