DIAGNOSTIC

PNEUMONIE LOBAIRE.

Le diagnostic de la pneumonie lobaire chez les enfants ne présente guère de difficulté qu'au début des accidents, alors que les symptômes généraux dominent la scène et que les troubles fonclionnels aussi bien que les signes physiques sont mal accusés. C'est ici le lieu de rappeler comme règle générale qu'un médecin appelé auprès d'un enfant pris subitement de fièvre au milieu d'une santé antérieure parfaite, devra craindre le développement d'une pneumonie et conséquemmenf examiner avec soin la poitrine du jeune malade. Il faudra, en outre, contrairement à la règle prescrite chez l'adulte en pareille circonstance, ausculter avec plus d'attention le sommet des poumons plutôt que la base, la pneumonie infantile occupant d'ordinaire les lobes supérieurs.

Au début de la pneumonie, les difficultés du diagnostic sont quelquefois assez grandes à cause de l'existence des symptômes cérébraux ou d'un état typhoïde. La pneumonie franche, à cette période, pourra donc être confondue avec une méningite ou avec une dothiénentérie : examinons successivement ces deux points importants.

Une pneumonie à son début peut être prise pour une méningite. — Nous avons déjà décrit les symptômes nerveux

([lie présentent certains enfants atteints de pneumonie; nous n'y reviendrons pas. Nous ferons seulement remarquer que ces phénomènes sont de deux ordres. Tantôt ce sont des convulsions qui débutent brusquement et peuvent se répéter à plusieurs reprises; mais outre que cette forme de pneumonie est très-rare, elle ne peut guère se confondre qu'avec la forme convulsive de la méningite franche, laquelle offre, dans l'intervalle des convulsions, un état comateux qui n'existe point dans la pneumonie accompagnée de convulsions. Tantôt, au contraire, les symptômes sont surtout marqués par un état comateux avec photophobie, froncement des sourcils-, en même temps, on peut observer quelques vomissements, de la constipation, et il existe en outre de la fièvre : c'est dans ces cas surtout que l'on peut croire à une méningite franche, et non à une méningite tuberculeuse dont le début est tout différent. L'erreur, toutefois, ne sera guère possible que pendant un jour ou deux au plus, caries symptômes thoraciques ne tardent pas, dans la pneumonie, à dominer les accidents nerveux.

Quoi qu'il en soit, le diagnostic est possible avant le développement complet des signes stéthoscopiques. Dans la méningite, en effet, l'intelligence ne tarde pas à s'obscurcir: les réponses perdent leur netteté; l'enfant présente bientôt des symptômes d'excitation, et le délire s'établit en môme temps que les convulsions apparaissent. Au contraire, dans la pneumonie, l'intelligence est rarement troublée et le délire est rare pendant le jour : en outre, on n'observe pas la coexistence des mouvements convulsifs ou des contractures partielles. Dans le fait suivant, le malade présenta une roideur de la nuque, ce qui, joint au peu de valeur des signes stéthoscopiques au début (légère rudesse du murmure respiratoire au sommet droit,

sans matité appréciable), fit croire pendant vingt-quatre heures à l'existence d'une méningite.

Observation VI. Pneumonie du sommet droit, avec symptômes cérébraux. Mort. Autopsie.

Teissèdre (Lucien), âgé de neuf ans et demi, entré, le 16 mars 1865, à l'hôpital des Enfants, salle Saint-Louis, n" 8 (service de M. Roger). Cet enfant, d'une bonne constitution, n'a pas eu de maladies antérieures. Hier, sans cause connue, et sans aucune souffrance préalable, début subit d'une céphalalgie intense, bientôt suivie de vomissements répétés et d'une constipation absolue; en même temps, fièvre intense et toux légère.

A la visite, on trouve cet enfant plongé dans un abattement profond, dont on a peine à le tirer; quand on lui demande où il souffre, il se plaint vivement du mal de tète et de vomissements presque continuels, lesquels, d'abord alimentaires, sont formés maintenant par les boissons ingérées en abondance et teintes en jaune par la bile. La peau est brûlante; le pouls est plein et vibrant; l'examen du thorax et de l'abdomen ne révèle aucun symptôme morbide important; la respiration se fait aisément et n'est point accélérée : à peine existe-t-il un peu de rudesse du murmure respiratoire au niveau de la fosse sus-épineuse droite; la percussion donne un son normal. L'enfant accuse aussi une douleur à la nuque; le cou semble un peu roide. Les pupilles sont normales; point de strabisme ni de convulsions; mais il existe une photophobie notable, avec froncement des sourcils quand on examine les yeux. En présence de ces symptômes, on pense à un début de méningite. (2 sangsues derrière chaque oreille; calomel, 0^'^,10, et scammonée, 0s%40 en 10 paquets.)

