CHAPITRE VI DIAGNOSTIC

Lorsque le médecin se trouve en présence d'un malade atteint de ramollissement cérébral, il peut se faire que les symptômes ne se présentent pas à son examen avec une netteté suffisante, non-seulement pour que le diagnostic de la maladie soit possible, mais môme pour que l'attention se porte sur un trouble quelconque de l'action de l'encéphale. C'est dans ces cas qu'on a pu confondre avec la simple débilité sénile un ramollissement à marche graduelle, ou que, dans les cas oii le début est brusque, on a pu s'égarer à la recherche de phlegmasies des organes thoraciques. La pneumonie du vieillard, en particulier, peut débuter brusquement par une perte de connaissance, et l'afiaissement général qui accompagne le développement de la phlegmasie pulmonaire peut être confondu avec la résolution paralytique. Dans ces cas, la fièvre, l'élévation considérable de la température, pourront mettre sur la voie du diagnostic, en dehors même des signes physiques que pourra fournir l'examen de la poitrine. Chez les adultes^ il est peu de maladies autres que celles des centres nerveux qui puissent être confonduès avec le ramollissement cérébral. On lit cependant dans M. Grisolle : « Nous avons vu plusieurs fois le ramollissement des parties blanches centrales (du corps calleux et de la voûte à trois piliers), déterminant de la céphalalgie, de la stupeur, des vertiges, de l'insomnie, et s'accompagnant d'épistaxis, de fièvre et parfois de diarrhée, faire croire à une fièvre

typhoïde commençante.» Cependant le peu d'intensité de la fièvre, l'embarras de la parole et l'apparition des accidents paralytiques ne tarderont pas à réformer le diagnostic.

Chez l'enfant, la symptomatologie du ramollissement étant à peine ébauchée, il est à peu près impossible de le diagnostiquer au moment oh il se produit ; on ne le reconnaît qu'aux caractères spéciaux de ses périodes ultérieures \

Si, parmi les symptômes accessoires qui accompagnent le ramollissement à début apoplectique, on parvient à saisir des signes évidents de paralysie d'un des côtés du corps, ou une déviation conjuguée des yeux, ou une déviation de la commissure labiale, ou la flaccidité d'une joue, on pourra être assuré que quelque travail anormal s'opère du côté de l'encéphale. Dans ce cas, le diagnostic différentiel ne pourra guère être fait qu'avec la congestion cérébrale, l'hémorrhagie cérébrale et l'hémorrhagie méningée, l'encéphalite, la méningite, le rhumatisme cérébral, l'épilepsie et les accès épileptiformes ou éclamptiques, dont les uns se rattachent à ce groupe symptomatologique qu'on désigne sous le nom d'urhémie, les autres se rapportent aux différentes tumeurs de l'encéphale.

La congestion, au moment de l'attaque, ne peut être que difficilement distinguée du ramollissement ; cependant on la reconnaîtra à la disparition rapide des accidents, qui portent presque toujours sur les deux côtés du corps.

L'apoplexie par hémorrhagie cérébrale a-t-elle dos caractères qui la différencient de l'apoplexie par ramollissement? Nous ne craignons pas de répondre que les

' \{Q\Q(i. Spinale Kindcrlahmm g, Stuttgart, 1800.

symptômes actuels sont identiques dans les deux cas. Quant aux prodromes qui s'observeraient dans le ramollissement et manqueraient dans l'iiémorrhagie, ils n'ont qu'une très-médiocre importance ; et, en tout cas, nous croyons, avec M. Durand-Fardel, que la proposition devrait être intervertie, car ils paraissent être plus fréquents dans l'hémorrhagie que dans le ramollissement.

Dans l'hémorrhagie méningée, surtout dans celle qui compHque les néo-membranes de la dure-mère, la difficulté est presque aussi considérable ; toutefois, elle s'accompagne assez souvent d'accidents convulsifs qui n'appartiennent pas en propre au ramollissement ; mais la difficulté se complique encore par cette considération qu'une hémorrhagie peut s'ajouter au ramollissement, et alors, si elle gagne les ventricules ou si elle arrive au contact de la pie-mère, les accidents convulsifs éclatent.

