CHAPITRE IV

Résultats immédiats et éloignés. Résultats généraux. Résultats particuliers pour chaque articulation.

SOMMAIRE

De la giiérison définitive. Des récidive.*. Leui's causes. Leur importance relative. Elles peuvent être réparées facilement.

De l'état de la station, de la marche et des mouvements après le curettage articulaire. Du raccourcissement souvent nul.

Résultats pour le coude : mouvements conservés; pour le poignet, idem ; pour la hanche, résultats moins nets : pour la hanche tantôt on a une ankylose, mais en présence de lésions peu étendues, on peut chercher il conserver les mouvements (Cousins). C'est au genou que les résultats sont les meilleurs à tous les points de vue. Au cou-de-pied, bons résultats de Kœnig, Riedel, Larsen, Bruns. Pour le tarse et le carpe, bons résultats mais l'arthrectomie doit être encore plus ici qu'ailleurs précoce et répétée.

Au premier abord, faire une simple arthrectomie ne paraît pas offrir de grands avantages au point de vue technique et une belle résection typique paraît plus simple et plus agréable à faire pour le chirurgien. Cela est vrai, mais sur le cadavre, seulement. Sur le vivant la question change, car il ne s'agit pas seulementici d'opérer pour enlever un foyer T. il faut aussi entrevoir l'utilité possible du membre ou des extrémités raccourcies; les inférieures surtout perdent de leur valeur en proportion exacte du raccourcissement. Avec la scie dans les résections typiques on va aisément toujours trop haut enlever des tissus sains.

Avec le couteau, la gouge et la curette, il est impossible d'aller au delà des lésions, et si le nettoyage du cartilage diaépiphysaire est nécessaire on le fera avec cette méthode, avec le minimum de lésions possibles et notons de plus que dans le cas de lésions peu étendues la réunion par l"' intention est aussi 'fréquente après 1 arthrectomie

Arthroctomie.

qu'après les résections totales sauf quelquefois au niveau des fistules et des ouvertures par lesquelles passent les drains.

En matière de T. locale on a posé le précepte que l'on n'a rien fait tant que l'on n'a pas enlevé toute surface suspecte (1). C'est ce qui a d'emblée porté les chirurgiens à faire des résections typiques que l'on peut alors appeler radicales ; non seulement on enlevait tout mais aussi on enlevait trop.

D'autre part on a pu reprocher à l'arthrectomie de laisser quelquefois un foyer osseux caché au milieu d'un tissu sain et que la scie dans une résectiontotale aurait découvert. C'est un reproche non mérité. D'abord parce que le fait doit être rare, ensuite parce qu'il n'est plus à démontrer maintenant que le foyer osseux T. peut guérir spontanément. Nous croyons même, en admettant qu'on laisse un foyer d'ostéite T., par exemple, que le malade retirera plus de bénéfices d'une arthrectomie répétée qu'aura subi sa jointure, que si on enlève le foyer en une seule fois mais avec raccourcissement de son membre de 6 à 10 centimètres ou plus encore.

Bien des chirurgiens ont soutenu l'opinion suivante en faveur de l'arthrectomie : « Les résections n'agissent pas comme les opérations du cancer, celles-ci doivent détruire les tissus pathologiques et aller im delà: tandis que celles-là ont pour but de les modifier et de substituer à un processus inflammatoire chronique, un processus inflammatoire trauniatique aigu, procédé que la médecine et la chirurgie appliquent fréquemment ailleurs. Cette manière de faire m'a parfaitement bien réussi plus d'une fois, bien que j'aie laissé des lésions de carie chez des enfants. Pourquoi alors sacrifier aussi radicalement que le veulent les partisans de la résection typique, ce qui peut se réparer? » (Volkmann.) Ollier également dit qu'il ne faut enlever que ce qui ne peut pas redevenir sain.

A l'anatomie pathologique, nous avons décrit des formes d'O.A.T., où la synoviale est très fongueuse, où l'os et les cartilages offrent de petits foyers très circonscrits superficiels et peu profonds. Est-ce que ces cas assurément ne doivent pas être traités par un curettage articulaire ou une résection partielle et jamais par une résectiontotale ?

Ollier a reproché aux opérations économiques d'être plus graves dans les grandes articulations que les résections typiques et moins

(1) Tkélat. Soc. de cliir., 188G, 10 février.

Résultats immédiats et éloignés.

eflicaces parce qu'elles exposent davantage à la ï. générale. Il est probable que le savant chirurgien lyonnais a eu la mauvaise chance de tomber sur des cas de généralisation post-opératoire malheureux et inévitables, car d'après la lecture de nos observations, cette complication ne nous a pas parue plus fréquente dans le cas de résection partielle que dans le cas de résection totale.

Les résultats immédiats se font quelquefois attendre, de plus les résultats éloignés montrent la fréquence des récidives, disent les adversaires de l'arthrectomie. Aussi ont- ils toujours reproché à celle-ci de laisser des foyers qui peu de temps après l'opération donnent lieu à des fistules. M. L. Champ i o uni ère à la Société de chirurgie (1) dit avoir trouvé dans le cours d'une résection totale un gros noyau T. que l'arthrectomie aurait certainement laissé. Mais, notons que des récidives ont aussi été notées pour les résections totales (Manteuffel); de plus, qu'est-ce qu'a donc d'extraordinaire la nécessité d'une deuxième intervention ? D'autant plus que cette deuxième opération sera souvent bénigne et limitée.

Voyons dans quelle proportion ces récidives sont signalées.

Wright, sur 21 opérés a obtenu 14 guérisons, 5 insuccès, pour lesquels on a dû réséquer ou amputer, un cas de mort de scarlatine ; un cas est encore trop récent pour savoir si l'opération réussira. M. le professeur Delo rm e, sur 4 cas, a obtenu 2 guérisons, et l'un de ses malades lui écrivait qu'il était « déchargeur au port du Havre ». M. le professeur 'Filiaux a obtenu un succès remarquable, chez un homme de 53 ans (thèse de Haran, 1890). S end 1er, sur 18 arthrectomies a eu une récidive nécessitant l'amputation de la cuisse, une récidive dans un ancien foyer du tibia ayant nécessité un évidement ultérieur ; une récidive passagère dans un cas où l'on aurait pu pratiquer l'amputation d'emblée, et 15 guérisons complètes. Bœckel, sur G cas d'arthrectomie a eu 4 guérisons définitives, et 2 guérisons temporaires ; sur 6 cas d'ostéo-arthrectomie. (i guérisons. Sur 23 opérés, Mu lier a 19 survivants qui « sont dans un état très satisfaisant au point de vue local ; la marche est très peu gênée ». An gérer (de Munich) dans 66 arthrectomies du genou chez des enfants au-dessous de quatorze ans a obtenu dans 48 cas une réunion par première intention ; dans 18 cas la récidive est survenue immédiate-

(1) Lucas -Championnièee. Sodétc de chh-iirgie, 26 novembre 1800.

