AV

soiu aussi remplis de sang. Les ganglions bronchiques des autres lobes pulmonaires ne sont point volumineux.

Les cavités droites du cœur sont distendues par des caillots d'agonie en partie librineux, prolongés dans les veines pulmonaires, mais s'arrèlant à la première bifurcation. Le ventricule gauche contient quelques caillots cruoriques peu consistants.

Le foie est très-congesliouné surtout à sa partie postérieure et dans les points qui correspondent aux divisions des veines sus-hépatiques. Les reins et la rate sont parfaitement sains. On ne retrouve nulle pari de tubercules ni de granulations grises. Les poumons et les ganglions bronchiques notamment en sont exempts.

L'examen microscopique des parties hépatisées, fait à l'état frais et après durcissement, ne permet de conserver aucun doute sur la nature fibrino-purulente des granulations vésiculaires. Les réseaux de fibrine étaient parfaitement nets et englobaient dans leurs mailles un nombre considérable de leucocytes. Les cylindres d'apparence fibriiieuse, qui remplissaient les divisions bronchiques de calibre moyen, elles branches capillaires avaient une composition identique avec celle des exsudais alvéolaires. Somme toute, aussi bien à l'œil nu qu'au microscope, les caractères offerts par le poumon étaient identiques avec ceux (|ue présente l'hépalisation lobaire de la pneumonie franche. La seule différence appréciable consistait dans une turgescence vasculaire supérieure h celle qu'on observe en pareille circonstance.

• Le fait que nous venons de rappoito est-il bien réellement un cas (le broncho-pneumonie, ou ne serait-ce pas seulement un fait de pneumonie franche survenue dans le cours d'une coqueluche? Nous ne pensons pas qu'on puisse ado[)ler la seconde interprétation, suilout si l'on veut bien remarquer que le début a été insidieux et que l'auscultation a fait percevoir les signes que nous verrons bientôt appartenir à la broncho-pneumonie plutôt qu'à la pneumonie franche : nous insisterons aussi sur la générahsation des lé.sions bronchiques et sur l'inlensité de l'hypéréiTiic pulmonaire aussi bien au niveau des parties hépatisées que dans le reste du parenchyme.

Dr quelques autres lésions offertes par Le fARENCiiYsir: PULMONAIRE. — Lgs altératioiis évidemment phlegmasiqucs, dont nous venons de donner la description, ne sont pas les seules que présente le poumon. Nous avons réservé à dessein, pour en faire une élude spéciale, deux états fort différents de l'organe respiratoire; l'un, véritable emphysème pulmonaire, l'autre essentiellement caractérisé par le collapsus du poumon et qu'on désigne généralement en France sous le nom d'état fœtal.

Emphysème pulmonaire. — L'emphysème s'observe dans la broncho-pneumonie sous ses deux formes, vésiculaire et intervésiculaire; mais la première est de beaucoup la plus fréquente, et sa présence est la règle dans les autopsies qu'on a l'occasion de pratiquer.

Le siège de Vemphysème vésicidaire est tout à fait diftérent de celui des phlegmasies pulmonaires : tandis que ces dernières occupent les parties postérieures des poumons et surtout leurs lobes inférieurs, l'emphysème s'observe principalement aux bords aniérieurs et aux lobes supérieurs. Quant à l'apparence des vésicules ainsi dilatées* elle ne présente rien de spécial; la mollesse caractéristique, la légèreté des tissus sont les mêmes que dans l'emphysème de l'adulte : l'anémie pulmonaire n'est pas toutefois aussi prononcée chez les enfants qu'à un âge plus avancé, et la couleur du poumon est plutôt rosée que blanche. De même aussi, la dilatation vésiculaire est générale, affecte également les diverses cavités alvéolaires, au lieu de présenter cette inégalité si caractéristique dans l'emphysème des sujels plus avancés en âge.

Quel est le mécanisme de cette lésion pulmonaire? Il n'y a guère de discussion à cet égard. Tous les auteurs ad-

niellent qu'il fnul en reclierclier la cause dans la dyspnée, d'ordinaire si intense chez les enfants atleinis de broncho-pneumonie : l'énergie inaccoutumée des mouvemenis respiratoires dilate les vésicules saines, et celte dilatation est d'autant plus intense que la pneumonie occupe une plus grande partie du parenchyme, laquelle ne peut par conséquent recevoir l'air inspiré. Il se produit alors un emphysème que l'on a justement désigne sous le nom de supplémentaire.

Celte altération du parenchyme est-elle persistante, et les sujets affectés de broncho-pneumonie intense sonl-ils, lorsqu'ils guérissent, exposés à conserver à jamais un emphysème pulmonaire? Nous ne pensons pas qu'il doive en être toujours ainsi. Le parenchyme du poumon n'a point subi des altérations suffisantes pour ne pouvoir plus reprendre ses propriétés normales, et son élasticité, momentanément vaincue, doit bientôt rendre aux vésicules leurs dimensions premières, lorsque les causes qui ont produit l'emphysème ont fini par disparaître.

Concurremment avec la dilatation vésiculaire, on ob- .serve quelquefois V emphysème mteiiobulaire ^ qui se présente sous forme de bulles d'un volume variable depuis quelques millimètres jusqu'à 1. ou 3 centimètres. Ces bulles sont situées soit dans le tissu cellulaire interlobulaire, soil sous la plèvre pulmonaire qu'elles décollent graduellement. Il est inutile d'ajouter que cette lésion est le fait d'une dysi)née excessive et qu'on ne l'observe qu'accessoirement dans la broncho-pneumonie. Nous ferons toutefois une exception pour les cas où la phlegmasie pulmonaire s'est développée consécutivement à la coqueluche et surtout au croup, et où l'agonie a élé lente malgré l'élenduc considérable de la pneumonie. Nous venons d'observer, r)AMASCH[^o, 5

dans des circonslauces analogues, un cas d'em|)liysèiiie pulmonaire développé pendant le cours d'une pneumonie morbilleuse : un enfant de deux ans, chez lequel la complication pulmonaire survint pendant la période d'éruption, succomba après une agonie de près de deux jours, et l'autopsie (it constater, outre une broncho-pneumonie double, l'existence d'un emphysème interlobulaire à bulles trèsvolumineuses.

État fœtal. — On a désigné sous ce nom une altération du tissu puhiionaire que l'on rencontre assez fréquemment chez les enfants et très -rarement chez l'adulte. Elle affecte presque toujours des lobules isolés ou réunis en groupes peu volumineux siégeant d'ordinaire le long des bords du poumon et notamment aux bords inférieur et antérieur des lobes inférieurs ; on l'observe parfois aussi à la languette du lobe supérieur. Il est moins commun de voir la lésion occuper un ou plusieurs lobules du lobe supérieur et trancher par leur aspect spécial et leur coloration violacée sur les portions avoisinanles, lesquelles sont d'ordinaire emphysémateuses et conséquemment saillanles et de couleur rosée.

Les lobules qui sont le siège de l'altération qui nous occupe offrent un aspect tout à fait caractéristique : leur couleur est violacée ; de plus, on ne trouve plus d'air dans les vésicules, ce qui donne aux (issus malades un aspect mat et comme œdémateux vraiment spécial. L'absence de l'air dans les alvéoles a pour conséquence un affaissement trèsprononcé des lobules malades qui paraissent et (jui sont réellement moins saillants que les parties saines du parenchyme pulmonaire; d'ordinaire, celle dépression est d'au-

tani plus marquée que les lobules avoisinants sonl atteints d'emphysème.

La consislance des parties ainsi altérées ne paraît pas sensiblement modifiée : on ne peut écraser le parenchyme pulmonaire ni le déchirer plus facilement qu'à l'état normal. Si l'on pratique une section au milieu des lobules malades, on obtient une coupe lisse, uniforme, nullement granuleuse, laissant écouler un peu de sérosité sanguinolente ou de sang pur, et permettant d'apercevoir et de reconnaître les éléments qui entrent normalement dans la constitution du poumon, et notamment les cloisons inlerlobulaires, les fines ramifications bronchiques et les vaisseaux pulmonaires, fait sur lequel Legendre et Bailly ont insisté avec le plus grand soin.

Le poumon ne semble donc point atteint dans sa structure. Il est d'ailleurs facile de se convaincre que l'altération consiste surtout dans la disparition de l'air normalement contenu dans les vésicules. Si l'on vient, en effet, à pratiquer l'insufflation, on voit tout aussitôt les lobules affaissés redevenir turgescents et reprendre leur apparence ordinaire, la couleur violacée disparaissant pour faire place à la coloration rosée normale du parenchyme.

Cette altération que l'on reconnaît dans quelques-unes des observations de V. Léger (1) a été entrevue par M. Berlon (2), M. Burnet (3), et surtout par de la Berge (4) et par IM. Rufz (5). Toutefois la description la plus complète

(1) Léger, thèses de doctoral de Paris, 1823, n" 46.

(2) Berton, in Ihèse 1828, et Maladies des enfants, 2" édiU, Î8Û2.

(3) Burnet, Ptteumonie lobulaire, in Journ. univ. kehd., 1833.

(û) De la Berge, Pneumonie lobulaire, in Journ. hobd., 1834, t. U. (5) Uufz, Kecherches sur la pneumonie des enfants, in Journ. desconn, méd.chir., 1835, p. 1 06 (on note).

a été donnée par MM. Legendre clBailly (1) qui, frappés comme M. Rufz de la ressemblance de cette lésion anatomique avec l'aspect du poumon des fœtus mort-nés, lui ont imposé le nom d'état fœlal. On la désigne également sous la dénomination de carnification (Rufz), de splénisation (Berton), atélectasic(Yoërg, Friedleben, Ziemssen), congeslion pulmonaire avec affaissement du poumon (Rilliet et Bnrthez) (2). Nous emploierons de préférence le nom d'état fœtal (jui, tout en exprimant une ressemblance incontestable, offre l'avantage de rie point prêtera confusion.

Quelle est la signification pathologique de cet état tout particulier du parenchyme pulmonaire? Des discussions nombreuses se sont élevées sur cette question. Friedleben admet quel elat fœtal est la conséquence d'un vice congénital, d'un défaut de dilatation de quelques lobules pulmoniiires qui, survenu à la naissance, a persisté depuis lors. Nous n'insisterons pas sur cette interprétation : elle n'a guère eu d'autre adepte que celui qui l'avait proposée.

La majorité des observateurs est d'accord pour penser que l'altération qui nous occupe est le résultat de la maladie pulmonaire qui chasse, en définitive, l'air contenu dans le poumon. Quant au mécanisme de cette expulsion, diverses opinions ont été émises. Gairdner reconnaît aux mucosités bronchiques une importance capitale : l'air chassé des vésicules par les efforts prédominants de l'expiration, ne peut plus yrentrer sous l'influence insuffisante de l'inspiration, laquelle est incapable de vaincre la résistance des

(1) Legendre et Bailly, A^ouuci/es recherches sur quelques maladies du poumon {Arch., janvier 184i). Reproduit avec quelques changements f« Legendre, Recherches sur les maladies de l'enfance, d8/i6.

(2) Rilliet et Barthez, loc. cit., p. 42^1.

mucosités accumulées dans les bronches. Cette théorie, entièrement mécanique, satisfait presque complètement MM. Rilliet et Barthez qui font cependant une petite restriction et qui pensent que l'on doit tenir un certain compte delà tluxion sanguine du poumon. Ziemssen fait aussi jouer un très-grand rôle à l'inflammation catarrhale des petites bronches. Pour lui, les liquides sécrétés dans les conduits bronchiques obstruent les cavités aériennes; l'épithélium vibratile se desquame et ne peut plus vider les bronches dont la tunique musculaire est d'ailleurs paralysée : quant àl'air contenu dans les vésicules, il se résorbe, et dès lors les efforts inspiraloires n'aboutissent qu'à remphr les vésicules du contenu des bronches.

Ces diverses théories nous paraissentpécher par un trop grand désir d'expliquer l'état fœtal au moyen d'une cause toujours identique, et notamment par l'existence d'une abondante sécrétion bronchique dont l'existence n'est nullement prouvée. Pour nous, le mécanisme est un peu plus complexe. En effet, si l'on examine attentivement le tissu pulmonaire atteint de l'altération qui nous occupe, on y constate tout d'abord, outre l'absence totale de l'air contenu dans les vésicules, l'existence d'une congestion très-marquée coïncidant avec la présence, à l'intérieur des alvéoles, d'une certaine quantité de cellules granuleuses et plus rarement de leucocytes. Cependant, il faut le reconnaître, ces produits intra-alvéolaires sont beaucoup moins abondants que dans l'hépatisation rouge et même que dans les lésions les plus avancées de l'engouement broncho-pneumonique : aussi l'insufflation est-elle Irès-facilect complète. De même, la bronchite capillaire est moins intense, et les bronches, au lieu d'être distendues pardes produits mucoso-purulents, semblent plutôt revenues sur elles-mêmes. Quoi qu'il en

soit, ces lésions jmlmonaires et, bronchiques doivent certninement entrer en ligne de compte dans la production de l'étal fœtal ; mais elles nous semblent céder le pas à un élément plus important, à la congestion pulmonaire.

C'est, en effet, l'hypérémie du poiunonqui nous semble jouer le plus grand rôle dans la pathogénie de l'altération qui nous occupe : une expérience facile à répéter semble venir à l'appui de cette manière de voir. Lorsque, sur un poumon sain, on a injecté complètement les vaisseaux pulmonaires et que les alvéoles se sont en grande partie vidés de l'air qu'ils contenaient, si l'on abandonne à lui-même ce poumon turgescent et volumineux, en ayant soin de laisser ouvertes les artères et les veines pulmonaires, on voit progressivement les vaisseaux se vider, et l'injection disparaître en partie. Le parenchyme semble alors flasque, et si l'on n'a injecté qu'une portion de lobe de façon à pouvoir faire la comparaison avec le tissu pulmonaire normal, ou voit que les parties du parenchyme qui, pendant l'injection, étaient plus saillantes que les lobules non injectés, diminuent de volume à mesure que leurs vaisseaux se vident, et finissent par paraître plus affaissées que les portions avoisinantes du poumon. On a donc, dans cette expérience, donné à des lobules pulmonaires sains quelquesuns des caractères de l'état fœtal. Quoi de plus simple alors que d'expliquer le mécanisme de cette altération du poumon ; pour nous, l'état fœtal est la conséquence des congestions répétées qui coïncident avec quelques-unes des lésions de la broncho-pneumonie, et se répétant fréquemment, finissent par chasser l'air des vésicules pulmonaires dont la capacité est déjà diminuée par les produits inflammatoires. Lorsque, pendant la vie ou après la mort, ces portions du parenchyme se vident en grande partie du

sanjJi- qui les gorj^eait, le poumon semble aplali à leur niveau et plus déprimé que des parties saines.

En définitive, l'état fœtal, dont l'aspect à l'œil nu est Ircs-eomparable à celui des poumons d'un l'œlus mort-né, diffère de ces derniers par l'existence de la bronchite capillaire et des produits inira-alvéolaires. Quant à son mécanisme, riiypérémie pulmonaire est d'une importance extrême, ainsi que l'ont admis IVIM. Hardy et Béhier et M. Monnerel ; l'existence de congestions répétées semble jouer un rôle capital : mais celles-ci sont aidées par la présence de la phlcgmasie bronchiciuc et surtout des produits qui diminuent la capacité des vésicules pulmonaires. Quant à savoir pourquoi l'état fœtal est localisé à quelques lobules au lieu de s'étendre à plusieurs lobes ou à tout un poumon, nous avouons l'ignorer absolument, de même que nous ne pouvons nous expliquer pourquoi les noyaux de la broncho-pneumonie affectent souvent certains points du parenchyme au lieu de s'étendre à tout un lobe ou même à un poumon tout entier.

SYMPTOMATOLOGIE

PNEUMONIE LOBAIRE

Le début, dans les pneumonies franclies, est ù peu près le même que dans la pneumonie de l 'adulte. Presque toujours, c'est le frisson qui ouvre la scène ; tantôt intense, avec claquements de dents, tantôt pius laibre, marque par une légère horripilation, il fait rarement défaut : dans certains cas, cependant; nos petits malades et leurs parents nous ont dit ne l'avoir pas remarqué, soit qu'il ait manqué véritablement, noit que, fugace et peu intense, il ait passé inaperçu. Puis, la chaleur survient, la peau devient brûlante, et dès lors, Xétat fébrile est constitué.

