BRONCHO-PNEUMONIE. PNEUMONIE LOBAIRE

I. Se montre dans le cours d'une bron- 1. Ne succède pas à une bronchite, chile ou à la suite d'une affection

accompagnée de bronchite ou de catarrhe bronchique.

II. Début insidieux; par dyspnée et II. Début brusque, par accès de fièvre fièvre graduellement accrues. et souvent par frisson.

III. Rareté ou faible intensité des sym- III. Fréquence et intensité des symptômes réactionnels. ptômes rcactionnels.

IV. Symptômes fonctionnels très-mar- IV. Symptômes fonctionnels moins inqués : forte dyspnée, etc.; mais pas tenses : dyspnée moindre ; mais point de point de côté (ou très-rare et de côté nettement accusé et souvent faible). très-pénible.

V. Signes physiques perçus des deux. V. Signes physiques localisés à un seul côtés du thorax, souvent dans une côté, souvent à un sommet, très-grande étendue.

VI. Râles sous-crépitants à bulles fines VI. Râle crépitant sec, fin, inspiratoire. et moyennes perçus aux deux temps;

très-rarement, râles crépitants.

VII. Respiration soufflante plutôt que VII. Souffle tubaire. souffle bronchique.

VIII. Exagération peu marquée des VIII. Exagération très-prononcée des vibrations thoraciques. vibrations thoraciques.

iX. Marche très-irrégulière avec brus- IX. Marche assez régulière sans alter-

ques variations en mieux ou en pis. natives dans l'état du malade.

X. Terminaison fréquente par la mort. X. Guérison habituelle.

Lorsque les signes différentiels que nous venons d'énumércr existent réunis et bien accusés (et c'est le fait habituel), le diagnostic ne saurait offrir de difficultés. Quelquefois cependant on observe certaines broncho-pneumonies à forme lobaire qui se montrent avec tous les symptômes des pneumonies franches et qui, si l'on ne connaissait pas bien l'histoire du malade, pourraient fort embarrasser. Nous avons déjà rapporté une observation de ce genre (Observation l), et nous avons vu que les lésions anatomiques sont à peu près les mêmes dans les deux cas, ce qui permettrait d'hésiter entre une broncho-pneumonie et une bronchite accompagnée de pneumonie lobaire. L'observation sui-

— l/iO —

vaille peut être considérée comiiic un type de laits auxquels nous faisons allusion.

Observation VII. Broncho-pneumonie droite à forma lobairc.

Guérison.

Labat (Jules), âgé de cinq ans, entré le 20 février 1867, à l'hôpilal des Enfants, salle Saint-Louis, 35 (service de M. Roger).

Ce garçon, bien portant d'habitude, est enrlminé depuis une huitaine de jours, et paraît plus souffrant depuis trois jours; fièvre assez forte ; perte d'appétit et vomissements ; la toux est plus fréquente, et l'enfant accuse un point de côté à droite.

21 février. — L'enfant est assis sur son lit; la face est rouge, brùlaute. Fièvre marquée; dyspnée assez forte; la respiration se fait surtout par l'élévation des côtes supérieures; le diaphragme agit peu. La toux est assez fréquente, et réveille le point de côté ; pas d'expectoration; à l'auscultation^ gros râles sous-crépitants, peu abondants aux deux bases, un peu plus fins à droite. Légère diminution du son obtenu par la percussiou au niveau de l'angle de l'omoplate. (Potion avec kermès et extrait de digitale, ââ O^^OS.)

Soir. — La fièvre est plus intense : pouls à 160. La toux et la dyspnée ont augmenté. La matité est plus accusée que ce matin; elle est toujours plus marquée dans la fosse sous-épineuse qu'à la base elle-même: en ce point, râles sous-crépitanls fins et très-abondants; à gauche, râlès sonores.