Arthrectomie.

ment : 3 de ces malades furent amputés, 3 succombèrent ; les autres c'est-à-dire 12 seulement furent définitivement guéris par la résection. Il ajoute « que souvent il a dû se contenter de faire l'arthrectomie du genou chez des enfants dont l'articulation était déjà complètement détruite, les parents ne lui permettant pas d'amputer ».

M. Petitot (i)discute également cette question delarécidiveet l'étudié avec soin. « Comment faire, dit-il, pour reconnaître les limites du mal au cours du curettage d'une épiphyse. La curette tranchante évide l'os et enlève facilement toute la portion d'os friable qui se brise en faisant entendre une sorte de crépitation particulière. A un moment donné l'instrument se heurte à une zone osseuse plus résistante qu'il ne peut entamer. Cette résistance est-elle une preuve de l'intégrité de l'os? »

« K i ener et P 0 ulet ont reconnu que dans le tubercule envahissant à développement centrifuge, l'ostéite condensante prédomine ; ce n'est qu'au centre de la zone infiltrée que l'ostéite raréfiante apparaît. L'ostéite raréfiante, disent-ils, devient seulement apparente vers la partie centrale où l'on voit les cavités médullaires devenir plus larges et s'ouvrir les unes dans les autres pour former une ou plusieurs cavités anfractueuses du volume d'un pois. La moelle ordinairement fibreuse renferme peu de follicules à la périphérie ; ceux-ci ne deviennent nombreux que vers le centre où la moelle passe lentement à la caséification en prenant cette consistance fibro-caséeuse que A. Né laton comparait à du mastic.

« Ces auteurs ont constaté d'autre part que l'ostéite condensante et l'ostéite raréfiante peuvent dès le début se présenter mêlées de telle sorte que de deux trabécules voisines, l'une peut être atteinte d'ostéite condensante, et l'autre d'ostéite raréfiante et même une seule trabécule peut présenter sur des points différents les signes de résorption et ceux de l'apposition.

« Ces considérations expliquent la difficulté de l'opération de l'évidemcnt. La curette tranchante enlève facilement tout le tissu osseux raréfié, mais elle ne peut franchir la zone environnante où le tissu condensé présente une résistance trop grande pour qu'elle puisse l'entamer et cependant les capillaires de cette zone peuvent contenir des tubercules, et même cette sorte de coque dure peut présenter

(1) Petitot. Loc. cit.

liôsullals iniinétli;tls iH éloignes. 237

des lacunes dans lesquelles la néoplasie se loge et échappe ainsi à l'instrument de l'opérateur.

'« De plus, comme les capillaires sont les premiers envahis et que la lésion osseuse ne survient qu'après, il faudrait donc détruire le tissu osseux jusqu'à la zone manifestement saine, c'est-à-dire jusqu'à ce qu'on ait rencontré le territoire dont les cavités médullaires présentent leur réseau régulier normal et même au delà puisque les capillaires peuvent être pris sur une certaine étendue sans qu'ils aient encore produit aucune modification dans le tissu osseux.

« Mais révidcment combiné au lavage avec ZnCl peut enlever toutes les portions malades et à lui seul suUire quand la condensation n'existe pas ou qu'elle est peu avancée. Les chances de succès dépendent certainement de la tendance à la résorption ou à l'apposition du tissu.

« Dans la majorité des cas, les succès obtenus sont certainement dus à 1 action des agents irritants qui pénètrent après l'évidement très près delà zoneencore saine s'ils ne l'atteignentpas complètement: ils modifient le tissu osseux, provoquent la réaction favorable, qui lui fait défaut ; c'est par l'absence de cette réaction, nous disent Kien er et Poulet, que le tubercule dans cette variété de tuberculose s'étend indéfiniment. »

En résumé, cette crainte de laisser un foyer latent malade est donc exagérée puisque, ou il est détruit par le ZnCl qui pénètre partout, ou il guérit seul, ou il est enlevé par une 2*^^ opération complémentaire.

De plus, si un foyer T. est laissé en place et se ramollit ultérieurement, il ne rencontre pas dans son voisinage une cavité articulaire aussi étendue et il a plus de tendance à se diriger directement au dehors et par suite son ablation est facile.

D'autre part, nous avons vu précédemment que quel que soit l'opération qu'on pratique sur les T., qu'on résèque l'articulation malade en enlevant tous les tissus morbides ou qu'on sacrifie le membre par une amputation, on ne peut se flatter de faire une opération radicale. Les ganglions profonds et inaccessibles sont toujours plus ou moins envahis dans ces lésions anciennes. Un tuberculeux sera toujours exposé, malgré les soustractions des foyers apparents, à de nouvelles poussées locales soit sur d'autres os, soit' sur les organes internes. L'opération, quelque radicale qu'elle paraisse, ne peut enlever le principe du mal. Quand une O. A. T. se déclare l'organisme du sujet est déjà complètement infecté (Vcrneuil. Ollier).

Arthrectomie.

De plus, si à l'hôpital on observe souvent des récidives, c'est parce que beaucoup de malades rentrent trop vite chez eux et appartiennent à une classe de la société dont l'aisance n'est pas l'apanage. Ils ne peuvent pas toujours par l'alimentation, un régime et une hygiène régulière modifier leur état général. Or, personne ne nie l'influence de celui-ci sur l'état local dans le cas d'O. A. T.

Enfin après un premier grattage il est permis de supposer que les fongosités synoviales restantes auront de la tendance à guérir spontanément, le fait est possible et même certain, puisqu'il est fréquent devoir « les lésions synoviales évoluer pour leur propre comple et le foyer osseux guérir » (Lannelongue). Sous l'influence du traitement local et du traitement général, ces foyers T. restants, toujours peu importants, peuvent donc guérir spontanément.

Au niveau du pied et au carpe, ce qui fait la fréquence de la récidive, c'est que toutes les séreuses articulaires communiquent entre elles, et en traitant par le grattage une T. évidente, on ne va pas à côté gratter une T. latente. Ce n'est pas une raison néanmoins, pour extirper totalement le tarse par exemple, pour être sûr d'obtenir une guérison radicale : d'ailleurs personne n'a soutenu cette théorie, aussi cette récidive fréquente ne doit pas diminuer la valeur de l'arthrectomie, elle doit simplement forcer le chirurgien à faire une deuxième opération dès que celle-ci deviendra nécessaire ; de bonne heure dans tous les cas. Il en est de même pour le carpe évidemment.