Presque aussitôt que le frisson, et parfois en même temps que lui, apparaissent des troubles sympathiques des diverses fonctions ; un des symptômes initiaux qui nous ont paru le plus constants est le vomissement. Les malades rejettent d'abord les aliments que renfermait l'estomac, puis les boissonsingérées en grande abondance pour apaiser la soif, conséquence de l'état fébrile. D'ordinaire ces vomissements cessent après quelques heures ; plus rarement ils se prolongent un jour ou deux et sont rebelles à toute espèce de traitement.

Le système nerveux est souvent impressionné dès le début de la pneumonie; on observe froquemmentde l'agitation nocturne, parfois un léger délire ; chez les i)lus

jeunes sujcis, on volt quelquefois se dceltirer des mouveuienls eonviilsifs légers, ou même de véritables accès de convulsions qui, de courte durée, cessent habituellement d'eux-mêmes dès que les symptômes thoraciques sont nettement accusés. Plus rarement, au lieu d'une excitation passagère, on observe une dépression marquée des malades qui semblent atteints d'un état typhoïde plus ou moins grave. La persistance de cette adynamie peut quelquefois donner le change et faire croire à une véritable lièvre typhoïde.

Les troubles respiratoires débutent rarement en même temps que le frisson ; d'ordinaire la toux apparaît quelques heures après, et s'accompagne très-vite d'une gêne notable de la respiration et d'une douleur de côté caractéristique; la toux, d'abord sèche, devient rapidement humide; l'expectoration caractéristique s'établit, et le tableau nosologique est tout à fait constitué.

Pour étudier avec méthode les phénomènes morbides qui annoncent l'existence de la pneumonie, nous les diviserons en symptômes généraux, en troubles fonctionnels et en signes physiques.

1" Symptômes généraux. — Nous rangerons sous ce titre les troubles sympathiques qui éclatent vers les fonctions circulatoires, digestivcs et nerveuses.

La fièvre^ dont nous avons déjà étudié le début, est dans cette forme de pneumonie d'une intensité remar- (Iiiablc et vraiment caractérisliquc. La peau est chaude, d'une sécheresse spéciale et donne à la main une sensation

— bO —

de chaleur ardente tout à l'ait comparable à celle qu'elle présente dans In dothicnenlérie. La face est rouge, turgescente. Le thermomètre place sous l'aisselle accuse une notable élévation de température; il moule rapidement et atteint fréquemment 39 et [\0 degrés. Nous avons constaté, chez un de nos malades, une température de û-0%7 ; c'est le chiffre le plus élevé que nous ayons observé (1). Ces résultats qui proviennent d'un grand nombre d'observations prises par nous, concordent parfaitement avec ceux qu'ont donnés M. Roger (2) et MM. Bâillon et Moreau (3). Ziemssen signale pour la température rectale un maximum de /il^ô.

Les modifications offertes par le pouls sont celles que l'on observe lorsque la fièvre est intense; le pouls est accéléré, mais la fréquence des pulsations n'est pas extrême; d'ordinaire le pouls bat 116 ou 120 fois par minute, rarement 130 ou 1^0. Une seule fois nous avons compté 160 pulsations : c'était chez un garçon de neuf ans et demi qui a succombé (Observation YI). En même temps

(1) Dans nos recherches sur la température, nous avons toujours placé le Ihcrmoniètre sous l'aisselle. A part la plus grande coniniodilé de l'examen, ce procédé nous a semblé préférable à celui qui consiste à rechercher la température du rectum et qui paraît fort en faveur en Allemagne. Lorsque le réservoir du thermomètre est bien exactement situé au fond de l'aisselle et qu'on a soin de bien croiser le bras au devant du thorax, le mercure monte très-vite, et acquiert d'ordinaire son maximum d'élévation après quatre ou cinq minutes au plus ; par surcroît de précaution, nous avons l'habitude de laisser l'instrument en place pendant une dizaine de minutes. Nous repoussons donc formellement les aflirmations des auteurs allemands et notamment de Ziemssen {loc, cit., p. 2 et suiv.), qui incrimine la température axillaire et conteste les résultais auxquels elle a conduit.

(2) Roger, De la température chez les enfants {Arch. méd., 1844, t. VI, p. 290 et suiv.).

(3) J. F. Moreau, thèse de Paris, 1858. Ce travail a pour base un grand nombre d'observations prises par M. Bâillon dans le service de son niiiître, M. Blache.

(in'il est rréfjucnl, le pouls est pins fort, plein et dur; les parois artérielles sont violemmentdistcndiics, ecrpii (lent à l'intensilc inaccoutumée des battements du cœur; la palpation et l'auscultation de la région cardiaque permettent de s'en convaincre aisément.

Les troubles digestifs sont ù peu près constants. A part les vomissements dont nous avons déjà parlé, on observe presque toujours une constipation marquée qui se prolonge pendant plusieurs jours, mais dont on vient i'acilement à bout avec un purgatif. L'usage de la potion stibiéc ramène souvent, à son début, les évacuntions alvines. Le ventre est, d'ailleurs, parfaitement normal. La langue est souvent saburrale : la soif, indice de la fièvre, est constante et trèsforte*, elle ne commence à diminuer que lorsque la convalescence s'établit.

Citons, à titre exceptionnel, l'existence de la diarrhée: nous avons vu, dans un cas, cette diarrhée survenir de bonne heure, sans avoir été provoquée par aucun traitement spécial; n'était l'existence de signes stéthoscopiqucs évidents, elle eût pu rendre le diagnostic douteux à cause de la coïncidence d'un état typhoïde très - prononcé : la marche de la maladie a confirmé l'existence d'une pneumonie lobaire.

Nous avons déjà vu que les troubles 'du système nerveux se montrent parfois dès le début de la maladie; le plus souvent, ces phénomènes sont passagers et disparaissent rapidement en même temps que la pneumonie devient évidente. Quelquefois cependant ils persistent, ou même ils n'apparaissent qu'un ou deux jours après le début, et peuvent alors faire commettre une erreur de diagnostic.

Lorsque les symptômes nerveux sont permanents, ils consistent rarement en convulsions ; nous n'avons point eu l'occasion d'observer le retour de ces dernières dans les faits que nous avons eus sous les yeux, elles ont consisté seulement en un ou deux accès de petites convulsions toniques qui ne se sont pas renouvelées et qui, vraiment passagères, ont semblé constituer l'exagération du frissonnement initial. MM. Rilliet et Barthez semblent avoir constaté plusieurs fois l'existence de convulsions répétées et presque permanentes; ils ont décrit ces faits sous le nom de pneumonie cérébrale éclamptique. D'ordinaire, l'excitation des fonctions nerveuses se traduit par delà dépression. Le petit malade est abattu, somnolent; il refuse de répondre, ou même il en est incapable; le faciès offre une certaine stupeur, le regard est hébété, et bientôt i'enfant tombe dans le coma; dès le début, il existe une céphalalgie marquée; lorsque l'intelligence semble entièrement abolie, .l'enfant porte fréquemment la main vers la tête qui est brûlante : on observe en même temps une photophobie marquée. Dans d'autres cas plus rares, le tableau est tout différent : les petits malades sont pris d'une agitation, d'abord légère, qui augmente bientôt et prend les caractères de l'excitation délirante; la parole est rapide, brève; les yeux sont brillants; en même temps, la peau est brûlante et la fièvre intense.

C'est à l'existence de ces divers symptômes que la pneumonie des enfants emprunte parfois une physionomie toute particulière; quelques auteurs, pour en faire ressortir l'importance, ont proposé de grouper à part ces divers faits et d'en faire une forme spéciale de pneumonie à laquelle on imposerait le nom de forme cérébrale (Rilliei et Barthez} ou de forme nerveuse (Barrier). Nous ne pensons pas qu'il

-As-

soit nécessaire de mulliplicr ainsi les divisions de la pneumonie lobaire ; nous ne pouvons voir dans les fails que nous venons de décrire autre chose que l'exagération des phénomènes sympathiques que l'on observe d'habitude; il nous paraît difficile d'admettre la coïncidence d'une véritable méningite, comme M. Barrier pense l'avoir parfois observé.

Nous devons ajouter que ces symptômes nerveux se montrent aussi bien dans les pneumonies de la base que ilans celles du sommet : toutefois, ces dernières étant de beaucoup les plus fréquentes chez les enfants, il en résulte que les accidents nerveux semblent, au premier abord, leur appartenir exclusivement.

La sécrétion urinaire est le plus souvent diminuée : les urines sont foncées en couleur, fortement odorantes; nous n'y avons jamais constaté la présence du sucre ou de l'albumine.

2° Troubles fonctioînnrls, — Nous rangeons sous ce litre non-seulement les modifications qui surviennent dans la fonction respiratoire, telles que la dyspnée, la toux, l'expectoration, mais encore le point de côté qui se rattache directement aux mouvements respiratoires.

La dyspnée se montre rarement dès le début; mais en même temps que les altérations pulmonaires s'étendent, la respiration s'accélère et ne tarde pas à devenir très-fréquenlc; en même temps, les mouvements inspiraloires sont plus énergiques, et les malades sont obligés à faire de véritables efforts pour respirer. Ces phénomènes sont le plus accusés chez les plus Jeunes sujets dont le thorax flexible

semble s'étrangler vers sa base à chaque inspiration; en même temps, les ailes du nez se dilatent et la respiration se fait en partie par la bouche, de telle sorte que l'air, frappant la voûte palatine et le voile du palais à chaque effort respiratoire, produit un bruit, une sorte de heu vraiment caractéristique-, ce phénomène, très-accusé dans la bronchopneumonie lorsque la dyspnée est extrême, est déjà suffisamment net dans la pneumonie lobaire pour qu'il soit nécessaire de le décrire. Chez les sujets plus âgés et qui se rapprochent déjà de l'adolescence, le type costal inférieur étant moins accusé, la respiration paraît plus haute, et l'on constate parfois une élévation exagérée des côtes supérieures.

L'accélération des mouvements respiratoires est un signe précieux et qui n'a jamais fait défaut dans les faits que nous avons observés. La respiration, toujours fréquente, se répétait d'ordinaire de 30 à /j.0 ou 50 fois par minute. Le chiffre maximum a été celui de 60 respirations; nous l'avons constaté chez un garçon de neuf ans, atteint d'une pneumonie lobaire du sommet droit.

La toux ne fait jamais entièrement défaut; quelquefois elle est [icu fréquente; d'ordinaire elle se répète assez souvent pour fatiguer les malades. Ses caractères sont variables : presque toujours elle est sèche, courte, avec un caractère légèrement spasmodique; d'autres fois elle est plus humide. En g-Miéral, elle paraît d'autant moins sèche que les sujets sont plus âgés, et conscqucmment plus aptes à expectorer : dans la [)ériode de résolution, l'abondance et la fluidité relative de l'expectoration ont pour résultat de modifier la sécheresse primitive delà toux qui devient alors humide.

Les crachats, comme on sail, n'cxislcnl (3oinl chez les jeunes sujets lesquels ne savent pas expectorer : à partir de cinq ou six ans, l'habitude de se débarrasser des mucosités bronchiques étant acquise, les enfants commencent à cracher et à fournir ainsi un important symplôme diagnostique. Il en résulte que la pneumonie lohaire étant assez rare avant quatre ou cinq ans, il est souvent possible d'examiner les matières expectorées par les enfants atleints de pneumonie franche. On constate alors que les caractères offerts par ces crachats sont identiques avec ceux qu'ils présentent chez l'adultcV. Léger qui, lepremier,a tracé une descriplion chnique de la pneumonie des enfants, a méconnu l'existence d'une expectoration caractéristique. Ce symptôme, signalé pour la première fois par IVJ. Lanoix(/oc.aV)., a été confirmé de[)uis par MM. Rufz et Gerhard, et par la plupart des observateurs : l'expectoration, quand elle existe, est visqueuse, épaisse, de couleur rosée ou un peu jaunâtre, quelquefois rouillée, ou franchement sanguinolente. Il faut ajouter qu'elle est, d'ordinaire, peu abondante, quelquefois elle consiste en deux ou trois crachats rendus dans la journée.

On a signalé dans l'expectoration des adultes et des vieillards l'existence de petites concrétions ramifiées, moulées sur les fines ramifications bronchiques; nous avons pu constater, de la façon la plus nette, la présence de ces concrétions dans les crachats rendus par un de nos petits malades (Obseuvation II), le seul chez lequel nous les ayons recherchées. A l'examen microscopique, ces petits moules bronchiques étaient constitués par un mélange de fibrine granuleuse et réticulée, et de leucocytes; çàet là on relrouvait à la surface quelques épiihéliums vibratiles ; il n'y avait pas trace de globules sanguins.

Ln âovleur de côté s'observe fréquemment : on s'esl plu à répéler que les enfants ne sont pas aptes à rendre compte de leurs sensations ; mais il est facile de constater chaque jour le contraire. Pour notre part, nous avons vu quelques enfants, et des plus jeunes, signaler d'eux-mêmes l'existence de la douleur thoracique; chez d'autres, dont on attirait Tattentionsur ce point, la réponse ne se faisait pas attendre, et la précision ne faisait pas plus défaut que chez l'adulte. En fait, le point de côté se rencontre fréquemment dans la pneumonie franche; les observateurs qui en ont contesté l'existence, V. Léger, par exemple, ont évidemment confondu dans une même description la pneumonie lobaire et la broncho-pneumonie. Au point de vue du siège et de l'intensité, la douleur offre les mêmes variétés que chez l'adulle, et comme chez lui, n'est point liée nécessairement à l'existence d'un épanchement pleurétique concomitant. En conséquence, nous considérons le point de côté comme un symptôme important dont on doit tenh' un cerlain compte dans le diagnostic de la pneumonie : il va sans dire qu'on n'aura pas la prétention de le constater chez les sujets atteints d'agitalion délirante ou d'état comateux. Ces derniers, toutefois, prennent souvent une attitude spéciale qui peut mettre sur la voie du diagnostic; ils sont couchés dans le décubitus latéral et pliés vers le côté malade comme s'ils cherchaient à diminuer les mouvements du thorax.

?>" Signes physiques. — Nous comprendrons sous ce liire rétudedes symptômes fournis parla percussion, l'ouscullafiôn et la vibration du liiorax. Ces 'signes ne font jamais défaut quand on les recherche attcnlivcmeni, cl.

quoi qu'en ait dit. M. Berlon , ils conslituenl dans les cas difliciles le seul moyen dediagnoslic vraiment important.

Symptômes fournis par la percussio?i. — Lorsque la percussion est pratiquée convenablement, elle fournit chez les enfants un signe de la plus haute importance,, c'est-àdire la diminution relative du son, la w^a//^^ avec ses diverses nuances d'intensité. Pour donner de bons résultats, la percussion doit être faite doucement : le son normal du thorax des enfants étant beaucoup plus clair que chez l'adulte, à cause de la minceur des parois thoraciques, il en résulte qu'une percussion énergique ne permet pas de saisir des nuances parfois peu prononcées au début de la pneumonie. 11 faut, en outre, percuter surtout au niveau des parties supérieures, et non pas vers la base, la pneumonie franche ayant d'ordinaire pour siège le sommet du poumon.

I£n agissant ainsi, on constate de très-bonne heure une diminution relative de la résonnance et de l'élasticité thoraciques; le son est moins clair, plus assourdi; et lorsque l'hépatisation s'est établie, on perçoit nettement unematité très-marquée, laquelle se retrouve, non pas seulement à la partie postérieure, mais encore en avant, au niveau de la région claviculaire. Cette matité persiste autant que l'induration pulmonaire; lorsque la résolution survient, la matité disparaît graduellement et le son reprend peu à peu ses caractères normaux.

Sifjnes stéthoscopiqiies . — L'auscultation, pratiquée dès le début des accidents pulmonaires, ne fournit pas toujours des résultats bien nets, ce qui tient sans doute à ce fait que les lésions siègent parfois tout d'abord vers les parties

DAMASCmiNO. 6

ceiiLrales, el sont séparées des parois llioraciques par une assez grande épaisseur de parencliyme sain. Rarement, le bruit vésiculaire est affaibli, et s'entend moins nettement que du côté opposé ; le plus souvent le murmure respiratoire est rude et offre un caractère de sécheresse tout particulier. Bientôt à cette respiration rude se mêlent des râles inspiratoires secs et très-fins qui, d'abord fugaces, et perçus seulement dans les fortes inspirations ou pendant les efforts de toux, augmentent bientôt de nombre et ne tardent pas à constituer de véritables bouffées de râles crépitants. A ce moment, on perçoit de la bronchophonie , et les signes stéthoscopi(iues du premier degré se trouvent constitués.

