CHAPITRE V

Comparaison entre l'arthrectomie (curettages articulaires et résections atypiques) et les résections totales.

SOMMAIRE

Chez l'enfant le curettage articulaire et la résection atypique doivent être d'abord tentés à cause du raccourcissement presque constant après les résections totales. De même chez l'adulte, chez lequel il faut avoir souvent en vue par l'arthrectomie la conservation des mouvements.

Ava/itai/es de l'arthrectomie. — Absence de raccourcissement. Retour des mouvements.

Atantages de la resection totale. — Pas de récidives, guérison opératoire peut-être jjlus rapide en général.

Inconvénients de rartlirectomie. — Quelque fois guérison plus longue à obtenir. Suppurations aggravant parfois l'état du sujet et diminuant d'autant les chances de succès delà résection totale et de l'amputation consécutivement nécessaires.

Inconvénient.i dé la ré-iection totale. — Raccourcissement; ankylose. La perte des mouvements est une véritable infirmité pour certains malades nécessiteux.

Conclusions.

Assurément, ce chapitre ne peut être long', car il se déduit du précédent que forcément il répète en plusieurs points, la question des résultats de l'arthrectomie et celle de la comparaison avec les résections totales étant bien connexes ; aussi ce ne sont que des conclusions générales que j'expose ici.

Il résulte des résultats sus-indiqués, que sans aucun doute et actuellement pour tous les chirurgiens, chez l'enfant, le curettage et la résection atypique doivent être tentés tout d'abord à cause du raccourcissement presque constant après les résections totales. Chez l'adulte, la possibilité d'obtenir des mouvements, doit faire pratiquer aussi l'arthrectomie, et laisser une surface osseuse saine en plus, ce sera dans quelques cas de lésions peu étendues, favoriser l'adaptation

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fonctionnelle des surfaces osseuses et faciliter le retour des mouvements. Le processus réparateur sera quelquefois long il est vrai (1).

En présence de ces avantages, quels sont ceux de la résection totale? Il n'y a pas de récidives, et de plus, la guérison opératoire est plus rapide en général. Cela est exact, mais ce ne sont pas là des raisons suffisantes pour ne pas essayer Farthrectomie quand celle-ci sera jugée possible.

Symétriquement, les inconvénients de l'artlirectomie sont donc, 1" une guérison opc'ratoire plus longue, le foyer opératoire ne pouvant être toujours désinfecté complètement ; 2" un e suppuration qui aggrave parfois l'état général du sujet en diminuant les chances de succès de la résection totale consécutivement nécessaire, 3* une consolidation tardive quelquefois un peu difforme. Mais ces inconvénients sont, à notre avis, bien moindres que certains raccourcissements consécutifs aux résections totales, et que la perte à tout jamais pour un malade qui a besoin de gagner sa vie, des mouvements de son articulation, quand celle-ci aura guéri^ et la nécessité pour lui de porter de ces hausse-pieds gigantesques aussi difformes qu'un pilon (Saint- Germain).

Ce n'est pas vouloir faire faire un retour en arrière que de recommander une opération conservatrice. Il faut conclure de l'étude de celle-ci que certains cas d'O. A. ï. sont redevables de l'arthrectomie, d'autres exigent la résection totale. Ceux qui sont susceptibles d'être traités par l'arthrectomie sont ceux qui ne présentent qu'un petit foyer osseux — fait fréquent chez les enfants ; ce sont ceux qui présentent un foyer osseux assez étendu qui, une fois enlevé, ne change rien à la statique du membre et pourra même dans certains cas permettre le retour des mouvements ; ce sont ceux enfin où le cartilage dia-épiphysaire détruit, seulement en partie, pourra être conservé tel que.

Les deux opérations nedoivent pas, aufoiid, êire opposées l'iijie à l'autre mais étudiées comparativement, car l'iirte, Vnrtlireclomie, devrait toujours précéder l'auliv. la résection : celle-ci ('tant le coinplément de celle-là.