Au point de vue orthopédique et fonctionnel, il est intéressant de comparer l'arthrectomie à la résection totale. C'est là où triomphent les résections partielles, elles évitent en effet ce raccourcissement que l'on a toujours reproché aux résections totales et qui n'est pas du tout « un bienfait des dieux » (Richelot). Quand le cartilage dia-épiphysaire est lésé, il est possible de n'en gratter que la partie malade, comme je l'ai vu faire plusieurs fois à l'hôpital Trousseau pour une O. A. T. du genou.

Nous savons que les résultats éloignés de la résection du genou et de la hanche chez les enfants sont, en général, peu satisfaisants. Le raccourcissement du membre inférieur est souvent considérable, et il peut arriver, de plus, que le membre se dévie peu à peu dans le sens de la flexion, au niveau de l'articulation réséquée. L'arthrectomie met-elle à l'abri de ces deux reproches adressés à la résection?

Bœckel dit que l'arthrectomie n'empêche pas le raccourcisse-

Résultats immédiats et éloignés. 239

ment. Ce n'est pas l'opinion de la plupart des chirurgiens : Bruns, Kœnig, Volkmann, Soc in, Muller, An gérer. Dans un travail comprenant 70 cas d'arthrectomie chez les enfants, Mandry n'a constaté aucun cas de raccourcissement ; dans quelques cas, il a trouvé même un allongement de 1 centimètre à 1 c. 1/2, probablement parce que le cartilage d'accroissement avait été irrité.

Après l'arthrectomie, quand on a en vue la reproduction des mouvements les os reprennent-en partie leur forme normale ou tout au moins suffisante pour la fonction articulaire. C'est en pathologie comme en anatomie une application du principe que la fonction fait l'organe. Après les résections partielles et totales les muscles et les tendons présentent une adaptation fonctionnelle bien étudiée par Chaintre(l).

Au point de vue fonctionnel Soutter, élève de M. Julliard. insiste sur ce fait que l'atrophie musculaire est moins marqué après les nettoyages articulaires qu'après les résections totales. Nous n'avons pas observé le fait à l'hôpital Trousseau, où nous n'avons pas vu faire une seule résection totale, pendant l'espace de 18 mois mais ce fait nous paraît bien probable ; pour le coude par exemple, le retour des mouvements est plus précoce, d'où une immobilité moins grande du membre qui pour cette raison s'atrophie moins.

Pour le membre supérieur après l'arthrectomie. on est en droit d'espérer le retour partiel des mouvements; pour le membre inférieur également. Cependant dans ce deuxième cas il faut songer aussi à la solidité du membre pour la station et la marche, c'est pourquoi dans certains casl'ankylose sera plus utile. Aussi si après une arthrectomie du membre inférieur les mouvements de l'articulation sont trop lâches, on pourra par une arthrodèse complémentaire consolider l'article. On aura encore sur le cas de résection totale l'avantage d'avoir évité le raccourcissement.

Si au bout de 2 ans 1/2 il n'y a pas eu de récidive on peut, comme pour les résections totales, considérer le malade comme guéri.

Voyons maintenant les résultats de l'arthectomie pour chaque articulation en particulier.

Au niveau du coude, il nous semble que, au lieu d'abattre sans pitié les extrémités articulaires, il vaut mieux évider l'olécrane,

(1) Chainïue. ïh. Lyon, 1889.

Arllirectoiiiie.

curetter l extrémilé inférieure de l'iiumérus et la petite tète radiale. Les extrémités osseuses se reformeront bien plus vite, même s'il persiste une fistule, par un curettage répété celle-ci finira par disparaître (Fautry) (1).

Dans plusieurs observations que nous avons rapportées, les mouvements sont reparus malgré l'étendue du délabrement pathologique et opératoire. Le cas de la petite C... opérée par M. Jalaguier et dont les dessins, d'après photographie, sont reproduits à la fin de ce travail (Pl. IV et V), est des plus probants. Je publie aussi plus loin l'observation également convaincante de M. Denucé (Bordeaux).

Récemment Kos ima (2) a publié tous les faits d'O. A. T. du coude, qui ont été traités à la clinique de Gôttingue depuis 15 ans. — 25 malades ont été traités par les procédés conservateurs (résection partielle, grattage, etc.) ; en voici les résultats : 8 cas sont inconnus, 8 guérisons complètes, 1 guérison incomplète, 8 morts. La mortalité générale est donc ici beaucoup plus élevée (61 0/0 au lieu de 38 0/0) qu'à la suite de la résection et de l'amputation. De plus, les guérisons complètes sont beaucoup plus rares (31 0/0 au lieu de 54 0/0). Ces résultats de Ko s ima ne sont pas faits pour ébranler notre conviction, car nous pensons que si les guérisons complètes ne sont pas plus fréquentes, cela tient à ce que l'arthrectomie n'a pas été répétée.

Par contre, Middeldorf pense que, au coude, les l'ésections totales ont donné plus de résultats médiocres que les résections partielles.

Quoi qu'en disent les partisans des résections totales, nous doutons que des coudes dont les extrémités osseuses ont été enlevées totalement et qui deviennent plus ou moins ballants, finissent par donner des succès fonctionnels comparables à ceux que donne et donnera l'arthrectomie quand celle-ci est jugée suffisante. Les quelques opérés de résection complète du coude que nous avons vus sont loin d'ébranler notre conviction à cet égard.

En ce qui concerne le poignet, les faits rapportés par Nepveu nous paraissent plaider en faveur de l'arthrectomie.

Sur 2 cas, Kœnig note : le retour très étendu des mouvements 2 fois ; des mouvements étendus 11 fois; des mouvements limités,

(1) Fautry. Bc la résection, du coude chez Venfant, Lille, 1891.

(2) KosiMA. Beutsche Zcitschrift f. Chirurgie, 1892.

(3) Middeldorf. Archiv.f. Idinisclw Chirurgie, tome ;!3.

llésultats imiiictliuls ut éloignés. 241

3 fois, mouvement de préhension seul 3 t'ois. La récidive est rare et l'amputation exceptionnelle. D'autre part les mouvements reparaissent en partie, et de plus, il se forme des mouvements complémentaires très utiles dans l'articulation médio-carpienne (obs. 17).