Nous n'insisterons pas sur \q souffle bronchique dont la présence annonce riiépatisation rouge ou grise du poumon: ses caractères sont identiques avec ceux qu'il offre chez l'adulte, et sa valeur diagnostique est la même. Nous ajouterons seulement que les signes de la première période peuvent être très-fugaces ou même passer inaperçus, le souffle bronchique constituant le premier symptôme stéthoscopique. A ce moment, la bronchophonie est très-marquée; la voix naturellement aiguë de l'enfant lui donne un timbre égophone et criard, tout particulier, qui fatigue rapidement l'oreille.

Pendant la période de résolution, les râles crépitants qui avaient graduellement disparu en même temps que le souffle s'établissait, reparaissent avec les mêmes modifications qu'ils présentent à ce moment chez l'adulte (râle crépitant de retour); bientôt les râles muqueux se font entendre et les symptômes de la pneumonie ne tardent pas à disparaître.

Signes fournis par les vibrations thoraciques . — l/appli-

calion do la main sur le lliorax, penilanl, que le petit malade parle ou crie, fournit un des signes capitaux de la pneumonie, chez les enfants comme chez les adultes et les vieillards. Presque toujours, en effet, il est possible de percevoir ainsi les vibrations thoraciques dont l'intensité inaccoutumée est facilement constatée. La voix des enfants, il est vrai, dont l'acuité est extrême, fait mal résonner le thorax, mais !a minceur des parois thoraciques contrebalance en partie ce désavantage. Aussi, l'iiTiportance de ce symptôme, si bien mise en lumière par les travaux de M. le professeur Monneret (1), est-elle presque aussi grande chez les enfants qu'aux autres âges de la vie. Les auteurs qui ont recherché l'existence des vibrations thoraciques dans la pneumonie des enfants, ont reconnu leur valeur diagnostique ; Hourmann {loc. cit.), et tout récemment le docteur Verliac (5), ont insisté sur ce point. Pour nous, les vibrations thoraciques sont toujours augmentées dans 'l'hépatisation pulmonaire; nous avons nettement constaté ce fait, non-seulement dans les pneumonies de la base, mais aussi dans celles du sommet.

BRONCHO-PNEUMONIE

Le tableau nosologique de la broncho- pneumonie diffère notablement de celui de la pneumonie franche, non-seulement par les symptômes eux-mêmes, mais encore par le début, la marche et la terminaison de la maladie.

(1) M. Monneret, Mémoire sur l'ondulation pecloralo [llevuc médico-cliinirgkale, septembre 1848, et Pathologie interne, t. 1, p. 350).

(2) Verliac, Ion. cit., p. 21 et suiv.

L'apparition des symptômes de la broncho-pneumonie est ordinairement insidieuse : la phlcgmasie pulmonaire se développant presque toujours chez des sujets atleints de catarrhe bronchique, on est rarement mis en garde contre le début de la pneumonie. L'existence antérieure de la toux et d'un certain degré de dyspnée, conséquence de la bronchite, rend souvent fort obscurs les symptômes iniliaux de la complication pulmonaire.

Le début de la bronche -pneumonie est donc marqué, le plus souvent, par l'exagération des symptômes déjà existants de la bronchite : la toux devient plus fréquente; la dyspnée, jusqu'alors modérée, augmente d'intensité; en même temps la fièvre, souvent nulle ou très-faible auparavant, se développe très-forte, et bientôt la maladie se révèle par ses symptômes caractéristiques.

Ce développement insidieux de la broncho-pneumonie nous permet de comprendre pourquoi l'on n'observe pas les phénomènes sympathiques dont nous avons signalé l'existence au début de la pneumonie lobaire : ici, point de phénomènes nerveux, et notamment de convulsions; à peine, dans quelques cas exceptionnels, observe-t-on de légers troubles gastriques, tels que des vomissements.

Les symptômes de la broncho-pneumonie sont assez différents de ceux de la pneumonie lobaire pour mériter une description spéciale. Nous suivrons, dans leur étude, les divisions que nous avons suivies dans l'exposition de la pneumonie franche ; il nous sera ensuite facile de com parer ces detix variétés intéressantes de la phlegmasie pulmonaire des enfants.

1" Symptômes généraux. — La fièvre, d'abord faible au

tlébiit,ne larde pas à acquérir une violence extrême el supérieure à celle qu'on observe dans la pneumonie franche. La face est injectée, brillante; la peau est très-chaude; mais au lieu de cette chaleur sèche et acre de la forme précédente, on observe souvent une chaleur humide, en rapport avec la présence de sueurs assez abondantes; chez les très-jeunes enfants, celles-ci sont d'autant plus fréijuemment constatées que les sujets sont souvent atteints de rachitisme, affection où la diaphorèse est fréquente.

Quoi qu'il en soit, l'application du thermomètre donne des résultats qui concordent fort bien avec ceux que fournit la simple appUcation de la main : le mercure monte rapidement, atteint fréquemment et parfois dépasse Z|0 degrés : nous avons souvent constaté des maxima de Û0%5 et même /i0%6, température la plus élevée que nous ayons rencontrée.

Le pouls est, en général, d'une fréquence extrême. Les chiffres que nous avons recueillis sont supérieurs à ceux de la pneumonie lobaire; les pulsations se répètent d'ordinaire l/iO ou 150 fois par minute, parfois même 180 et plus. Chez un garçon de cinq ans et demi, atteint d'une broncho-pneumonie double à la suite du croup, le pouls battait 212 fois par minute : nous avons compté un pareil nombre de pulsations chez une fillette de seize mois, atteinte de broncho-pneumonie double dans le cours d'une coqueluche. Cette excessive fréquence ne peut être entièrement rapportée au très-jeune âge des sujets; il faut tenir compte du siège souvent bilatéral et de la généralisation des lésions plilegmasiques.

Le pouls et la température atteignent donc fréquemment des limites plus élevées que dans la pneumonie lobaire ; toutefois, l'exacerbation du soir n'est pas toujours cou-

stante : dans quelques cas, la fièvre est aussi iorle le matii) que le soir; d'autres fois même, les chifires du matin dépassent ceux du soir : ces divergences sont en raj)()orl avec la marche souvent irrégulière de la complication pulmonaire, et avec l'extrême mobilité de l'hypérémie (jui joue un si grand rôle dans la maladie qui nous occupe.

Les troubles digestifs sont peu marqués dans le cours de la broncho-pneumonie; les vomissements (jue l'on observe (luelquefois sont d'ordinaire la conséquence de la maladie première (cofjueluche, par exemple) : par contre, \\ existe assez souvent une constipation marquée qui semble réellement pouvoir être rattachée à la pneumonie; l'abdomen, à peu près normal, n'est point sensible à la pression. Dans queUjues cas, les enfants sont pris de diarrhée; mais c'est ici le lieu de faire remarquer combien on doit se mettre en garde dans le choix des symptômes qui appartiennent bien réellement à une maladie secondaire, et n'y point faire rentrer ceux de l'affection qui lui a donné naissance. La diarrhée, par exemple, ne s'observe guère que dans les broncho-pneumonies consécutives à la rougeole et doit être mise sur le compte non pas de la complication pulmonaire, mais bien du catarrhe intestinal morbilleux.

Les troubles nerveux sont exceptionnels : les convulsions ne sont presque jamais observées, alors même que la complication pulmonaire s'est développée dans le cours d'une midadie où l'élément nerveux joue un certain rôle comme dans la coqueluche. Lorsque, par exception, les convulsions surviennent, elles apparaissent à l'occasion d'une quinte, ce qui fait bien voir qu'elles sont indépendantes de la pneumonie et qu'elles sont réellement la con-

séquence de la maladie primitive et non pas de sa complication pulmonaire.

Dans le cours des broncho-pneumonies très-étendues, les enfants sont rarement agités: le plus souvent, ils sont prostrés et plongés dans un demi-coma dont ils se réveillent à peine pendant les efforts de toux. Alors même que l'on observe de l'agitation dans les premiers jours de la pneumonie, lorsque la maladie est plus avancée, les enfants ne tardent pas à perdre leurs forces et à tomber rapidement dans l'affaissement et la somnolence : le petit malade est maussade, se prête difficilement à l'examen et dès qu'on l'abandonne à lui-même, se rendort aussitôt.

La sécrétion urinaire est, d'ordinaire, peu abondante: les urines très-foncées offrent les caractères qu'elles présentent habituellement dans l'état fébrile. Nous avons, à plusieurs reprises, recherché l'existence delà glycose qui, d'après certaines théories, devrait s'éliminer par les reins lorsqu'une dyspnée intense empêche la combustion du sucre de s'opérer dans le poumon. Nous n'avons pu constater qu'une seule fois les réactions caractéristiques des urines sucrées : encore est-il que cette glycosurie n'a duré que vingt-quatre heures, et qu'elle s'est montrée dans une broncho-pneumonie consécutive au croup; c'était chez un enfant de cinq ans, atteint de pneumonie le lendemain de l'opération : les urines n'ont présenté la réaction sucrée que le premier jour de la complication pulmonaire ; dès le jour suivant, elles étaient normales, et cependant la pneumonie avait fait de notables progrès: aussi ne pouvons-nous regarder ce cas de glycosurie passagère comme appartenant réellement à la broncho-pneumonie. Nous croyons donc

pouvoir dire que la glycosurie n'existe pas, même dans les broncho-pneumonies les plus graves.

2" Troubles fonctionnels. — Autant les phénomènes sympathiques sont, en général, peu accusés, autant les troubles fonctionnels sont, au contraire, fréquents et faciles à constater. Ainsi que nous l'avons déjà dit, c'est l'existence de ces derniers qui permet, le plus souvent, de reconnaître les pneumonies secondaires dont le début trompeur attire rarement l'attention.

La dyspnée est donc un des premiers symptômes de la broncho-pneumonie; son intensité, faible au début, ne tarde pas à prendre des proportions extrêmes et vraiment caractéristiques. La respiration est d'une fréquence exagérée; elle nécessite, en outre, des efforts considérables et met en jeu tous les agents non-seulement de l'inspiration, mais encore de l'expiration. La dyspnée devient extrême et le malade présente le tableau de l'orthopnée la plus intense: les enfants, même les plus jeunes, se placent sur leur séant; à chaque mouvement inspiratoire, le diaphragme se contracte avec énergie et fait saillir l'abdomen ; en même temps il se produit, au niveau du rebord costal, une dépression d'autant plus marquée que les cartilages costaux sont très-flexibles et se laissent en partie déprimer sous l'influence des contractions exagérées du diaphragme. Le sillon chondro-costal est d'autant plus marqué que l'on observe un enfant plus jeune : chez des sujets un peu plus avancés en âge, le type costal inférieur remplace la respiration franchement abdominale ; en même temps, lorsque la dyspnée est très-forte, les muscles inspirateurs qui agis-

sent sur le segment supérieur du thorax entrent violemment en contraction, et à oliaque mouvement iuspiratoire on constate la saillie des sterno-mastoïdien's.

Les efforts musculaires ne sont pas bornés aux muscles inspirateurs; l'expiration elle-même nécessite l'intervention de puissances musculaires qui n'agissent guère dans l'état physiologique; aussi voit-on, chez les jeunes pneumoniques atteints d'une forte dyspnée, les muscles abdominaux se contracter avec violence et déprimer les viscères au moment de l'expiration. Ce fait est d'autant plus appréciable que le rhythme des mouvements respiratoires est souvent changé quand la dyspnée est poussée, à l'extrême : dans ces cas, la série des mouvements paraît commencer par l'expiration qui se fait brusquement et pendant laquelle les viscères abdominaux semblent rentrer dans le thorax; puis, à cette violente expiration succède brusquement une inspiration puissante et brève, pendant laquelle le diaphragme se contracte énergiquement et chasse de nouveau les viscères abdominaux, en môme temps qu'il détermine un profond sillon chondro-costal. L'air qui a pénétré ainsi dans Je thorax est alors en quelque sorte emprisonné pendant un certain temps, relativement assez long, puis il se produit la brusque série des mouvements expiratoires et inspiratoires que nous venons de décrire.

Les muscles qui assurent la béance des narines pendant les plus fortes inspirations entrent forcément en jeu pour permettre à l'air brusquement appelé dans le poumon de pouvoir traverser les portions membraneuses du nez : cette contraction des inyrtiformes et des élévateurs des ailes du nez produit à chaque inspiration une forte dilatation des narines et se trahit par la brusque formation de rides caractéristiques.

La violence et la rapidité des ellorts respiratoires tbnl vibrer onerfjif|iiemeiit les parois des voies aériennes; aussi, à chaque respiration, perçoit-on une sorle de hm Irès-scc et strident qui permet, parfois, de faire à distance le diagnostic de la broncho-pneumonie.

De même que la dyspnée, la frecpience des mouvemenis respiratoires est beaucoup plus prononcée que dans la pneumonie lobaire : ce fait ne tient pas seulement à l'étendue des lésions bronchiques et pulmonaires; il doit être en partie rattaché à l'âge moins avancé des sujets atteints de broncho-pneumonie. Dès lors, on ne s'élonnera plus qu'on observe fréquemment /lO, 50 et même 60 inspirations [)nr minute; nous en avons compté jusqu'à 72 (Observation IV), 80, et même 92. Ce dernier chiffre appartient à une fillette de seize mois, prise d'une broncho-pneumonie double et Irès-étendue dans le cours d'une coqueluche.

La toux ne fait jamais défaut dans la broncho-pneumonie; peu intense au début de la complication pulmonaire, elle passe souvent inaperçue; mais bientôt elle acquiert une fréquence toute spéciale et fatigue beaucoup les malades. Indépendamment des cas de coqueluche, on constate assez souvent qu'elle offre un caractère quinteux assez prononcé, surtout chez les plus jeunes malades, dont la débilité ne permet pas aux sécrétions bronchiques d'être expulsées par un ou deux efforts expiraloires. De là, pour une seule inspiration, trois ou quatre expirations consécutives pendant lesquelles les bronches se débarrassent en partie de leur contenu. Cette parlicularilé rend compte de l'abattement qui succède d'ordinaire à ces efforts de toux et que l'on n'observe que rarement dans la pneumonie lobaire.

La toux est très-souvent humide, et l'on n'en sera point

surpris si l'on su rappelle que la bronchite joue un rôle imi)orlanl dans la maladie qui nous occupe. 11 est rare, cependant, de pouvoir observer les crachats rendus par les jeunes malades : ce lait est la conséquence de l'âge [)resque toujours peu avancé des sujets atteints de bronchopneumonie, lesquels ne peuvent point expectorer. Il existe cependant une maladie qui se complique fréquemment de pneumonie et pendant laquelle les enfants, même les plus jeunes, expulsent hors de la bouche les mucosités des voies aériennes : c'est la coqueluche. Dans les broncho-pneumonies auxquelles elle donne naissance, il est donc possible d'examiner les crachats. Il est facile alors de s'assurer que cette expectoration n'a rien de commun avec celle de la pneumonie franche ; elle est formée de matières jaunâtres ou verdâtres, assez épaisses, presque toujours mucoso-purulentes, et qui ne renferment point de sang intimement mélangé au mucus. Les stries sanguinolentes que l'on y rencontre parfois proviennent soit des gencives qui sont souvent fongueuses, soit de l'ulcération sublinguale, si fréquente dans le très-jeune âge. Dans les broncho-pneumonies consécutives à la rougeole, au croup, ou à telle maladie que ce soit, la nature des mucosités trouvées dans les bronches après la mort est identicjue avec celle des crachats expectorés pendant la coqueluche compliquée de pneumonie : on est donc en droit d'affirmer que, pendant la vie, les sécrétions bronchiques étaient les mêmes, et de généraliser à toutes les broncho- pneumonies l'expectoration observée dans les pneumonies consécutives à la coqueluche.

La douleur de cùl.c est aussi exceptionnelle dans la broncho-pneumonie qu'elle est fréquente dans la pneumonie lobaire : tous les auteurs sont d'accord sur ce point,

et c'est à la (jonl'usion des deux variétés de phlegmasie pulmonaire qu'il faut attribuer ce que certains auteurs ont dit du point de côlé dans la pneumonie franche. Quand, par hasard, la douleur de côté se rencontre dans la bronchopneumonie, il faut se tenir en garde et songer à l'existence possible d'une pleurésie concomitanle.

