CHAPITRE PREMIER

Du système lymphatique comme porte d'entrée et voie de propagation du bacille tuberculeux.

SOMMAIRE

Étendue du tissu adénoïde de His.

Des portes d'entrée de la T.

Historique sur le rôle du système lymphatique dans l'infection T. Du rôle du système lymphatique dans le cas de porte d'entrée cutanée, intestinale, pulmonaire.

De la micropolyadénopathie T. sans porte d'entrée apparente.

De la fièvre ganglionnaire. De l'infection T. comme affection infantile, analogie avec la rougeole (Wolff). De l'ubiquité du bacille dans le système lymphatique à l'état latent chez les individus sains (Pizzini).

De la moelle osseuse considérée comme un tissu moitié vasculaire, moitié lymphoïde. Possibilité de faire rentrer l'ostéo-tuberculose et la T. articulaire dans le cadre de l'infection T. du sy.stème lymphatique. Forme adéno-osseuse de l'infection T.

Rôle restreint de la voie sanguine.

En décrivant le tissu adénoïde, His nous adonné la clef des rapports étroits qui unissent certaines affections dont la parenté n'avait point été soupçonnée jusque-là. 11 démontra que non seulement dans les follicules clos et dans les glandes vasculaires sanguines, mais encore

(1) Pour faciliter la lecture de ce travail et éviter la répétition trop fréquente des locutions ontéo-arthrite tiiherculeu.w, et tuberculose ou tuberculeux nous avons adopté pour ost.'o-arthrite tuberculeuse la notation O. A. T., pour tuberculose et tuberculeux la notation T.

10 Essai sur le rôle du système lymphatique

dans la profondeur du derme de la peau et des muqueuses, il existe un tissu analogue à celui des ganglions lymphatiques. La communauté des aptitudes morbides s'expliquait dès lors par celle de l'élément anatomique. On comprit comment une même cause pouvait déterminer des lésions simultanées dans des parties si différentes de siège et d'aspect quand on vit que des organes considérés jusqu'alors comme distincts devaient être réunis dans un seul système.

« On remarqua, dit le professeur Potain (article Lymphatique, Dict. D^cJiambre) que diverses maladies telles que la fièvre typhoïde, le choléra, la tuberculose, la scrofule étendent leur influence sur plusieurs de ces organes à la fois et la manifestent dans chacun d'eux par les mêmes multiplications de cellules et les mêmes transformations des éléments prolifères. On fut frappé de voir la cause méconnue de la leucocythémie et de l'adénie provoquer partout où se trouve le tissu lymphoïde une hyperplasie rapide des cellules sans tendance aux altérations régressives... »

Le tissu conjonctif pour Ranvier peut être considéré comme une vaste cavité communiquant avec le système lymphatique cloisonnée par des faisceaux de fibres que tapissent de grandes cellules plates comme les cellules épithéliales des séreuses ; d'autres cellules libres dans les mailles du tissu ont tous les caractères des globules blancs du sang ou cellules lymphatiques.

L'étendue du système lymphatique est donc bien vaste et nous essaierons plus loin de démontrer qu'on peut encore y ajouter la moelle des os. Mais étudions auparavant le rôle du système lymphatique dans l'infection tuberculeuse et comme porte d'entrée et comme voie de propagation.

Les portes d'entrée du bacille T. dans l'organisme sont les suivantes : 1" la peau ; 2° les voies digestives ; 3" les voies respiratoires ; 4" les voies génito-urinaires ; 5° la voie placentaire. Il y a en effet des faits positifs mais très rares de transmission par voie placentaire des bacilles T.

Pour Koch le bacille T. est transporté dans l'intérieur de l'organisme au milieu des tissus ou dans les voies sanguines et lymphatiques par les cellules migratrices qui le renferment. Il explique ainsi ces foyers de tuberculose espacée qu'on rencontre dans le lupus comme dans toutes les tuberculoses chroniques.

Dans l'infection tuberculeuse.

Weigert (1) a essayé de suivre le bacille sur les différentes voies que celui-ci parcourt dans l'organisme pour se porter dans telle ou telle région. Il montre les obstacles qui peuvent l'arrêter et les conditions qui favorisent sa généralisation. Pour lui on peut admettre quatre voies de propagation du bacille. Il se propage :

L° Mécaniquement par la toux, l'aspiration, la déglutition, etc.

2" Par contiguïté du foyer primitif à son voisinage immédiat;

3" Par les vaisseaux lymphatiques ;

4° Par les vaisseaux sanguins.

Le transport du virus tuberculeux par la toux, la respiration et la déglutition n'a rien à faire avec la tuberculose chirurgicale.

D'autre part, l'expérience montre que lorsque le virus tuberculeux pénètre dans les vaisseaux sanguins il se fait rapidement une tuberculose généralisée.

La propagation par contiguïté est des plus importantes pour nous. Lorsqu'il existe un foyer tuberculeux dans un organe, une épiphyse par exemple, le bacille se cultive sur place et par une sorte de rayonnement le foyer malade augmente d'étendue en infectant progressivement les parties environnantes. Ce rayonnement de la T. d'un foyer central est très varialjle suivant les individus et aussi suivant les organes. Il est plus rapide chez l'enfant que chez l'adulte parce que chez lui, comme le dit Weigert, le virus tuberculeux trouve un terrain favorable, les masses de tissu conjonctif de nouvelle formation n'ont pas le temps de s'organiser ; elles subissent bientôt la régression caséeuse et ne forment aucun obstacle à la diffusion et c'est pour cela que chez l'enfant les tubercules sont en général plus volumineux.

La voie des vaisseaux lymphatiques est une des plus fréquentes, mais il faut remarquer la différence qui existe à ce point de vue entre l'adulte et l'enfant. Tandis que chez l'adulte on trouve le plus souvent les voies lymphatiques, provenant des muqueuses T., très atteintes et les ganglions afférents très peu lésés, chez l'enfant, au contraire, on dirait que la résorption et la migration vers les ganglions du virus tuberculeux s'effectue plus vite. Pour que des ganglions lymphatiques se tuberculisent, il faut que leurs vaisseaux afférents leur apportent le bacille qu'ils puisent dans leurs muqueuses respectives. Dans cer-

(1) Weigeet. Die Verbreitung des Tuberkelgiftes nach dessen Eintritt in der Organismus. Jalirhuch fin- Kindcrheilhmcle, t. 21, 1884-.

Essai sur le rôle du système lymphatique

tains cas les ganglions s'infectent par voie anastomotique, les ganglions rétro-péritonéaux en donnent souvent un exemple.

Les ganglions lymphatiques T. arrêtent pour un certain temps du moins la propagation du virus même, leur capsule est une assez bonne barrière, ce qui explique la lenteur avec laquelle le bacille pénètre dans le courant circulatoire.

Dans quelques cas le virus pénètre directement des lymphatiques dans le courant sanguin ; c'est lorsque des vaisseaux lymphatiques ne sont pas interrompus par des ganglions comme par exemple les vaisseaux lymphatiques péritonéaux qui amènent directement le bacille T. dans le canal thoracique et de là, dans la veine sous-clavière. Mais ce qui explique que toute péritonite T. ne se complique pas rapidement d'une infection générale de l'organisme, c'est que les vaisseaux et ganglions lymphatiques sont souvent oblitérés par des masses caséuses qui interceptent le courant lymphatique.

Pour Weigert contrairement à.Koch, le canal thoracique reçoit moins souvent le virus tuberculeux par ses vaisseaux afférents que par contiguïté (plèvre, masses ganglionnaires du médiastin) il note à ce propos la propagation aux centres nerveux du virus tuberculeux par les gaines lymphatiques qui entourent les nerfs.

Tel est le résumé du remarquable travail de Weigert, mais ce rôle important du système lymphatique avait été entrevu et décrit avant lui au point de vue clinique et au point de vue expérimental.