On ne peut s'empêcher de réiléchir quand on voit les raccourcisse-

(1) Ollier. De? processus réparateurs après l'abrasion, etc. Traité des l'ésectionSj t. I, p. 952.

Arllirectoiiiic.

ments déterminés par la résection totale Je fais, en effet, représenter plus loin une petite fille, Lea B..., réséquée de la hanche en 1888 par M. Cazin qui fit une résection au-dessous du grand irochatiter et en grattant un peu la cavité cotyloïde. En 1892, elle avait déjà 4 centimètres de raccourcissement (planche VI). — Quel sera le raccourcissement dans une dizaine d'années? L'emploi d'une méthode plus conservatrice ne doit-elle pas être essayée, et plusieurs fois, dans ces cas?

Assurément, quand les lésions sont trop étendues, et que le cartilage épiphysaire a été complètement détruit ou qu'une deuxième arthrectomie laisse en place des foyers malades, il faut ne pas être absolu, il faut alors régulariser complètement l'articulation, c'est-àdire faire une résection totale.

On dira, il est vrai, que celle-ci se fera alors dans de mauvaises conditions. Cela est vrai quelquefois, mais pour une résection totale à laquelle il faudra retoucher et qui, au pis aller, se terminera par une amputation, combien de fois n'obtiendra-t-on pas dans une articulation la réapparition des mouvements ou une ankylose en bonne position et sans raccourcissement^ et cela surtout chez l'enfant.

On voit donc qu'il n'y a pas un parti-pris chez ceux qui proposent l'arthectomie. Ceux qui la préconisent veulent seulement indiquer : 1" que cette opération doit être tentée plus souvent qu'on ne le fait ; 2° que les chances de bons résultats fonctionnels qu'elle donne doivent la faire prendre en considération étant donnés les inconvénients que présentent les résections totales surtout chez l'enfant, le raccourcissement, par exemple. Enfin, j 'ajouterai : .3" qu'elle doit être précoce, c'està-dire faite dès qu'une fistule apparaît, car là-bas dans la profondeur les lésions s'aggravent d'instant en instant; 4° elle doit être répétée de bonne heure dès qu'il y a un arrêt dans la marche vers la guérison et cela pour la même raison qu'il ne faut pas laisser les bacilles évoluer au milieu du tissu spongieux où les microbes pyogènes surajoutés infectent le reste de l'épiphyse, quand celle-ci ne présentait au début qu'une lésion limitée.

Si je ne craignais d'être paradoxal, je soutiendrais volontiers que les cas d'arthrectomie bien faite qui plus tard doivent être traités par la résection qui elle-même doit être suivie d'amputation sont quelquefois des formes malignes de T. La récidive aurait été observée même si d'emblée on avait pratiqué la résection totale.

Comparaison avec la résection totale.

C'est pourquoi je pense que la thérapeutique des affections T. subira de plus en plus de véritables transformations grâce aux recherches actuelles plus complètes sur l'évolution des différentes formes d'une même T. chirurgicale. On découvrira la T. beaucoup plus tôt et on arrivera tout naturellement à l'idée de supprimer immédiatement ce foyer primitif. Que d'opérations étendues, que de récidives, que de généralisations on évitera ainsi !

Plus on interviendra de bonne heure dans les 0. A. T. plus on fera d'arthrectomie et moins on fera de résections totales ou d'amputations.

Terminons en citant de nouveau les conclusions des principaux chirurgiens. Nous avons déjà assez insisté sur les opinions du professeur Lannelongue et sur sa pratique opératoire et celle de M. Jalaguier à l'hôpital Trousseau.

Comparant la résection et l'arthrectomie, Bœkel écrit : « après quelques années, lorsque les principes sur lesquels repose le traitement des tuberculoses articulaires seront mieux compris et lorsque la nécessité d'une intervention précoce sera reconnue, de telles opérations deviendront de la dernière rareté en chirurgie, elles seront entièrement remplacées, je pense, par l'extirpation des foyers localisés dans les os sans sacrifier leur longueur, ni entraver leur accroissement. Elles modifieront le cours consécutif du processus tuberculeux au point de vue de la généralisation. »

Von Barth a posé ainsi les conclusions de l'arthrectomie et de la résection: « Quand la maladie débute par la synoviale, quand les épiphyses sont peu altérées, nous préférons l'arthrectoniie. Cette opération est bonne lorsque la constitution des parties permet l'extirpation facile de la synoviale, mais quand le cartilage de conjugaison est atteint, lorsque dans les extrémités on trouve des noyaux tuberculeux trop nombreux, il vaut mieux faire la résection, surtout au point de vue fonctionnel ».