3° Signes physiques. — Sans mériter toute l'importance que nous leur avons reconnue dans la pneumonie franche, les signes fournis par l'auscultation, la percussion et les vibrations du thorax ont une valeur toute spéciale et confirment le diagnostic rendu souvent possible par la seule dyspnée.

Signes fowmis par la percussion. — C'est plus spécialement dans les broncho-pneumonies qu'il convient de pratiquer la percussion avec la plus grande légèreté. Ici, les modifications offertes par le son pulmonaire étant souvent peu prononcées, peuvent échapper si l'on frappe un peu fort. Aussi doit-on plus spécialement, dans les cas qui nous occupent, suivre le conseil donné par M. Roger (1), de percuter doucement avec un seul doig t sur la phalange moyenne, ou mieux sur la phalange unguéale du médius. En suivant ce mode opératoire on obtient des résultats divers, selon le point où l'on percute, et suivant la période que présentent les altérations anatomiques. C'est surtout à la partie postérieure des deux lobes inférieurs que siègent les lésions phlegmasiques; c'est donc en ces points que l'on devra per eu ter tout d'abord.

(l) H. Roger, Séméioliquc des maladies de l'enfance, p. 98 et suiv.

Pendant la période congeslivc, la percussion ne donne guère de résultais importants. Le son obtenu est à peine diminué; plus souvent, au lieu d'une diminution, on observe un changement de timbre du son qui paraît assourdi ou d'une tonalité inférieure. Cette légère différence, à moins d'une extrême habitude, n'est guère appréciable qu'en percutant eomparalivement le côté opposé; mais, les lésions étant souvent bilatérales, il n'est guère possible de compter sur l'imporlance des .signes fournis par la percussion pour reconnaître l'existence de l'hypérémie pulmonaire. La difficulté est encore accrue par ce fait qu'il existe presque toujours de l'emphysème vésiculaire qui, se mêlant aux lésions congestives, rend la percussion encore plus difficile. C'est à la présence de cet emphysème supplémentaire qu'il faut attribuer ces exagérations du son que l'on constate parfois dans des points où l'on avait constaté de la submalité quelques heures auparavant.

Lorsque l'hépatisation est survenue, et qu'elle affecte une certaine étendue des lobes pulmonaires, la percussion produit un son évidemment moins clair, et bientôt on perçoit de la matité réelle. Cette matité, disons-le par avance, est toujours incomplète, ce qui la dislingue nettement de celle qu'on obtient dans la pleurésie; de plus elle ne siège pas toujours dans les parties les plus déclives : il n'est point rare de l'observer au niveau de la fosse sous-épineuse, et assez souvent des deux côtés du thorax.

Dans les cas où les altérations phlegmasiques sont disséminées sous forme de noyaux isolés au milieu du parenchyme sain, la percussion est d'ordinaire impuissante à révéler le siège de la pneumonie, à moins toutefois que le noyau phlegmasique ne soit un peu étendu et en rapport immédiat avec les parois thoraciques.

Au niveau des parties antérieures du liiorax, et nolaniinenl des régions claviculairc's, la percussion donne le plus souvent un son clair, d'une intensité exagérée et d'une résonnance excessive : l'existence presque constante, en ce point, de l'emphysème pulmenaire rend compte de cette particularité.

Signes stéthoscopiques . — Il n'est pas toujours facile de séparer les phénomènes stéthoscopiques appartenant à la bronchite capillaire de ceux qui doivent être rattachés à sa complication pulmonaire : aussi, dansla période congestive surtout, le diagnostic est-il à peu près impossible si l'on a seulement égard aux signes fournis par l'auscultation. C'est pour cette raison que depuis V. Léger et Lanoix, la plupart des auteurs insistent avec soin sur l'insuftîsance des signes stéthoscopiques pour le diagnostic de la broncho-pneumonie : Gerhard (1), par exemple, a soulenu querauscnltalion est moins utile que la percussion. Nous ne pouvons partager cette opinion ; les signes d'auscult;ition, quand ils sont bien interprétés, ont une grande importance : c'est ce que nous allons essayer de démontrer.

Dans la période congestive, l'auscultation est d'un secours médiocre, parceque les signes qu'elle fournit sont, en grande partie, ceux de la bronchite capillaire. L'hypérémie s'annonce toutefois par certaines modifications du murmure respiratoire, auquelles se mêlent des bruits anomaux. Le bruit vésiciUaire est ^ows Qui plus rude ^ notamment à l'inspiration, et constitue une exagération de la respiration puérile : en môme temps, le retentissement vocal est un peu plus intense qu'à l'ordinaire.

(1) Gerhard, De la pneumonie chez les enfants, in Ihe Dublin Journal, 1 835 , t. VII, p. 157.

Quant :uix bniils nnomnux, raiisciillatioii fail, parfois entendre un mélange de toutes sortes de râles : les uns sonores, sibilants; les autres, muqueux, à grosses ou petites bulles. Ainsi que de la Berge l'a fait voir un des premiers, ces divers rhonchus indiquent seulement un degré plus ou moins avancé de bronchite ; mais on perçoit en outre des râles sous-crépitants à bulles très-fines, surtout inspiratoires, et qui semblent avoir pour siège exclusif les vésicules pulmonaires; ce râle, qui se rapproche beaucoup du crépitant, paraît avoir une importance réelle dans le diagnostic de cette période. M. Trousseau qui a beaucoup insisté sur ce point, a soutenu (1) que la présence du râle sous-crépitant est un signe certain de pneumonie lorsqu'elle est constatée pendant plus de vingt-quatre heures chez un enfant âgé de moins de cinq ans. Il est nécessaire d'ajouter que les lésions hypérémiques, étant presque toujours bilatérales, ces signes d'auscultation sont perçus des deux côtés du thorax ; en outre, ils sont d'une mobilité extrême, à tel point que du matin au soir, parfois dans l'espace de quelques heures, ils peuvent paraître et disparaître avec une grande rapidité.

Lorsque l'hépatisation s'établit, les symptômes se modifient rapidement : les râles persistent en grande partie avec les caractères que nous avons précédemment exposés; mais ils se font entendre plus exclusivement encore pendant l'inspiration. Quant au murmure respiratoire, il est graduellement remplacé par la respiration soufflante, parfois même on entend brusquement du souffle bronchique (H. Roger). .

Ce souffle offre des caractères notablement différents

(1) Trousseau, De lapneumonio chez lesenfanls, iu Journal de médecinef ^S^^, t. Il, p. 97, aphor. 52.

lie ceux qu'il présente dans la pneumonie lobaire : au Heu d'être presque exclusivement expiratoire comme dans cette dernière, il est perçu aux deux temps, et môme paraît quelquefois plus fort pendant l'inspiration. Son timbre est ordinairement râpeux, désagréable à l'oreille : nous ne lui avons pas trouvé le caractère voilé, lointain, comme pleurétique, signalé par Legendre, non plus que le timbre tubaire qui, d'après Hourmann, serait pathognomonique de la pneumonie infantile. Dans un nombre de fails relativement rares, le souffle a présenté une intensité toute spéciale, avec un maximum bien prononcé pendant l'expiration : il était, en un mot,identique avec celui de la pneumonie franche ; ces cas semblaient se rapporter (et l'autopsie l'a souvent démontré) aux formes lubaire et pseudo-lobaire de la broncho-pneumonie. En même temps que le souffle bronchique, on perçoit, lorsque l'enfant parle ou crie, une bronchophonie Irèsmarquée, d'une intensité toute spéciale, et dont le timbre perçant impressionne péniblement l'oreille qui ausculte.

Les signes que nous venons de passer en revue ne soiil guère entendus que dans le cas où les altérations anatomiques sont étendues et superficielles. Aussi les observe-t-on principalement au niveau des lobes inférieurs et des parties postérieures du thorax; on les trouve" plus rarement en avant et notamment sous les clavicules. Lorsque la pneumonie affecte la forme de noyaux isolés., on ne perçoit en général que les râles de la bronchite. Il faut ajouter d'ailleurs que, l'hépalisation coïncidant presque toujours avec la présence de l'hypérémie dans le reste du parenchyme, on constate des changemients fréquents dans les signes stéthoscopiques perçus au niveau des parties malades (1).

(1) M. Monneret, Pathologie hilerne, t. I, p. 366.

^ Sâ

Signes fournispar les vibrations du thorax. — L'élude des vibrations du thorax donne des résultats beaucoup moins accusés dans la broncho-pneu nrionie que dans la pneumonie lobaire ; la cause de ce fait doit être attribuée à l'inégale distribution des altérations phlegmasiques, lesquelles sont parfois isolées sous forme de noyaux disséminés a\' milieu d'un parenchyme à peine hypérémié. Par contre, lorsque la broncho-pneumonie s'est étendue à une portion de lobe (et notamment dans la forme pseudo-lobaire ou lobaire), on reconnaît aisément l'augmentation des vibrations thoraciques pendant que l'enfant parle, ou même lorsqu'il vient à crier. La constatation de ce fait a une certaine importance au point de vue du diagnostic différentiel de la broncho-pneumonie et de la pleurésie.

Signes fommis par la mensuration au thorax. — Nous n'avons pu, à notre grand regret, nous servir du cyrtomèlre de M. Woillez. L'indocilité des petits malades rend presque impossible l'application de cet instrument qui, sans nul doute, eût fourni des résultats intéressants pour l'étude de la broncho-pneumonie infantile.

DAMASCHINO.

MARCHE — DUHÉE - TERMINAISON

PNEUMONIE LOBAIRE.

La pneumonie lobaire affecte, dans la majorité des cas , une marche très-simple, et se termine par la guérison. Les malades violemment atteints par un début brusque sont pris d'une forte fièvre et de symptômes capables d'effrayer tout d'abord : l'évolution des signes stéthoscopiques se fait rapidement et l'on perçoit en deux jours ou même après vingt-quatre heures les signes d'une hépatisation commençante. Il est digne de remarque, en effet, que le râle crépitant n'est point perçu isolément pendant un temps bien long ; le souffle bronchique paraît de trèsbonne heure et annonce que la pneumonie a passé au second degré ; MM. Rufz et Gerhard ont, les premiers, insisté sur ce fait dont nous avons maintes fois vérifié l'exactitude. L'état fébrile est d'ordinaire très-marqué ; il se développe souvent quelques vésicules à' herpès labialis ; le pouls est fréquent et dur, la peau chaude et sèche ; le thermomètre monte rapidement et atteint 39 ou 40 degrés. Les malades sont tourmentés par une toux fréquente qui réveille la douleur de côté : la dyspnée est très-accusée ; on perçoit du souffle bronchique dans une assez grande étendue, et tout un lobe pulmonaire est atteint par l'hépatisation.

Ces divers symptômes persistent, d'ordinaire, avec une

intensité croissanUî pendant quatre, cinq ou six jours et même plus. La fièvre ne diminue pas ; elle est continue, et présente seulement une rémission marquée vers le matin, et une exacerbation presque constante vers le soir : le nombre des pulsations du soir dépasse en général de 8 ou 10 par minute celui du matin ; de même la température est souvent accrue de 5 à 7 ou 8 dixièmes de degré. Dans quelques cas assez rares, la température et le chiffre des pulsations étaient plus élevés le matin que le soir. Quant à la fréquence delà respiration, elle ne suit pas, en général, les mêmes variations que le chiffre des pulsations et de la température : elle est souvent plus grande au début des accidents et diminue parfois tandis que l'hépatisation augmente, comme si l'organisme s'habituait à la présence de l'altération pulmonaire.

Lorsque la maladie se termine par résolution^ la marche des symptômes est caractéristique. La détente survient en quelque sorte brusquement : l'état fébrile diminue rapidement d'intensité; le pouls perd sa fréquence et sa dureté; la peau reprend sa moiteur et sa fraîcheur premières ; le thermomètre descend brusquement , à tel point qu'en douze heures, il peut accuser une différence de près de

degrés, — L'état du parenchyme pulmonaire offre ainsi des changements rapides, mais beaucoup moins subits que ceux de la fièvre : d'ordinaire, le souffle bronchique perd de sa force, et l'on perçoit en même temps des nlles crépitants de retour, auxquels succèdent bientôt des rhonchus sous-crépitantsetmuqueux. Pendant plusieurs jours encore, la respiration conserve une rudesse particulière, notamment à l'expiration. — Le rétablissement parfait du murmure vésiculaire ne s'observe guère avant la fin de la

deuxième semaine. L'état général a repris, d'ordinaire, ses caractères normaux avant cette époque; l'enfant semble entièrement guéri vers le dixième ou douzième jour.

Les résultats que nous venons d'exposer coijcordent parfaitement avec ceux qu'a signalés Ziemssen ; nous ne pouvons, toutefois, partager sa croyance aux jours critiques : d'une part, nous n'avons point constaté ces prétendues crises qui seraient marquées par des sueurs abondanles ; et, d'une autre part, nos observations ne nous permettent d'adopter ni la théorie des jours impairs prônée par Traube et par Ziemssen, ni celle des jours pairs. Nous n'avons pas été plus heureux dans la recherche de l'époque où survient la crise; Ziemssen signale surtout le septième jour. Les faits que nous avons recueillis nous font voir que l'amélioration, souvent subite, se montre du sixième au neuvième, elle nous a toutefois para plus fréquente le huitième jour; enfin, dans quelques cas, assez rares à la vérité, la période décroissante de la pneumonie n'a pas offert sa brusquerie habituelle, mais elle a été marquée par une amélioration graduelle.

Pour résumer cette discussion, nous dirons que, dans la pneumonie franche, les symptômes morbides, après avoir atteint assez rapidement leur acmé, restent stalionnaires pendant quelque temps, puis entrent rapidement dans la période décroissante, cette amélioration survenant du sixième au neuvième jour. L'observation suivante peut être prise pour type des pneumonies lobaires terminées par la guérison.

Observation II. Pneumonie du lobe inférieur gauche. Amélioration subite à la fin du septième jour. Guérison rapide.

Varaiue (Fernaiid), âgé de huit ans, est entré le 8 décembre 1865 à l'hôpital des Enfants, salle Saint-Louis, 21 (service de M. Roger).

Ce garçon, d'une bonne santé antérieure, est malade depuis le 3 décembre dernier. Début subit par des vomissements et de la toux, bientôt accompagnés d'un point de côté à gauche. L'enfant n'a pas eu de frissons; mais depuis le début des accidents, il a été pris d'une forte fièvre; herpès labialis le second jour de la maladie.

A la visite du soir, la fièvre persiste. La peau est chaude ; température axillaire: 39», 6; le pouls est vibrant, à 116. La dyspnée est très-marquée; la respiration se répète 48 fois par minute; point de côté à gauche, réveillé par les efforts de toux. Expectoration peu abondante; crachats visqueux, jaunâtres ou mieux orangés. Malité incomplète dans la moitié inférieure du thorax à gauche. A ce niveau, souffle et râles crépitants, fins, secs, inspiratoires, Broncho-égophonie marquée; pas de vibrations thoraciques en ce point. (L'enfant a la voix très-grêle, et les vibrations ne sont perceptibles qu'aux sommets des poumons.) Appétit nul; soif intense; langue un peu saburrale; constipation. (Julep gommeux avec sirop diacode, 10 grammes.)

9 décembre matin. — L'état fébrile persiste; la peau est toujours chaude: température axillaire : 38°, 8. Pouls fort, à 120. Mêmes signes stélhoscopiques; la dyspnée est toujours intense. 56 respirations par minute. ( Potion avec sirop diacode, 4 0 grammes, et tartre stibié, O^SIO.)

Soir. — Même état général ; les râles soi^t plus abondants et le souffle est moindre: 52 respirations, 112 pulsations; température axillaire : 38%8.

10 décembre. — Amélioration extrême. La dyspnée est presque nulle; 20 respirations; mutité beaucoup moindre; le souffle a disparu, on entend à peine quelques râles crépitants pendant l'inspiration. Les crachats sont plus abondants et incolores; leur viscosité a disparu. La fièvre est nulle: 76 pulsations; température axillaire, 37 degrés (ut suprà).

Soir. — Même état; pouls à 96; température, 36», 9; 24 respirations.

11 décembre. — Le mieux continue. La dyspnée n'a point reparu;

20 respirations; le mu niiure respiratoire osi un peu affaibli; quelques râles crépitants moins fins. Pouls à 72; tempéralure axillaire, 36", 2. (Même potion; nitre, 1 gramme.)