En effet, sans nous arrêter aux idées théoriques émises par Broussais et soutenues plus tard par B oui lia ud qui plaçaient dans le tissu lymphatique l'origine de la T. elle-même à cause de la grande analogie entre la constitution anatomique du tubercule et celle du tissu lymphoïde et des ganglions, Andral fut le premier qui décrivit la propagation de la T. par la paroi des chylifères, fait anatomique qui fut également décrit plus tard par Cruveilher, Carswell, P'orster, Klebs, Villemin, HérardetCornil.

Bazin dans ses Leçons sur la scrofule avait montré que l'infection ï.dans le système lymphatique suit souvent une marche descendante : « L'engorgement strumeux des ganglions lymphatiques, dit-il, affecte généralement une marche descendante, il commence par les régions sous-maxillaires et parotidiennes, et de proche en proche il s'étend aux régions cervicales latérales, puis aux ganglions clavi-

Dans l'infection tuberculeuse.

culaires, péritrachéaux, mammaires internes, médiastinaux antérieurs, ganglions axillaires, etc. Cette succession d'accidents se produit surtout chez les enfants, mais on l'observe aussi chezl adulte. » Ajoutons que cette marche des lésions fait de suite penser dans l'état actuel de la science à la cavité buccale comme porte d'entrée de l'infection tuberculeuse.

Il faut tenir compte aussi du développement des voies collatérales dans la circulation lymphatique, de la stagnation et de l'infection de la lymphe dans les vaisseaux afférents et de la contamination secondaire des ganglions situés en amont.

Souvent aussi, des ganglions dégénérés et hypertrophiés se mettent en contact avec les ganglions de voisinage qui s'infectent par un simple phénomène de contiguïté.

En 1873, le professeur Cornil décrivit à la Société de biologie une lymphangite T. de la dure-mère dans un cas de mal de Pott. Dans un remarquable article du Diction7iaire de médecine et de chirurgie pratique (1875), notre excellent maître, le professeur Le Dentu, pense : « que la dégénérescence T. des vaisseaux blancs est très rare aux membres », faisant sans doute allusion au cas de Bazin publié déjà à cette époque. Puis il ajoute : « La tuberculisation des ganglions s'observerait rarement d'une façon primitive, tandis qu'elle succéderait plus fréquemment à des lésions tuberculeuses des régions d'où proviennent les lymphatiques afférents aux ganglions malades ». Plus tard, en 1890 (1), il insista de nouveau sur les lymphangites T. dans les T. locales.

Dans sa thèse d'agrégation, M. Lépine avait indiqué les lymphatiques pour les poumons et pour la plèvre, comme de très bonnes voies de propagation de la T.

Les observations de lier vou et (2), élève de Par rot, nous montrent la tuberculisation des ganglions bronchiques consécutive à des lésions pulmonaires. Buhl, Virchow, Rindileich, Charcot avaient déjà fourni des cas semblables.

En 1880, notre savant maître, le professeur Lannelongue, dans son remarquable travail sur les abcès froids, montra qu'il n'y avait

(1) Le Dentu. Tuberculoses locales et leur traitement; Clinique de l'hôpital St-Louis. In Gazette wétî., 20 déc. 1890.

(2) Hebvouet. Des adéiwpathles shidlaires. Thèse, Paris, 1877.

14 Essai sur le rôle dyustèsme lymphatique

pas une irrégularité de distribution dans Tordre (\m procède à la succession des foyers tuberculeux chez le même individu. Il signala des cas de spina-ventosa engendrant à distance « des abcès tuberculeux concomitants » indépendants de la lésion initiale sur les mains, l'avant-bras, le bras, à une époque plus ou moins éloignée du début de l'ostéite T. et pour lui, le développement de l'appareil lymphatique de la région primitivement affectée exerce certainement une influence sur la production des tuberculomes secondaires. Et depuis, dans tous ses nombreux travaux sur les tuberculoses chirurgicales, il insiste toujours avec prédilection sur les lésions du système lymphatique et sur son rôle dans l'infection T. En 1882 (1), en effet il se demande si les liquides infectieux provenant d'un foyer épiphysaire T. ne peuvent pas arriver dans l'intérieur de l'articulation par la voie lymphatique.

Le professeur Le Dentu rapporte vers cette époque à la Société de chirurgie deux observations d'abcès lymphangitiques profonds à marche chronique. Le professeur Verneuil, MM. Després, M. Sée, firent à ce propos ressortir la part qui revient au système lymphatique dans la diffusion du virus T. et dans le mode de production des abcès froids. Dolbeau n'avait-il pas affirmé déjà que neuf fois sur dix, abcès chauds et abcès froids se développent autour des lymphatiques?

Dans sa thèse sur Yadénoioattiie trachéo-bronchique, Barety rapporta de nombreux faits intéressants, et je ne peux que signaler ici de nombreuses thèses sur les adénites scrofuleuses dont la nature tuberculeuse avait été démontrée par Br issaud et Josias.

En 1883, Cornil et Babès (2) montrèrent qu'il est de règle que les ganglions auxquels aboutissent les vaisseaux lymphatiques venant d'organes affectés deT. présentent des bacilles. Tels sont les ganglions bronchiques et médiastinaux dans la tuberculose pulmonaire, les ganglions mésentériques en rapport avec les ulcérations T. de l'intestin. Les bacilles ne sont pas ordinairement limités au ganglion ; ils se montrent dans la capsule du ganglion épaissie au niveau des follicules devenus tuberculeux : ils existent aussi dans le tissu conjonctif périphérique autour de la capsule; ce tissu est lui-même

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1882.

(2) Cornil et Babès. Note sur les bacilles delà T. Journal d'anatomie et pliy siologie, juillet 1883, p. 40.'^-

Dans l'infection tuberculeuse.

épaissi, infiltré de petites cellules et de granulations tuberculeuses. Loin du ganglion on rencontre aussi dans le tissu conjonctif œdémamateux du médiastin des vaisseaux sanguins et lymphatiques entourés de tissu embryonnaire dont les cellules contiennent des bacilles.

En 1884, dans sa thèse sur les portes d'entrée de la T., Verchère parle de la généralisation des bacilles dans l'organisme par la voie lymphatique.

A partir de 1885, avec l'observation de M. Merklen, l'étude de la lymphangite T. cutanée fut le point de départ de nombreux travaux pour la bibliographie desquels je renvoie au remarquable travail de M. Lejars (1) et à celui de M. Goupil (2); nous en indiquerons d'ailleurs quelques-uns plus loin.

En présence de tous ces travaux cliniques, les expérimentateurs rapportèrent de nombreux faits évidents au point de vue du rôle du système lynphatique dans l'infection T. Colin, chargé de contrôler les expériences de l'immortel Villemin, insista sur la présence constante de lymphangite et d'adénite unilatérale partant des points d'inoculation et il conclut en disant que le système lymphatique est une des grandes voies de propagation de l'infection tuberculeuses (Rapport sur les expériences de Villemin, Académie de médecine, 18 juillet 1867).

Chauveau dans ses expériences sur l'ingestion des matières T. par les vaches (1868) insista sur les lésions T. de l'intestin et des ganglions mésentériques.

Arloing a démontré que chez le cobaye la dissémination lymphatique est d'observation constante et s'astreint à une progression fort régulière. « Inocule-t-on cet animal à la l'ace interne d'une cuisse dans le tissu conjonctif sous-cutané, du 10 au 15" jour les ganglions inguinaux superficiels et profonds correspondants deviennent volumineux et durs; quelques jours plus tard les ganglions sous-lombaires du même côté se tuméfient ; la rate se tuberculise ensuite puis le ganglion rétro-hépatique, enfin les poumons et les ganglions bronchiques. L'infection reste unilatérale jusqu'à la région diaphragmatique ; à partir de ce point elle se répand presque indistinctement à

(1) Lejaes. Lymphangite tuberculeuse. Études cliniques et expérimentales sur la T., 1891.

(2) Goupil. Lymphangite tulerculeme, Thèse. Paris, 1892.

16 Essai sur le rôle du système lymphatique

droite et à gauche et atteint les poumons. Généralementen deux mois l'infection est complète. Cette marche est si régulière que dans le cas où l'on sacrifie l'animal à des dates variables avant l'époque de l'infection complète on peut prévoir à l'avance l'étendue des lésions » (1).