17 mars. — L'état de l'enfant est à peu près le même : même abattement; céphalalgie persistante; mais les vomissements ont cessé et la constipation a cédé. La fièvre est toujours aussi forte; pouls rapide, plein, à 160; peau brûlante; température axillaire: /tO",?, La respiration est un peu accélérée, et la toux plus fréquente; expectoration nulle. L'examen attentif du thorax fait reconnaître une diminution notable du son au niveau de la fosse sus-épineuse droite; en ce point,

l'oxpiralion est un peu rude et légèremenl soufflante. En avant, aucun symptôme anomal; point de râles en aucun point du thorax. (Potion avec tartre stibié, Os^lO.)

18 mars. — La potion a été assez bien tolérée, mais l'état du malade n'est point amélioré. La nuit a été mauvaise; l'enfant a eu un peu de délire. Ce matin, abattement marqué; la face a un aspect hagard. La fièvre persiste ; le pouls est fort, à 136; la peau est toujours sèche et brûlante. La dyspnée est sensible ce matin ; la matité est trèsnette au tiers supérieur du thorax ; souffle bronchique bien marqué, avec râles très-fins, crépitants, pendant les grandes inspirations; bronchophonie et augmentation notable des vibrations thoraciques. [Ut supra. Vésicaloire.)

19 mars. — L'abattement a fait des progrès; l'enfant répond mal ce matin. Cette nuit, léger délire. La fièvre est aussi forte; pouls : 128. Les signes physiques persistent en arrière; en avant, diminution légère du son, sous la clavicule droite ; souffle bronchique lointain, avec quelques râles. {Ut suprà. Bagnols, 150 grammes.)

20 mars. — Même état général. Fièvre intense; pouls à 132, le malin; à IhU, le soir; la matité s'est étendue à la région sous-claviculaire; souffle et râles fins très-marqués; bronchophonie et forte exagération des vibrations thoraciques. La potion est moins bien tolérée; diarrhée persistante, quoique peu abondante depuis deux jours. (Bagnols, potion calmante.)

21 mars. — L'état comateux persiste; le regard du malade est toujours incertain ; délire nocturne comme les nuils précédentes. Fièvre forte; pouls: 132. La matité occupe, à droite, la moitié supérieure du tliorax, en avant aussi bien qu'en arrière; souffle bronchique trèsfort, rude, avec bronchophonie intense; par moments, râles assez fins, inspiratoires, mêlés au souffle. La diarrhée persiste. {Ut suprà.)

23 mars. — L'état du malade ne s'est pas modifié beaucoup; mêmes signes physiques. Fièvre un peu moins forte; pouls : 116; peau moins sèche, mais aussi chaude. L'enfant s'afl'aiblit beaucoup. (Bagnols. Potion : extrait de quinquina, 2 grammes.)

24 mars. — La fièvre persiste; pouls : 116; peau plus chaude que la veille. Les signes physiques ne sont point modifiés; pas de délire cette nnit; la faiblesse est plus marquée que la veille.

25 mars. — L'enfant s'est beaucoup afîaibli depuis hier; ce imlin, iisphyxic conmiençantc. Mêmes signes physiques en avant; on ne peut

ausculter en arrière, à cause de l'exUême débilité de renfanl. — Mort à dix heures du matin.

Autopsie. — Le cerveau est parfaitement sain; point d'injection des méninges ni de la substance cérébrale ; pas d'hydropisie ventriculaire.

Pneumonie des lobes supérieur et moyen du côté droit; hé()alisation grise commençante du lobe supérieur; hépatisation rouge du lobe moyen ; les bronches sont remplies d' exsudais fibrineux formant des cylindres pleins sans pertuis aucun vers le centre. La coupe du parenchyme est irès-granuleuse; au microscope, exsudation fibrino-purulente à l'intérieur des alvéoles.