Soir. — Appétit marqué; 20 respirations; pouls à 72; température, 35°,9.

12 décembre. — Le malade va très-bien; à peine un peu de malité; murmure respiratoire un peu plus faible; quelques râles sous-crépitants. QU pulsations, 20 respirations; température axillaire, 36°, 3.

Depuis lors, l'enfant entre rapidement en convalescence, et il sort complètement guéri le 21 décembre. Depuis plusieurs jours, les signes anomaux avaient complètement disparu.

INous devons ajouter que les crachats ont offert pendant les trois premiers jours des moules fibrineux ramifiés, provenant n)anifestement des dernières ran)ificaiions bronchiques ou même des cavités vésiculaires. Il était facile de les isoler en agitant les crachats avec de l'eau et en examinant le dépôt au microscope à un faible grossissement.

La mort semble assez rare dans la pneumonie franche des enfants; tous les auteurs sont d'accord sur ce point; toulefois ils ne sont pas aussi heureux que M. Barthez qui, sur 212 enfants de deux à quinze ans, atteints de pneumonie primitive, n'a eu que 2 décès (1). En général, la mortalité accusée par les diverses statistiques est un peu plus forte; on peut dire cependant qu'elle ne dépasse guère 1 sur 10 ou même 15. Elle paraît d'autant moindre qu'on s'éloigne plus de la naissance, et devient presque nulle entre douze et quinze ans.

Cette bénignité toute spéciale de la pneumonie franche chez les jeunes sujets doit, pour un certain nombre de cas, être rattachée à.l'existence d'une simple hypérémie jimIiaoïnaire.

(1) Barthez, Bull, de l'Âcad, de méd., 1862, t. XXVII, p. 676.

La terminaison par la mort s'observe princif)alcmenl dans les cas où la pneumonie est accompagnée de symptômes nerveux graves et notamment de cpma. Dans ces circonstances, la mort survient d'ordinaire dans le cours ou vers la fin du second septénaire; parfois (Ziemssen) la maladie semble entrer en résolution, mais les symptômes pulmonaires persistent, l'élat fébrile reparaît très-intense, et les malades ne tardent pas à succomber. Dans un cas dont nous rapporterons bientôt l'observation, la terminaison mortelle a coïncidé avec une adynamie profonde : l'étal fébrile avait notablement diminué d'intensité trois jours avant la mort, en même temps que la pneumonie s'étendait rapidement.

Le passage de la pneumonie à l'état chronique a été signalé par M. Trousseau {loc. cit., aphor. 71), qui a vu, dans un cas, la maladie se prolonger pendant deux mois, sur un sujet non tuberculeux. Nous avons vu, chez un enfant de sept ans et demi, les signes physiques d'une pneumonie de la base droite persister pendant plus de six semaines alors que les symptômes généraux, et notamment la fièvre, s'élaient amendés dès le huitième jour. L'enfant a parfaitement guéri.

BRONCHO-PNEUMONIE

Nous venons de voir que la pneumonie lobaire suit, d'ordinaire, une marche des plus régulières : période d'invasion, d'accroissement, d'acmé et de déclin. La bronchopneumonie, au contraire, affecte les allures les plus irrégulières, à tel point qu'il est souvent difficile de trouver

deux cas à peu près identiques, ce qui tient aux extrêmes variations que présente le processus de la phlegmasie pulmonaire.

Le début de la broncho-pneumonie est, comme nous l'avons déjà dit, des plus insidieux ; lorsque la complication pulmonaire se développe chez des malades que l'on examine avec soin tous les jours, on en suit fort bien le développement. On voit alors, aux signes stéthoscopiques de la bronchite des grosses bronches (rhonchus sibilants et muqueux) succéder ceux de la bronchile capillaire (rhonchus sous-crépilants à bulles moyennes), puis enfin de la pneumonie (râles fins et respiration soufflante). On note en même temps l'accroissement graduel de la dyspnée et des troubles fonctionnels, ainsi que l'apparition ou l'augmentation de la fièvre.

Rarement le début est brusque : le développement de la broncho-pneumonie ressemble dans ce cas à celui de la pneumonie franche, et l'on voit quelquefois survenir une fièvre inlense accompagnée de quelques troubles réactionnels du tube digestif, en même temps que les signes de la pneumonie apparaissent violemment. Nous le répétons encore, ce mode d'invasion est très-rare; on l'observe quelquefois dans le croup ou dans la rougeole : M. Barrier l'a signalé dans les pneumonies développées, pendant le cours d'une fièvre éruptive.

La broncho-pneumonie, dans sa période daugment^ offre une marche des plus variables. Dans certains cas, les signes physiques restent bornés pendant quelques jours à une petite portion d'un lobe, et la maladie semble stationnaire; puis survient une recrudescence nouvelle et la

phlegmasie pulmonaire s'étend de proche en proche ou se généralise et occupe une grande partie des deux poumons (noyaux multiples d'hépatisation mamelonnée ou pseudolobaire). Dans d'autres cas, la pneumonie semble, dès le début, se localiser à la base de l'un ou des deux poumons et y parcourt ses diverses périodes (formes pseudo-lobaire et lobaire). D'autres fois la complication pulmonaire es^ d'emblée très-étendue et se développe simullanément sur un très-grand nombre de points : la mort survient alors de bonne heure, et les lésions sont en grande partie celles de l'hypérémie. Enfin (et ce groupe comprend un grand nombre de faits), on observe dans certains cas des alternatives nombreuses, des améliorations rapides suivies de rechutes inattendues, la maladie pouvant se terminer par la guérison ou par la mort. L'observation suivante peut être donnée comme un type de ces brusques modifications si fréquentes dans le cours de la broncho-pneumonie.

OBSiiRVATlON III. Coqueluche compliquée de broncho-pneumonie double, plus intense à gauche; améliorations et récidives nombreuses; broncho-pneumonie gauche; guérison définitive.

Boquet (Pauline), âgée de trois ans, entre le 3 janvier 1867 à l'hôpital des Enfants, salle Sainte-Geneviève, 7 (service de M. Roger). Cette fillette, d'une bonne santé antérieure, a commencé à tousser depuis sept ou liuit jours; la toux est devenue plus intense et s'est accompagnée de fièvre depuis quatre ou cinq jours seulement; en même temps dyspnée très- forte.

A la visite du soir, l'enfant est très-oppressée ; 52 respirations, avec type abdominal exagéré; dilatation des ailes du nez; toux fréquente, avec quintes assez nettes, mais sans sifflement. La face est rouge ; les lèvres sont brûlantes, avec quelques vésicules d'herpès. La peau est chaude; température axillaire: hÇ)'','i. Le pouls est régulier, à 160.

Le suii est Dotableiiieiit plus clair au uivuau de la fosse sous-épineuse gauche (son tympanique). En ce point, le murmure res|)iratoire est aiïaibii. Submatité très-appi'éciable à la fosse sous-épineuse droite; à la base, son normal. Râles sonores dans toute la hauteur, sauf à la fosse sous-épineuse, où l'on perçoit un souffle bronchique Irés-net à l'expiration ; en même temps, bronchophonie marquée et notable exagération des vibrations thoraciques en ce point. (Potion calmante.)

4 janvier matin. — Fièvre un peu moindre; pouls : 140; température : 40 degrés. Même dyspnée; 52 respirations. La matité est moins marquée que la veille, et le souffle bronchique a disparu; râles fouscrépitants assez fins aux deux bases, surtout à droite. (Vomitif avec ipéca; sp. karabé, 5 grammes.)

Soir. — L'enfant est un peu abattue, mais la dyspnée a encore diminué. Pouls: 152; respiration: 40; température : 40 degrés.

5 janvier matin. — Hier, sept à huit quintes bien nettes, mais pas de sifflement; crachats très-épais, d'un blanc jaunâtre, surtout muqueux. Pouls : 144; respiration : 48; température: 39°,5. — La matité est aussi nette qii avant-hier, et l'on perçoit de nouveau le souffle bronchique. A la base droite, râles très-fins ; à gauche, râles plus gros. (Badigeonnage de teinture d'iode; sp. belladone, 5 grammes.)

Soir. — La fièvre est plus forte. Pouls: 168; respiration: 48; température : 40°, 7.

6 janvier, — Les râles sous-crépiiants sont plus abondants à gauche; à droite, respii^ation un peu soufflante ; la lièvre est moindre. Pouls : 144; respiration: 64 ; température : 39°, 4.

Soir. — Pouls : 148; respiration : 48; température : 39°, 2.

7 janvier. — Va notablement mieux. La fièvre diminue, l'enfant est tnoins prostrée; l'appétit revient un peu. Le souffle a disparu; râles sibilants et sous-crépitants aux deux bases. Ulcération sublinguale trèsétendue. Pouls: 144; respiration: 32; température: 39°, 1 (sp. belladone, 8 grammes.)

8 janvier. — L'enfant est, de nouveau, plus souffrante; la fièvre est forte. Pouls: 172; respiration: 68; température: 39°, 9. — La dyspnée a fait de nouveaux progrès, et cependant la coqueluche est stationnaire (hier, dix quintes!) Au sommet di'oit, matité très-mai'quéc avec souffle expiratoire et bronchophonie; râles fins, inspira loires et expiratoires aux deux bases. Soif intense; appétit perdu de nouveau.

Soir. — (Vlônie état. Pouls : 168; respiration : 61; température: 40 degrés.

9 janvier, — Amélioration marquée. Dyspnée moindre, quoique les quintes soient plus fortes ; expectoration mucoso-purulente. Le souffla a disparu; râles sous-crépitants et muqueux dans toute la hauteur des deux poumons; râles plus fins au sommet droit. Pouls: 128; respiration : ^iS; température : 37 degrés.

Soir. — Le mieux persiste; à gauche, râles sibilants; à droite, râles muqueux; à l'angle du scapulum, râles sous-crépitants assez fins. Pouls: 132; respiration: 38; température: 37°, 7.

10 janvier. — L'état est moins satisfaisant ; l'enfant maigrit et pâlit beaucoup; la fièvre reparaît. Pouls: 168; respiration: hh\ température : 38°, 6. — A gauche, râles sous crépitants assez gros ; à droite, râles plus fins; au niveau de l'épine, râles très- fins inspiratoires, et souffle pendant V explication, avec bronchophonie ; matité très-marquée. (Vésicatoire h droite.)

Soir. — La journée a été mauvaise. Pouls : 180 ; respiration : 52; température : 40°, 2.

11 janvier. — Légère amélioration. Fièvre moindre; la dyspnée persiste. Pouls: 140; respiration: 52, très-irrégulière; température: 38°, 1. — Râles et souffle moins intenses; la matité persiste. (Inhalalions d'oxygène.)

Soir. — La fièvre a reparu très-intense. Pouls : 188; respiration : 68 ; température : 40 degrés.

12 janvier. — La nuit a été mauvaise: quintes assez nombreuses. Pouls : 160; respiration : 50; température : 38 degrés. — Mêmes signes à l'auscultation et à la percussion.

Soir. — Même état. Pouls: 144; respiration: 48; tcmpér. : 39°, 3.

13 janvier. — La fièvre a un peu diminué; le souffle est moins intense; mais l'enfant ne veut pas manger. Pouls: 144; respiration : 52; température : 3 7% 2.

Soir. — Pouls: 144; respiration: 48; température: 37°, 4.

14 janvier. — L'état général s'améliore un peu; l'appétit reparaît; la respiration soufflante persiste à droite. Pouls : 140; respiration : 4^i ; température : 38 degrés.

Soir. — Pouls: 164; respiration : 36; température: 38°,1.

15 janvier. — Amélioration notable; l'appétit est assez bon; respirations toujours fréquentes, mais sans tirage abdominal. Pouls : 148;

respiration : i8 ; lenipéralure : 38°, 1. — Le souffle a disparu à droite; râles sous-crépitants aux deux bases ; au sommet gauche, respiration un peu soufflante. (Sp. tolu et térébenthine ââ, 15 grammes; pour le soir, sp. belladone, 10 grammes.)

Soir. — Pouls : 160 ; respiration : û8 ; température : 38°, 2. — Même auscultation.

16 janvier. — Le souffle a beaucoup diminué d'intemité ; râles assez fins à ce niveau. Pouls: 136; respiration: 52; température: 38 degrés.

Soir, — Le mieux continue; les quintes sont plus faibles. Pouls: l/i8; respiration: 36; température: 38°, 1.

17 janvier. — La dyspnée a, en grande partie, disparu; la peau est assez fraîche, l'appétit revient; mais les quintes déterminent toujours des vomissements. Aux deux bases, râles ronflants; au sommet gauche, le souffle a disparu; quelques râles sous-crépitants isolés. Pouls: 116; respiration: 36; température: 37°, 6.

Soir. — Pouls: 132; respiration: hh; température: 38°, 5.

18 janvier. — Respiration assez calme, toujours irrégulière; l'expectoration devient muqueuse. Pouls: 128; respiration: 36; température : 38°, 3.

Soir. — Pouls: 168; respiration: 36; température : 38°,4.

Depuis cette époque, l'enfant entre franchement eu convalescence ; la fièvre disparaît graduellement. Dès le 22 janvier, la température était devenue à peu près normale; le 23 janvier, l'enfant était en fort bon état : l'appétit était bon ; la toux, à peine quinleuse, était peu fréquente; on notait 108 pulsations, 36 respirations, et la température était de 37 degrés.

Le 1h février, l'enfant quittait la salle à peu près guérie de sa coqueluche (une à trois quintes très-faibles en vingt-quajre heures); l'état général était satisfaisant, et la respiration avait repris ses caractères normaux : à peine percevait-on çà et là quelques râles sibilants.

L'observation que nous venons de rapporter nous semble des plus intéressantes par l'extrêiiie variabilité des symptômes delà pneumonie, vai^iabilité que l'on ne peut expliquer que par la mobilité de l'hypérémie concomitante.

On voit, en effet, dans l'espace de douze heures, la malilé augmenter ou diminuer, le souffle bronchique apparaître ou disparaître. De plus, à une broncho-pneumonie, surtout droite, qui entre franciiement en résolution, succède rapidement une pneumonie du sommet gauche qui compromet momentanément la convalescence; enfin, les symptômes généraux ont offert une corrélation remarquable avec la marche des phénomènes pulmonaires.

L'état fébrile, chez cette petite malade, a offert une rémission bien marquée le matin; c'est, en effet, le cas le plus fréquent. Presque toujours l'exacerba tion commence vers trois ou quatre heures de l'après-midi, et la fièvre est trè§-forle jusque vers six ou sept heures du soir; la température du matin étant d'ordinaire plus basse d'un demidegré ou même d'un degré que la température du soir. De même, le chiffre des pulsations du soir dépasse le plus souvent d'une dizaine celui des pulsations du matin. Quant au nombre des respirations, ses variations sont rarement aussi marquées que celles de la température et du pouls.

L'exacerbation fébrile du soir est, toutefois, moins constante que dans la pneumonie franche, surtout chez certains sujets et vers la fin de la maladie : dans ces cas, on voit quelquefois la température et le nombre des pulsations ne pas changer du soir au matin, ou même être plus élevés le matin que le soir, variations qui semblent en rapport avec celles de l'hypérémie. Ces réserves faites, on peut dire que l'exacerbation du soir fait rarement défaut : on pourra aisément s'en convaincre en examinant, sous ce point de vue, les observations que nous rapporterons plus loin. Aussi ne pouvonsnous, sur ce point, partager l'opinion de Ziemssen, qui semble rejeter l'existence de la rémission fébrile du malin ; cette assertion est d'autant moins admissible qu'elle n'est

poinl d'accord avec une nohible partie des observations publiées dnns la monoyrnpbie de l'auteur.

La durée de la broncho-pneumonie est des plus inconstantes, ce qui explique les divergences que l'on rencontre parfois dans les descriptions des auteurs : ïïourmann, par exemple, indiquant une durée très-courte de la maladie, que la terminaison en soit heureuse ou mortelle, et M. Rufz insistant sur révolution pres(|uê toujours lente de la pneumonie, ce qui tient, dit-il, à la débilité habituelle des sujets. Ce qui paraît incontestable, c'est que certaines pneumonies tnortelles durent à peine deux ou trois jours, l'nutopsie permettant de constater des lésions, surtout hypérémiques, trèsétendues (croup, rougeole), tandis que d'autres se prolongent pendant deux ou trois semaines ou même davantage et se terminent soit par la mort, soit par laguérison. L'inflammation successive de plusieurs portions rapprochées ou éloignées du [)arenchyme, la grande mobilité des congestions pulmonaires rend parfaitement compte de cette extrême irrégularité.