Il n'en est pas de même chez le lapin où après inoculation on voit se produire le chancre fu6erct(/eu.x local ou quelques granulations T., puis les poumons et les plèvres se tuberculisent, mais il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire, — quelquefois même les lésions locales sont absentes.

C'est que, en réalité, ainsi que le ditM. Lejars (2), le rôle des lymphatiques est double dans la tuberculose : 1° ils charrient le virus avec la lymphe et créent ainsi des foyers plus ou moins lointains au gré de leur distribution anatomique et des obstacles qui résultent des thromboses, des oblitérations inflammatoires, de Tobstruction des ganglions ; 2° ils s'infectent eux-mêmes et deviennent à leur tour autant de foyers de puUulation. Organes d'arrêt, les ganglions sont des milieux tout préparés pour la colonisation bacillaire. Les vaisseaux au contraire, sont d'une tolérance toute spéciale, d'où la rareté de la lymphangite T. Le simple contact du virus ne suffit pas, semble-t-il, à infecter la paroi lymphatique, il faut quelque chose de plus, il faut qu'une irritation antérieure ou simultanée en ait altéré la texture et modifié la résistance.

Chez l'enfant, le passage aux ganglions lymphatiques se fait plus facilement que chez l'adulte, de telle sorte que les vaisseaux sont peu lésés parce que la bacille n'y séjourne guère.

P onfick a signalé la présence de tubercules dans le canal thonacique de l'homme, ce serait pour lui de véritables centres émissifs capables, à un moment donné, de verser dans le torrent circulatoire un nombre considérable de bacilles et de déterminer des généralisations T. foudroyantes.

Après cet historique rapide, étudions un peu avec détails les lésions du système lymphatique dans le cas de trois portes d'entrée principales : la peau, le poumon, l'intestin.

Dans le cas de T. cutanée l'affection se propage et la voie la plus (3) Aeloing. Leçons sur la tuberculose, 1892.

(1) Lejaiîs. Essai sur la lymphangite tuberculeuse. Etudes sur la tuberculose, 1891, p. 191.

Dans l'infection tuberculeuse.

fréquente est évidemment celle des lymphatiques, — une lymphangite prend naissance au point inoculé, — c'est une lymphangite spéciale à marche lente avec développement sur son trajet de nodosités qui ne sont autre que des gommes T. de volume variable ; le trajet des lymphatiques se dessine par une traînée saillante appréciable à la vue, plus sensible au toucher, moniliforme ; la peau qui les recouvre conserve sa coloration ou prend une teinte rosée. Les grains moniliformes des lymphatiques en grossissant donnent lieu aux gommes qu'on rencontre de loin en loin sur leur trajet. Ces gommes, d'abord petites, dures, indolentes, bien limitées, mobiles, nettement sous-cutanées grossissent, s'empâtent, se ramollissent. La peau qui les recouvre d'abord indépendante fait corps avec la tumeur, elle devient violacée, livide, s'amincit en même temps que la gomme devient fluctuante, puis s'ouvre pour laisser évacuer un pus terne, grumeleux mal lié. Ainsi se trouvent formés de petits abcès froids ou mieux de petits abcès T. entourés de granulations fongueuses à cavité anfractueuse dont l'orifice est limité par la peau violacée, amincie, déchiquetée. Ces lésions se trouvent à tous les stades de leur évolution sur le même sujet, souvent rangées en ligne, ce qui atteste leur origine lymphatique.

Telle est la description qui résulte de la lecture des observations de Merklen, Karg, Lefèvre, etc.

Dans le cas de Merklen, le bras avait été atteint un mois après le début du tubercule initial ; dans le cas de Karg, c'est au bout de plusieurs années qu'on constate ces lésions. Dans l'observation de Lefèvre, c'est quinze jours après le premier bouton que survient la première gomme, la dernière onze mois après l'accident initial. Cette dernière gomme, la plus élevée, n'est encore à ce moment qu'au niveau de l'apophyse styloïde du cubitus. Dans l'observation de Verneuil, c'est trois ans après le début qu'on note un abcès T. au niveau du dos de la main. Dans le cas de Léser c'est un an et demi après la coupure que se développe un petit abcès nodulaire au niveau de l'avant-bras sur le trajet des lymphatiques du pouce qui avait été blessé.

La propagation dans le cas d'inoculation cutanée se fait encore par la voie lymphatique, mais d'une façon moins directe dans les cas suivants. Tscherni ng en effet rapporte un cas de panaris n'ayant pas suppuré, et ayant laissé après lui une induration persistante. Quelque temps après, la flexion devient difficile et on constate un empâtement le long M. 2

18 Essai sur le rôle du système lymphatique

de la gaine tendineuse du fléchisseur, c'était une synovite T. dont la nature fut démontrée histologiquement après l'opération.

Dans l'observation de Martin du Magny les fongosités se propagent du pouce à l'éminence thénar, à l'auriculaire, au poignet et nécessitent successivement l'amputation de l'avant-bras et du bras dont les moignons restent fistuleux.

Les lésions ganglionnaires fréquemment observées rendent encore plus évident le rôle du système lymphatique. Les ganglions pris correspondent nettement à la région primitivement envahie. Dans les cas où la main a servi de porte d'entrée c'est dans l'aisselle qu'on les trouve le plus souvent. Cependant les ganglions sus-épitrochléens peuvent être pris soit seuls comme dans le cas de Raymond où on trouve à cet endroit deux ganglions durs roulant sous le doigt, soit en même temps que ceux de l'aisselle comme dans le cas de Tscherning. Dans l'aisselle un ou plusieurs ganglions peuvent être pris ; ils revêtent alors les caractères de l'adénite T., ils sont durs, gros, indolents. Ils finissent par suppurer et peuvent déterminer un lupus (1).

Tardivel signale la présence au voisinage des ganglions caséeux, de petites cordelettes blanchâtres et noueuses représentant des lymphatiques afférents.

Le plus souvent ces ulcères secondaires paraissent donc échelonnés sur le trajet des lymphatiques, mais on les rencontre aussi loin du foyer primitif dans des régions qui ne paraissent avoir aucun rapport direct circulatoire et font soupçonner une auto-inoculation.

Le professeur Verneuil admet que dans certains cas l'absorption peut être retardée par un état spécial des ganglions lymphatiques au moment de l'inoculation. Cette circonstance heureuse peut prolonger notablement la phase des localisations périphériques. Telle serait la cause delà marche relativement longue de la T. chez certains diathésiques comme les arthritiques par exemple.

Il est évident que, dans ces différents cas de T. cutanée, l'infection se fait tantôt par auto-inoculation directe, le bacille est déposé à la surface de la peau saine, il pénètre dans son tissu, prolifère, et exerce alors sur les éléments son action destructive spécifique. Tantôt la pénétration du bacille se fait par un traumatisme qui entame l'enveloppe cutanée et la peau s'infecte parce qu'elle est mise alors eu rap-

(1) Renouaed. Des rairpurU de la tuberculose avec le Injnm. Thèse, Paris, 1884.

Dans l'infection tuberculeuse.

port avec le bacille venu soit de l'air ambiant, soit d'un objet touché par le malade ; tantôt enfin c'est l'instrument traumatisant qui apporte avec lui le bacille ; pendant la période pré-antiseptique certains instruments chirurgicaux pourraient être incriminés.

Dans les inoculations au niveau de la verge par circoncision, l'adénite n'a jamais manqué, elle s'est montrée au niveau de l'aine occupant à la fois les deux côtés. Les tumeurs formées à ce niveau sont volumineuses, acquérant ainsi une importance prédominante sur la lésion initiale. Dans le cas où le traitement n'a pas été institué à temps, on les a vues s'abcéder puis donner lieu à une ulcération. Dans deux cas où la date de leur début a été notée elles sont apparues six semaines après l'opération chez le malade de Eve, deux mois après chez le malade d'Elsenberg. Mais cet envahissement peut être tardif, car dans le cas de Lefèvre où la lymphangite de la main était nettement développée, on ne trouvait encore aucun ganglion ni épitrochléen, ni axillaire au onzième mois de l'affection.