Ollier, dans un travail qu'il a publié en i881 {Revue de Chirurgie, 1881, p. 177), a beaucoup insisté sur les inconvénients de la résection delahanclio chez les enfants et sur les avantages de l'expectation toutes les fois qu'elle est possible. La suppression des agents de l'accroissement du fémur en longueur est un premier point à considérer, bien que, en réalité, d'après les calculs mêmes de M. Ollier jusqu'à l'âge de 4 ans l'accroissement du fémur par son extrémité supérieure n'est que la moitié de celle produite par l'extrémité inférieure et qu'à partir de quatre ans elle n'est plus que le tiers.

De plus, ainsi que le fit remarquer très justement J. Bœckel dans sa communication au premier Congrès de chirurgie, cette cause de raccourcissement est commune à la conservation et à la résection, puisque dans le premier cas la guérison ne survient le plus souvent qu'après élimination des parties nécrosées de la tète et du col fémoral. C'est là assurément un point important pour apprécier la valeur comparée de l'expectation et de la résection totale. Dans le cas de résection précoce on fait un sacrifice très limité et dans un mémoire remarquable, M. Picqué (1) s'en montre très partisan et considèreles résultats thérapeutiques et orthopédiques comme excellents. Il insiste surtout sur ce fait que l'on supprime un foyer infectieux en l'empêchant de se généraliser comme cela se voit souvent dans la T. articulaire.

Bœckel s'en montre également très partisan, d'après 33 cas de résection qu'il a pratiqués chez des enfants.

Maissi l'arthrectomie est faite de bonne heure, ce n'est plus une résection précoce que l'on pourra faire, mais bien une arthrectomie précoce et souvent une simple décapitation à la curette qui nettoiera un foyer fémoral sans toucher au cartilage dia-épiphysaire, comme nous l'avons vu faire plusieurs fois à l'hôpital Trousseau, par M. Jalaguier.

Enfin ici, dans l'arthrectomie de la hanche, il faudra toujours songer à gratter aussi la cavité cotvloïde souvent malade. Ces considérations ont trait surtout à des enfants, car chez l'homme

(Ij Picqué. Ih-i-i(e d' OrtJwjn'dic, isul, u» 4. M.

Ai'tlirec'cOmic.

adulte obligé de travailler, une ankylose solide est ce qu'il y a de mieux (Ollier) (1).

Au genou. Il est préférable de conserver la rotule, même lorsqu'elle est malade, il faut l'évider comme les autres os. Les résultats sont les mêmes quand on l'enlève ou quand on' la laisse. Pénières, dans une thèse passée avant la période prélistérienne de la chirurgie, déclarait que la conservation de cet os augmentait du double les chances d'amputation consécutive (2). Cependant dans l'arthrectomie, sa conservation est d'une grande utilité, parce qu'elle donne avec la suture du ligament rotulien plus de solidité à l'ankylose ; de plus, pendant la durée du traitement elle concourt efficacement à la contention du membre en bonne attitude et diminue cette flexion si fréquente celle-ci est nécessaire et utile quand elle est légère, car elle favorise la marche, mais souvent elle dépasse la limite utile si on n'y prend pas garde. Au niveau du genou, en effet, tous les auteurs ont signalé la tendance à la flexion malgré l'application d'attelles postérieures. Quand cette flexion'est légère elle favorise la marche, si elle est trop marquée elle la gêne beaucoup. Mais, je le répète, cet excès de flexion est facile à éviter.

A propos de l'historique, j'ai déjà signalé le travail de M. Cousins (3) sur l'arthrectomie complète du genou. Il dit que la méthode qui consiste à enlever la tubérosité du tibia au lieu de sectionner le ligament rotulien lui a donné de bons résultats. Il faut conserver autant que possible à l'articulation sa mobilité. Après l'arthrectomie il a vu le membre redevenir absolument sain et présenter des mouvements jusqu'à 45°. Le malade, dont il rapporte l'observation, pouvait se tenir debout et marcher plusieurs heures sans aucune fatigue. Un tel résultat ne peut être espéré que si les circonstances s'y prêtent et si l'opération a été faite de bonne heure. Plusieurs de mes collègues, dit-il, se sont plaint, de ce que les arthrectomies qu'ils avaient pratiquées donnaient comme résultat une déviation et une

(1) Olliee. Aead. de- Mcducinc, 14 mai 1889.

(2) KUMMÉE a l'apporté plusieurs observations d'O. A. T. du geilou à début ïotulien. Dans ces cas, pour sauver plus sûrement le reste de l'articulation, il enlève totalement la rotule. Cela n'altère ni la marche, ni les mouvements du genou. Mevnc méd., Suisse romande, novembre 1889,

(3) Cousins. Derniers progrès dans le traitement des T. flrticulaires. Brltish médical Journal, 5 août 1891.

Résultats immédiats et éloignés. 243

flexion du membre ; c'est pense-t-il, parce que ropération a été faite à une période trop avancée de la maladie.

Tout récemment Ollier (1) est revenu sur la valeur des opérations économiques pour le genou. « On s'est demandé, dit-il, si avec l'antisepsie on ne pourrait pas faire mieux que la résection et se contenter des opérations économiques, en se bornant à l'aljrasion, au grattage, à l'arthrectomie. On comprend, en effet, que ces opérations économiques aient séduit les chirurgiens et elles seraient certainement excellentes si on pouvait, avec elles, arriver aux mêmes résultats que par la résection.

« J'espère vous démontrer que ces opérations offrent moins de sécurité et donnent beaucoup moins de guérisons que la résection typique. Il suffit de réfléchir aux conditions dans lesquelles se trouve le tubercule, car je parle seulement ici des affections tuberculeuses. Le tubercule, en effet, se présente sous plusieurs foi'mes au point de vue du siège. Il y a des tuberculoses limitées à la synoviale, et c'est précisément un des grands arguments dont Volkmann s'est servi pour préconiser l'arthrectomie ; à mon avis, il avait raison de parler de cette opération pour les cas où la tuberculose est limitée à la synoviale, mais il avait tort en croyant ces cas fréquents. Cette forme existe parfaitement, mais, le plus souvent, la tuberculose se développe sous les cartilages, sous le périoste, dans le tissu osseux, et l'on conçoit qu'on ne puisse pas, dans la majorité des cas, se contenter de l'arthrectomie, lorsque l'on songe à cette multiplicité des lésions et aux diflicultés que l'on a pour aborder tous les points malades. En se bornant à faire une arthrectomie, on peut parfaitement laisser non seulement des parties oubliées, mais aussi des parties malades qu'il était impossible de soupçonner. Dans la résection typique, au contraire, on est certain d'enlever les régions qui, comme les parties épiphysaires du fémur et du tibia, constituent le point de départ le plus fréquent des lésions osseuses.

