CHAPITRE PREMIER Historique

SOMMAIRE

l'^ PÉEIODE. — Période 2Jrogressîve. — (470 ans avant J.-C. à 1845.) Hippocrate, Galien, etc., R. Wiseman, J.-L. Petit, Bell, P. Pott, Noël, Reymar, Brambilla, Delpech, Boyer, Brodie, Lisfranc injustement oublié, Lebert, Nichet, A. Nélaton, A. Richet, Parise, Roldtansky, Bonnet. Crocq.

2<= PÉRIODE. — Période de recul. — (1845-1S70.) Vircliow.

3<= PÉRIODE. — Périod'j de réaction et de retour aux idées anciennes. — Koster Cornil, Laveran, Roux, Lannelongue, Mas Schuller, Hueter. Volkmann, Brissaud : Nature T. des 0. A. T. définitivement établie. Ollier, Kiener et Poulet, Polosson, Kœnig.

4" PÉRIODE. — Période cr^férimentale et microhicnne . — Villemin, Max Schuller^ Hueter, Lannelongue^ Kocli, Babès, Cornil, Garré, Pawlowsky.

Il fallut bien longtemps aux chirurgiens anciens pour se reconnaître dans les différentes formes de fongosités et de suppurations articulaires.

Vieilles comme le monde les 0. A. T. ont été évidemment décrites par Hippocrate qui les confondait solis le nom de ojjia avec toutes les lésions articulaires, ulcéreuses, fongueuses, suppuratives ou liypertrophiantes. Galien fait de l'affection T. des os une cause des gibbosités durachis. Asclepiade (130) attribue la luxation spontanée de la hanche à une production charnue des articulations. Rhazès (890)

Des différentes formes d'O. A. T.

considère la tumeur blanche comme une lésion des épipliyses propre aux enfants d'où le nom de pedartlirocace qu'il lui a donné. Avicenne (1010) parle du mal vertébral déjà connu des Grecs d'une manière très nette. Ambroise Paré (1550) attribua la fausse fluctuation des tumeurs blanches « à des ventosités qui sont accompagnées de quelque humeur pituiteuse ».

Ce fut un chirurgien anglais. Richard Wiseman, en 1674, qui reconnut la nature scrofuleuse de la maladie qu'il appela le premier tumeur blanche (White swelling) pour indiquer l'absence de changement de coloration des téguments. Puis ce fut grâce à l'impulsion donnée à la science par l'illustre Hun ter et les nombreuses recherches d'anatomie pathologique de son époque que la nature et la description des tumeurs blanches sortirent de la confusion et de l'obscurité dont elles étaient enveloppées jusque-là.

En 1772, J.-L. Petit fit une distinction entre la tumeur blanche et l'hydropisie simple de la hanche. Quelques années plus tard, B. Bell sépara la tumeur blanche rhumatismale de la tumeur blanche scrofuleuse. Dans les premières les os et les cartilages seraient sains, dans les autres on trouverait les extrémités osseuses cariées et nécrosées. En 1779, Percival Pott décrivit les lésions T. du rachis qu'il appela scrofuleuse.

Noël (1), en 1779, décrit 4 espèces de caries qui sont : 1° la carie sèche ; 2° la carie suppurante ; 3° le spina-ventosa ; 4° la carie des extrémités articulaires ou pedartlirocace. Pour l'époque, c'est une observation pure et simple des faits, mais, très remarquable dans son exactitude.

Puis Reimar, Brambilla et Delpech attirent l'attention sur les fongosités qu'ils regardent comme caractéristiques des tumeurs blanches aussi appelèrent- ils celles-ci tumeurs fongueuses ; c'était un progrès.

Boyer en 1814, distingue aux tumeurs blanches deux sièges primitifs. Les unes ont comme point de départ des lésions T. extraarticulaires, les autres ont comme point de départ les os. Elles ont comme cause le rhumatisme, la scrofule, le scorbut, la syphilis, les fièvres, les métastases, mais surtout les deux premières.

(1) Journal de médecine, de chirurgie et de pliarmncie. Paris, 1779, p. 131.

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Dclpoch (1816) décrit le tubercule à ses différentes périodes de développement dans la T. vertébrale.

Brodie, en 1818. pense que la lésion primitive ason siège dans les cartilages et n'affecte que secondairement le tissu osseux. Rust (1817) au contraire admet pour point de départ à peu près unique des tumeurs blanches ime carie centrale des extrémités des épiphyses et il considère la synovite fongueuse comme particulière au genou et comme conséquence de la lésion osseuse.

C'est sur ces données que furent basées plusieurs thèses du commencement de ce siècle où les tumeurs blanches étaient appelées tumeurs lympathiques ou arthrites chroniques (Sabatier, Begin, Sanson), ou artliralgies (Larrey), ou arthrocaces (Rust). ou arthropathies chroniques (Velpeau).

Vers cette époque Louis sépara nettement la nécrose de la carie et éclaircit quelque peu la question.