Pas de ganglions non plus dans le cas de M. Verneuil malgré la longue durée de l'affection et malgré l'abcès du dos de la main. A plus forte raison ne doit-on rien trouver dans les cas où le mal se borne au T. initial, comme dans la 2'= observation de M. Raymond et celle deM. Ver chè re. Ici, en effet, il n'y a pas trace de lymphangite un an après le début dans un cas, deux ans après dans l'autre.

M. Lefèvre fait remarquer que la lymphangite T. nodulaire n'est pas un intermédiaire nécessaire entre la lésion initiale et le ganglion; on la voit manquer dans les cas de Raymond, Holst et Tscherning.

Quand l'attention est attirée sur l'existence de ces ganglions dans les lésions cutanées T. chirurgicales, on les retrouve et nous les avons souvent cherchés et constatés chez des petits malades à l'hôpital Trousseau.

Les ganglions paraissent donc jouer par rapport à l'infection le rôle de cran d'arrêt ou de barrière au niveau de laquelle tout envahissement s'arrête, au moins pour un moment. Mais cette barrière n'est pas infranchissable car d'autres lésions T. apparaissent et sont dues très probablement à la propagation du bacille par la voie lymphatique. Chez le malade de M. Verneuil il se développe un abcès ossifluent; un abcès T. sternal et un autre rétro-mammaire sont mentionnés par Martin de

20 Essai sur le rôle du système lymphatique

Magny et Léser, un abcès mastoïdien chez un enfant circoncis dont l'observation est rapportée par Elsenborg. Lehmann rapporte six cas de méningite T. concomitante. Enfin, la T. pulmonaire peut être la conséquence ultime de l'invasion de l'organisme par le bacille. ■ Dans la T. cutanée expérimentale le rôle du système lymphatique est aussi évident. Villemin, après avoir inoculé un lapin soit à l'oreille, soit à l'aisselle, soit à l'aine, a observé les mêmes phénomènes généraux, et l'adénite précédant la poussée T. généralisée. Colin a rapporté des expériences du même genre et aussi démonstratives.

Mais chez l'animal comme chez l'homme l'infection peut se borner aux premiers stades, aux premières voies lymphatiques et la guérison survenir spontanément. Schmitt, dans sa thèse sur la tuberculose expérimentale, insiste sur ce fait. Parfois, dit-il, la seconde moitié du processus, la phase de généralisation manque et tout se borne au développement des lésions locales. Les plaies d'inoculation après s'être fermées pendant quelques jours, se rouvrent, s'ulcèrent, il se produit à leur niveau une tumeur d'un volume plus ou moins considérable qui se ramollit, laisse échapper une matière caséeuse plus ou moins abondante, un ou deux ganglions rattachés au lieu d'inoculation se prennent, augmentent de volume, deviennent douloureux ou même ne semblent le siège d'aucune douleur. Pendant ce temps, les animaux ne présentent aucune manifestation générale morbide. Puis, après quelques jours, quelques semaines même, les ganglions diminuent, la suppuration se tarit, la plaie se ferme, il ne reste à ce niveau qu'une induration fibro-cartilagineuse qui peut persister indéfiniment ou disparaître à la longue ou encore se charger de sels calcaires et les viscères restent absolument intacts. Pourquoi cette infection ne se propage-t-elle pas ? N'est-il pas naturel de répondre que c"est l'organisme qui a résisté, ou qu'il y à des variétés bénignes d'infections, comme nous chercherons à le démontrer cliniquement plus loin ?

Dans les cas que nous avons eus en vue précédemment il s'agissait de T. cutanée par plaies cutanées venues du dehors. Dans quelques cas de T. osseuse et articulaire, M.Prioleau a rapporté plusieurs observations de lymphangite partant d'une fistule cutanée déterminée par des lésions T. profondes. D'autre part, MM.Hallopeau et Goupil

Dans l'infection tuberculeuse.

ont décrit des cas de lymphangiectasie suppurative d'origine T. apparaissant autour d'une extrémité osseuse et succédant probablement à des lésions osseuses T. Jeanselme et Crosnier ont aussi attiré l'attention sur l'inoculation de la peau par des foyers T. profonds.

Mais les observations d'O. A. T. consécutives à des lésions T. cutanées ou à la suite de plaies articulaires ne sont pas fréquentes. Middeldorf (1) a rapporté un cas d'O. A. T. à la suite de plaie du genou et où l'amputation fut par la suite nécessaire. Cela nous fait croire qu'avant l'antisepsie l'inoculation des articulations par les instruments a dû être fréquente en chirurgie.

M. Doyen a publié à la Société anatomique une observation de plaie de la main puis lymphangite et abcès de la bourse olécrânienne et, par propagation directe, synovite T. et lésion T. des extrémités articulaires du coude. L'amputation fut également nécessaire.

Wahl (2) a rapporté une observation d'un enfant eczémateux qui couchait avec un phtisique. Les vésicules d'eczéma étaient pleines de bacilles et ont engendré une coxalgie chez l'enfant.

L'observation de Tuffier est également intéressante, il nous suffit d'en rapporter le titre que voici : Contusions multiples, plaie confuse de la région postéro-inferne du cou-de-pied droit, ulcération T., puis synovite T. des gaines des péroniers et des fléchisseurs, 0. A. T. tibio tarsienne. Extirpation de l'astragale ; guérison.

J'ai eu l'occasion d'examiner un malade chez lequel une morsure du doigt détermina une 0. A. T. phalango-phalanginienne, non douteuse avec infection viscérale chronique consécutive.

Le cas précédent de Wahl nous rappelle que dans un mémoire nous avons attribué à la suppuration des vésicatoires la suppuration autrefois observée de certains rhumatismes articulaires purs ; la propagation des microbes pyogènes se faisant par les voies lymphatiques allant de la peau à la séreuse articulaire. Bouillaud en effet en rapporte de nombreux exemples. Or, l'observation de Wahl nous oblige à nous demander si certains cas d'arthrites rhumatismales ne deviennent pas des O. A. T. par infection bacillaire des plaies produites par les nombreux vésicatoires que l'on applique si souvent pour une lésion articulaire primitivement simple ou rhumatismale.

(1) MiDDELDOEF. Fvrtsdtvitte der Medizhi, 1886.

(2) Wahl. Scm. méd., 12 mai 1886. • • -

22 Essai sur le rôle du système lymphatique

Au niveau de Vintestin, Andral fut le premier à signaler des traînées moniliformes qui sillonnent le mésentère et dont le point de départ est une ulcération intestinale T. « Ce n"était pas une matière étrangère qui était contenue dans leur intérieur, c'étaient leurs parois ellesmêmes qui, épaissies et indurées d'espace en espace, produisaient par intervalles des renflements plus ou moins prononcés. Ces vaisseaux tantôt se perdaient dans le mésentère au bout d'un certain trajet et tantôt pouvaient être poursuivis jusqu'à des glandes lymphatiques tuméfiées et tuberculeuses. » Cruveilhier cite dans son Anatomie pathologique un fait de lymphangite T. mésentérique partant d'une portion de l'intestin qui paraissait saine.

Depuis, beaucoup d'observateurs, Carswell, Forster, Klebs, Hérard, Cornil, Virchow, Colin, signalèrent des faits analogues, et Girode dans sa thèse insiste sur les granulations de la face péritonéale de l'intestin qui semblent dessiner des traînées lymphangitiques. « C'est, dit-il, sous le péritoine que les troncs lymphatiques tuberculeux sont surtout apparents, on les voit naître le plus souvent du pourtour des plaques noirâtres qui correspondent aux ulcérations. Les troncs lymphatiques sont plus souvent flexueux que rectilignes. La forme noueuse est la règle ; le vaisseau atteint présente de distance en distance des granulations séparées par des intervalles que marque seulement une raie blanche correspondant au lymphatique. Ailleurs tout le conduit distendu par une matière jaune prend une apparence cylindroïde et forme un relief très sensible. En déchirant les points les plus saillants, on donne issue à une substance caséeuse, friable. Dans un cas M. Cornil a vu la T. se propager au canal thoracique dont les parois contenaient des granulations T. ».