La terminaisonpar la guérison est, ici, beaucoup moins commune que dans la pneumonie franche. D'une façon générale, on peut dire que, chez les enlanls(et l'on peut ajouter chez les vieillards, et peut-être même chez les adultes), la bronclio- pneumonie se termine plus souvent par la mort que par la guérison. Tous les auteurs qui ont distingué .sous des noms divers les pneumonies secondaires des pneumonies primitives ont insisté sur la gravité tonte particulièi c des premières, ce qu'ils ont généralement expliqué par la débilité acquise des sujets qui en ^onl atteints.

Laguérison, toutefois, s'observe dans un certain nombre de cas, dont il n'est pas facile de donner la proportion

exacte, mais qui est d'autant moins considérable qu'il s'agit de sujets plus jeunes et d'une santé antérieure plus mauvaise : c'est ainsi, par exemple, que les enlanls racliitiques dont le thorax déformé se prête mal à l'ampliation pulmonaire succombent presque constamment lorsqu'ils viennent à être atteints de broncho-pneumonie. De même, est-il besoin de dire que, développée chez des sujets tuberculeux, la broncho-pneumonie est toujours mortelle, et que survenant chez des enfants prédisposés à la phthisie, elle provoque ou avance l'évolution des tubercules. Par contre, les sujets qui ont été pris de pneumonie à la suite d'une courte maladie et dans un état -de santé satisfaisant guérissent assez souvent : nous aurons à revenir sur ce point en traitant des causes de la broncho-pneumonie, et nous verrons, par exemple, que les phlegmasies pulmonaires consécutives à une simple bronchite sont beaucoup moins graves que celles qui viennent compliquer la coqueluche, la rougeole ou toute autre affection qui influence l'économie tout entière.

Lorsque la broncho-pneumonie se termine par la guérison, on voit assez souvent l'amélioration survenir graduellement, la fièvre diminue peu à peu : le chiffre des pulsations et celui de la température s'abaissent lentement, en même temps que l'accès fébrile du soir devient de moins en moins prononcé, et au bout de quatre ou cinq jours, la convalescence s'établit définitivement. La dyspnée et les autres troubles fonclionnels suivent, le plus souvent, la même évolution que l'étal fébrile; la toux seule et l'expectoration persistent après la guérison de la pneumonie, en même temps que l'auscullalion fait constater, pendant une semaine ou même davantage, la persistance de râles muqueux ou sous-crépitants. La raison de ce fait est facile à

donnei' : car, lorsque la résolution de la pneumonie est achevée, la bronchite, qui lui avait donné naissance, persiste et ne disparaît guère avant une ou deux semaines.

La mortesl une terminaison fréquente delà broncho-pneumonie. Elle s'observe assez souvent de très-bonne heure : dans ce cas, la maladie suit d'ordinaire une marche rapidement ascendante. La fièvre, intense dès le début, atteint des limites extrêmes; la peau est brillante, le pouls trèsrapide et vibrant ; en même temps la dyspnée est excessive et l'on constate bientôt les signes physiques d'une pneumonie double, qui emporte les jeunes malades en trois ou quatre jours, quelquefois même en quarante-huit heures, avec les symptômes d'une asphyxie progressive (cyanose extrême de la ftice). L'autopsie fait constater l'existence de lésions très-étendues mais peu avancées, l'hypérémie constituant la lésion principale, mais non unique : les alvéoles contiennent, en effet, une grande quantité d'épilhéliums granuleux, et même des leucocytes.

Dans d'autres cas, la mort survient plus tard : la pneumonie suit alors une évolution plus lente et souvent irrégulière : on observe assez souvent, en effet, des rémissions très-marquées des symptômes généraux et locaux; mais ces rémissions sont en général incomplètes, les signes de l'induration du parenchyme ne disparaissant point, et lorsque la maladie reprend une intensité nouvelle, on voit d'ordinaire la phlogmasie pulmonaire s'étendre en même temps que la fièvre devient plus forte. Les petits malades ne tardent pas à s'affaiblir, leurs forces diminuent rapidement, et bientôt la mort survient au milieu d'une dyspnée extrême. L'autopsie fait alors constater l'existence d'une hépatisation au deuxième et au troisième degré, disséminée

SOUS forme d'îlots plus ou moins étendus, ou occupant les deux lobes inférieurs; les altérations sont celles de la forme mamelonnée ou de la forme pseudo-lobaire.

Chez un certain nombre de sujets, la broncho-pneumonie suit une marche subaiguë ét presque chronique. M. Lanoix, et après lui Legendre et Bailly, ont donné une bonne description de la marche qu'affecte alors la maladie. Le plus souvent, en effet, les symptômes sont à peu près identiques avec ceux de la phthisie pulmonaire de l'adulte ; les phénomènes si aigus du début (période sthénique de De la Berge) s'apaisent graduellement : la fièvre diminue d'intensité, la chaleur de la peau disparaît; en même temps la dyspnée se calme graduellement, sans que la toux devienne moins fréquente : l'appétit renaît parfois, mais avec des variations excessives. Cependant, l'enfant nereprend point ses forces : la peau reste sèche, et l'on constate l'existence d'un mouvement fébrile qui reparaît tous les soirs : l'amaigrissement fait bientôt de nouveaux progrès, les yeux s'excavent, les traits sont tirés, etiefacies prend une physionomie toute spéciale, justement comparée par Guersant à celle de certains vieillards. La cachexie se prononce chaque jour davantage; il survient un peu d'œdème aux malléoles, les paupières s'infiltrent, et bientôt les enfants succombent dans le marasme. Pendant la durée de cette longue maladie, l'examen du thorax faisait percevoir les signes non équivoques de l'induration pulmonaire : matité aux deux bases, souffle bronchique, et râles muqueux ou sous-crépitanis, très-abondants : souvent même, les bulles étaient tellement abondantes et si grosses, que l'on entendait un véritable gargouillement. A l'autopsie de pareils sujets, on trouve presque toujours les lésions de la forme mamelonnée à la

DAMASCIUNO. 8

période tVhépalisation grise, avec épaississenicnl des cloisons interlobiilaires; assez souveni, il existe des vacuoles disséminées en divers points ou réunies vers la surface des lobes inférieurs ; constamment les bronches sont dilatées et remplies de muco-pus épais, ce qui explique le gargouillement que l'on percevait pendant la vie.

ÉTIOLOGIE

PNEUMONIE LOBAIRE.

Les causes qui président au développement de la pneumonie franche sont identiques chez les enfants et chez les adultes : aussi serons-nous très-bref à ce sujet.

La véritable étiologie de la pneumonie franche réside ûans \e re/roidissement : très-souvent, en effet, on le rencontre noté dans les observations, et nous l'avons fréquemment retrouvé dans les renseignements recueillis auprès des petits malades ou de leurs parents; quelquefois cependant cette cause n'est point accusée, soit qu'elle n'ait point existé ou qu'elle ait passé inaperçue, soit que les enfants aient intérêt à la cacher (Barrier). D'ordinaire, l'action du froid a été aidée par une cause accidentelle, les sujets ayant eu chaud et s'étant exposés à un brusque changement de température pendant que leur peau était couverte de sueur.

La saiso7i qui semble le plus favorable au développement de la pneumonie franche est celle où l'on observe de brusques variations de température : aussi l'automne et surtout le printemps sont-ils signalés, par la plupart des auteurs, comme les saisons où l'on observe le plus de pneumonies chez les enfants : les mois de mars et avril sont, comnic chez les adultes, ceux où la pneumonie est le plus fréquente : ce résultat, annoncé par MM. Rufz et Gerhard, est d'accord avec nos observations personnelles.

L'influence de Vâgfe a été diversement envisagée par les divers auteurs. MM. Rufz et Gerhard, qui se sont efforcés d'étudier à part la pneumonie primitive et la pneumonie secondaire, avaient avancé que la première est rare et même très-exceptionnelle avantl'âge desix ans. Cette opinion a été soutenue par M. Trousseau et aussi par Legendre, qui a particulièrement insisté sur ce point dans un mémoire posthume (1). Au contraire, MM. Rilhet et Barlhez,et plus récemment Ziemssen, ont avancé que la pneumonie lobaire est plus fréquente dans les premières années de la vie et notamment avant cinq ans. Nous ne pouvons, quant à nous, admettre les assertions de ces derniers auteurs : en effet, ayant pris soin de bien distinguer, dans nos observations, les pneumonies franches et les broncho-pneumonies, nous avons vu que, sur 16 cas appartenant au premier groupe, 5seulemenl avaient trait à des enfants au-dessousde cinq ans : il est nécessaire d'ajouter que l'un des malades avait quatre ans et demi, trois autres quatre ans, et un seul était âgé de trois ans : or, chez cet enfant qui n'a guéri qu'après un mois de séjour, il existait des soupçons de tuberculisation pulmonaire. Cet âge, vraiment spécial, auquel se montre la pneumonie lobaire de l'enfance, semble d'accord avec l'action efficiente du froid, les enfants au-dessous de trois ou quatre ans n'étant guère soumis à l'influence du refroidissement.

C'est pour cette même raison que la pneumonie semble plus fréquente chez les garçons que chez les filles : MM . Rufz et Gerhard ont compté, sur 16 cas, 12 garçons et k filles; sur un nombre pareil (16), nous avons constaté une pro-

(1) Legendre, De Vexpeclalion dans la pneumonie franche {Archives de méd., septembre J859, p. 283).

portion semblable : 12 garçons cl li filles. L'influenoe du sexe serait donc bien réelle, si l'on pouvait (conclure définitivement d'après un nombre d'observations aussi peu considérable.

En généra],h sa?ité antéîieure des jeunes pneumoniques est satisfaisante, la phlegmasie atteignant surtout des sujets bien portants et robustes. M. Barrier a insisté sur ce fait, que nous avons pu vérifier sur nos malades.

S'il fallait en croire West et Ziemssen, le fait d'avoir contracté une fois la pneumonie constituerait une prédisposition à des atteintes ultérieures de phlegmasie pulmonaire ; mais cette remarque perd une grande partie de sa valeur si l'on veut bien remarquer que West a confondu, dans une même description, les pneumonies primitives et secondaires, et que Ziemssen fait rentrer dans sa description de la pneumonie croupale un certain nombre de faits où la complication pulmonaire, de forme lobaire, a succédé à la rougeole ou à d'autres maladies infectieuses. Nous n'avons, quant à nous, noté aucun fait comparable à ceux de West et de Ziemssen.

BRONCHO-PNEUMONIK.

Nous avons eu occasion de répéter bien souvent, dans le cours de ce travail, que la broncho-pneumonie est une maladie toujours secondaire, et que ce fait domine toute son histoire. Aussi serons-nous très-court sur les causes occasionnelles, qui n'existent pour ainsi dire point. Ici, en effet, l'action efficiente du froid est plus que douteuse : l'influence des maladies prolopalhiqucs auxquelles succède

— ioh —

la bronchd-prieuitldrlié csl ttiLilt3-|juissanl(3; iiUssi celle dernière n'esl-elle pas siibonlonnéé â Vitifïuencti dus saison^, el s'observe- l-ellë assez fréqliëtTimenl dans les mois Iris plus chauds el les plus sains. De la Berge a rétbfinu, aVec jusle raison, que le printemps el l'automne, qui lui avaient paru présenter plus de broncho-pneumonies que les autres saisons, ne doivent celle plus grande fréquerice qu'aux épidémies de fièvres éruplives, assez souvent observées à cette époque de l'année.

Vdffe, au contraire, est d'une importance capitale dans l'étiologie de la broncho-pneumonie. Tous les auteurs sont d'accord pour admettre que les phlegmasies secondaires dii poumon sont le plus fréquentes dans les trois ou quatre premières années de la vie. L'explication de ce fait réside . dans cette remarque, à savoir : que les fièvres contagieuses, c'est-à-dire les alTections qui donnent le plus communément lieu aux broncho-pneumonies, atteignent d'ordinaire les enfants dès les premières années de la vie; en outre, la moindre résistance vitale des plus jeunes sujets joue bien réellement le rôle d'une cause prédisposante.

V affaiblissement consécutif à une mauvaise hygiène ou à une maladie antérieure est, en effet, une circonstance étiologique réelle, sur laquelle Legendre a insisté avec grande raison. C'est de cette façon qu'agissent les maladies chroniques de l'enfance, dans lesquelles on observe une perte notable des forces et une anémie plus ou moins prononcée.

Depuis V. Léger, tous les observateurs ont signalé finfluence que le séjour au lit, et surtout le décubitus dorsal, exercent sûr le dévelop{)ement de la broncho-pneumonie.

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La circulation des parties les plus déclives du poumon se faisant moins facilement que celle des parties antérieures, les premières sont plus exposées aux stases sanguines et l'hypérémie s'y développe plus aisément ; aussi les lésions de la broncho-pneumonie sont-elles toujours plus développées, sinon exclusivement localisées à la partie postérieure des poumons.

C'est en gênant la circulation cardiaco-pulmonaire^ par les déformations qu'il imprime à la Cage pectorale, que le rachitisme joue un rôle important dans l'étiologie de la broncho-pneumonie. Aussi doit-on mentionner tout spécialement les déformations rachitiques du thorax comme une cause réelle et que nous sommes surpris de ne point trouver indiquée par la majorité des auteurs. Nous devons ajouter, toutefois, qu'elle ne suffît pas, à elle seule, pour produire la phlegmàsie du poumon ; mais dès qu'une bronchite, môme légère, survient, la complication pulmonaire ne tarde pas à se déveldpper et à devenir promptement mortelle. L'existence si fréquente du rachitisme chez les enfants qui viennent à l'hôpital doit être considérée comme une des causes les plus importantes de la mortalité des malades soignés à l'hôpital.

Il faut cependant reconnaître que l'encombrement, le fait d'une mauvaise hygiène et notamment d'une aération insuffisante, el par-dessus tout la présence, dans une tnême salle, d'un certain nombre de malades atteints d'affectioriS contagieuses (rougeole, coqueluche, diphthérie), doivent entrer en ligne de compte pour expliquer la grande mortalité des salles de berceaux. Aussi trouve-l-oîi ces détails signalés par tous les auteurs qui ont écrit sur la bronchopneumonie, el notamment par ceux qui ont observé côrti-

parativemenl les malades des hôpitaux et ceux de la ville. C'est à cause de cette influence nosocomiale que Guersant avait considéré la pneumonie comme une maladie contagieuse, à l'hôpital des Enfants ('!).

La cause réelle, efficiente, de la broncho-pneumonie réside dans la présence d'un élément bronchique (De la Berge, Burnet), élément bronchique dont la nature peut varier, mais qui ne fait jamais défaut. Tantôt, en effet, il s'agit d'une phlegmasie, d'une bronchite simple, qui, siégeant d'abord dans les grosses bronches, s'est progressivement étendue jusqu'aux ramifications capillaires et de là au parenchyme pulmonaire. Tantôt, au contraire, il s'agit d'une hypérémie avec catarrhe de l'arbre bronchique, comme on l'observe si souvent dans certaines pyrexies, comme la grippe, la coqueluche, la rougeole, la diphthérie laryngobronchique. Dans ces deux dernières affections, Tallération du sang joue probablement un certain rôle, en facilitant la production de l'hypérémie pulmonaire (Legendre). Nous allons étudier successivement ces diverses causes de bronchites, en faisant voir les particularités que présentent les phlegmasies pulmonaires développées à la suite de chacune d'elles.

Bronchite. — La pneumonie consécutive à la bronchite simple ne se développe guère dans les premiers jours de la phlegmasie bronchique; presque toujours, au contraire, elle éclate au moment où l'inflammation s'est propagée aux ramifications d'un fin calibre, et où l'auscultation fait percevoir des râles muqueux à bulles moyennes ou même des

(1) Guersanl, Dictionnaire des sciences médicales, art. Enfant.

râles sous-crépitants. La pneumonie développée dans ces circonstances n'est pas toujours intense et généralisée; assez fréquemment, elle affecte la forme pseudo-lobaire ou même la forme lobaire, et si l'on n'est pas bien renseigné sur la succession des symptômes ou si Ton n'examine pas attentivement les deux côtés du thorax, il est facile de confondre cette broncho-pneumonie avec une véritable pneumonie lobaire ; nous insisterons sur ce point à propos du diagnostic, et nous rapporterons une observation où il eût été facile de commettre une erreur.