« Il faut recotDialti'e ioulefota (juc les ujx'rniioïi.'i (''couuih'kiucs sont celles qui sont indiquées surtout dans la première enfance, en raison du danger qui menace l'accroissement du membre si on touche aux épiphyses. C'est donc chez l'adulteet cJwz l'adolescent que je recommande essentiellement la résection typique.

(1) Association française jjour Varaneement des sciences, 20 sept. 1892i

Aiilirectoml-e.

i< Il est une objection que Ton peut faire à cette dernière opération, je veux parler du raccourcissement absolument inévitable, et cela d'autant plus qu'on ne cherche même pas à l'éviter, puisqu'il faut souder les deux surfaces de section. Mais ce raccourcissement n'a pas l'importance qu'on pourrait lui attribuer, et, comme le résultat final doit aboutir à l'ankylose, je dirai même que, surtout lorsqu'il ne dépasse pas 4 à 5 centimètres, le raccourcissement est utile. Un ankylosé, dont les jambes sont égales, fauche en marchant, tandis que, si sa jambe ankylosée présente un raccourcissement de 3 à 4 centimètres, il boite à peine, et l'on peut aller jusqu'à 4 et 5 centimètres, sans gêner trop le malade. J'ai même observé un raccourcissement de 13 centimètres chez nue jeune iîlle qui, avec un talon de 5 à 6 centimètres, ne boitait pas d'une manière sensible, sur un sol uni.

« Parmi les avantages que présente la résection typique, sans avoir besoin d'insister sur les résultats curatifs, je tiens à faire remarquer que cette opération permet, généralement, mieux que les opérations conservatrices, d'éviter la fièvre et les accidents infectieux consécutifs. Dans la résection on a, en effet, des surfaces de section nettes et larges, au niveau desquelles il est facile de faire une antisepsie rigoureuse, tandis que, avec les abrasions, les grattages aussi complets que possible, on ne peut jamais être certain d'arriver à un résultat semblable. »

Au 19" congrès de la Société allemande de chirurgie (1890), An gérer, de Munich, rapporte 82 cas d'arthrectomie du genou dont 63 cas au-dessous de 14 ans. La réunion immédiate a été obtenue 78 fois. De ces malades, 10 ont récidivé dans le 1*"' mois dont 9, il est vrai, ont guéri après curage et pansement à l'iodoforme. 70 dont 43 enfants sont guéris depuis plus de huit mois. Le danger de la récidive par méconna issance d'un foyer osseux est donc moins grayid qu'on ve l'a dit. Dans 18 cas, la récidive est survenue immédiatement; 3 de cesmalades furent amputés ; 3 succombèrent ; les autres furent définitivement guéris par la résection totale (1).

L'état local dans ses observations était souvent grave avec diffusion

(1) LiNGENFELDT a publié de nouveau la statistique de Angerer {Centmllilatt f. CMr., 1892, n" 25). 28 cas au-dessous de 7 ans donnant 13 guérisons complètes, 6 incomplètes, 2 amputations ; 25 cas au-dessous de 14 ans : 15 guérisons complètes, 7 incomplètes, 3 amputations; 17 cas au-dessous de 14 ans : 15 guérisons complètes, 1 incomplète. Dans 48 cas on obtint la réunion par première intention.

Résultats immédiats et éloignés. 245

fongueuse ou caséeuse autour de la jointure, certains des sujets avaient d'autres manifestations et étaient héréditairement T. Les résultats dans ces cas d'arthrectomie, sonf néanmoins bons et peuvent parfaitement soutenir la comparaison avec ceux de la résection typique précoce. Or, c'est avec cette méthode (l'arthrectomie) que sont réduits au minimum les troubles de développement des membres, inévitables, car ils sont en partie liés au lésions épiphysaires initiales; et avec un pansement bien surveillé on évite la flexion secondaire de la jointure. Les positions défectueuses viennent de ce que les malades abandonnent trop tôt leurs appareils orthopédiques après l'opération. On doit absolument veiller à ce qu'ils ne marchent pas sans un appareil de soutien.

D'autre part dans bien des cas la jointure est restée mobile, mais jamais ballante. Pour parvenir k ce but. on doit faire un massage et de la mobilisation précoce. L'opération doit être précoce car alors le carlila.ge épiphysaire est généralement sain.

Au même Congrès, S en die r, de Magdebourg, a présenté 'deux malades adultes auxquels il a pratiqué l'arthrectomie du genou pour T., l'une, il y a 4 ans ; l'autre, il y a 18 mois. Le résultat fonctionnel fut très bon.

Au genou, quand les lésions n'étaient pas trop étendues, et par suite quand l'intervention a été limitée, il est donc très juste de tenter la conservation des mouvements. Quand le foyer a été enlevé il n'y a pas de raison pour laisser se produire une ankylose, sauf quand la statique l'exige. Chez l'enfant il ne faut jamais désespérer du retour des mouvements ; je connais en effet un cas où le genou avait été immobilisé 4 ans dans un appareil plâtré et l'enfant a guéri avec mouvements grâce à une arlhrectomie définitive peu étendue.

Reste donc la question des difformités consécutives, telles que valgus, flexions angulaires plus ou moins prononcées et cela, en dépit des appareils les plus parfaits, observées aussi d'ailleurs dans certains cas de résections totales. L'arthrectomie n'est pas à l'abri de ce reproche, chez les enfants ; aussi tous les chirurgiens recommandent-ils le port d'un appareil souvent surveillé et modifié pour éviter ces complications.

En résumé, au point de \ue fonctionnel du membre, les avis sont donc encore partagés sur la question de savoir si on doit recherclier les mouvements ou l'ankylose après l'arllirectomie : An gérer,

Arllirectomie.

Se n (lier, Wright, Kœnig dans les cas de tuberculose articulaire grave du genou, recherchent l'ankylose, mais lorsque les lésions sont limitées à la synoviale ou que les lésions osseuses sont légères, ils pensent qu'ils faut rechercher la mobilité. Volkmann cherche toujours à obtenir l'ankylose. Mugnai (de Rome) pose en principe que « dans la résection aussi bien que dans l'arthrectomie, on doit avoir pour but la formation d'une ankylose ; il est dangereux, dans l'arthrectomie, de chercher à obtenir une articulation mobile. » Mais les observations récentes- contredisent cette opinion ; il faut souvent rechercher les mouvements et c'est tout au plus si, au genou, il a fallu faire une ostéotomie du fémur pour genu valgum consécutif à une arthrectomie (cas de Bœckel).