Au point de vue chirurgical M. Aldibert (1) a étudié cette tuberculose ganglionnaire du mésentère, car elle a donné lieu à quelques interventions opératoires. Cette tuberculose ganglionnaire se présente sous deux aspects différents : tantôt ce sont des masses du volume du poing ou même d'une tête d'enfant, constituées par l'agglomération de plusieurs ganglions caséeux fondus ensemble et constituant une tumeur unique. Tantôt au contraire, un grand nombre de ganglions sont envahis par la T. mais ils restent petits et isolés

(1) Aldibert. Di;s traitements de la péritonite tuherculeuse var la laparotomie. Thèse. Paris, 1892.

Dans l'infection tuberculeuse.

et ils ne constituent jamais ces blocs volumineux de la variété précédente.

Étudions maintenant le rôle du système lymphatique quand l'infection se fait par les voies pulmonaires ou 'quand les lésions pulmonaires sont secondaires.

Au niveau du -poumon, Hérard, Cornil et Lapine ont étudié dans la plèvre viscérale des cordons noueux, c'est-à-dire des lymphangites T.

L'infection T. peut être limitée aux ganglions, aussi maintenant nous sommes bien loin des idées de Louis qui prétendait que, après l'âge de 15 ans, chaque fois qu'il existait des tubercules dans un organe il y en avait dans le poumon ce qui impliquait que la T. du poumon était toujours primitive.

Le développement des voies collatérales dans la circulation lymphatique et les rapports de contiguïté des ganglions engorgés nous permettent de comprendre comment ils peuvent devenir malades sans que les organes dont ils dérivent soient affectés. Par rot cependant et son élève Hervouet (1), prétendaient que les lésions des ganglions sont toujours subordonnées à celles des organes dont elles dérivent et qu'il n'y a pas d'adénopathie sans altération similaire du tissu avec lequel le ganglion est en relation fonctionnelle. D'ailleurs, Laënnec, Leblond, Rilliet et Barthez, Andral, Gueneau de Mussy, Weigert et Biedert admirent les adénopathies trachéo-bronchiques et mésentériques primitives avec infection secondaire des organes d'où ces ganglions tirent leurs vaisseaux efférents.

M. Quinquaud (2) examinantles rapports de la ï. pulmonaire avec les adénopathies T. signale des cas où la manifestation pulmonaire est consécutive à l'adénopathie.

Bar ety, dans sa thèse remarquable, a mis en relief la situation exacte des ganglions lésés. Sanchez T oie do (3) a bien montré les rapports entre les adénites axillaires T. et la T. pulmonaire. Ce sont peut-être les adhérences pleurales qui sont ici la voie de propagation ; peut-être en effet, contiennent-elles des lymphatiques néoformés, comme ceux que M. P. Poirier a décrits dans des adhérences péri-

(1) Hervouet. Des adénopathies .nmilaires. Thèse. Paris, 1877.

(2) QuiNQUADD. Th. agrégation, 1883.

(3) Sanchez Toledo. Thèse Paris, 1889, et Olympitis. Thèse Montpellier, 1889-

24 Essai sur le rôle du système lymphatique

utérines. Ces lymphatiques néoformés seraient dans ce cas le siège d'une traînée lympliangitique allant des ganglions axillaires aux lymphatiques de la plèvre et du poumon.

Mais il n'y a pas qae les ganglions tributaires d'un point infecté qui sont envahis par le bacille. M. Legroux, en effet, fit au Congrès, pour l'étude de la T. (1888), une communication bien intéressante sur la micro-polyadénopathie considérée comme indice de T. profonde chez les enfants. Il conclut en disant que tout malade atteint d'une tuberculose locale présente infailliblement l'adénopathie souscutanée généralisée. Souvent celte adénopathie affirme cliniquement sa nature T. par une suppuration ou une caséification d'un ou plusieurs ganglions plus ou moins éloignés du siège de la T. locale avérée.

Si l'un de ces enfants, porteur de la micro-polyadénopathie ayant joui jusque-là d'une bonne santé apparente et n'ayant présenté aucune manifestation clinique d'une T. quelconque, vient à succomber à une rougeole, coqueluche ou broncho-pneumonie, toujours on trouve des gangHons bronchiques médiastinaux, mésentériques, etc.

La fréquence de cette polyadénopathie n'a rien qui doive nous étonner si l'on réfléchit combien par la fragilité de leurs tissus de revêtement, combien par l'activité énorme et nécessaire à la croissance de leur circulation lymphatique et de ses bouches absorbantes, les enfants sont exposés à tout instant à la pénétration des bacilles répandus dans l'air ambiant, sur les objets qui les entourent, et dans les aliments plus ou moins mal préparés, surtout dans le lait infect et infecté dont on remplit si souvent les biberons et qu'ils absorbent chaque jour.

Le professeur Grancher a rapporté aussi de nombreux exemples de cette polyadénite T. Mirinescu et Pascal ont, dans leurs thèses (Paris 1892), développé les idées de leurs maîtres sur cette tuberculose lymphatique paraissant primitive.

Mais où est la porte d'entrée du bacille dans cette infection du système lymphatique chez les enfants? Elles sont nombreuses, il est vrai, et peuvent passer inaperçues. Ce sont : la carie deutaire, la gorge et tout l'appareil lymphatique amygdalien et périamygdalien, le cuir chevelu recouvert de gourmes nullement nécessaires comme exutoires, quoi qu'en pensent les mères ; ce sont les végétations adénoïdes du

Dans l'infection tuberculeuse.

naso-pharynx (1), peut-être elles aussi T. ; ce sont ces écoulements d'oreilles interminables; ce sont, chez le nouveau-né, la plaie ombilicale, les plaies de vésicatoire, les plaies d'érythème, les croûtes de l'impétigo, les plaies de la vaccination ; certaines plaies fréquentes au talon et aux malléoles, etc. Ces portes d'entrée cutanées peuvent être fermées depuis longtemps et l'infection du système lymphatique contimier néanmoins. Jouet (2) a, en effet, rapporté chez l'adulte de nombreux cas de lymphangite et d'adénites tardives après une plaie cutanée cicatrisée depuis quelque temps.

Toujours est-il qu'à l'autopsie, on ne trouve pas de lésion T. dans les viscères, poumons ou intestins.

L'expérimentation a montré à Cornet (3) età Dobroklowsky (4) que l'agent pathogène peut traverser une muqueuse restée saine, comme celle du poumon et de l'intestin.

Ces faits de tuberculose lymphatique primitive ont déjà été vus par Laënnec puisqu'il dit : « la T. peut commencer par les ganglions lymphatiques et le poumon peut n'être que postérieurement atteint (5). »

Quinquaud dit aussi : « Un homme jeune encore, à la suite de fatigues (soldats, prisonniers) présente une augmentation de volume des ganglions, le plus souvent les cervicaux, parfois les inguinaux et axillaires. 11 se fait une tuberculose primitive des ganglions; des mois se passent sans grand changement dans la santé générale, puis tôt ou tard apparaît de l'amaigrissement, de la pâleur, et le malade meurt après un temps variable. A l'autopsie on trouve de la T. lymphatique et parfois quelques granulations récentes dans le poumon. La lésion ganglionnaire a précédé évidemment la lésion granulique. »

Dans la thèse de Dodin on trouve signalés des faits analogues. Depuis, bon nombre d'observations identiques ont été relatées (Le blond (6), R illiet et Barthez, Sanné, Weigert, Biddert). Quelquefois cette T. lymphatique primitive est localisée aux gan-

(1) PlLLiET. Soc. ayiat., 1892.

(2) Jouet. Thèse de Paris, 1886.

(3) Cornet. Tuberculose des ganglions sans lésions des muqueuses. CentralUatt Fur eJi/rtirff., n° 29, p. 2, 1S89.

(4) DoBEOKLOWSKT. Annales de l'Institut Pasteur, 1890.

(5) Laennec. Traité de l'auscultation médiate.

(C) Leblond. Recherches sur une phtisie i?articulière à Venfance, Paris, 1884.