D'une façon générale, la pneumonie consécutive à la bronchite est moins sujette à des variations subites que celle qui succède aux pyrexies : la terminaison mortelle est aussi moins fréquente dans la première, l'état général étant meilleur et les forces de l'enfant mieux conservées.

Grippe. — Rien de plus variable que les complications pulmonaires de la grippe chez l'adulte. Tantôt très-fréquentes et graves, tantôt rares et d'une bénignité exceptionnelle, elles sont subordonnées au génie épidémique. Chez les enfants, toutefois, et surtout chez les plus jeunes, elles sont assez communes et offrent souvent une gravité remarquable : les lésions, en effet, sont d'ordinaire étendues et bilatérales. D'une façon générale, on peut dire que la broncho-pneumonie infantile consécutive à la grippe tient le milieu, pour la gravité, entre celle qui succède à la bronchite et celle qui complique la rougeole.

Rnufjenle. — De toutes les pyrexies, la rougeole est, sans contredit, celle qui s'accompagne le plus fréquemment de complications pulmonaires. L'existence de l'énan-

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thème bronchique est souvent le point de départ de bronchites plus ou moitts étendues qui, à leur tour, déterminent la phlegmasie pulmonaire dont le développement est aidé par les altérations du sang si prononcées dans certaines épidémies. Il existe, en effet, dé très-grandes différences entre les diverses épidémies de rougeole au point de vue de complications pneumoniques : tantôt celles-ci sont Irés-fréquenles et tantôt, au contraire, elles sont rares et peu graves. Cette remarque sur laquelle MM. Rilliet et Barthez ont insisté avec soin a été vérifiée par Bartels et par Ziernsseii ; nous avons pu, nous-mêine, en constater l'exactitiide : en 1865, la plupart des rougeoles së sont compliquées de broncho-pneumonie, taridis qde, pendant les deux pretniéi's mois de 1867, les complications pulmonaii'es ont été fort rares.

Le jeune âge des sujets paraît faciliter le développement de la pneumonie : cette complication de la rougeolë est très-fréquente avant trois ou quatre ans; mais elle n'est point constante, lors même que le catarrhe morbilleux est intense. Nous avons observé^ en 1865, une petite fille de quinze mois chez laquelle une rougeole très-fébrile ne fut suivie d'aucune complication pulmonaire : un mois plus tardj cette malade fut prise, pour la seconde fois, sous nos yeux, d'une rougeole des mieux caractérisées (au point de vue des symptômes généraux et de l'éruption morbilleuse); dès le troisième jour de l'exanthème, nous pûmes constater une broncho-pneumonie double, laquelle devint promptement mortelle.

A quelle période la rougeole se complique-t-olle le plus souvent de pneumonie? Sydenham avait indiqué le huitième jour delà roilgcolc; Becquerel a Vu la complication pulmonaire survenir d'ordinaire pendant l'éruption (15 fois

sur 21) (1). MM. Rillict cl Barthcz ont surtout rencontre la pneumonie pendant la période prodromique et dans les premiers jours de l'éruption ; enfin, M. Trousseau s'eSt range à l'iaViâ dé Sydisnham. Dans les faits que noUâ avotis observés, la broncho-prieumonie s'est, en général, déclarée pendant la période de l'exanthème, rarement durant les deux premiers jours, plus souvent du troisième au huitième jour : dans quelques cas, le catarrhe rubéoliique, au lieu de décroître, s'est rnaintenu jusqu'au quinzième et au dix-huitième jour, et la pneumonie s'est montrée à cette époque; notis devons ajouter que ces derniers faits ont trait, pour la plupart, à des enfants âgés de plus de six ans.

Quant aux causes qui président immédiatement au développement des pneumonies morbilleuses, nous avouons ne point les connaître; MM. Uilliet et Barthez admettent dans quelques cas l'influence d'un refroidissement subit : pour notre part, nous ne l'avons jamais constatée. Nous avoilë vu, au contraire, quelques ehfants indociles qiiMl n'était point possible dé maintenir au lit, ne présenter aucune complication à la suite d'urie rougeole très-fébrile, tandis que quelques autres, bien surveillés 6t préservés attentivement du froid, ont été pris de pneumonie dans le cours d'une rougeole relativement très-légère.

La broncho-pneumonie rubéolique affecte tantôt la forme mamelonnée et tantôt la forme pseudo-lobaire; nous n'avons point observé â la sutte de la rougeole la forme lobaire proprement dite. Les lésions pulmonaires sont le plus souvent disséminées dans les deux poumons, surtout vers les parties déclives : dans quelques cas, les lobules

(1) Becquerel, Archives de méd., 1839, t. IV.

enflammés sont agminés, et la phlegmasio occupe la partie postérieure des deux lobes inférieurs. Souvent la pneumonie est au premier et au second degré, et l'on trouve à la surface ou dans l'épaisseur des parties enflammées quelques ecchymoses d'un petit volume : d'autres fois la pneumonie suit une marche plus lente et l'hépatisation grise s'établit dans un nombre variable de lobules disséminés, ou dans une étendue assez grande des deux lobes inférieurs.

L'invasion de la pneumonie est, le plus souvent, assez facile à reconnaître. On voit, en effet, la fièvre, dont l'intensité avait rapidement diminué dès le deuxième, et surtout le troisièmeetlequatrième jour de l'éruption (il résulte, en effet, de nos observations personnelles, que la fièvre ne décroît pas toujours au même moment, alors même que la rougeole n'est pas compliquée), reprendre une intensité nouvelle et s'accompagner d'une dyspnée notable, marquée non-seulement par la fréquence, mais aussi par l'énergie inaccoutumée des mouvements respiratoires. Si l'on ausculte à ce moment le thorax, on perçoit des râles souscrépitants fins, surtout inspiratoires, auxquels se joignent bientôt la respiration soufflante et les autres symptômes de la pneumonie confirmée.

La terminaison des pneumonies morbilleuses est, le plus souvent, mortelle : la guérison ne s'observe guère que chez les enfants un peu âgés et dont la constitution est robuste; ceux qui sont très-jeunes, débiles, et surtout ceux qui sont prédisposés à la phthisie succombent assez promptement. Signalons aussi, chez les malades des hôpitaux, la coexistence fréquente de la coqueluche, ou d'une autre maladie générale contagieuse, coexistence qui aggrave beaucoup le pronostic.

Coqueluche. — Les complications pulmonaires sont, sans contredit, celles qu'on observe le plus souvent dans la coqueluche. Elles sont d'autant plus fréquentes que les sujets sont plus jeunes, à tel point que chez des enfants âgés de moins de Irois ou quatre ans, on peut, presque à coup sûr, prédire l'invasion d'une phlegmasie pulmonaire à la suite de la coqueluche.

Cette fréquence de la broncho-pneumonie n'avait point échappé à Desruelles, qui l'a signalée avecsoin(l). Quant à la proportion absolue des cas où la complication existe, elle n'est point envisagée de la même façon par tous les observateurs. MM. Rilliet et Barthez la considèrent comme très-variable suivant les épidémies; M. Sée (2j a observé la pneumonie dans le tiers des cas. M. Jacquart (3) l'a vue survenir 17 fois sur 43. L'intensité plus ou moins grande de la coqueluche, l'âge différent des sujets observés, rendent compte de ces divergences inévitables, lorsque l'on cherche, à préciser la fréquence absolue d'une complication dans une maladie quelconque.

On est un peu plus d'accord sur la période à laquelle éclate le plus souvent la broncho-pneumonie : on admet d'ordinaire que la complication pulmonaire est surtout fréquente dans la période convulsive (Jacquart) ou vers la fin de cette période et au commencement de la suivante (Rilliet et Barthez) ; très-rarement on la voit débuter pendant le catarrhe initial delà coqueluche; dans ces cas, le diagnostic est presque impossible, car la toux n'offre le plus souvent aucun caractère spécial; aussi sommes-nous convaincu qu'un certain nombre de broncho-pneumonies prompte-

(1) Desruelles, Traité de la coqueluche. Paris, 1827.

(2) Sée, Nalure et traitement de la coqueluche, in Arch., 1854,

(3) Jacquart, thèses de Paris, 1861.

ment morlelles se sont réellement développées sous l'influence méconnaissable de I9 coqueluche. L'observation suivante que nous avons récemiTient recueillie eût été certainement considérée comme une pneumonie secondaire à une bronchite simple, si l'enfant n'eût pas vécu assez longtemps pour offrir les caractères évidents d'une quinte.

Observation IV. Coqueluche compliquée de broncho-pneumonie pendant sa période catarrhale. Convulsions; affaiblissement rapide. Mort.

Brochet (Marie), âgée de deux ans, entrée, le 26 février 1867, à l'bôpital des Enfants, salle Sainte-Geneviève, 19 (service de M. Roger). Filleile assez forte, d'vine bonne santé habituelle, n'ayaiu pu récemment avicqne fièvre éruptlye. Depuis une semaine, cette enfant a commencé à tousser. Dès le début, légère nèyrp. Plus souffrante depuis cinq jours ; la fièvre est devenue très-forte, et, en même temps, dyspnée extrême et toux fréquente.

27 février. — Fièvre assez forte; peau brûlante et sèciie. Pouls : 132; température axillaire: 39 degrés. — Dyspii(je intense avec heu e)(pir3toire ; tqpx fréquente, un peu ^èche, spasmodjque, mais non quinteuse; 60 respirations. Râles soiis-crépitants disséminés dans lopte la hauteur des deux poumons, plus abondants à la base droite, où l'on perçoit de la respiration souftlanle. Pas de bronchophonic ni de vibrations ihoraciques appréciables pendant les cris. (Un vésicatoire der^ rière chaque omoplate. Potion: tartre stibié, O^^IO.)

Soir. — Les râles persistent saqs changements; le souffle est plus faible à droite; on entend du souffle ii gauche. L'enfant a vomi sa potion.

28 février. — Abattement très-prononcé. La fièvre a augmenté; soif très-forte. Pouls: 168; température: 39°, 1. — Dyspnée aussi forte, quoique les respirations soient nioins fréquentes (à /i8). Les râles sont plus abondants qu'hier, et l'on perçoit de la respiration soufflante aux deux bases; elle est plus forte à gauche. (Ou supprime le tartre slibié. Potion calmante.)

Soir, — Fièvre moindre; le souffle a beaucoup diminué à droile, et a disparu à gauche. Pouls: lUU; respiration: 52; température: 38%3.

l'f mars. — Ce matin, l'enfant est irès-alîaiblie. Dyspnée trèsforte, avec sillon cliondrQ-cost9l (rès-msrqué ^ chiique inspiration. Pouls: UiO; respiration: 72; température: 38",/).— Râles muqueux ai)x deux bases ; le souffle a disparu. (Potion : extrait de digitale, 0^',05 ; alcoolature d'aconit, 1 gramme.)

Soir. — Râles sous-crépitants aux deux bases; respiration soufflante et diminution du son à la base droite. Pouls : 160; respiration : 66; température: 38°, 5.

2 mars. — Même état. Les râles sont très-abondants, surtout à la base droite : à ce niveau, véritable fusée de râles sous-crépitants, fins, surtout inspiratoires, et respiration un peu soufflante. Pouls: 172; respiration : 64.

3 mars. — Hiei\ l'enfant a eu pour la première fois une quinte de coqueluche avec léger sifflement. Même état.

9 mars. — L'enfant paraît aller niieux. Le souffle a disparu, mais les râles persistent. Quintes assez fortes.

\k mars. — Depuis deux ou trois jours, l'oppression a reparu. L'enfant a beaucoup maigri et pâli; la peau est sèche, moins brûlante; les quintes sont toujours fortes, avec léger sifflement. Respiration soufflante aux deux bases, surtout à droite : à ce niveau, diminution légère du son; nombreux râles sous-crépitants des deux côtés du thorax. Pouls: 160; respiration: ^U; température: hQ°,'2.

15 mars. — Hier matin, à onze heures, attaque de convulsions généralisées, de très-courte durée, et, depuis lors, légers mouvements convulsifs dans les muscles de la face : ces petites convulsions ont cessé dans la soirée.

16 mars. — abattement extrême; forte dyspnée, avec faciès irèscyanosé et sueurs visqueuses; dilatation excessive des narines un peu avant l'inspiration; respirations très-bruyantes à avec râles trachéaux perçus à distance à l'auscultalion; respirations bronchiques et râles très-fins; inspirations, perçues aux deux bases, indépendamment des râles muqueux et sonores.

iMorte à une heure après midi.

L'autopsie n'a pu être faite.

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Les signes qui annoncent le début de la complication pulmonaire ne présentent rien de particulier. Ici, comme toujom^s, l'attention sera surtout éveillée par les troubles fonctionnels et par l'intensité de la réaction fébrile ; quant à l'influence que la phlegmasie du poumon exerce sur le nombre et l'intensité des quintes, elle n'est point appréciable dès le début de la broncho- pneumonie. Aussi, sans admettre avec M. Jacquart que celle-ci amène une recrudescence des quintes, nous ne pouvons toutefois adopter l'opinion de M. Trousseau, d'après laquelle les quintes, très-fréquentes jusque-là, seraient subitement supprimées par le début de la broncho-pneumonie (1) ; ainsi que l'a établi M. Monneret(2), les quintes sont modifiées mais rarement abolies : le sifflement devient plus faible, souvent même inappréciable. Quoi qu'il en soit, le meilleur signe de la complication pulmonaire est fourni par l'étude des troubles fonctionnels (dyspnée, etc.), et par l'examen journalier du thorax qui seul permettra de suivre l'évolution de la broncho-pneumonie (H. Roger).

La terminaison de la maladie est très-souvent mortelle, surtout chez les jeunes sujets, et en particulier chez ceux qui sont soignés à Thopital ; chez ces derniers, la proportion de 11 morts sur 17 donnée par M. Jacquart concorde fort bien avec celle qui résulte de nos observations.

La forme qu'affectent les altérations anatomiques diffère un peu de celle qu'on observe dans la rougeole : rarement les lobules sont enflammés isolément sous forme d'îlots distincts au milieu du parenchyme sain ; le plus souvent, la pneumonie se développe à la base des deux poumons,

(1) Trousseau, Clinique de V Hôtel- Dieu, 1865, t. H, p. 421.

(2) Monneret, Pathol. int., t. III, p. 459.

où elle aflbclc !;i forme pscudo-lobaire : assez fréquemment il se fait un léger épanchement pleurélique. Ces altérations cadavériques sont en rapport avec la marche habituelle de la complication pulmonaire et avec les signes stéthoscopiques dont la localisation fréquente en un point des poumons se rapproche plus de la pneumonie franche que de la broncho-pneumonie. Ces diverses particularités sont trèsaccusées dans l'observation suivante.

Observation V. Coqueluche avec broncho-pneumonie double, surtout à droite. Convulsions: Mort. Autopsie. Hépatisation grise pseudo-lobaire du lobe inférieur droit. Hépatisation rouge du lobe inférieur gauche.

Parant (Pauline), âgée de deux ans, entrée le 1" mars 1865, salle Sainte- Geneviève, 12 (service de M. Roger).

Cette enfant, d'une bonne santé habituelle, tousse depuis une quinzaine de jours. Quintes de coqueluche depuis huit jours.

2 mars. — Fièvre intense; peau brûlante; pouls à lZi2. Dyspnée excessive; respiration abdominale très-bruyante, avec Aew expiratoire, se répétant 88 fois par minute. A l'auscultation, râles sous-crépitants assez fins perçus dans toute la hauteur des deux poumons; pas de matité appréciable. (Potion avec tartre stibié, Oî'''',10; vésicatoire au devant du sternum. )

3 mars. — Oppression moindre; respiration: 72; pouls: 116. Le faciès est meilleur; les râles sont moins abondants et plus gros. (Kermès et extrait de digitale, àâ 0*''',05 ; huile de croton, une goutte sur chaque côté du thorax.)

k mars. — Depuis l'entrée de l'enfant, les quintes étaient supprimées. Hier, deux petites quintes; ce matin, quinte très-forte, avec injection de la face et dyspnée extrême; après la quinte, on perçoit de nombreux râles sous-crépitanls aux deux bases. (Ipéca, O^SSO, et sp. ipéca, 40 grammes. Potion : sp. belladone, 8 grammes.)

.5 mar.s. — Oppression toiijours assez forte; quintes intenses, avec

DAMA.SCHTNO. 9

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persistance de la cyanose entre les quintes; l'enfant n'a pas vomi hier; même auscultation. (Vomitif avec ipéca.)