A propos de deux malades ayant subi l'arthrectomie pour tumeurs blanches et présentés à V Académie royale de médecine d'Irlande (août 1889) Heuston conclut: « que celte opération doit être pratiquée : dans les affections strumeuses à une période de début et bien plus tôt qu'une résection, lorsque le repos et le traitement local ne semblent pas arrêter les progrès lents et insidieux du mal dans l'arti- M. 17

258 Arthrectomie.

culation, surtout lorsque la, ma.ladie semble être seulement localisée à la synoviale ; mais si les cartilages et les os sont attaqués dans une trop grande étendue, cette opération ne peut pas remplacer la résection. Dans les cas où elle a été pratiquée, les résultats sont très encourageants : 63 0/0 de guérisons ». M. Houston pense que l'arthrectomie sera une opération très en faveur lorsqu'elle aura été pratiquée à la période de début de la maladie ; il ne veut pas remplacer la résection'par l'arthrectomie ; il s'agit de savoir choisir les cas où celle-ci doit être appliquée.

Kœni g conclut ainsi : « Le traitement opératoire de la tuberculose articulaire doit se borner à enlever les parties malades de l'os et de l'articulation. La résection n'a sa raison d'être que si elle est le seul moyen de débarrasser une articulation de ses foyers tuberculeux. L'excision typique des articulations peut être évitée dans ces cas. La règle qui doit nous guider dans toutes ces opérations est d'épargner autant que possible toutes les parties de l'articulation dont l'extirpation n'est pas absolument commandée par la nécessité d'enlever tous les tissus malades ». Il n'est pas d'avis de pratiquer la résection précoce ; elle ne doit être pratiquée que dans les cas graves, quand il y a des lésions osseuses profondes, des séquestres cunéiformes et de grands amas de fongosités caséeuses ayant détruit l'os dans une grande étendue. « Dans l'arthrectomie, après l'incision : grattage et excision des os et des tissus tuberculeux, si en explorant l'article nous trouvons que la maladie est trop avancée pour permettre l'opération que nous avons projetée, nous pratiquons immédiatement la résection totale ».

Clutton pense finalement que : « La résection sans arthrectomie est une mauvaise opération, car, à une période avancée elle est insuffisante et à une période précoce, une opération moins grave suffit. Selon lui, l'arthrectomie doit être pratiquée de bonne heure ».

Page Hubert préfère l'arthrectomie à la résection, et recherche l'anhylose ; la résection doit être réservée pour le cas où le genou est ankylosé dans la flexion ou bien pour ceux où, au moment de faire l'arthrectomie, on s'aperçoit que les lésions osseuses sont trop étendues.

Petersen (1) ayant rapporté un cas de résection du genou chez un (1) Petersen. Centralhlatt f. Chirurgie, 1886, n° 24.

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enfant avec 16 centimètres de raccourcissement dit que si on arrive à éviter la flexion après l'arthrectomie ce sera là l'opération de l'avenir.

Au Congrès international de Copenhague, M. le professeur 01 lier posa nettement en principe que chez les enfants on ne devait faire que des opérations partielles. « La plupart des lésions suppuratives des os et des articulations guérissent chez l'enfant par les moyens les plus simples : l'arthrectomie, l'abrasion, l'évidement des extrémités osseuses, aidés des moyens hygiéniques. A cet âge, ces opérations peuvent même guérir la maladie tuberculeuse sans ankylose. Il faut être sobre de résections chez l'enfant; la résection coxofémorale, par exemple, donne les meilleurs résultats de 4 à 10 ans, mais pour les résections du genou et de l'épaule, il vaut mieux épuiser toutes les autres ressources de la chirurgie conservatrice avant de se décider pour la résection. » « On insistera donc sur les opérations économiques dans le jeune âge, pour les articulations où l'on veut obtenir Tankylose au membre inférieur en particulier. La fréquence de la guérison spontanée des ostéo-arthrites suppurées de l'enfance nous fait comprendre pourquoi toute opération qui a pour but de hâter l'élimination des produits tuberculeux a de grandes chances de succès. »