2G Essai sur le rôlo du système lymphatique

glions inguinaux, ce qui fait penser à une origine fessière ou génitale, les érythèmes de ces régions étant fréquents chez les enfants.

On peut encore supposer queTenfant dès sa naissance, estcontagionné par le sang de sa mère, cela évite de rechercher toute autre porte d'entrée, mais les faits de tuberculose congénitale sont bien peu nombreux.

Pascal signale dans sa thèse une sorte d'infection par voie ascendante des ganglions; ce sont successivement ceux de l'aine, du mésentère, du médiastin qui sont pris dans le cas de micropolyadénopathie infantile. Tandis que dans le cas de polyadénopathie strumeuse les ganglions sont très volumineux et l'affection commence par les ganglions sous-maxillaires et parotidiens, puis le cou, le médiastin et enfin la région inguino-crurale suivant ainsi une marche descendante (Bazin).

La méningite ï. que l'on observe souvent comme complication de ces polyadéiiites s'explique par la localisation des granulations T. autour des vaisseaux de la pie-mère, c'est-à-dire dans leur gaines lymphatiques (His, Axel Key, Retzius, etc.). Girode (1) n'a-t-il pas rapporté un cas de T. aiguë ganglionnaire et méningée et Maylord un cas de T. aiguë pulmonaire, .méningée, articulaire et ganglionnaire.

Le système ganglionnaire jouit donc d'une autonomie plus grande qu'on ne le croit généralement et on ne voit pas pourquoi à priori on lui refuserait là possibilité d'être envahi d'emblée par le T. puisqu'il l'est bien par le cancer qui est pourtant dans les ganglions l'affection secondaire par excellence. Dans le cas de syphilis héréditaire on a décrit aussi une polyadénite généralisée chez les enfants sans lésions viscérales (2). Chez eux encore on a décrit une fièvre ganglionnaire aiguë, dans laquelle les ganglions deviennent gonflés pendant quelques jours, puis tout rentre dans l'ordre sans qu'il y ait eu de porte d'entrée apparente [Stark (3), Neumann (4)].

Les recherches récentes ont encore insisté sur la fréquence du bacille de la T. dans le système ganglionnaire. Babès (5) a examiné avec soin toutes les hypertrophies des ganglions lymphati-

(1) Girode. Soc. anat , 1892.

(2) Doyen. Arcldves générales de médecine, juin 1883.

(3) Staek. Jarhhnuche fur KinderJieiMunde, 1800.

(4) Neumann. Berlin. liUnische Wuchenschrift, 28 décembre 1801. (.^) CORNIL et Babès. Les bactéries, 1" édition, p. 736.

Dans l'infection tuberculeuse.

ques, qii"on trouve presque constamment à l'autopsie des enfants morts de n'importe quelle maladie et il a trouvé presque constamment des tubercules et des bacilles isolés et enfermés dans des cellules géantes.

Pizzini (1) par ses expériences a montré que le bacille de la T. existe plus fréquemment qu'on ne le croit généralement dans l'organisme de l'homme sain et en particulier dans les ganglions.

Il fait remarquer que les auteurs français et anglais furent les premiers à signaler la faculté qu'ont les bacilles à pénétrer jusqu'aux glandes lymphatiques et surtout anx glandes péribronchiques sans déterminer au préalable de véritables lésions de la muqueuse qu'ils traversent. Strumpell dit que les glandes ainsi infectées peuvent s'ouvrir dans les poumons et déterminer une T. pulmonaire secondaire. D'après Bollinger, la présence des bacilles T. a été plusieurs fois constatée à l'autopsie d'enfants morts de rougeole pendant la grande épidémie qui sévit à Marseille en 1888, bien qu'avant cette maladie ces enfants fussent en apparence parfaitement sains et indemnes de T. ; Eichhorst et Ziemssen sont aussi du même avis.

Pendant ces dernières années les anatomo-patliologistes ont rapporté de nombreux exemples d'individus âgés morts presque subitement ou avec des symptômes plus ou moins évidents de T. diffuse et chez lesquels ils trouvèrent des ganglions caséeux ouverts dans l'œsophage ou dans l'intérieur des bronches ou de la plèvre. Norack a publié en 1891, un cas de ce genre. A Londres et à New-York des cas analogues ont été observés concernant presque tous des enfants au-dessous de deux ans.

Des recherches de Loom^is il ressort que la T. primitive des ganglions n'est pas rare chez l'adulte. Sur 15 individus morts de maladies aiguës mais non de T., il a trouvé six fois des bacilles dans les coupes, soit 40 0/0.

Sans élucider cette question, Pizzini a entrepris une série de recherches portant sur 30 sujets morts de maladies aiguës ou d'accidents et exempts en apparence de T. Avec des ganglions bronchiques mésentériques et cervicaux il inocula des cobayes en partie dans le péritoine, en partie dans le tissu cellulaire sous-cutané du dos. Voici les conclusions auxquelles il est arrivé : les bacilles T. se rencontrent

(1) Pizzini. Riforma medica, 26 octobre 1891.

28 Essai sur le rôle du système lymphatique

dans les ganglions dans la proportion de 42 0/0. Certains faits démontrent d'une manière convaincante qu'ils peuvent exister chez des personnes saines et robustes. Le plus souvent ils restent à l'état de repos dans les glandes existant dans les ganglions bronchiques tout en conservant leur pouvoir infectieux. Ils se déposent presque exclusivement dans les ganglions péribronchiques. car l'air inspiré est la cause d'infection la plus fréquente. Il est du reste à remarquer que la situation des ganglions dans les ramifications bronchiques, est bien faite pour faciliter la pénétration des bacilles dans leur intérieur. On sait, en effet, que sous la muqueuse de la trachée et des bronches existe un réseau continu de vaisseaux lymphatiques en communication directe avec les ganglions placés entre les deux bronches et le long de la première portion des petites bronches. Si la force de résistance de la muqueuse est diminuée par un léger catarrhe, les bacilles qui s'étaient arrêtés tout d'abord à sa surface, passent dans la profondeur et de là dans les glandes lymphatiques où ils peuvent séjourner à l'état latent pendant un temps indéterminé.

Il n'en est jamais ainsi, ou du moins pas aussi fréquemment pour les autres ganglions de l'organisme. Pizzini n'a en réalité constaté dans aucun cas la présence des bacilles dans les glandes mésentériques. D'ailleurs l'inoculation T. a lieu bien plus rarement par la voie intestinale que par la voie pulmonaire. L'acidité de l'estomac suffit souvent à anéantir l'action du bacille. Enfin l'intestin est balayé par une quantité énorme de substances qui entraînent les bacilles et ne leur permettent pas un contact prolongé sur le même point de la muqueuse. Il ne faut donc pas attribuer une trop grande importance aux portes d'entrées de la T. il vaut mieux étudier la résistance des différents tissus. Si la crase sanguine s'altère, les bacilles situés dans les glandes lymphatiques trouvent des conditions favorables à leur développement et envahissent tout l'organisme. Ainsi s'expliquent les cas de T. qui se développent brusquement à la fin des maladies chroniques non T. comme par exemple ie diabète, la chlorose.

Au Congrès de médecine interne de i892, Wolff (1) rappela les recherches de Cornet qui mit bien en évidence l'ubiquité des germes de la T. Ce fait est confirmé du reste par la fréquence de la T. latente qui serait de 15 0/0 pour la plupart des auteurs (Bellinger, Baum-

(1) Wolff. Mercredi méd., 1.5 juin 1892.

Dans l'infection tuberculeuse.

garten), de 36 0/0 d'après 5 recherches personnelles de Wolff, de 48 et 97 0/0 d'après Heitler, Baudet et Roger.

Chez les enfants, puisque, d'après les recherches de Babès, la tuberculose latente se rencontre dans une proportion de 70 0/0, il faut se demander si l'infeclion T. ne date pas dans la majorité des cas de l'enfance, si en un mot la T. n'est pas une maladie propre à l'enfance au même titre que la rouçjeole, la scarlatine, et si nous ne sommes pas tous p)orteurs de bacilles T., etc.