Cette réflexion s'applique également au diagnostic du ramollissement apoplectique avec l'encéphalite aiguë à début brusque. Dans ce cas, indépendamment des convulsions, des crampes, des contractures qui, dans le ramollissement, sont exceptionnels et résultent d'une complication, on a en général une fièvre intense, une exaltation de la sensibilité cutanée, une céphalalgie violente qui manquent ou n'ont qu'une intensité beaucoup plus faible dans le ramollissement.

La méningite, parla violente excitation du début, par la fièvre, la céphalalgie, les vomissements, la constipation et surtout par l'absence de l'ictus initial, se différencie aisément du ramolhssement.

Les mêmes considérations s'apphquent au rhumatisme cérébral à forme méningitique. Mais, si, dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, un malade est pris subitement d'hémiplégie, si surtout on peut constater chez lui les signes d'une endocardite, on devra penser

au ramollissement par embolie, plutôt qu'à une jetée rhumatismale sur l'encéphale et l'étude ultérieure des symptômes ne tardera pas à dissiper tous les doutes.

L'attaque d'épilcpsic, môme en l'absence de tout commémoratif, ne peut guère être confondue avec le ramollissement apoplectique, à moins qu'elle ne soit arrivée à la période comateuse. Même dans ce cas, l'absence de paralysie vraie et quelques traits spéciaux à l'épilepsie qui pourront être découverts, comme la morsure de la langue, feront éviter l'erreur que je signale. On peut en dire autant des accès épileptiformes ou éclamptiques, quelle que soit leur cause, albuminurie, grossesse, tumeurs de l'encéphale, etc.

Je n'ai fait encore qu'indiquer les maladies qui peuvent être confondues avec le ramollissement à début brusque, apoplectique. Je dois maintenant rechercher quelles sont les maladies à marche chronique qui peuvent être confondues avec le ramollissement ancien. On peut, je crois, limiter cette étude à l'hémorrhagie cérébrale, aux tumeurs de l'encéphale, à la pachyméningite et à la paralysie générale.

S'il est impossible au début de distinguer l'hémorrhagie cérébrale du ramollissement, cette distinction est tout aussi difficile dans les périodes avancées. Cependant, si la paralysie diminue progressivement pour disparaître enfin sans laisser de contracture permanente, on peut penser qu'il s'est agi d'une hémorrhagie.

Les tumeurs de l'encéphale qui produisent l'hémiphlégie se distingueront en général assez; facilement du ramolhssement par la céphalalgie persistante et parfois très-violente, par la paralysie complète et limitée de certains nerfs, tels que le nerf optique, les moteurs de l'œil, le facial, et enfin par les symptômes convulsifs partiels ou généraux qui surviennent assez fréquemment.

La pachyméningitc, quand elle ne donne lieu qu'à de petites cxtravasations successives, se caractéris(ï par des symptômes qui ont avec ceux du ramollissement les plus grandes analogies. Il y a céphalalgie obtuse, engourdissement, puis paralysie, affaiblissement intellectuel, et la maladie augmente graduellement ou par saccades. Dans ce cas, nous croyons, avec M. le professeur Grisolle , « qu'il est absolument impossible d'émettre sur la nature de l'afiection aucune opinion fondée. »

Dans la paralysie générale, les troubles locomoteurs sont également marqués des deux côtés du corps, et ils consistent plutôt en un tremblement, une irrégularité des mouvements, qu'en une paralysie véritable. L'embarras de la parole est caractéristique ; enfin l'incohérence des idées et le caractère spécial du délire, qui est le plus souvent ambitieux, suffiront pour distinguer cette maladie du ramollissement cérébral.

Jusqu'à présent nous n'avons fait reposer le diagnostic que sur l'examen des symptômes propres aux maladies qu'on pourrait confondre avec le ramollissement cérébral. Voyons maintenant si le ramollissement présente quelques caractères spéciaux qui puissent faire éviter la confusion et fournir autant d'éléments nouveaux au diagnostic.