Mais ici se place un nom oublié dans tous les historiques classiques. C'est celui de Lisfranc, et pour ne pas être accusé de lui attribuer ce qu'il n'a pas dit ou d'y voir par un effort d'imagination les germes de découvertes ultérieures (fait fréquent dans bien des historiques), je citerai le travail (Archives générales de médecine de 1820, p. 8), où il décrit des tubercule:, dans les tissus péri-articulaires des tumeurs blanches. Dans un autre mémoire (1) il insiste sur la guérison possible des O. A. T. Il décrit ensuite une pièce provenant d'un sujet où il avait obtenu une diminution considéi'able d'un ens^oro-ement inflammatoire de l'articulation tibio-tarsienne ; une gangrène accidentelle était survenue et avait rendu l'amputation nécessaire. « Le tissu cellulaire de la partie supérieure de la jambe avait été induré, mais cette induration était disparue et le tissu cellulaire fut trouvé normal. Au-dessous, ce tissu cellulaire était moins bien guéri, il était un peu épaissi, un peu infiltré ; plus bas l'induration n'ayant disparu que de quelques jours, le tissu cellulaire avait une couleur jaune serin et était parsemé de granulations blanchâtres ; plus profondément il était blanc, dur et lardacé.

Plus loin, le célèbre chirurgien de la Pitié décrit une autre variété de tumeur blanche. C est une espèce de tumeur qui n'acquiert

(1) Berne w.édicàle française et étranqèrc. Paris, 18.31.

Des différentes formes d'O. A. T.

jamais un volume considéra])le et dans laquelle, comme dans toutes les autres, le malade peut ressentir ou non de la douleur, mais qui donne quand on la presse la sensation d'un tissu spongieux analogue à la rate, au placenta. Lisfranc dit n'avoir jamais pu guérir ces sortes de tumeurs. Lorsqu'on les ouvre on les trouve [formées par un tissu rougeâtre semblable à du tissu érectile et dans lequel existent des granulations qui semblent avoir beaucoujJ d'analogie avec les tubercules pulmonaires. Ces tumeurs s'abcèdent facilement et laissent sortir d'abord une sorte de caséum peu abondant, puis un pus sanieux, enfin des flocons de tissu anormal érectile qui le compose. Malheureusement ces abcès étant forts petits, ne peuvent entraîner la fonte de la tumeur ». De plus, Lisfranc entrevoit l'alternance d'évolution qui existe entre les lésions de l'articulation et celles des viscères, quand il dit : « Il faut bien s'assurer de l'état des viscères, car dans le cas où il existe quelque altération, à mesure que la tumeur blanche marche vers la guérison, on voit la maladie nouvelle augmenter et même quelquefois finir par emporter le malade », et il donne le nom de tumeur rouge à cette variété.

Parlant de l'étiologie des tumeurs blanches idiopathiques, il dit : « Ces faits sont incontestables, il faut reconnaître que dans un grand nombre de cas la violence extérieure n'est qu'une cause déterminante qui fixe sur l'articulation un principe morbide qui existait déjà dans l'économie. »

Lisfranc ajoute que ces malades doivent garder le repos le plus absolu ; — il serait presque tenté de ne pas chercher à guérir leur tumeur blanche, car c'est une sorte d'exutoire. — Le traitement par l'iode ne lui a pas donné de bons résultats, il « préfère la compression par l'enroulement, les frictions mercurielles, les pointes de feu, les douches de Barèges, etc. »

Cette citation nous prouve que Lisfranc connut bien les tumeurs blanches tuberculeuses, et je pense que ce fut le premier qui décrivit les granulations T. dans les 0. A. T. des membres.

Dans une thèse bien intéressante quand on sait lire entre les lignes, Sanson (1) considère la T. comme cause de carie puisqu'il dit qu'on obsei've souvent dans les os des tubercules scrofuleux isolés ou ramollis, et il ajoute que dans la carie articulaire on trouve les syno-

(1) Thèse pour le professorat. Paris, 1833.

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viales fongueuses. Plus loin il décrit des caries qui n'aboutissent pas à la suppuration.

Rufz, en 1832, présenta à la Société anatomique une articulation fémoro-tibiale d'un enfant scrofuleux dans laquelle il montra une éruption de points blanchâtres allongés semblables aux pustules d'une varioloïde et se rapprochant enfin des tubercules des grandes séreuses.

Lebert décrivit : 1° le T. des parties molles qui, après avoir contracté des adhérences intimes avec la surface de l'os, s'y creuse une cavité et perfore complètement l'os ; 2° le T. du centre de l'os ; 3° le T. de la moelle osseuse; 4° le T. à la surface de la zone cartilaginienne de 1 epiphyse.

En 1834, Nichet, de Lyon, publia un mémoire important sur la nature et le traitement du mal de Pot t.

Enfin parut la thèse de A. Nélaton (1), qui donna de la tuberculose osseuse et ostéo-articulaire une description restée classique et que nous verrons adoptée plus tard en grande partie par les chirurgiens anatomo-pathologistes. Il décrivit: 1" Le tubercule enkysté d'abord caché au centre des tissus spongieux épipliysaires, non loin de la cavité articulaire se développant dans tous les sens et se rapprochant tantôt de la surface osseuse intrasynoviale, tantôt de la périphérie de l'os situé en dehors de la cavité. S'il fait plus de progrès vers la face externe de l'os, il se vide dans le tissu cellulaire ambiant ; s'il marche plutôt vers la cavité articulaire, il détermine une arthrite aiguë, A.. Nélaton en donne et en figure un exemple. 2" Dans la forme infiltrée le tubercule est infiltré dans les mailles du tissu spongieux successivement à l'état d'infiltration grise et d'infiltration puriforme et aboutit à la formation d'un séquestre condensé f[ui doit être éliminé.