Cette supposition n'a rien d'impossible. En effet, dans beaucoup de cas de T. confirmée il est difficile de déterminer le moment précis de l'infection : quand une femme en couche ou un typhique restés longtemps l'un et l'autre au lit font de la T., on ne voit pas bien la source de l'infection à moins d'admettre le réveil d'un ancien foyer qui pendant des années est resté silencieux.

On peut donc admettre que l'infection T. très fréquente pour ne pas dire générale a lieu pendant l'enfance ce qui n'exclut pas du reste la possibilité d'une réinfection à l'âge adulte. Il faut donc attribuer aux T. latentes une plus grande importance qu'on ne le fait actuellement.

Engelbach (1) dans le but de se rendre compte de la fréquence de la T. chez les enfants a fait l'examen bactériologique des poumons et des glandes bronchiques ou abdominales de 120 enfants dont l'âge variait entre 5 jours a 8 ans. Il a trouvé le bacille de Koch, dans 12 0/0 des enfants âgés de 2 à 8 mois ; 93 fois sur 100 dans le poumon ou les ganglions bronchiques et 86 fois sur 100 dans ceux de l'abdomen.

Ces recherches nous montrent donc que certaines adénites chroniques d'emblée considérées comme purement inflammatoires chez certains adultes, les conscrits par exemple, sont probablement T. Elles nous montrent encore combien pour la plupart des cas est peu probable (P é g u r i e r) (2) l'immunité conférée par la guérison d'une T . locale à l'égard de la T. pulmonaire comme M. Marfan (3) a essayé de le démontrer.

De plus, les expériences de Dobroklowsky montrent avec quelle

(Ij Engelbach. Travail analysé diins la lierue générale de clinique et de thérapeutique, 28 septembre 1892.

(2) PÉGURIER. Thèse. Lyon, 1891-92.

(3) Maefan. Archiv. géit. de méd., 1887 et Traité de méd., t. III, p. 607.

30 Essai sur le rôle du système lymphatique

rapidité le bacille T. se répand dans la lymphe et par suite combien il est difficile de neutraliser les effets d'une inoculation par une opération qui prétendrait arrêter le virus dans sa marche ou lui barrer le passage et combien il est erronné de croire qu'en enlevant un foyer de T. en apparence unique ou préviendra la généralisation. Ainsi donc rien ne trahit encore la présence des bacilles qu'ils ont déjà envahi toute l'économie.

Jeannel de Toulouse a également démontré que 16 heures après une inoculation de matières T. le sang de l'animal contient déjà des bacilles. Aussi certains chirurgiens s'opposent-ils à l'ablation des T. locales, car suivant eux, elle est inutile et pourrait même hâter la généralisation. Ils admettent dans ce cas une auto-inoculation parla plaie chirurgicale. Arloing (1) suppose plutôt que la plaie devient le foyer ou la porte d'entrée dans l'organisme de substances favorisantes pour les colonies profondes arrêtées dans leur évolution.

Les conséquences thérapeutiques à tirer de ces recherches seraient donc bien intéressantes au point de vue chirurgical. En effet, puisque le système lymphatique contient même à l'état sain des bacilles qui guettent, nous ne dirons plus une porte d'entrée, mais bien une lésion, un trouble, une altération légère due à un traumatisme, cette altération et ce traumatisme ont donc une grande importance puisqu'ils déterminent une auto-inoculation par infection endogène. De plus il faudra le plus souvent considérer les tuberculoses chirurgicales comme une manifestation locale d'une infection générale et non pas comme une simple T. locale.

Et puisqu'on ne peut plus éviter les portes d'entrée, car elles sont trop nombreuses, c'est le terrain qu'il faut modifier, c'est l'organisme qu'il faudra fortifier, aussi depuis quelque temps les efforts se tournent-ils de ce côté. C'est ainsi que notre maître, M. Lannelongue, s'efforce de sclérogéner tous les tissus qui entourent un foyer de T. locale et rend ainsi le terrain impropre à l'évolution du bacille. Bernheim, dans un travail récent sur le traitement de la tuberculose, s'efforce aussi de démontrer quepuisqu'il ne nous est pas possible de nous débarrasser du bacille, il faut en thérapeutique chercher à le rendre inerte et non nuisible.

Il y aurait lieu de se demander pourquoi, puisque ce système lym-

'1) Aeloing. Leçons sur la tuberculose, p. 123.

Dans l'infection tuberculeuse.

phatique joue un rôle si important dans l'entrée et la propagation de l'infection T. pourquoi, dis je, quand un malade est atteint d'adénite T. l'infection propagée aux autres ganglions par des bacilles restés latents, n'y détermine pas cependant des lésions évidentes ?

Voyons maintenant si, étant données les recherches récentes, on ne pourrait pas faire rentrer la T. osseuse dans le cadre de la T. lymphatique.

L'étude histologique de la moelle des os a fait de nombreux proprès dans ces dernière années. Hoyer et Mo rat (1) ont montré que les veines de la moelle osseuse ont presque exactement la constitution des lymphatiques, car leurs parois sont réduites à une couche endothéliale.

Golgi et Neumann ont décrit dans la moelle rouge des os des éléments cellulaires présentant la forme et les dimensions des globules blancs de la lymphe et du sang ; pour lui, ce sont des formes de passage entre les globules blancs et les globules rouges ; il considère la moelle osseuse comme du tissu lymphoïde réticulé et il insiste sur la concomitance des lymphadénies osseuses et viscérales.

« Nous appellerons les médullocelles, dit Ranvier, cellules lymphatiques de la moelle des os. Comme les cellules de la lymphe elles n'ont pas de noyaux, présentent des mouvements amiboïdes ». Ces inédullocelles ne diffèrent donc en rien des globules blancs du sang ou de la lymphe, ils abondent dans la moelle rouge ou fœtale dont ils forment les sept ou huit dixièmes.

San Felice (2) a décrit dans la moelle des os longs du poulet des follicules lymphatiques destinés à se changer en hématies.

Budge(3) a décrit l'origine des lymphatiques dans les os et il admet des espaces lymphatiques autour des vaisseaux de la moelle et leur formant une gaine complète.

Pawlowsky f4) a montré que, si on détruit la pulpe de la moelle de l'os, on met la substance injectée en contact direct avec des veines sans parois, et on sait qu'à la suite des injections artificielles de T. dans le sang les animaux périssent vite. Si au contraire on fait l'injection dans la moelle sans détruire la pulpe, les bacilles ne peuvent plus y circuler qu'à l'aide des globules blancs et des cellules de la moelle,

(1) MoRAT. Thèse. Paris, 1873.

(2) San Felice. Archiver ifalieiines de biologie, 1890.

(3) Travail analysé in Ree. des se. médieales, t. IX, p. 459.

(4) Pawlowsky. Annales de V Institut Pasteur, 1892.

32 Essai sur le rôle du système lymphatique

par le système lymphatique. Dans le premier cas la T, inoculée doit évoluer beaucoup plus vite que dans le second, et cette conclusion est confirmée par l'expérience. Deux lapins, auxquels fut injectée une culture T. dans la moelle osseuse sans lésion, au moyen du tube recourbé et émoussé, moururent deux mois et demi après d'une T. générale après suppuration du fémur. A l'autopsie on trouva cliez eux des chaînes continues de T. jeune, suivant le trajet des conduits lymphatiques de la cuisse et du tissu cellulaire de l'abdomen, une dégénérescence caséeuse des ganglions inguinaux et pelviens. Dans ce cas l'infection avait laissé des traces nettes allant de la moelle jusqu'aux viscères; et les bacilles introduits dans la moelle non lésée ont passé pour se généraliser par les voies lymphatiques. Mais pour un troisième lapin chez lequel l'injection a été faite en lésant la moelle, la mort est arrivée après 19 jours à la suite d'une T. générale, c'est-à-dire dans le même espace de temps qu'après l'injection d'une culture T. dans le sang.