22 février. — Nuit agitée, mais sans délire; forte fièvre et soif intense. Ce malin, peau assez chaude, mais moite; pouls : lUU; 32 respirations; température axillaire: 39°, 8. Même auscultation, sauf un léger souffle expiratoire perçu dans la fosse sous-épijieuse droite avec bronchophouie; les vibrations thoraciques sont accrues en ce point. [Ut suprà, badigeonnages avec teinture d'iode. )

Soir. — Pouls: 156; respiration : lik; température: iO°,6. La matité est plus marquée et s'étend vers la base.

23 février. — Amélioration notable; fièvre et dyspnée moindres. Pouls: 132; respirations très-irrégulières, à 28; température: 39», 2. Les râles sont plus gros, mais plus nombreux à droite; le souffle persiste.

Soir. — Pouls: l^i8; respiration: ki); tempéralure: UO'',^. La fièvre est assez forte; les mains sont brûlantes,

2^ février. — Va sensiblement mieux ; la respiration est encore fréquente (h 48 par minute), mais moins anxieuse. Les râles diminuent, mais ils sont assez fins, égaux et surtout inspiratoires ; le souffle est moins fort. A gauche, râles assez nombreux, très-fins, surtout inspiratoires. Pouls: 108; température: 38°, 9.

Soir. — Pouls: 130; respiration: 48; température: 37°, 4.

25 février. — Va beaucoup mieux; le souffle a disparu; la matilé diminue; les râles fins persistent seuls. Respirations faciles, mais irrégulières, à 36; pouls à 100; tempéralure : 39", 5.

Soir. — Aux deux bases, mais surtout à gauche, râles assez fins, surtout inspiratoires. Pouls: 120; respiration: 24; température : 37°, 2.

26 février. — Le mieux est très-prononcé; l'appétit commence à reparaître; l'enfant, qui a notablement maigri, est un peu moins abattu ; les râles fins diminuent et sont remplacés par des râles sonores. Pouls : 124; respiration: 28; température: 38°, 1.

Soir. — Pouls: 96; respiration: 28; température: 37°, 8.

27 février. — La convalescence est franchement établie; l'enfant mange avec plaisir. A gauche, les râles ont disparu; à droite, râles sous-crépitants peu abondants. Pouls : 100; respiration : 20; température : 37°, 8.

Soir. — Pouls: 100; respiration : 30; température: 37", 9.

28 février. — Va très-bien. Pouls : 96 ; respiration : 28 ; température: 370,8. — L'appétit est bon; l'enfant conunence à reprendre des forces ; les râles diminuent.

Soir.— Pouls: 100; respiration: 32; température: 38 degrés.

Depuis lors, amélioration très-rapide de l'état général; dès le 1" mars au matin, la fièvre a tout à fait disparu. Pouls à 96; respiration : 28 ; température : 38 degrés. — L'enfant reprend graduellement sa bonne mine, et commence à engraisser. Le 11 mars, il quitte la salle entièrement guéri ; l'embonpoint est revenu ; les râles fins ont disparu. A gauche, la respiration est normale; à droite, quelques râles muqueux; on en trouve à peine à gauche; pouls: 104; respiration: 24; température: 37°, 8.

Dans cette observation, où la fiuérison du malade a clé

rupidemciiL obtenue snns l'inlervenlion d'un Iraitcmcnt énergique, on voit, dans le cours d'une bronchite légère, se développer une pneumonie gauche de forme lobaire qui aurait pu être prise pour une pneumonie franche, n'était la concomitance des râles sous-crépi tan ts perçus aux deux bases pendant toute la durée de la pneumonie, n'était aussi la persistance de la bronchite après la disparition de la complicalion pulmonaire : nous ferons remarquer, en outre, que le souffle a toujours été très-doux ainsi que la bronchophonie; la malilé elle-même n'a jamais été complète : enfin la marche de la maladie n'a pas offert cette rémission subite et cette résolution rapide qui caractérise si bien la pneumonie franche.