Les prodromes, avons-nous dit, ne donnent aucun renseignement utile. Le mode de début de la maladie peut, au contraire, avoir, dans certains cas, une assez grande signification ; ainsi, s'il est constant que la maladie se soit développée progressivement, ce qui est rare, on devra, par ce seul fait, écarter un certain nombre de maladies, telles que la congestion, l'hémorrhagie cérébrale;, l'encéphalite. Si, au moment de l'attaque, le malade a été frappé de paralysie sans perte de connais-

sance, s'il a eu conscience de la perte de la puissance musculaire au moment où elle se produisait, on peut rapporter les accidents à un ramollissement plutôt qu'à une hémorrhagie. Quelques autres particularités des symptômes ont également une certaine importance : ainsi, les hémiplégies qui, après la légère amélioration des premiers temps, restent persistantes, avec contracture permanente des muscles paralysés et production de déformations articulaires, comme le pied-bot et la main-bot, ces hémiplégies, disons-nous, doivent, dans le plus grand nombre des cas, être rapportées au ramollissement et non à l'hémorrhagie. J'en dirai autant de ces douleurs qu'éprouvent les malades dans les membres paralysés, longtemps après le début. La démence est aussi plus fréquente dans le ramollissement que dans l'hémorrhagie; enfin, l'aphasie, en dehors du traumatisme et de l'encéphalite, appartient presque exclusivement au ramollissement.

On doit également faire jouer un certain rôle, dans la discussion du diagnostic, à l'examen des conditions étiologiques. Ainsi, si Ton hésite entre l'hémorrhagie et le ramolHssemsnt, la vieillesse sera un argument à invoquer en faveur de cette dernière opinion ; l'âge adulte pourra, au contraire, faire pencher le diagnostic dans une autre direction.

Le rhumatisme, l'état puerpéral, les cachexies et, en particulier, la cachexie cancéreuse plaideront en faveur du ramollissement ; les maladies du cœur, les ossifications artérielles, l'arc sénile pourront aussi^ mais à un moindre degré, être invoqués à l'appui de ce diagnostic. Enfin, d'autres altérations d'organes, qu'on pourra rapporter à une cause capable de produire également le ramollissement cérébral, pourront dissiper bien des doutes. Je citerai en particulier les obstructions embo-

liques de diverses artères avec les altérations variées qui leur succèdent. Dans une des observations que M. Vulpian a eu l'extrême obligeance de nous communiquer, nous voyons, en effet, que l'apparition simultanée d'une gangrène du membre inférieur avec des accidents subits d'hémiplégie ont permis de diagnostiquer un ramollissement cérébral embolique, qui a été vérifié par l'autopsie. De même, une douleur subite vers la rate ou vers les reins, la présence du sang dans les urines, les selles sanguinolentes et la perforation intestinale à la suite d'infarctus vers ces différents organes peuvent aussi éclairer le diagnostic.

Resterait à établir le diagnostic du siège du ramollissement et le diagnostic de la cause.

Relativement au siège, nous ne pouvons pas être plus précis qu'on ne l'était au temps de Morgagni : le ramollissement du cerveau produit une hémiplégie croisée, et nous nous déclarons incapable d'établir par des faits probants la possibilité de déterminer par l'étude des symptômes le siège précis de la lésion. La connaissance de la cause nous renseignerait peut-être mieux. On sait, en effet, que dans les ramollissements emboliques le caillot obturateur se rencontre presque tonjours dans l'artère syl vienne gauche.

L'étude détaillée que nous avons faite des diverses ésions qui jouent un rôle dans la pathologie du ramollissement cérébral nous dispensera d'insister sur le diagnostic de la cause prochaine^ qu'il est d'ailleurs assez souvent impossible de déterminer. L'étude que nous avons faite des diverses lésions qu'on peut rencontrer en dehors du cerveau, chez les individus atteints de ramollissement cérébral, fournit quelques indications qui ne devront pas être néghgées. Quant aux symptômes propres de la lésion encéphalique, ils

ne peuvent donner que fort peu de renseignements.

Le ramollissement à marche graduelle, à début lent, à poussées successives, paraît être sous la dépendance de l'athérome généralisé des artères et des capillaires du cerveau.

Le début brusque, contrairement à ce que pourrait faire supposer la théorie, paraît être aussi bien le résultat de la thrombose que celui de l'embolie.