Il y avait donc lieu, d'après A. Nélaton, de retrancher de la carie un groupe de faits appartenant légitimement à l'affection T. La carie était conservée avec un domaine encore très étendu et assez vague ; c'était une lésion diffuse des os spongieux, un ramollissement dû à des causes diverses et aboutissant à l'ulcération.

Yelpeau (2) après avoir classé les tumeurs blanches en deux

(1) Thèse, Paris, 183G.

(2) Archiresde MétJccuic, 1837.

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grandes catégories : 1° arthropaties des parties molles ; 2° arthropathies des parties dures, admet que toutes ces arthropathies peuvent être rhumatismales, scrofuleuses, tuberculeuses, syphilitiques, cancéreuses ou simplement inflammatoires. On le voit, c'est un chaos étiologique.

En 1839, Gneneau présenta à la Société anatomique une tête de fémur au centre de laquelle se trouvait une portion d'un blanc mat considérée par Burguiere comme une nécrose tuberculeuse, tandis que Cruveilhier soutint qu'il suffisait que les aréoles osseuses soient remplies de pus pour donner au tissu cette apparence et en déterminer la nécrose.

Gerdy (1) ne dit rien de nouveau sur la question au point de vue étiologique, mais il insista beaucoup sur les abcès circonvoisins des O. A. T.

A. Richet dans sa remarquable thèse (1844) insista beaucoup sur la formation des fongosités dans l'arthrite Iraumatique. Il décrivit la dégénérescence graisseuse que présentent les extrémités osseuses dans certains cas d'O. A. T. Cette variété intéressante est très douloureuse et nécessite souvent l'amputation. Il montra bien nettement l'ostéomyélite T. du canal médullaire et expliqua ainsi la douleur du genou dans la coxalgie. Mais parlant de la nature des tumeurs blanches, il dit qu'elles sont dues à l'inflammation, rarement au T. ou au cancer ou autres dégénérescences. Il décrit enfin un cas intéressant de coxo-tuberculose greffée sur une luxation traumatique ancienne.

Parise (2) reprit de nouveau les descriptions des lésions T. des épiphyses voisines des tumeurs blanches et il insista sur les lésions T. concomitantes dans d'autres organes.

Rokitansky (3) décrivant les lésions de la tumeur blanche considère les produits caséeux tantôt comme le produit d'une inflammation, tantôt comme de véritables tubercules caséeux, il décrit les fongosités de la synoviale mais il ne mentionne pas la granulation grise.

Bonnet (4) fut le premier à prononcer nettement le mot d'arthrite

(1) Géedy. Archives de méd., 1840.

(2) Arch. gén. de médecine, 1843.

(3) Rokitansky. Handlucli der pathologisclwn Anatomie, 1845.

(4) Traité des maladies articulaires, 1845.

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tuberculeuse, car pour lui les tumeurs blanches se divisent en trois catégories ; i" fongueuse ; 2° arthrites tuberculeuses ; 3" abcès froid articulaire. Les tumeurs fongueuses ont les fongosités pour lésoin anatomique et la scrofule comme cause, tout au moins dans la généralité des cas. Les abcès froids des articulations sont caractérisés par la transformation de la synovie en une membrane pyogénique et un épanchement de pus analogue à celui des abcès froids proprement dits. Ils sont dus à la diathèse purulente. Les arthrites tuberculeuses sont sous la dépendance de la diathèse T. et il établit ici pour les articulations ce queNichetet A.Nélaton avaient avancé pour les os; il y considère comme d'origine T. les lésions où se rencontrent des masses caséeuses ou des granulations aussi bien à la surface des synoviales que dans l'existence des fongosités, ce sont là les idées de Bonnet qui ont été généralement appréciées d'après le seul chapitre de son deuxième volume, sans tenir compte de ce qu'il dit dans les pages précédentes.

Crocq décrivit assez bien les lésions des tumeurs blanches mais il se perdit dans l'étiologie.

Ici s'arrête la première période dans l'historique anatomo-patliologique de la tuberculose articulaire, car à peine démontrée, elle fut aussitôt niée.

Avec Virchow en effet commence une deuxième johase, période de recul, pendant laquelle la question recula. On exigea la granulation grise comme étiquette pour toutes les lésions T. Or, pour les articulations la forme articulaire à granulation grise est rare, aussi dans cette 2'= phase qui s'étend jusqu'à l'époque où le follicule T. fit son apparition sur la scène de la T. articulaire, on n'étudie plus comme T. que la granulie ou T. miliaire des synoviales : les dépôts caséeux et l'infiltration puriforme des os furent considérés comme du pus infiltré et rapporté à l'ostéite caséeuse, et la dualité entre la carie et la T. des os dura de longues années.

