CHAPITRE II
Formes anatomo-pathologiques.
SOMMAIRE
Forme normale tyjiiqve. — Lésions de la peau, ligaments, synoviales. Cartilages, périoste, os (infiltration totale) ; lésion partielle, centrale on périphérique. Lésion des muscles, vaisseaux, nerfs, etc.
Suppuration ; ses causes, le bacille T. et des microbes pyogènes surajoutés (infection mixte, Babès, Powlowsky).
Guérison anatomique. Guôrison apparente. Guérison réelle et réinfection. Tubercules osseux de guérison. Recherches cadavériques. Section de IfiOO épiphyses, résultats négatifs. Cavernes de guérison ; guérison après suppuration et élimination de séquestres.
Quelle est dans une articulation l'épiphyse la plus souvent malade ? Examen des principales O.A.T. C'est répiph}'se qui a le plus de pression à supporter et la plus mobile (Lannelongue). C'est celle qui se soude la dernière à la diaphyse. Recherches de M. Charpy.
Formes anormales. — Forme sèche ; formes intra-articulaire et partielle ; forme extra-articulaire ; forme caries carnosa de Kœnig ; formes synoviales (des pseudogranulations T. Casambon).
Classification chirurgicale des formes anatomo-pathologiqnes non siippttrécs ;
Formes intra-articiilaires. — classe : Épiphysite totale; 2« classe : Bpiphysite partielle (tubercule enkysté), partielle et centrale, partielle et périphérique ou corticale; 3<= classe : Synovite T. 3 variétés : 1" Miliaire ; 2° ulcéro-caséeuse et fongueuse ; 3" fibreuse.
Formes péri ou e.vtr.i-articulaires à jioint de départ juxta-épipli3'saire ou dans les parties molles.
Importance de ces différentes formes pour le mode de traitement à employer.
Après ce long historique étudions maintenant rapidement l'évolution anatomo-pathologique d'une O.A.T. normale typique, c'est-à-dire présentant des lésions osseuses et des lésions articulaires. Cette étude nous a paru nécessaire pour discuter dans une autre partie de ce travail le mode de traitement à employer dans les diverses formes de T. articulaire. Les lésions de la peau ne surviennent que tardivement, ce
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sont des fistules dont l'orifice externe fongueux peut s'ulcérer et donner lieu à une large plaie T. Ces fistules sont produites soit par le pus qui se dirige au dehors, soit par les produits T. qui attaquent la peau de sa profondeur vers sa surface et l'envahissent à la façon des néoplasmes (Lannelongue, Jeans el me (1) Crosnier). Et parmi les fongosités qui apparaissent les unes sont simplement inflammatoires, les autres sont franchement T. De même sur la paroi du trajet de la fistule, d'où la nécessité en pratique de le gratter ou de le cautériser.
Le tissu cellulaire sous-cutané est lardacé et graisseux ; souvent on rencontre des granulations ï. au milieu d'une sérosité gélatiniforme jaunâtre (2). Les ligaments sont ramollis, fongueux, souvent détruits, ou bien dissociés et séparés par du tissu fongueux. Les gaines tendineuses voisines sont souvent envahies par contiguïté ou par la voie lymphatique. Les tendons sont ramollis, ulcérés ou détruits.
Lésions de la sijnoviale. — Au début la synoviale est injectée surtout au niveau de ses franges et autour des cartilages diarthrodiaux, il se forme une exsudation dans les mailles du tissu cellulaire périsynovial, puis on note un épanchement liquide ordinaire peu abondant,rougeàtre, trouble et contenant des flocons albumino-fibreux dans l'intérieur même de la synoviale. Quelquefois cet épanchement est d'emblée hémorrhagique.
Le liquide se trouble de plus en plus, des globules de pus apparaissent ainsi que des flocons albumineux, de telle sorte que la face interne de la synoviale est tapissée d'une pseudo-membrane plus ou moins adhérente ainsi qu'une portion des cartilages. Ces produits de nouvelle formation sont des masses gélatineuses translucides auxquelles on a donné le nom de fongosités synoviales. A une période plus avancée on trouve du pus dans l'articulation et ce pus est d'ordinaire séreux, mal lié et chargé de flocons caséeux, amas de leucocytes altérés. Quelquefois ce sont des grains riziformes que l'on trouve dans la cavité articulaire, et la nature T. de ceux-ci est bien démontrée maintenant. Il existe cependant des 0. A. T. sans aucun épanchement articulaire. Les fongosités sont quelquefois tellement
(1) Jeanselme. Inoculation secondaire de la peau consécutive à des foyers T. profonds. Congrès pour la T., 1889.
(2) Feoktistow. t. primitive et indépendante du tissu conjonctif. Arch. f.path. Anat. U7ul Physiologie, vol. 98, page 22.