Dans tous les cas, si les lésions doivent faire rechercher l'ankylose par le chirurgien, la résection totale devient inutile car elle a contre elle le raccourcissement plus grand du membre.

Au cou-de-pied plusieurs auteurs (Poulsen (1), J. Reverdin (2) et Vogt(3) ont conseillé l'extirpation exploratrice de l'astragale dans le cas d'O. A. 'T. tibio-tarsienne. Si celui-ci est sain, on le remet en place. Lange (4), d'autre part, recommande surtout de garder autant que possible les malléoles pour éviter la mobilité latérale.

Quant aux résultats obtenus au cou-de-pied par l'arthrectomie suivant la méthode de Kônig, il sont d'après lui-même les suivants. Il s'agit de 32 cas d'arthrectomie, parmi lesquels 11 présentaient une guérison complète avec fonctionnement normal du pied ; chez 5 il persistait des fistules superficielles mais un résultat fonctionnel assez bon, à l'exception d'un seul malade ; 7 fois il a fallu faire l'amputation ; 1 malade est mort dans le cours de sa convalescence par suite de diphtérie et les autres cas n'étaient pas encore suffisamment observés à l'époque de la publication de Kœnig. Riedel (5) a pratiqué 11 fois l'arthrectomie sur 9 enfants (jusqu'à 12 ans) et sur

(1) Poulsen. CentralMatt f. Clur., 1889, p. 537.

(2) Jacques Reverdin. Rev.mid. Suisse romande, déc. 1889.

(3) VOGT. CentralMatt f. Chir., 1884.

(4) Lange. 3Ied. News, 15 mars 1888, p. 309. Olliek, d'ailleurs, a recommandé l'extirpation de l'astrogale comme 1*^'' temps de la résection tibio-tarsienne, et pour lui la résection peut rester limitée à cet acte initial si on ne trouve pas d'autres os malades, ce qui se voit assez souvent. Le pied conserve sa forme à peu près normale et son fonctionnement également.

(5) Riedel in Eeasmus. Die arthrectomie der Fussgelenkes, Deutsche med. WocJœn, 1885, p. 349.

Résultais imnu'dials ot éloignés. 247

2 adultes ; 8 cas, y compris les deux adultes, sont guéris sans fistules, 1 enfant est mort 6 semaines après l'opération d'une méningite tuberculeuse et les deux autres cas étaient encore trop récents. Les résultats fonctionnels étaient excellents, la marche facile sans aucune altération. Larsen cite enfin parmi 48 arthrectomies tibio-tarsiennes opérées par lui, 13 cas d'après la méthode de Konig. 7 do ces cas guérirent sans récidive ; 4 durent être amputés ; 1 qui était encore atteint de tuberculose est mort sans avoir été guéri et un malade n'a pas donné de ses nouvelles.

Nous rapportons plus loin les 22 observations bien intéressantes de Bruns qui se montre maintenant très partisan de cette opération, étant donnés les résultats qu'il a obtenus, et il nous montre ce fait intéressant que très souvent il se produit dans l'articulation de C ho part des mouvements complémentaires très utiles.

A propos de l'observation communiquée par M. Phocas à la Société de chirurgie en 1891, notre excellent maître, M. B e r ger, émet les réflexions suivantes : « Il y a quelques années l'intervention chirurgicale dans les ostéo-arthriies T. du tarse paraissait résolue dans le sens de l'abstention, de l'expectation, des moyens locaux non opératoires : compression, immobilisation, pointes de feu et ignipuncture, traitement médical, etc. J'ai moi-même dans une discussion qui s'est élevée ici sur ce sujet, exprimé mon éloignemcnt pour les opérations réglées, notamment pour les résections pratiquées dans les cas de ce genre. Depuis lors mes opinions se sont beaucoup modifiés, j'ai pu voir en effet un certain nombre de sujets que j'avais crus guéris par la compression, l'immobilisation, l'ignipuncture se représenter avec de nouvelles fistules, conduisant sur des lésions étendues du tarse, j'ai été plus d'une fois forcé de recourir à l'amputation des membres qu'une opération plus limitée mais précoce entpeut-étro permis de conserrer.

« Ce n'est pas que le traitement par l'expectation et la conservation doive être abandonné. Il doit être employé dans presque tous les cas au début de l'affection ; il doit être essayé tout d'abord mais pendant un temps limité, alors même que les lésions osseuses ou articulaires assez profondes font douter qu'il puisse être eflicace. Il reste la règle pour le traitement des individus qui peuvent joindre à l'emploi des moyens chirurgicaux, une bonne hygiène, le traitement par les eaux.

Ardirectomie.

les stations thermales ou maritimes, en un mot pour les malades appartenant aux classes riches et qui peuvent donner à l'affection dont ils sont atteint tous les soins qu'elle réclame. On peut en obtenir d'excellents résultats même chez les malades pauvres notamment chez des enfants que l'on peut placep, dans les conditions requises pour la guérison, mais il faut reconnaître que le plus souvent le traitement ne peut être suffisamment prolongé, que les malades sont incomplètement guéris lorsqu'ils se remettent à se servir de leur membre ; de là les rechutes auxquelles concourent la nécessité du travail corporel, l'insuffisance de l'alimentation et de l'hygiène du malade et le défaut de suite dans les soins qu'il reçoit.

« Il faut reconnaître d'ailleurs que les résections .les opérations ostéoplastiques donnent des résultats infiniment meilleurs que ceux auxquels on s'était accoutumé, depuis qu'on sait prévenir la suppuration du foyer opératoire et surtout depuis que l'on donne une attention suffisante à l'extirpation des fongosités qui ont envahi les parties molles et les tissus péri-articulaires. Si à la suite de tarsectomie plus ou moins étendue, d'évidement osseux ou d'autres opérations analogues, on observe encore souvent les récidives locales de l'affection tuberculeuse, cela tient en effet le plus souvent à ce que l'on a ménagé quelques foyers de tuberculose locale, quelques nids de fongosités situés dans les gaines des tendons et dans les parties molles de la face plantaire du pied.