Fausses membranes, de 1 à 2 millimètres d'épaisseur, recouvrant en totalité les lobes hépatisés; adhérences mollasses à la plèvre pariétale. A la base de la plèvre, dans les points correspondants au lobe inférieur sain ou à peine engoué vers le haut, épanchement séreux peu abondant (un demi-verre).

Les viscères abdominaux sont sains; aucune altération des plaques de Peyer.

Lorsque la maladie date de trente-six à quarante-huit heures, l'erreur de diagnostic n'est plus guère facile. Il existe, en effet, une dyspnée assez marquée et de plus l'examen du thorax fait constater les signes non douteux d'une hépatisation pulmonaire. Si donc on examine le malade avec soin, et surtout si l'on ne néglige pas d'ausculter le thorax, ce qu'il faut toujours faire chez les enfants, le diagnostic pourra être établi sur des bases certaines.

Une pneumonie peut être prise pour une fièvre typhdide. Chez les enfants, comme chez les adultes, la pneumonie peut s'accompagner d'une adynamie très-marquée avec stupeur, diminution de rintelligence, en un mot d'un état typhoïde des plus accusés. L'erreur, au début, sera donc facile. Elle ne pourra être évitée que par une étude attentive du malade qui ne présentera aucun des symptômes ab-

rlorninaux de la dotliionenlérie; et surtout par l'examen de la [)oitrine. Dans ces cas, en effet, au lieu de constater les signes d'une hypérémic bronchique occupant les deux côtés (lu thorax, on percevra du rfde crépitant et bientôt du souftle, symptômes dont la localisation en un point limité fera reconnaître tout de suite l'existence delà pneumonie. Il est bon de remarquer aussi que le brusque début des accidents et la rapide invasion de l'état typhoïde devront mettre en garde et faire douter de l'existence réelle d'une dothiénenlérie.

Nous ne voulons point insister ici sur les autres erreurs auxquelles peut donner lien le début de la pneumonie, ni présenter un diagnostic différentiel complet des maladies qui peuvent la simuler; nous rap|iellerons seulement que la pneuuionie présente avec la pleurésie de grandes ressemblances qui rendent parfois le diagnostic très-difficile : l'étude des vibrations thoraciques est, en réalité, un des meilleurs moyens de distinguer la pneumonie de la pleurésie. D'ailleurs, on ne doit pas oublier que ces deux maladies peuvent exister simultanément : le fait est assez fréquent chez l'enfant comme chez l'adulte.

BRONCHO-PNEUMONIE

Il est assez facile de méconnaître le début de la bronchopneumonie qui succède aux diverses affections que nous avons énumérées plus haut; nous avons présenté avec soin, à propos de la marche, l'évolution la plus habituelle des symptômes de la phlegmasie pulmonaire : nous avons vu que les troubles fonctionnels, et notamment la dyspnée, mettent sur la voie du diagnostic (de la Berge);

mais la ccrlitudc absolue ne peut être obtenue f|ue par la constatation des signes physiques et notamment du souffle.

Le diagnostic de la bronclio- pneumonie sera surtout difficile dans les cas où les lésions pulmonaires sont disséminées sous forme de noyaux d'hcpatisation partielle peu étendus et profondément situés au milieu des portions saines du parenchyme. C'est alors surtout que la bronchopneumonie sera seulement soupçonnée par l'intensité des troubles fonctionnels et de l'état fébrile; le peu d'étendue des parties hépatisées empêchera de percevoir des signes stéthoscopiques de quelque importance ; dans des faits de ce genre, la broncho-pneumonie sera souvent prise pour une bronchite capillaire.

Lorsque la broncho-pneumonie occupe une notable portion d'un ou de plusieurs lobes, cette erreur ne sera point possible, alors même que le poumon n'est enflammé qu'au premier degré. En effet, l'existence des râles fins, secs, plus nombreux à l'inspiration qu'à l'expiration, le retenlissement vocal exagéré, une certaine rudesse du murmure respiratoire et bientôt la respiration soufflante, enfin une certaine diminution de la sonorité du thorax jointe à une légère augmentation des vibrations pectorales, mettront bientôt sur la voie du diagnostic.

La forme pseudo-lobaire et surtout la forme lobaire de la broncho-pneumonie peuvent quelquefois cire confondues avec une pneumonie franche. L'erreur, cependant, peut être évitée si l'on veut bien se rappeler les différences que nous avons eu occasion de signaler dans le cours de

ce travail, et que l'on trouvera résumées dans le tableau suivant :