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molles qu'elles peuvent donner la sensation d'une fluctuation véritable et auraient été quelquefois incisées (1). Selon l'abondance des vaisseaux dans les fongosités celles-ci sont ou pâles, ou rouges, ou lie de vin, ou noirâtres et bleuâtres (foyers apoplectiques formés dans leur intérieur) ou jaunâtres ou caséeuses. Elles sont quelquefois tellement abondantes et volumineuses qu'eues peuvent simuler un ostéosarcome comme nous le verrons parmi les formes cliniques, ou former ce qu'on a appelé l'O. A. T. gélatineuse.
Que deviennent ces fongosités qui toutes ne sont pas tuberculeuses (Lannelongue , Polosson)? Elles se transforment en tissu fibroadipeux, en tissu lardacé fort peu vasculaire et des adhérences intra-articulaires s'établissent qui tendent à la production de fausses ankyloses. Ou bien elles se multiplient, envahissent les parties extérieures de l'articulation dans le tissu cellulaire ambiant, les séreuses tendineuses jusque sous la peau et finissent par perforer celle-ci et font issue au dehors.
La granulation tuberculeuse ne siège pas indifféremment sur tous les tissus qui concourent à former l'articulation. C'est dans les fongosités de la synoviale qu'on l'a surtout signalée.
Dans les observations de Laveran et de Lannelongue il n'y avait pas de granulations et de tubercules siégeant directement à la surface de la séreuse.
La granulation est répandue uniformément dans toute l'épaisseur du tissu fongueux; sa présence est facile à constater à l'œil nu, et plus rarement sur la surface de ce tissu et on la suit jusqu'au stroma de la synoviale. Elle peut se rencontrer jusque sur le trajet des fistules quand l'articulation a suppuré; ces fistules sont tapissées d'un tissu fongueux analogue à celui de la synoviale.
Outre la granulation tuberculeuse, on peut trouver encore le tubercule caséeux. Quant au tubercule fibreux synovial, il n'est noté nettement dans aucune observation publiée jusque maintenant, à ma connaissance.
La graisse sous-synoviale est tantôt conservée, tantôt elle a disparu et elle est remplacée par un tissu lardacé qui peut avoir une certaine épaisseur et qui comprend les ligaments articulaires dans son intérieur.
(1) SCHEEINER. Th. Strasbourg, 1821.
La synoviale étant altérée, il en résulte que la cavité séreuse contient, au lieu de synovie, un liquide roussàtre qui se trouble, devient louche et renferme des globules de pus, des granulations graisseuses et quelquefois une certaine quantité de globules rouges.
Dans certains cas, du pus se montre dans l'articulafion. Quand il apparaît d'emblée il forme ce que Bonnet appelait les abcès froids articulaires. Lorsqu'il apparaît quand les fongosités se sont déjà développées il forme ce que le même auteur appelait le fongus articulaire.
Dans le cas d'abcès froid articulaire le pus n'est pas homogène, ni crémeux, il est mélangé à des flocons albumineux ou caséeux.
Lorsque le pus est formé il peut ulcérer la séreuse hypertrophiée et doublée par des fausses membranes puis s'écouler dans le tissu cellulaire ambiant, et former ces collections queGerdy a appelées des abcès circonvoisins ; s'il fuse au loin en décollant les aponévroses, ce sont des abcès migrateurs, ossifluents ou arthrofluents.
Les fistules qui partent soit de la cavité articulaire, soit du foyer osseux T., sont souvent multiples et également tapissées de fongosités.
Lésions des cartilages. — Comme le cartilage d'encroûtement tient principalement ses matériaux de nutrition des vaisseaux des extrémités qu'ils recouvrent , on conçoit que ces cartilages ne seront intacts qu'autant que les surfaces osseuses n'auront subi aucun changement morbide ; si, de même, les synoviales sont atteintes, le cartilage cessera d'être sain.
Quant à la lésion T. du cartilage lui-même, nous avons rapporté plus haut les quelques cas connus. Disons que souvent ils présentent une coloration jaunâtre, sans autre lésion apparente.
Le cartilage recevant ses sucs nutritifs de l'os, ne tarde pas à se nécroser dès que les fongosités sont arrivées à son contact, il se détache alors et devient un véritable corps étranger dans l'articulation. Il y a, d'autres fois, absence de nécrose et le cartilage est seulement décollé de ses surfaces osseuses par des fongosités envahissantes. Ces cartilages peuvent former de véritables séquestres comme dans une observation de P. Broca (Soc. ana/. . t. 29, p. 234).
Au début ce cartilage au lieu d'être d'un blanc laiteux comme à l'état normal, devient terne, jaunâtre, et perd sa propriété la plus
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essentielle, Félasticité. Si la lésion est peu avancée, le cartilage se transforme en une masse pulpeuse gélatiniforme ayant perdu tout caractère d'homogénéité. Quelquefois le tissu cartilagineux se désagrège, présente la disposition de fdaments ténus semblables à du velours, d'où le nom d'aspect velvétique.
L'altération velvétique des cartilages est due à la multiplication des cellules dans l'intérieur des capsules du cartilage ; il se forme des capsules secondaires. Les plus superficielles de celles-ci font saillie dans la cavité articulaire et versent leur contenu dans l'intérieur de l'articulation. Le travail de prolifération, loin d'être simplement superficiel se manifeste aussi dans l'intérieur même du cartilage et finit par engendrer des traînées qui divisent en feuillets la substance du cartilage.