« Pour ces raisons, toutes les fois que chez un sujet qui a achevé sa croissance ou chez qui celle-ci est presque terminée , on constate des lésions tuberculeuses profondes des articulations du tarse, ayant déterminé des fistules conduisant jusqu'au squelette, ou même loi-squ'il n'y a encore ni suppuration, ni fistules, mais qu'un traitement soigneusement institué par la compression, l'immobilisation, l'ignipuncture et les moyens analogues n'a pas amené au bout de très peu de mois vme amélioration tout à fait manifeste, je pense que dans ces cas chez l'adulte, il y a lieu d'avoir recours sans plus différer soit à la résection tibio-tarsienne, soit à la résection ostéo plastique de 'Wladimiroff- Mikûlicz pour épargner au sujet une amputation.

« La règle de conduite est plus difficile à établir chez les enfants. Chez eux les résections méthodiquement pratiquéesluissent bien souvent un membre raccourci et destiné à rester en arrière dans son déve-

Résultats imiiKMlials et l'ioignés. 249

loppement ultérieur par le fait de la destruction des cartilages épipliysaires. Je crois donc qu'il ne faut pas chercher dans ces conditions à pratiquer une résection tibio-tarsienne ni surtout une opération de Mikûlicz. M. Phocas qui songeait à pratiquer cette dernière, chez un malade, jeune garçon de 7 ans 1/2 a été, je le crois, fort heureusement détourné par l'étendue des lésions osseuses.

« La conduite à tenir est celle qu'il a adoptée dans ce cas : c'est de faire une résection atypique en pratiquant l'énucléation de tous les os du tarse qui sont malades et s'il existe des lésions du côté de la jambe, en se bornant à évider très complètement les points malades de manière à ménager le plus possible le cartilage de conjugaison de l'extrémité inférieure du tibia. Bien entendu l'extirpation complète des fongosités des parties molles s'impose et elle doit se faire non point par uncurettage toujours insufUsant mais par la dissection conduite dans les tissus sains circonscrivant et entourant toutes les parties atteintes de fongosités.

'( Si, à la suite de son opération, M. Phocas a eu à lutter contre une hémorrhagie ditlicile à arrêter, c'est qu'il a enlevé trop tôt la bande d'Esmark. .l'ai coutume dans toutes les opérations de ce genre soit de bourrer ce foyer opératoire avec de la gaze au salol ou à l'iodoforme ou quand je le puis d'en recouvrir les parois par une suture profonde perdue avec du catgut, et de n'enlever le lien élastique qui assure l'hémostase provisoire qu'après avoir appliqué le pansement et établi tout autour du membre une forte compression ouatée. Dans ces conditions, je ne me souviens pas d'avoir jamais observé d'hémorrhagie ni même de suintement sanguin ayant traversé le pansement. »

On voit combien les réllexions de notre maître abondent dans le sens de l'arthrectomie, surtout chez l'enfant.

Au tarse Ollier. dans la thèse de son élève Chobault (i), recommande une ablation systématique de tous les os contenus dans la loge hbro-périostique de l'avant-tarse. Les tarsectomies antérieures partielles sont en général de mauvaises opérations, parce qu'elles exposent aux récidives et aux déviations ultérieures du pied.

Si l'on est obligé d'y avoir recours, il faudra enlever toute la tranche osseuse, afin de permettre une exacte coaptation du métatarse avec le tarse postérieur. En principe, M. C hobault n'admet qu'une tarsec-

(1) De la tarxcctomic antérieure. Thèse, Lyon, 1888, et POLOSSON, Tarsectomie antérieure et externe, Congrh de Ch., Paris, 1893.

Artlirectomie.

tomie antérieure partielle, c'est celle qui consiste en l'ablation des 3 cunéiformes, et de la moitié antérieure du cuboïde. A presque toutes les autres tarsectomies antérieures partielles, il faudra préférer latarsectomie antérieure totale. En procédant ainsi, on aura une guérison certaine avec un pied de forme parfaite. Cette tarsectomie antérieure doit être appliquée aux lésions limitées, surtout chez l'enfant et l'adolescent. Les résultats orthopédiques et fonctionnels sont excellents.

Je me contenterai de remarquer que dans beaucoup d'observations publiées par M. Chobault et dont les titres sont reproduits plus loin, il a fallu faire des abrasions : ce sont donc là bien des résections atypiques que nous avons fait rentrer dans le cadre de l'arthrectomie.

M. Audry (1), pour la T. du pied, se montre peu partisan des opérations économiques. Les récidives sont fréquentes, dit-il, l'ankylose se fait souvent en mauvaise position, et le résultat fonctionnel est peu satisfaisant. Il admet cependant ces opérations pour le genou et pour le pied seulement, surtout chez l'enfant. II recommande surtout l'ablation de l'astragale et l'évidement du calcanéum et des métatarsiens, quand la lésion est au début et que l'état général du sujet est bon. Dans ces conditions, les résultats immédiats et éloignés sont souvent bons. Dans quelques cas, il faudra enlever seulement l'astragale, et évider des foyers profonds du tibia et des malléoles, celles-ci, autant que possible, devant être respectées. Dans d'autres cas, suivant le siège de la lésion, il faudra ne toucher qu'aux extrémités inférieures du tibia et du péroné. Enfin, toujours pour la même raison, on fera la tarsectomie postérieure qu'il préfère à l'opération de Wladimiroff- Mikulickz à moins de destruction des téguments talonniers, cette dernière opération étant plutôt une amputation qu'une résection. Enfin, quant les lésions seront trop étendues, il faudra faire des tarsectomies complexes ou totales. « Chez l'enfant néanmoins, il faut faire des essais énergiques de conservation ». En somme, ce sont les conclusions de son maître OUier.

Je rapporte plus loin l'observation de tarsectomie totale publiée par M. Poncet (2) et dont le résultat a été excellent. D'autre part,

(1) AUDEY. ïlièse, I.yon, 1890.

(2) Poncet. Rcr. d'orthoj^édie, 1892, n" 4. Tarsectomie totale pour T. Avec Gross, Poucet pense que toutes les fois que l'état des téguments de 1 a. regiou le permet, la. résection tarsienne totale qui donne un pied plantigigrade doit être préféré ù l'opé" ration de Wladimiroff-Mickuliz qui le rend digitigrade.

Résultats immédiats et éloignés. 251

Guitton (1) dans sa thèse a rapporté plusieurs observations de résections partielles et très étendues du pied ; celui-ci était conservé, difforme mais très utile. Gaillemain dans sa thèse (Nancy 1887) a rapporté plusieurs observations de résections partielles des os de la 2° rangée du tarse et de l'articulation de Lisfrauc avec succès.