Aussi en France, après Bonnet, la T. articulaire resta douteuse pendant 20 ans. Bien des auteurs éci'ivent cependant sur les tumeurs blanches ; mais les uns passent complètement sous silence la question de l'arthrite ï. ; les autres émettent les plus grands doutes sur son existence.

Lcbert, 1849, cite dans son Traité des maladies scrofuleuses et

tuberculeuses un cas d'arthrile chronique du genou dû au développement d'un tubercule dans la tête du tibia et communiquant avec l'articulation.

En 1851, BrocaetVerneuil présentaient à la Société anatomique, le premier un coude, le deuxième un pied dont la cavité était recouverte d'une nappe tuberculeuse ayant des couleurs microscopiques de tubercules et assez adhérentes aux parties sous-jacentes pour qu'on ne puisse pas supposer qu'il n'y avait là qu'un simple épanchement de matière tuberculeuse provenant d'un foyer voisin.

A. Rie h et (1) décrivit de nouveau les fongosités articulaires avec soin. Bazin (2) vit parfaitement les lésions T. des articulations qu'il signale dans un chapitre spécial consacré aux tumeurs blanches lymphatiques de la scrofule.

M. le professeur Ranvier, 1865, décrivit des lésions des cartilages articulaires dans les tumeurs blanches et les regarde comme primitives. Paquet (thèse, Paris 1867) insiste sur la dégénérescence graisseuse des cartilages des os.

M. Panas (1865) (3), ne fait pas mention delà granulation miliaire de la synoviale. Quant à la formation directe de la matière tuberculeuse dans la cavité articulaire, il ne l'admet pas à cause de l'impossibilité de différencier à cette époque le pus caséifié et le tubercule caséeux, elle pourrait donc n'être que purulente. Il admet parfaitement avec A. Nélaton la tuberculose articulaire secondaire où du tubercule contenu primitivement au centre d'une épiphyse se ramollit et se déverse dans l'articulation à travers une perforation de l'os.

En 1866, Lediberder présenta à la Société anatomique un cas de tubercule développé dans le cartilage d'encroûtement d'un condyle de fémur et ayant donné lieu à une arthrite aiguë.

Villemin (4) décrivit les lésions anatomiques des tumeurs blanches et se trouve très porté aies considérer comme T.

Plus tard, M. Choyau présenta à la Société Anatomique une pièce où l'on voyait à la face interne de la synoviale de petites taches blan-

(1) Rcclicrches iiour servir a l'histoire des tumeurs Manches. Afémoire à l' Académie de médecine, 1853.

(2) Bazin. Leçons sur la scrofule, 18G1.

(3) Panas. Bietionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1865.

(4) Etude sur la T.; preuces rationnelles de sa sjjécijieité et de son inoculahilité,

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châtres légèrement brillantes d'un millimètre de diamètre environ, plus pâles que le reste de la synoviale et ayant une très grande ressemblance avec les granulations grisâtres trouvées dans la pie-mère.

En 1869, Kôster (1) décrivit son fameux follicule dans les fongosités des synoviales et des os. En 1870, Corn il (2) décrivit la granulation tuberculeuse dans une tumeur blanche du coude.

M. Lancereaux cite dans ses atlas d'anatomie pathologique deux cas de tumeurs blanches dans lesquels il constata la présence de granulations tuberculeuses à la surface de la synoviale et dans les fausses membranes.

M. Debove, en 1873, rapporte une observation dans laquelle une arthrite T. du poignet coïncidait avec une T. pulmonaire et péritonéale. (Soc. Anatom., p. 375.)

En 1875, M. Roux (3), élève d' Ollie r, décrit au point de vueanatomique deux formes dans l'arthrite tuberculeuse. Dans la première forme la synoviale est transformée en une membrane pyogénique et infdtrée de tubercules. Dans la forme fongueuse la synoviale et les épipliyses présentent tous les caractères de la tumeur blanche ordinaire avec cette différence que les fongosités sont infiltrées de produits caséeux dont le caractère spécifique est démontrable par l'inoculation chez les animaux. Il essaya l'inoculation des produits T. aux animaux.

En 1876, M. Laveran (4) publia une observation de tuberculose aiguë à forme asphyxique avec localisations morbides sur les articulations et l'année suivante une autre observation d'arthrite tuberculeuse secondaire coïncidant avec une éruption granuleuse sur les grandes séreuses.

En 1878, Max Schûller publia le résultat de ses recherches expérimentales bien connues maintenant sur la pathogénie des arthrites scrofuleuses et tuberculeuses.

La même année, M. Lannelongue dans une communication à la Société de chirurgie établit la symptomatologie spéciale de l'arthrite tuberculeuse. Il montre l'évolution totale et les caractères propres de la synovite articulaire tuberculeuse ou granulie articulaire.

Peu de temps après M. Priou dans sa thèse (Paris. 1878) sur la

(1) KôSTEE. Archives de VircJior, 1869.

(2) CORNIL. Archives de physiologie, 1870.

(3) Koux. Thèse. Paris, 1875.

(4) Laveean. Progrès méd., 28 oct. 1876 et Unio7i méd., 1877.

Des diftérentes formes d'O. A. T.