Et Pawlowsky ajoute : «je ne voudrais pas cependant nier la propagation de la T. par le sang, défendue par Muller en ce qui concerne les os. Cet auteur, en effet, après avoir injecté du pus T. dans l'artère nutritive du fémur trouva des foyers T. souvent en forme d'infarctus cunéiformes dans la moelle des os. Cette voie est donc possible, par exemple, lors de l'envahissement et de la destruction des parois des veines ou des artères par les bacilles, mais c'est une exception qui ne se réalise guère qu'au voisinage du foyer de la lésion. Comme règle ce sont les voies lymphatiques qui servent de chemin naturel au poison T. lorsqu'il se généralise ».

Au point de vue physiologique comme au point de vue anatomique et pathologique l'assimilation de la moelle osseuse au tissu lymphatique est aussi complète car l'absorption par la moelle des os a été bien démontrée par Dubuisson-Christot dans sa thèse (Paris, 1865). Et encore au point de vue pathologique les complications septicémiques des fractures compliquées où la mœlle osseuse est à nu ne rappellent-elles pas en tous points celles que l'on observe dans certaines lymphangites septicémiques ? Ajoutons que les anciens chirurgiens faisaient jouer à l'absorption par la moelle un grand rôle dans l'éliologie de l'infection purulente.

Cette absorption rapide que l'on doit attribuer au tissu lymphoïde

Dans l'infection tuberculeuse.

et au tissu veineux abondant dans la moelle, a encore été démontrée par Busch (1), qui ayant injecté de l'huile colorée avec du cinabre dans la cavité médullaire d'un os, vit se produire des oblitérations des capillaires du poumon au point de déterminer une suffocation instantanée.

Gosselin a également montré le rôle d'absorption rempli par la moelle en se servant dans ses expériences d'iodure de potassium.

La moelle osseuse est donc un organe moitié lymphatique, moitié sanguin, qui, outre ses éléments leucocytiques, contient, il est vrai, d'autres cellules spéciales telles que des cellules à noyaux bourgeonnant, des myéloplaxes et avec l'âge des vésicules adipeuses. En un mot, comme tout le système conjonctif c'est un territoire du système lymphatique. Et comme « la moelle baigne l'os complètement », suivant l'expression de Ranvier, il ne faut pas s'étonner de voir le bacille T. se localiser soit au centre de l'os dans la moelle du tissu spongieux, soit sous le périoste dans cette couche ostéogène, c'està-dire médullisée, qui est reliée à la moelle osseuse centrale par le tissu médullaire contenu dans les canaux de H avers.

Nous verrons plus loin que les lésions macroscopiques et microscopiques que présente cette moelle d'après les recherches de Ranvier, Lannelougue, Kiener et Poulet, sont prédominantes dans la T. osseuse.

La tuberculose osseuse ou ostéo-tuberculose n'est donc qu'une manifestation de l'infection T. de l'appareil lymphatique. En clinique, il n'est pas rare de voir apparaître une granulie articulaire dans une articulation sus au sous-jacente à une O. A. T. (Chamorro) (2), il est fréquent ainsi que nous l'avons observé souvent, de voir apparaître des ganglions T. à grande distance dans le cours d'une T. osseuse. La réciproque, c'est-à-dire l'apparition d'une ostéo-tuberculose dans le cours d'une adénite, est plus rare, ce qui indique que l'ostéo-T. est une infection plus profonde du système lymphatique par le bacille T. et qu'il existe une forme adéno-osseuse de l'infection T.

Et puisque neuf fois sur dix les ostéo-arthrites tuberculeuses sont concentrées à un foyer osseux de T. il est donc logique de conclure (étant donné que les synoviales articulaires font évidemment partie

(1) Cité pav Vincent. Rôle ostéogénique de la moelle des os. Eer. de mcd., 1880.

(2) Chamoeko. Ilydarthrose T, aiguë. Thèse Paris, 1888.

,34 Essai sur le rôle de système lymphatique

du grand système lympathique) que la tuberculose articulaire, soit primitive, soit secondaire, n'est ciu'une localisation de l'infection bacillaire du système lymphaticiue. Le rôle de celui-ci est donc énorme dans l'infection bacillaire de l'organisme.

Voici résumée l'observation qui nous a suggéré l'idée de faire rentrer la T. osseuse et articulaire dans le cadre de la T. lymphatique.

0BSERV.4.TI0N. — Infection tuberculeuse adéno-osseusc. — Homme âgé de 26 ans, toujours bien portant jusqu'à son mariage en 1888. Conditions hygiéniques assez bonnes. Mariage avec une femme atteinte de tuberculose pulmonaire. A partir de ce moment, ils font de la tuberculose à deux, en ménage, la femme continue sa tuberculose pulmonaire à forme chronique. Quant au mari, il présente tout d'abord des adénites sous-maxillaires, puis sterno-mastoidiennes et il vient me consulter en juin 1891 pour une ostéite tuberculeuse du sternum au niveau de la première articulation sterno-sternale, entre le manche et la poignée. A la percussion de la partie médiane et antérieure du thorax on trouve de la matilé, à l'auscultation la respiration est inégale à droite et à gauche. En somme, l'adénopathie trachéo-bronchique est évidente, et c'est par propagation directe des ganglions de la mammaire interne, par la voie lymphatique, et par contiguité que s'est développée l'ostéo-arihrite tuberculeuse de la l'^^ articulation sterno-sternale.

Mort de la femme en janvier 1892.

Depuis, l'état du mari paraît s'être amélioré. Les lésions des ganglions et du sternum sont guéries par un traitement local (grattage) et par un traitement général intense.

Il ne faut cependant pas exagérer et être absolu, car les vaisseaux sanguins sont aussi une voie facile de transmission, et dans quelques-unes de ses observations où les lésions étaient très multiples, leprof.Lannelongue invoque cette mode de propagation. Les recherches de Kiener (1) ont montré d'autre part que le produit tuberculeux ne se développe guère que sur un terrain très vasculaire. Ce n'est que plus tard dans l'évolution du tubercule que les vaisseaux s'oblitéreront par des production néoplasiques de même nature que celles qui les environnent.

Hanot insiste, dans sa thèse d'agrégation, sur ce fait que le néoplasme T. se greffe sur les conduits vasculaires à la manière d'une plante parasite sur le tronc d'un arbre. Les bacilles semblent donc

(1) Kiener. Des rapports de l'inflammation et de la tuberculose. Soc/été médicale des hôpitaux, 1883.

Dans l'inCection tuberculeuse.

élire domicile autour des vaisseaux qu'ils pénétrent à un moment donné. Aussi l'idée que le sang roule des bacilles fut bien vite émise. Le professeur Ver neuil (1) faisait en 1877 une large part à la contusion pour l'éclosion des manilestations T. Les expériences de Max Schuller surlesarthritesT. traumatiques sont bien connues. Baumgarten, Arndt, Durand - Fardel ont noté la présence de bacille dans les glomérules du rein dans le cas d'infection tuberculeuse.

Au congrès pour l'étude de la T., de Souza a également attiré l'attention sur l'infection bacillaire du sang.

Pour Weigert la voie sanguine est celle par laquelle se produit la T. généralisée. Primitivement le bacille ne pénètre dans les vaisseaux sanguins qu'à travers leurs parois de dehors en dedans, et, sauf la veine porte, provient toujours d'un foyer par contiguïté. Mais pour déterminer la généralisation il faut que la lumière de ces vaisseaux soit libre. Or, sous l'influence des foyers T. des vaisseaux, ceux-ci s'oblitèrent et ne peuvent permettre au virus après l'effraction de se propager.

Chez l'enfant les parois vasculaires sont plus minces et se laissent plus rapidement traverser, c'est pourquoi chez eux la généralisation est très fréquente. Une fois dans le sang, le virus peut déterminer sur les parois des vaisseaux des nodules et foyers secondaires. En somme la tuberculose miliaire générale aiguë est due à la pénétration d'emblée d'une grande quantité de virus dans les vaisseaux sanguins, ce virus provenant ordinairement d'un ancien foyer.

(1) Verneuil. Tuberculose d'origiue traumatique. Hernie memuelle de médecine et cJnrurt/ie, 1877, p. 49.