Dans quelques cas, heureusement assez rares, le diagnostic peut offrir une extrême difficulté. Nous faisons allusion à certains faits dans lesquels une pneumonie franche, parfaitement caractérisée par ses symplômes-habituels, survient en même temps qu'une bronchite simple ou nnême se développe peu après cette dernière. Ces faits qui sont assez communs chez l'adulte, ainsi que l'a montré M. Grisolle, sont beaucoup plus rares dans l'enfance où la concomitance et surtout l'existence antérieure d'une bronchite impriment à la phlcgmasie du poumon une allure tout à fait spéciale. Le diagnostic alors est douteux pendant quelques jours et l'on reste incertainrentre rcxislence d'une pneumonie avec bronchite ou d'une broncho-pneumonie proprement dite; ici encore, on sera éclairé non-seulement par l'élude des symptômes physiques et de l'expectoration du malade, mais encore et surtout par la marche de la maladie.

Le diagnostic des divers degrés de la bronclio-pneu'monie présente à peu près les mêmes difficultés que dans la pneumonie franche. En effet, s'il est assez facile de reconnaître que l'hépatisation a succédé à l'engouement pulmonaire, on ne peut guère affirmer que la suppuration du poumon s'est établie. Il ne faut pas oublier cependant que, dans la broncho-pneumonie, lorsque la maladie se prolonge pendant quelques jours, il existe une tendance remarquable à la production du pus; aussi, lorsqu'on voit dans une pneumonie secondaire, qui dure plus d'une semaine, survenir un affaiblissement marqué avec persistance de l'état fébrile et des signes de l'hépatisation, on peut conclure avec raison à l'existence du troisième degré.

Il n'est rien de plus difficile que de constater, dans le cours d'une broncho-pneumonie, le développement de granulations tuberculeuses ; pour notre part, il résulte de l'étude attentive d'un certain nombre d'observations recueillies avec soin que ce diagnostic est tout à fait impossible avant l'autopsie. L'existence d'antécédents tuberculeux chez les parents ou même dans la famille des malades permettra tout au plus de soupçonner cette grave complication qui accélère toujours et parfois même occasionne la mort des enfants. Ces diverses particularités sont très-accusées dans l'observation suivante.

Observation VIII. Coqueluche et broncho-pneumonie double trèsétendue. Convulsions. Aggravation de la pneumonie. Mort. Autopsie. Double broncho-pneumonie, avec forte congestion pulmonaire. Tuberculisation aiguë généralisée.

Hérissé (Adèle), âgée de seize mois, entrée le 9 janvier 1867, salle

- lA/i -

Sainte-Geneviève, 14 (service de M. Roger). Fillette assez forte en apparence, toussant depuis trois semaines, en coqueluche depuis une douzaine de jours; plus souffrante depuis quelques jours. Sa mère est morte phthisique à l'Hôtel-Dieu.

10 janvier. — Dyspnée très-intense; respiration abdominale avec étranglement au niveau du rebord costal et dilatation très-marquée des ailes du nez; le son expiratoire est très-fort; respirations irès-accélérées, à 80. Fièvre intense, peau brûlante; le thermomètre, placé sous l'aisselle, monte très-vite à ùO degrés. Le pouls est petit, à 212. Quintes de coqueluche fréquentes, mais sans sifflements.

Son un peu tympanique à gauche et en arrière; à droite, le son est un peu diminué. A l'auscultation, râles sous-crépitants fins et respiration soufflante aux deux bases. (Un vésicatoire de chaque côté. Vin de Bagnols.)

Soir. — i/enfant a eu, ce matin, un fort accès de convulsions, non développé à l'occasion. d'une quinte; les mouvements convulsifs, peu intenses, occupaient surtout les muscles du visage et ceux des merabi es supérieurs, et ont duré dix minutes. Ce soir, l'enfant a beaucoup pâli ; lèvres bleuâtres et sueurs visqueuses de la face. Pouls : 168; respiration : 72; température: 39", ^i.

11 janvier. — Nuit assez bonne; quintes moins fréquentes. Ce matin, la dyspnée persiste. Le souffle est plus marqué h droite, et les râles sont plus fins de ce côté. Pouls: 168; respiration : 72; température: 38", 4. (Sinapismes, inhalation d'oxygène.)