T. des synoviales articulaires établit d'une façon catégorique une distinction entre la T. primitive et secondaire des synoviales articulaires. La première peut apparaître avant toute autre manifestation T. et a une marche torpide, la seconde survient dans le cours de la T. confirmée et a une allure plus rapide.

En 1879, Hueter (1) répète les expériences de Max Schûller et ses résultats l'amènent à retrancher la synovite granuleuse hyperplastique du cadre des affections scrofuleuses et il la range parmi les affections T.

En 1879, M. Dur et (2) décrivit une sorte de pachysynovite articulaire d'origine rhumatismale, se transformant en tumeur blanche par l'apparition de fongosités.

Vers la même époque, Volkmann (.3) fit paraître un mémoire où il concluait que les manifestations soit synoviales, soit articulaires, ne sont pas en général secondaires ; la lésion commence par un ou plusieurs foyers, le plus souvent situés dans les épiphyses ou près d'elles : foyers d'ostéite tuberculeuse d'abord circonscrits, s'étendant ensuite et vidant dans l'intérieur de l'article leurs produits ramollis. C'est alors que se fait une véritable inoculation locale. Ce foyer primitif peut rester latent pendant un temps indéterminé et provoquer, dans la cavité articulaire, des phénomènes d'irritation par voisinage, qui n'ont aucunement les caractères des inflammations fongueuses. Le danger pour l'articulation commence avec le ramollissement des masses caséeuses, qui provoquent autour d'elles des suppurations plus ou moins abondantes. Les foyers primitifs sont généralement constitués par une agglomération de granulations miliaires qui subissent là leur sort habituel et donnent naissance, après leur ramollissement, à une véritable caverne osseuse pouvant contenir un séquestre. Volkmann, enfin, ne nie pas la synovite tuberculeuse primitive, mais la regarde comme très rare.

La même année M. Brissaud (4) montra qu'à côté des arthrites T. en quelque sorte grossières et dont le diagnostic anatomique s'impose, il existe des synovites fongueuses où le tubercule est latent, mais aussi

(1) Hueter. Verhandlungen der Greissn. 3Icdicinîscher ans dem Jalire, 1879, tome X.

(2) DURET. Société anat., 1879.

(3) Volkmann. Sammlung klinlscher Vortvàge, 1879.

(4) Brissaud. Bev. mensudù; do méd. et chirurgie, 1879, p. 457.

Historique, SI

dans lesquelles la constitution microscopique de ce produit ne laisse rien à désirer. Il admet cependant l'existence des arthrites fongueuses indépendantes de toute espèce de néoformation T.

Kœnig (1) cherche à démontrer que la tumeur blanche, l'arthrite granuleuse ou fongueuse n'est autre chose qu'une tuberculose miliaire des articulations. Pour lui il n'y a qu'une variété d'arthrite fongueuse, l'arthrite tuberculeuse.

En 1881 M. Ricard (2) donne des divisions des tumeurs blanches, mais ce ne sont pas des divisions basées sur l'anatomie pathologique.

Alors commence une troisième période avec les travaux du professeur La n nelon gu e. Jusque-là les esprits étaient bien hésitants en France; en effet, on ne citait comme cas de T. articulaire que des observations où l'existence de nodosités visibles à l'œil nu était constatée au nombre des lésions. Cependant Kôster avait signalé dans les fongosités articulaires la présence de simples follicules T. tels qu'ils avaient été décrits par Friedlânder dans le lupus.

On se demanda alors si les fongosités renfermant le simple follicule sans apparence de granulations à l'œil nu n'appartenaient pas à la T. Koenig avait trouvé ce tubercule élémentaire dans les fongosités 67 fois sur 72. V olkm an n également avait affirmé que les fongosités étaient une production T. En France Brissaud (1879) cita dans son travail une observation où, sans que des granulations appréciables à l'œil nu aient été signalées, la nature T; de l'arthrite fut affirmée parla présence de follicules T.

C'est alors que dans son livre sur la T. osseuse et dans une série de communications à la Société de chirurgie à propos de la discussion sur les fongosités articulaires, le savant chirurgien de l'hôpital Trousseau exposa ses idées d'après le grand nombre de pièces qu'il avait étudiées avec soin. Dans la partie de son ouvrage ayant trait aux abcès froids, toutes les questions relatives à leur nature infectieuse, à leur structure démontrée T., à leur évolution, à la formation des fongosités, sont traitées avec une précision qui ne laisse rien à désirer.

En 1882, à propos de la discussion sur les fongosités articulaires, M. Lannelongue exposa à la Société de chirurgie un mémoire sur les caractères et la nature de l'arthrite fongueuse, dont voici les principales conclusions :

(1) KCËNIG. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, 1879.

(2) Ricard. Thèse. Paris 1881.

Des différentes formes d'O. A. T.

« Ma première distinction est basée sur la présence ou l'absence des nodules tuberculeux. Les fongosités qui entourent les séquestres se limitent d'elles-mêmes, n'ont pas de tendance à l'envahissement et disparaissent si on enlève le séquestre pour former un tissu de cicatrice ; c'est, d'un bout à l'autre, un processus réparateur.

Quand la fongosité est tuberculeuse, les tubercules subissent la transformation caséeuse puriforme, la réaction inflammatoire augmente et les liquides qu'elle produit conduisent plus loin l'inoculation tuberculeuse. La fongosité devient ainsi une source d infection pour Véconornie entière.