« Les arrêts d'accroissement après une résection totale seront d'autant plus grands que la résection aura été faite sur un sujet plus jeune ; il seront si fâcheux pour certaines articulations (genou, poignet, épaule) qu'ils constitueront le meilleur argument en faveur des opérations économiques, arthrectomie, abrasion ou évidement des parties altérées, à la condition toutefois que ces opérations pourront tarir prochainement la suppuration et rendre au membre son activité fonctionnelle. Sans cela, la conservation du cartilage conjugal ne préviendrait pas l'arrêt d'accroissement de la totalité du membre qu'occasionneraient les troubles trophiques entretenus par la persistance de la lésion articulaire » (Trai/é des résections).

M. Ollier qu'il ne faut pas du tout poser en ennemi des opérations économiques revient encore sur ce sujet dans des travaux plus récents : « Chez les enfants, l'arthrotomie avec raclage des fongosités doit être préférée à la résection. A cet âge, il faut être très économe, car les séquestres une fois enlevés, les lésions osseuses guérissent souvent par le simple traitement général. » (Congrès pour l'avancement des sciences, 1892.)

Arthrectomie.

G ers ter conclut « que chez l'enfant où l'affection articulaire est surtout locale, circonscrite à certaines parties de l'articulation, il faut enlever seulement les parties actuellement malades». « L'observation de cette règle est très désirable à cause de l'arrêt de développement qui se produit toujours à chaque fois que le cartilage épiphysaire est sacrifié dans la résection totale de certaines articulations, celle du genou, par exemple. »

B œ c k e 1 pour le genou « conseille de faire chez les enfants la résection typique de préférence à la synovectomie, avec les restrictions voulues (résection intra-épiphysaire) et de pratiquer l'ostéo-arthrectomie, c'est-à-dire la résection partielle, dans les cas où les lésions, tout en étant limitées à l'un des condyles, remontent trop haut pour permettre encore la résection typique. »

Kœnig, de Rossi, Ceccherelli, von Bartha, Hoffa, Send- 1er, Angerer, engagent à ne pratiquer chez les enfants que des opérations partielles : l'arthrectomie.

A la dernière discussion de la Société de chirurgie, les chirurgiens qui prirent la parole, MM. Verneuil, Berger, Quénu, Routier, Champion nière, tout en repoussant l'arthrectomie chez les adultes s'en déclarent partisans chez les enfants « afin d'éviter la production d'un raccourcissement qui se prononcera toujours avec l'âge ». MM. Delorme et Richelot cependant rapportent des cas d'arthrectomie faits avec succès et bons résultats chez l'adulte.

En résumé, les résultats de l'arthrectomie, c'est-à-dire du curettage et de la résection atypique sont donc excellents, les statistiques qu'on en donne doivent encourager les chirurgiens dans cette voie, il ne faut pas se laisser effrayer par les cas malheureux, il vaut mieux chercher à préciser les indications et les contre-indications en se basant sur la forme et sur le degré d'évolution de la lésion que l'on doit traiter. C'est pourquoi une statistique qui confond dans un même groupe toutes les formes est mauvaise ; n'a-t-on pas dit depuis longtemps que « la statistique c'estle mensonge en chiffres» (Talleyrand) quand elle est mal faite, ce qui est fréquent.

11 serait bon, pour bien s'entendre, de pouvoir reconnaître aiin de les éliminer certaines formes de T. extensives contre lesquelles tout traitement est inefficace dans l'état actuel de la science. Je ne dis pas que ces cas soient nombreux, mais ils doivent exister.