Soir. — Môme état; température : 38°, 2.

12 janvier. — N'a pas eu de nouvelle attaque convulsive; oppression persistante; mêmes signes physiques. Pouls: 188; respiration: 68; température : 39°, 4. — Quintes toujours fréquentes et assez fortes.

Soir.— Très-an"aiblie ; dyspnée excessive. Pouls: 180; respiration: 92; température : 39°, 3.

13 janvier. — La dyspnée persiste; fièvre forte; soif intense; pean brûlante. Pouls: 148; respiration : 72 ; température: 40 degrés. — La respiration est plus soufflante à gauche.

Soir. — Va très-mal. Pouls: 168; respiration : 68; température: 38",2.

14 janvier. — A huit heures du matin, petite convulsion des mus-

des de la lace cl des moteurs de l'œil. L'enl'aiil meiiri quelques minutes après.

Autopsie le 15 janvier. — Point d'épancheinent pleural; emphysème vésiculaire très-marqué de la partie antérieure des lobes supérieurs et du lobe moyen droit. Congestion très-forte des parties postérieures. En outre, liépatisation grise mamelonnée du lobe inférieur gauche; rinsufllation est impossible; à ce niveau, production plastique à la surface du poumon. — Même altération, moins avancée, du lobe inférieur droit; passage de l'hépatisation rouge à la grise; lobules purulents à leur centre, rouges à leur périphérie : aussi l'insufflation est en partie possible. Hépatisation grise de la languette antérieure gauche.

Au niveau du lobe supérieur droit, on trouve trois noyaux indurés, de la grosseur d'une noisette, qui sont formés par un amas de granulations grises; l'injection des vaisseaux pulmonaires s'arrête à leur surface et ne les pénètre point. Un autre noyau semblable existe dans le lobe moyen. Dans toutes les autres parties, l'injection est possible, et le microscope fait constater les lésions habituelles de la broncho-pneumonie (alvéoles remplis d'épithélium granuleux ou de leucocyles; forte hypérémie pulmonaire).

Ganglions bronchiques très-volumineux, remplis de matière caséeuse ; injection médiocre.

Les bronches renferment du muco-pus en abondance ; les vaisseaux bronchiques sont peu distendus.

Foie hypérémié, un peu gros; nombreuses granulations grises parsemées à sa surface. La rate est farcie de granulations miliaires. Reins très-congestionnés, sans granulations appréciables. Quelques ganglions mésentériques renferment de la matière caséeuse.

Hypérémie généralisée des méninges et de la substance corlicale; surabondance du liquide venlriculaire; point de ramoUisscinenl du corps calleux de la voûte. Aucune granulation méningée.

Lorsque la pneumonie aiguë passe à l'état chi^onique, les symptômes généraux et les signes physiques sont identiques avec ceux de la phthisie pulmonaii^e à marche lente : aussi est-il impossible de faire le diagnostic différenliel si l'on ne connaît pas bien la marche de la maladie et les anté-

eédents des malades. Lorsqu'on apprend que les symptômes morbides ont suivi dans leur évolution la marche habituelle de la tuberculisation, lorsque surtout les symptômes généraux et les troubles fonctionnels remontent à plusieurs mois ou une année et même plus, on peut reconnaître, presque à coup sûr, l'existence d'une phthisie pulmonaire. Quand, au contraire, la maladie a suivi une marche plus rapide, qu'elle date d'un mois ou six semaines et quand on a constaté l'existence d'une broncho-pneumonie aiguë passée à l'état chronique, le diagnostic est moins certain. S'il est probable,, en effet, que l'on a simplement affaire à une broncho-pneumonie devenue chronique, il est néanmoins possible que le malade ait été pris de phthisie à la suite de la phlegmasie pulmonaire comme la fillette qui fait le sujet de l'observation précédente et qui, si elle eijt guéri de sa broncho-pneumonie, aurait infailliblement succombé à la phthisie pulmonaire.