Les fongosités simples ou inflammatoires résistent parfois au traitement, comme si elles étaient tuberculeuses ainsi toute arthrite suppurative est accompagnée du développement des fongosités ; celles-ci sont inflammatoires, mais on ne saurait méconnaître leur influence nuisible sur les cartilages et les épiphyses. »

Puis M. Lannelongue décrit complètement les lésions des articulations, et il insiste sur ce fait capital : le point de départ de la lésion est presque toujours osseux. D'autre part, on pense généralement que le cartilage échappe à l'envahissement tuberculeux primitif ou secondaire ; or, on peut opposer à cette opinion trop absolue les faits recueillis par MM. Hayem (1865), Lediberder et Lannelongue, et les observations, où les tubercules se sont développés au sein des cartilages costaux, sont maintenant assez nombreuses. En ajoutant ses observations à celles des anciens auteurs, M. Lannelongue conclut que la tuberculose primitive des synoviales est rare, et il rapporte les observations de M. Cornil, de Laveran,deBrissaud.

Très fréquente, au contraire, est la tuberculose primitive des os, et M. Lannelongue décrit longuement : 1° la forme circonscrite; 2° la forme diffuse de la tuberculose épiphysaire, celle-ci s'observant moins souvent que la première.

1° Lorsque la lésion est circonscrite, on trouve une tache jaune ou jaunâtre, opaque, sèche, délimitée, occupant l'épiphyse. Ou bien il existe une petite cavité entourée de tissu osseux sain ou peu raréfié ; elle contient une moelle plus pâle. La tache jaune correspond à une certaine épaisseur de tissu osseux, altéré de couleur, dont les mailles sont infiltrées de substance caséeuse ; les vaisseaux n'y sont plus per-

Historique.

méables. Plus tard, le foyer jaune est devenu un séquestre, des granulations fongueuses l'entourent; ces granulations se répandent dans le tissu osseux voisin. Celui-ci est le siège d'une ostéite raréfiante- Une ou plusieurs cavités, du volume d'une noisette, peuvent constituer vxne autre variété de la même lésion ; la destruction osseuse de leurs bords, le développement des granulations sont autant de phénomènes communs s'alliant à une marche identique dans les deux cas.

Quant au siège de ces foyers, il varie suivant l'articulation considérée, et dans son enseignement, M. Lannelongue insiste beaucoup sur ce fait qu'il faut tenir grand compte et de l'articulation et du segment de cette articulation qui a le plus de frottement et de compression à subir, témoin la rareté de la scapulo-tuberculose relativement à la fréquence de la coxo-tuberculose. Ces foyers occupent indistinctement toutes les régions de l'épiphyse.

2° Vinfiltratioa diffuse de l'épiphyse est beaucoup moins fréquente. Elle s'étend à une portion considérable d'une épiphyse, à tout le corps d'un métacarpien, par exemple. L'évolution est plus intense, la caséification plus rapide et les séquestres volumineux se forment plus promptement. Les caractères de la tuberculose y sont certains. Les nodules arrondis, les cellules épithéliales et lymphoïdes propres au tubercule de Kôster sont groupés ; les taches jaunes ont la même origine, mais l'état caséeux indique une période plus avancée.

M. Lannelongue étudie ensuite la marche de cette ostéite T., l'envahissement de la jointure, l'arthrite réactionnelle et spécifique.

Dans sa marche, cette ostéite épiphysaire tuberculeuse envahit ou n'envahit pas la jointure. Un foyer tuberculeux, isolé dans une épiphyse, peut sommeiller longtemps. Tout est subordonné à l'influence exercée par le foyer tuberculeux sur les parties voisines. La guérison naturelle, sans incidents extérieurs à l'os, peut s'observer. Néanmoins, la résolution du mal, la cicatrisation des cavernes, la transformation du néoplasme tuberculeux en tissu conjonctif sont loin d'être la règle. La nature virulente des produits tuberculeux explique ce fait. Dès qu'il s'est formé, le foyer tuberculeux devient un danger pour les tissus qui l'entourent. Le tissu osseux s'infiltre de granulations par inoculation. Les séquestres qui s'entourent d'une couche purulente paraissentTes plus dangereux.

L'arrivée des éléments spécifiques sur les parties des synoviales réfléchies sur les épipliyses est suivie d'une augmentation de la vasoularisation de la séreuse ; des matières plastiques infiltrent la couche celluleuse, la nodosité tuberculeuse apparaît. L'envahissement a lieu, soit lentement (fait habituel), — et l'on voit des fongosités suivre en collerette les culs de-sac synoviaux — soit brusquement; dans ce dernier cas, il y a eu destruction partielle de l'encroûtement articulaire.

Dans un autre ordre de faits, les fongosités pénètrent par une perforation et font naître une arthrite simple ou spécifique ; l'arthrite est aiguë ou subaiguë ; c'est une arthrite de réaction, plastique ou purulente au début. Plus tard, l'arthrite réactionnelle se compliquera d'arthrite spécifique, la synoviale étant le siège d'une inoculation tuberculeuse due aux produits virulents épanchés dans l'article. Les deux processus se confondent alors. Le mal a gagné la synoviale et la lésion se propage; les altérations sont plus marquées dans les points de l'article qui se correspondent.