11 est difficile de donner une statistique complète des cas d'arthrectomie. Beaucoup en effet ne sont pas publiées, malgré la guérison ou parce qu'elles ont échoué. D'autre part, et c'est là un fait sur lequel nous avons assez insisté, tous les cas d'O. A. T. ne se ressemblent pas.

En 1886 notre maître, M. Jalaguier, publiait la statistique suivante. Sur 65 arthrectomies il note :

a) 38 guérisons sans fistules, savoir :

14 avec ankylose. 23 avec quelques mouvements.

1 avec résultat inconnu.

b) 9 guérisons avec fistules persistantes :

c) 3 g. après résection consécutive.

d) 4 g. après amputation consécutive.

e) 6 morts.

f) 5 récidives ou résultats inconnus.

Les morts signalées sont dues à la T. généralisée ou localisée aux méninges ou au poumon, ou à la récidive locale elle-même.

La statistique de M. Jalaguier montre, en outre, au point de vue de l'âge des sujets et en tenant compte des cas d'arthrotomie simple sans grattage pour 0. A. T. que sur 30 opérations sur des sujets au-dessous de 10 ans on a obtenu 19 guérisons sans fistules, 4 guérisons avec fistules, 1 après résection, 1 après amputation, 2 résultats inconnus ou récidives et 3 morts.

25 opérations sur des sujets de 10 à 25 ans ont donné : 11 guérisons sans fistules, 4 avec fistules, 3 après résection, 3 après amputation, 2 résections inconnues ou récidives, 2 morts.

9 opérations sur des sujets de 25 à 40 ans ont donné : 5 guérisons sans fistules, 1 guérison après amputation, 3 morts.

6 opérations sur des sujets de 40 à 60 ans ont donné : 3 guérisons sans fistules, 1 guérison après amputation, 3 morts.

(1) Guitton. 'fuben-ulo-v du pit-d, eJiiniryir coii-svrvatrivc. Th. Montpellier, 1887.

Arthrectomie.

5 opérations sur des sujets ayant dépassé 60 ans, ont donné : 3 guérisons sans fistules, 2 guérisons après amputation.

Une opération pratiquée sur un sujet d'âge indéterminé a donné une guérison sans fistules.

Comparées au point de vue des résultats suivants l'articulation opérée, sur 65 arthrectomies qui ont été pratiquées 40 fois sur le genou ont donné : 18 guérisons sans fistules, 4 avec fistules, 2 après résecion, 4 après amputation, 4 récidives ou résultats inconnus. 8 morts. Parmi les 18 guérisons sans fistules, nous trouvons. 12 ankyloses et 5 guérisons avec mouvements.

l*our le cou-de-pied, sur 13 cas, M. Jalaguier note : 10 guérisons sans fistules, 2 avec fistules, 1 après amputation. Les 10 guérisons snns fishih'S onl dormé lieu à 10 guérisons avec mouvements.

\\)ui' le coude, 14 observations donnent : 8 guérisons sans fistules, .') avec fistules. 1 après résection, 1 après amputation, 1 résultat inconnu, et parmi les guérisons sans fistules nous trouvons : 2 ankyloses et (j guérisons arec irmuremenis.

(V la hanche. 5 interventions ont donné : 4 guérisons sans fistules et 1 guérison après résection, et sur ces 4 guérisons il y en a 1 avec ankylose et 3 résultats inconnus.

Pour l'épaule, 1 guérison sans fistule avec mouvements.

Pour l'articulation médio-larsienne, 1 guérison après amputation.

Pour l'articulation métacarpo-phalangienne du gros orleil, 1 guérison sans fistule.

Enfin pour l'articulation tarso-métatarsienne, 1 résultat inconnu.

Parmi les observations que f ai recueillies à la fin de ce trarail, je ne tiendrai compte que de celles non encore publiées en 18S0 et je tr(tuve 224 observations, dont voici les résultats :

1 arthrectomie stem o-claviculaire, 1 guérison.

1 arUirectomie de V articulation sterno-sternale , 1 guérison.

14 arthrectomies du coude donnant 13 guérisons. 1 avec ankylose, .9 arec mou reme.ils. Dans un seul cas, léger raccourcissement. Enfin un état stationnaire.

8 artlirectomies du poignet, S guérisons, 7 arec »îoH("c/)/e///s, 1 avec ankylose.

2 a rlhrectomie de la hanche, 2 guérisons avec mouvements.

115 a rthrectornies du genou, 102 guérisons, plus une mort d'af-

Résultais iiDiiiédiats cl éloignés. 253

i'ection aiguë T., 7 récidives suivies de résection, 7 récidives suivies d'amputation, 3 mort de T. pulmonaire, 1 mort de variole, 1 de rougeole, 1 mort do troubles circulatoires et épuisement, 1 mort de scarlatine.

Parmi ces 95 guérisons. je note : 53 guérisons avec ankylose, 30 avec mmvemeitts, 5 avec fistules, 12 où la guérison a été obtenue avec ankylose probable.

Pour le cou-de-pied, je trouve : 4iJ arthrectomies, 35 guérisous, 1 amélioration, 3 états stationnaires, 1 amputation et 5 guérisons probables seulement, car l'opération était trop récente pour pouvoir être jugée définitivement, et 4 guérisons avec fistules persistantes.

Pour le tai'se, je trouve : 24 arthrectomies, 24 guérisons.

Pour ne pas abuser de la statistique, je ferai remarquer que ces 224 opérations ont été pratiquées : Les 4/5 chez des malades âgés de moins de 15 ans et que les résultats sont extrêmement meilleurs chez ces enfants ; mais chez l'adulte nous avons trouvé un grand nombre de guérisons, mais ici l'ankylose est plus fréquente mais non consianle; cela tienl peut-être à ce qu'on la recherche trop souvent de parti pris.

Ces résultats nous montrent aussi que depuis 1886, l'arthrectomie a été faite beaucoup plus souvent qu'autrefois et avec de bien meilleurs résultats. Cela tient d'abord à ce que les malades plus confiants viennent consulter plus tôt et sont opérés dans de meilleures conditions. Cela tient ensuite à ce que l'on fait mieux l'opération. On nettoie plus complètement le foyer opératoire et on le débarrasse en grande partie ou en totalité de ses fongosités. C'est pourquoi les récidives sont plus rares maintenant et quand elles existent on en a facilement raison parce qu'elles sont limitées. Enfin, il nous paraît banal de dire qu'ici comme dans bien des opérations, l'antisepsie a été pour beaucoup dans les progrès de l'arthrectomie; l'absence de suppuration doit souvent prévenir la récidive.