6 mars. — Hier, a bien vomi ; a eu quatre quintes assez fortes. La fièvre persiste; pouls: iUO. L'oppression diminue un peu. Mêmes râles.

7 mars. — Quintes toujours assez fortes, mais le sifflement est à peine marqué. La dyspnée est excessive; pouls: 132. (Frictions avec huile de croton : 2 gouttes. Potion : extrait de digitale, l^^Oo, et oxyde blanc d'antimoine, 08',30.)

9 mars. — La dyspnée semble moindre; la cyanose diminue; peau assez fraîche; pouls: 10^. Aux deux bases, respiration soufdanie et râles assez fins. (i\Iême potion; un vésicatoire derrière chaque omoplate.)

10 mars. — Cette nuit, 5 quintes très-fortes; l'oppression a reparu; pouls: l^iO. Souffle doux, inspirations aux deux bases, et râles fins.

11 mars. — Dyspnée; respiration: 80; pouls: 120. Pas de matité appréciable, mais souffle aux deux tiers inférieurs à droite; à gauche, respiration un peu soufflante avec râles fins.

12 mars. — Amélioration notable. Pouls : 108; le souffle a disparu.

16 mars. — L'enfant va moins bien; alîaiblissoment notable et diarrhée verte. Fièvre; pouls : 120. T.e souffle a reparu, et s'entend aux deux bases; submatilé, surtout î» droite. (Oxyde blanc, 0; extrait de digitale, O^'.OS, et sp. diacode, 10 grammes; deux petits vésicatoires.)

17 mars. — .^lême état général; le souffle est plus fort que les jours précédents.

18 mars. — État physique: pouls: 120, presque insensible; le souffle augmente d'intensité. (Sp. ipéca, 50 grammes, et tartre stibié, 06^05.)

19 mars. — A bien vomi. Oppression moindre, mais le souffle ne diminue pas d'intensité. Pouls: H 2.

20 mars. — Fièvre persistante; pouls : 128; souffle et bronchophonie aux deux bases, jusqu'à l'épine de l'omoplate.

22 mars. — Nuit très-mauvaise; à la suite de quintes, convulsions très-intenses. Souffle bronchique plus fort h droite; la matité y est plus marciuée que du côté gauche. Les convulsions reparaissent après l'examen de l'enfant; mort rapide.

Autopsie. — Bronchite purulente généralisée; emphysème des parties antérieures. Hépatisalion des deux lobes inférieurs. Des deux côtés, la surface du poumon est lisse et sans saillie lobulaire, comme dans la

pneumonie lobaire; ninis In coupe n'offre pas de granulations. A droite, hépalisation grise, avec dépôts fibrineux irès-récenls et mous sur la plèvre viscérale; une cuillerée de sérosité dans la cavité pleurale de ce côté. L'insufflation du lobe inférieur droit est impossible; au microscope, vésicules l-emplies par des leucocytes et aussi quelques épithéllums granuleux; dans quelques lobules, exsudation fibrino-purulente. — A gauche, hépatisaiion rouge et engouemeilt ■ insufflation en grande partie possible. Au microscope, forte hypérémie et surabondance d'épiihéliums vésiculaires; par places, leucocytes en grand nombre dans les alvéoles.

Intégrité absolue du système nerveux; à peine un peu d'hypérémie des couches corticales. Les autres organes sont sains.

Croup. — Tous les auteurs sont unanimes à déclarer que la broncho-pneumonie est la cause de mort la plus fréquente dans le cas de croup. La phbgmasie pulmonaire s'observe, en effet, non-seulement après, mais aussi avant la trachéotomie, et le plus souvent même elle existe à un degré assez avancé chez les enfants qui n'ont pas été opérés : nous avons i^ecueilli nous-même plusieurs cas de ce genre. Quoi qu'il en soit, tandis que certains auteurs, invoquant les expériences de M. Trousseau, pensent que la li"achéolomie joue un certain rôle dans la pathogénie des complications pidmonaires du croup, d'autres observateurs rojcilent complètement cette influence. M. Peter, par exemple, ayant observé que la pneumonie se montre le [)lus souvent du troisièmeau sixième jour, que l'opération ait été pratiquée ou non, soutient que le traumatisme ne peut être incriminé et que la phlcgmasie pulmonaire s'est développée sous l'influence de la diphthérie au même litre que la bronchite capillaire ou la bronchite pseudomembraneuse (1). 11 est bien difficile, quant à présent, de

(1) Peler, Lésions bronchiques et pulmonairos dans le croup, in Gaz. hebd.,

se décider en faveur de l'une ou de l'autre opinion ; nous pensons néanmoins que, comme l'a fait remarquer M. Axenfeld (1), le traumatisme de la trachée et l'entrée dans les poumons d'un air relativement froid et peu humide doivent entrer pour une certaine part dans la complication pneumonique, laquelle est en grande partie sous la dépendance de la bronchite et aussi de l'affection diphthérique.

La broncho-pneumonie consécutive au croup se montre dans deux circonstances bien différentes : dans une première série de faits, de beaucoup les plus fréquents, elle apparaît de bonne hcure,dusec3n[lau scip!icai3 ou hiiitiè me jour, et affecte une marche relativement rapide, la durée de la maladie ne dépassant guère deux, trois ou quatre jours ; la mort est presque constante. D'autres fois, la pneumonie éclate du huitième au dixième ou , quinzième jour et la terminaison est souvent heureuse; quelquefois cependant l'évolution de la complication pulmonaire se fait lentement et la phlegmasie aboutit à la suppuration d'une portion assez étendue du parenchyme : on observe, en un mot, de l'hépatisation grise avec ramollissement purulent, lésion anatomique très-différente de celle du premier groupe, laquelle appartient surtout à l'engouement et à l'hépatisation rouge pseudo-lobaire ou mamelonnée.

Le début de la pneumonie consécutive au croup est tellement insidieux qu'il passe le plus souvent inaperçu; bien plus, les circonstances spéciales au milieu desquelles se fait la respiration, c'est-à-dire l'obstruction partielle de la glotte, donnent lieu à un bruit particulier (le sifflement laryngo- trachéal) qui masque le murmure vésiculaire et ne permet pas d'en saisir les modifications pathologiques. Aussi la plupart des auteurs ont-ils signalé la difficulté du diagnostic dans

(1) Axcnfeld, thèse de doctorat, 1853.

CCS cas : M. Millarcl (1) reconnaît qu'il est innpossible de diagnostiquer la pneumonie d'après l'existence d'un seul signe, mais la considère comme probable quand on constate simultanément : une matité circonscrite coïncidant avec une rudesse manifestement plus forte du bruit laryngo-trachéal et coexistant avec une fréquence exagérée de la respiration; lorsque le chiffre des inspirations dépasse 50, la pneumonie serait à peu près certaine. Les faits que nous avons observés confirment en grande partie cette assertion; nous avons vu cependant quelques enfants dont la respiration se répétait 50 fois et plus par minute, et chez lesquels la trachéotomie a procuré une guérison rapide : tout récemment, nous avons vu, chez une petite fille de quatre ans, le chiffre des respirations se maintenir à 56 par minute, non -seulement avant, mais aussi après l'opération : l'enfant a guéri promptement, sans avoir présenté aucun symptôme de pneumonie.

Fièvre typhoïde. — La dothiénentérie, habituellement bénigne dans l'enfance, se complique rarement de bronchopneumonie, à cet âge comme chez l'adulte. Les divers auteurs insistent avec soin sur cette rareté relative de la broncho-pneumonie : Becquerel, par exemple, n'a observé cette complication que deux fois sur une série de 18 malades dothiénentériques. Dans les deux cas de fièvre typhoïde que nous avons vus se terminer par la mort, la seule lésion pulmonaire appréciable était une double congestion liypostatique.

La rareté relative de la broncho-pneumonie s'explif|uc par la présence d'une simple hypérémie bronchique à la-

(1) Millard, thèses de Paris, 1858, t. X.

qucllo succède rarement une phlegn^a^io réelle, même catarrhale.

Scarlatine, — La majorité des observateurs adiïiet que la pneumonie complifjue rarement la scarlatine : llamilton (1) et M. Bouchiil semblent toutefois avoir conslatc assez souvent la phlegmasie pulmonaire. Nous ne l'avons observée qu'une seule fois ; c'était chez un garçon de deux ans qui fut pris de pneumonie double à la suite d'une fièvre éruptivc, mal caractérisée à son début, mais franchement scarlatineuse par l'exanthème. La complication pulmonaire suivit une marche rapide : l'enfant succomba au quatrième jour de la pneumonie. L'autopsie fit constater une double pneumonie mamelonnée à la période d'hépatisation rougo.

Lorsque la scarlatine se comphque d'angine pseudomembraneuse et de croup, la pneumonie s'observe assez souvent; mais il est impossible de considérer la phlegmasie pulmonaire comme une conséquence de la scarlatine même; le trait d'union entre la laryngite^ la bronchite et la pneumonie est trop évident pour qu'il soit nécessaire d'insister sur ce point. C'est ainsi que l'on doit interpréter les observations de Hamilton et probablement aussi celles de M . Bouchut.

Variole. — Citons, pour mémoire seulement, les pneumonies consécutives à la variole. Becquerel dit en avoir observé plusieurs exemples. Cette compUcationj toutefois, est vraiment exceptionnelle.

Choléra. — La broncho-pneumonie ne s'observe pas fréquemment à la suite du choléra; nous avons, toutefois.

(1) Hamilton, Gaz. méd., 1833, p. 810 et suiv.

rencontré un eus do ce genre en 1865. C'était chez un garçon de huit ans, qui avait échappé à une attaque de ciioléra ulgide et qui, durant la convalescence, fut pris de bronchite et, consécutivement, d'une double pneumonie à laquelle il succomba. Le lobe inférieur de chaque poumon était hépatisé; la phlegmasie présentait la forme mamelonnée, avec passage du deuxième au troisième degré.

Tuberailisation. — D'une façon générale, la pneumonie aiguë ne s'observe guère comme conséquence immédiate delà tuberculisation pulmonaire des enfants. Il en est tout autrement de la pneumonie à marche chronique, dont nous n'avons pas à faire l'histoire dans ce travail.

La question de la pneumonie tuberculeuse étant bien limitée à la forme aiguë, il ne nous sera pas difficile de montrer que cette dernière est très-rare. On observe bien, il est vrai (et la chose est même assez fréquente), à l'autopsie de sujets morts de broncho-pneumonie, diverses altérations tuberculeuses, et notamment des granulations miliaires. La plupart des auteurs qui ont écrit sur la question, et notamment M. Bouchut, ont insisté sur ce fait; resteàsavoir si les granulations tuberculeuses ont exercé une certaine influence sur le développement de la phlegmasie pulmonaire. Or, d'une part, la pneumonie s'est presque toujours (si nous en croyons nos propres observations, nous dirions toujours) développée, soit à la suite d'une simple bronchite, scit et surtout après l'une des affections que nous avons vues se compliquer de phlegmasie pulmonaire-, d'autre part, le siège des lésions pneumoniques n'est pas en rapport avec celui des altérations tuberculeuses. Tantôt, en effet, les granulations grises sont disséminées dans toute la hauteur des deux poumons, tandis que la pneumonie occupe son

siège habituel (bases, languette gauche, etc.); tantôt, les tubercules sont agglomérés sous forme d'amas situés soit aux sommets, soit dans lee lobes inférieurs , sans que l'hépatisation pulmonaire soit localisée ou même prédominante autour des tubercules. (Observation VIII.)

Il nous semble, en conséquence, difficile d'admettre que la tuberculisation puisse fréquemment exercer son influence sur le développement de la pneumonie aiguë. Nous voyons, dans les faits que nous venons de rappeler, une simple coïncidence et rien de plus. S'il y avait réellement une relation directe entre ces deux lésions, à savoir, la granulation tuberculeuse et la pneumonie aiguë, on devrait rencontrer fré(juemment cette dernière à l'autopsie des sujets morts de méningite tuberculeuse, et dont les poumons sont (îircis de granulations grises. Or, nous n'avons jamais observé ce fait : dans les cas auxquels nous faisons allusion, le parenchyme pulmonaire est toujours crépitant, souvent très-pâle, anémié, quelquefois congestionné. Dans aucune autopsie, nous n'avons constaté l'existence d'une véritable pneumonie.

Quel est le mode d'action de ces diverses causes ? Comment expliquer la pathogénie des pneumonies secondaires. Un fait qui nous paraît ressortir incontestablement de l'étude que nous venons de présenter estl'existence, dans presque tous les cas (nous dirions volontiers dans tous les cas), d'un état morbide des bronches, soit à titre de maladie idiopathique (bronchite simple), soit comme conséquence d'une affection dénature un peu variable, presque toujours d'une pyrcxic. Quant à la nature de l'acte morbide dont les bronches sont le siège, nous avons vu que c'est le plus

souvent une phlcgmasic niguë ou calarrhalc, Ircs-rarcmcnt une simple hypcrémie.

Nous avons insisté, en outre, sur ce fait, que les jeunes pncumoniques sont presque toujours débiles, soit à cause d'une faiblesse congénitale, soit plutôt par suite d'une mauvaise hygiène ou d'un état pathologique antérieur.

Nous devons enfin signaler, dans un bon nombre de faits, l'existence d'une altération très-appréciable du sang, conséquence soit de l'état cachectique de l'enfant, soit de l'affection dont il est atteint.

L'existence de ces trois causes nous paraît comprendre les principales conditions au milieu desquelles se développe la broncho-pneumonie; mais comment agissent-elles pour amener la phlegmasie pulmonaire, et quelle est celle qui paraît exercer le plus d'influence sur le développement de la pneumonie : on a fait, et nous avons répété nous-même un grand nombre d'expériences pour essayer de résoudre ces difficiles questions.

L'irritation artificielle des bronchesétail indiquée comme une cause réelle de pneumonie. MM. Trasbot et Cornil (1), ayant pratiqué une injection d'essence de térébenthine dans les bronches d'un chien, ont vu se développer une pneumonie caractérisée par une accumulation de leucocytes et de cellules épithéliales à l'intérieur des alvéoles. Cette expérience fait bien voir le rôle de la bronchite comme cause déterminante de la pneumonie, et la nature des altérations observées est en parfait accord avec celle des lésions habituelles de la broncho-pneumonie; mais pourquoi celle-ci ne se montre-t-elle pas à la suite de toutes les bronchites ou de tous les catarrhes des bronches? L'état de

(1) Trasbot cl Cornil, Soc. biol., 1865.

santé antérieur des sujets peut, croyons-nous, en rendre compte : il explique la plus grande fréquence des complications pulmonaires de la bronchite chez les jeunes sujets moins capables que les adultes de résister à lu pneumonie, en raiison de leur faiblesse relative. Ainsi, nous pouvons comprendre pourquoi les convalescents sont plus souvent atteints que les sujets bien portants auparavant : en un mot, toutes les fois que l'organisme est affaibli, il est plus apte à devenir le siège d'une phlegmasie pulmonaire.

Quant à l'explication de ce fait, elle a été depuis longtemps recherchée dans l'état du système nerveux, et notamment dans une diminution d'action du nerf vague. Gairdner et surtout M. Vulpian (i) ont insisté sur ce point, et ont rappelé qu'on peut, par la section des pneumogastriques, reproduire quelques-unes des lésions de la broncho-pneumonie. Les expériences récentes de M. Boddaërt ont confirmé ce fait, en faisant voir que la section des nerfs vagues est suivie non-seulement d'emphysème et d'alélectasie, mais aussi de phlegmasie pulmonaire. Nous avons jm nous-même vérifier l'exactitude de cette assertion et constater que les lésions histologiques sont bien réellement celles de la forme mamelonnée de la broncho-pneumonie.

Si ces recherches expérimentales pouvaient nous permettre une conclusion peut-être prématurée, nous dirions donc que la broncho-pneumonie résulte de deux causes principales : l'inflammation bronchique à laquelle succède la phlegmasie pulmonaire, et qui se trouve aidée par la faiblesse antérieure ou ac(iuise des petits malades, faiblesse

(1) Vulpian, Des pneumonies secondaires, 1860^ p. â8.

qui semble agir surtout parle déltiut d'action des pneumogastriques. Quant à l'altération du sang dont l'influence nous semble bien positivement démontrée, nous avouons, quant à présent, ignorer totalement de ([uelle façon elle peut influer sur le développement de la broncho-pneumonie.