Les tubercules non voués à cet ordre de succession peuvent évoluer favorablement: résorption, expulsion, transformation; ou bien des exsudats inflammatoires, devenant des tissus plus élevés, établissent des adhérences et comblent les vides. Il peut même se former des productions osseuses et une ankylose.

Dans les cas où la synoviale est peu envahie et où la lésion de l'épiphyse est réduite à un tubercule circonscrit, il s'agit là de Vostéoarthrite tuberculeuse latente.

Quand il s'est produit un abcès extérieur à l'article, il est sessile ou par congestion, il se rattache à la synoviale ou à l'os en général ; mais son point d'attache peut disparaître, et il paraît alors isolé.

Telle est, en résumé, la description magistrale présentée par M. Lannelongue; et son travail, que nous avons essayé de résumer, était le fruit de plusieurs années d'observations, de recherches et d'expériences. Notre maître présentait à l'appui de sa thèse une série de preuves empruntées à l'anatomie pathologique, à l'expérimentation sur les animaux et à l'observation clinique faite surtout dans son service de l'hôpital Trousseau. Ce n'est certes pas que l'ostéo-arthrite fongueuse n'ait pas été décrite avant l'apparition de ce travail, mais elle était confondue avec les arthrites rhumatismales,

Historique. 55

ostéomyélitiques, syphilitiques et autres, sous le nom d'arthrite fongueuse. Cette dénomination était mauvaise, insuffisante, trop vague; il fallait en distraire toute une variété importante et la caractériser, non seulement par son aspect macroscopique, par sa marche envahissante, mais aussi par l'existence des éléments infectieux soupçonnés depuis longtemps et décrits en 188.3 par Koch : c'était le bacille tuberculeux.

En 1882, Zanellis (1) propose les formes anatomo-pathologiques suivantes :

l" Tuberculose articulaire confluente. — C'est la variété décrite par Laveran. Dans ce cas l'éruption confluente des granulations coïncide avec une vive injection de la synoviale, sur le fond rouge de laquelle se dessinent ces granulations confluentes qui donnent lieu à des petites saillies très appréciables au toucher. Le liquide intraarticulaire augmente et devient jaunâtre. Le cartilage présente parfois sur quelques points une teinte ecchymotique.

2° Tuberculose articulaire discrète. — Elle débute tantôt par les parties périarticulaires molles ou osseuses, tantôt par la synoviale.

a. T. péri articu laire . — La tuberculose des parties molles autour des articulations des os courtsamène souvent leur nécrose. Autour des grandes articulations la T. des parties molles peut amener une tuberculose secondaire de la synoviale. Et Zanellis en rapporte des exemples. Dans le deuxième cas il se produit un épanchement articulaire secondaire à un abcès froid périarticulaire analogue à l'épanchement pleurétique consécutif à des lésions tuberculeuses du poumon.

La tuberculose des parties osseuses des articulations amène souvent la tuberculose articulaire. Nélaton, Bonnet, Lannelongue en ont rapporté de nombreux exemples ; il se fait une véritable inoculation locale des différents éléments de l'article.

p. Tuberculose articulaire. — La T. qui débute par la synoviale articulaire peut être soit primitive, soit coïncidente avec une T. des grandes séreuses, soit consécutive à la T. pulmonaire où à une synovite fongueuse.

Au point de vue clinique, Zanellis distingue : 1" la tuberciilose articulaire aiguë ou galopante ; 2" la T. articulaire chronique ou phtisie articulaire. Celle-ci suivant qu'elle débute par les parties périarticu-

(1) Zanellis. Th. Paris, 1882.

Des différentes formes d'O. A. T.

laires ou par les paries molles ou par les parties intra-articulaires, peut être distinguée en tuberculose périarticulaire et tuberculose articulaire proprement dite.

En 1883, MM. Kiener et Poulet aux divisions basées seulement sur la structure du T. substituent une classification basée sur l'évolution du T. osseux. D'après ces auteurs il faut donc, au point de vue clinique, décrire trois formes à la tuberculose osseuse que nous trouvons dans les épiphyses :

Première forme. — Tubercule jor irait if et chronique. — C'est un tubercule le plus souvent solitaire, qui parcourt ses divers stades avec lenteur et régularité, et sans réaction inflammatoire périphérique. Or, ce tubercule est tantôt envahissant, tantôt circonscrit ; et, dans ce dernier cas, il aboutit tantôt à un séquestre, tantôt à une masse caséeuse, il faut donc lui décrire trois variétés que nous ne ferons qu'énumérer :

Première variété : Tubercule envahissant à développeme7it centrifuge.

Deuxième variété : Tubercule circonscrit avec séquestre. Troisième variété : Tubercule enkysté caséeux.

Deuxième forme. — Tubercule tardif à évolution rapide. — Cette forme présente deux variétés :

Première variété : Tubercule envahissant à séquestre adhérent.

Deuxième variété : Tubercule circonscrit avec petits séquestres entourés de fongosités suppuratives.

Troisième forme. — Ostéite tuberculeuse aiguë, — • C'est cette forme qui fut décrite ensuite par Kœnig (1884), sous le nom d'ostéomyélite tuberculeuse purulente. C'est la T. galopante des os.

En 1883, Polosson a distingué avec soin les diverses formes anatomiques de la T. articulaire et il les a rangées dans trois catégories : La première forme correspond comme aspect macroscopique et microscopique au nodule miliaire ou tubercule congloméré. La deuxième à l'infiltration T. diffuse ; on rencontre une membrane pyogénique et l'on se trouve en présence delà lésion décrite par Bonnet sous forme d'abcès froid articulaire. La troisième forme offre à l'examen des fon-

Historique.

gosités avec formations tuberculeuses plus ou moins avancées, follicules T. ou T. conglomérés.

A cette époque, les thèses de Quinquaud, Chandelux (1), Ch. Nélaton (2), résumèrent bien l'état de la question.

L'année suivante, Kœnig (1884) publia son travail sur la tuberculose articulaire. Ayant constaté dans la couche sous-chondrale la présence de petits foyers tuberculeux déterminant une résorption partielle ou totale du revêtement cartilagineux, il nia la tuberculose primitive du cartilage. Les lésions cartilagineuses observées sont le plus souvent dues à la tuberculose osseuse sous-jacente, ou plus rarement à l'action des fongosités nées dans les parties molles.

A la lésion circonscrite de l'épiphyse, il donne le nom de forme sèche, et dans cette forme, les bourgeons tuberculeux peuvent se transformer en tissu cicatriciel.

A la tuberculose diffuse ou infiltration tuberculeuse de l'épiphyse, il donne le nom de forme molle, qui évolue très rapidement vers la fonte purulente ou caséeuse. Les tissus se désagrègent et ce processus est accompagné de la sécrétion d'une certaine quantité de liquide qui, en s'infdtrant, porte, au loin le germe tuberculeux. De plus, à ces vai'iétés, Kœnig ajoute encore une troisième forme, la fu5e)'culose infiltrante j^yoriressice des os ou ostéomyélite tuberculeuse purulente. C'est dans ce mémoire qu'il décrivit de grands foyers tuberculeux cunéiformes s'ouvrant dans l'articulation.

Dans la 4"^ période de cet historique anatomo-pathologique ou période expérimentale et microbienne, on affirma la nature des 0. A. T. Déjà, en employant la méthode de Villemin, Max Scliu- 11er, le premier en 1878, tuberculisa des animaux, à l'aide de produits manifestement virulents introduits dans la trachée ou dans le poumon et en contusionnant quelques grandes articulations de ces animaux. Le traumatisme articulaire fut suivi du développement des lésions de l'arthrite fongueuse. — C'était une variante de la fameuse expérience du bistournage instituée par Cliauveau.

Riedel, en 1879, montrait que les produits tuberculeux injectés dans une articulation, entraînaient l'apparition de l'arthrite tuberculeuse, tandis que le sang était rapidement résorbé.

(1) Chandelux. Th. d'agrég., Paris, 1883.

(2) Ch. Nélaton. Th. d'agrég., Paris, 1883.

Des différentes formes d'O. A. T.

Kœnig, en 1879, montrait que l'inoculation des fongosités tuberculeuses d'une tumeur blanche, était capable de produire, chez le lapin, la tuberculose généralisée.

Volkmann, en 1879, faisait remarquer que les fongosités synoviales se reproduisaient de proche en proche, par l'extension progressive des colonies reliées au foyer initial et trouvait, dans ces faits, une preuve évidente de l'auto-inoculation des produits articulaires.

Hueter, en 1879, produisait la tuberculose généralisée en inoculant à un chien la fongosité ai"ticulaire d'une tumeur blanche expérimentalement développée.

M. Lannelongue confirma ces faits par ses expériences, qui datent de 1878, et dans sa description anatomo-pathologique le mot infection revient à chaque instant.

En 1883, éclata pour ainsi dire la découverte du bacille T. par Koch, et ce bacille fut cherché et trouvé en plus ou moins grande quantité dans toutes les T. locales, soit seul, soit associé à des microbes pyogènes, par Babès, Garré, etc.

Cette période expérimentale se complète par deux remarquables mémoires de Pawlowsky, l'un sur les infections mixtes dans la T. articulaire, et l'autre sur les phénomènes anatomiques et micobiologiques qui se passent dans une tuberculose articulaire expérimentale, mémoires que nous avons déjà cités, et que nous citerons encore souvent.

Entre temps, le professeur Lannelongue continuant ses recherches sur les tuberculoses articulaires pour chaque articulation en particulier, décrit la coxo-tuberculose, le mal de Pott, et insiste sur l'importance de la suppuration dans l'étude des 0. A. T., si bien que celles-ci doivent être subdivisées en 0. A. T. non suppurées, O. A. T. suppurées et non ouvertes, et 0. A. T., suppurées et fistuleuses.

Si à ces travaux faits à Paris, nous ajoutons ceux faits à Lyon, par le professeur Ollier et ses élèves, il nous sera facile plus loin de donner une esquisse de la topographie des lésions T. dans les principales articulations pour voir dans une articulation quel est l'os le plus souvent envahi par la T.