Jusqu'ici nous avons décrit le ramollissement et le décollement du cartilage. Quand la lésion progresse, il s'érode. Brodie a beaucoup insisté sur cette ulcération qui pour lui, était cause des douleurs. Giraldès qui avait vu à Londres les pièces de Brodie pense que celui-ci avait tort d'en faire des lésions primitives et spontanées, car les os étaient souvent lésés.
L'érosion (ulcération de Brodie) est une perte de substance du cartilage ayant des boi^ds taillés à pic ou en biseau et offrant en général une forme arrondie. Fouclier dans un cas deO. A. T. du genou trouva à l'extrémité supérieure du tibia, une série de petites cavités rondes qu'on eût dit taillées à l'emporte-pièce.
On peut décrire trois degrés à ces ulcérations : ou bien l'érosion n'intéresse que la surface libre du cartilage, et alors le fond de la cavité est formé de tissu cartilagineux, ou bien elle n'intéresse que la surface cartilagineuse adhérente à l'os, ou bien enfin elle comprend l'épaisseur complète du cartilage et alors on observe une véritable perforation par laquelle peuvent se répandre dans la cavité articulaire les fongosités voisines de l'extrémité de l'os.
Les fongosités ont donc leur origine tantôt dans les os, tantôt dans la synoviale et le tissu cellulaire environnant. Le cartilage et les ligaments ne sont attaqués que tardivement, et leurs altérations constituent un degré plus avancé de l'affection.
La chondrite T. primimitive est rare. Renaut (1) à propos du cas
(1) Renaut, Lyon mcd., mai 1888.
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rapporté par Polosson, fait remarquer que l'absence de vaisseaux lymphatiques ou sanguins dans le cartilage force à localiser la lésion primitivement dans le périchondre, l'os ou la synoviale voisins.
Lésions du périoste. — Elles peuvent être simplement inflammatoires et secondaires. Elles peuvent être aussi primitives et on constate alors des masses caséeuses et des nodules isolés. Souvent il se produit des épaississements lardacés et des formations ostéophytiques, et dans des cas très rares une exostose spongieuse (1).
Dans les lésions costales l'abcès formé aux dépens des T. du périoste costal s'isole souvent et paraît indépendant de la membrane nourricière de l'os. Dans un cas de T. de l'os malaire, l'abcès T. dépendait certainement du périoste, car l'os n'était pas dénudé (Coudray) (2).
Lésions de l'os et de la moelle osseuse. — Au début ce sont des lésions d'ostéite. L'os devient rouge brun par suite d'une vascularisation exagérée. Les canalicules de Havers ainsi que les aréoles du tissu spongieux s'élargissent, il en résulte la raréfaction du tissu et la présence dans les aréoles d'une matière rouge ou violette. La moelle prolifère forme une couche très vasculaire, très molle d'où partent des fongosités. Celles-ci envahissent les parties voisines et finissent par atteindre la superficie de l'os. Le pus envahit bientôt les cellules, soit uniformément, soit en formant des noyaux disséminés — ces foyers de suppuration de couleur jaune verdàtre et s'entourant d'une zone rougeâtre, — ce pus se concrète dans les cellules osseuses et devient une masse caséiforme qui résiste au lavage.
Une certaine étendue de l'épiphyse étant ainsi privée de vie, Vinfiltration gagne le cartilage, qui, se détachant, flotte dans le pus et remplit la jointure. Si la lésion est éloignée de l'épiphyse la portion de l'os nécrosée forme des séquestres qui peuvent être éliminés: leur sortie peut amener la guérison complète.
Tantôt l'infiltration gagnant le cartilage, des adhérences peuvent s'établir entre les surfaces articulaires opposées et empêcher ce pus de se répandre dans l'articulation en l'enkystant en quelque sorte. Tantôt les séquestres détachés et infiltrés peuvent se ramollir ou bien
(1) Gluck. Exostose spongieuse consécutive à une 0. A. T., Archtv.f. Jdin/sclui CJdrurgie, 1880.
(2) Coudray. Thèse, p. 104.
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devenir très durs et d'une blunclieur analogue à celle de l'ivoire; souvent aussi le séquestre conserve sa consistance normale.
Les détritus qui se forment et le pus quand il se produit ont peu de tendance à se diriger vers l'extérieur à cause des couches osseuses périostiques nombreuses qui l'isolent et l'écartent de la surface entamée, aussi c'est la cavité articulaire qui donne issue au foyer. Toute l'articulation est prise, c'est une panarthrite ï.
Quelquefois le pus peut s'enkyster et se séparer du point osseux qui lui a donné naissance. Ce sont là les abcès circonvoisins de Gerdy. Le professeur Lannelonguea signalé la transformation séreuse de quelques-uns de ces abcès périarticulaires.
Si le pus se répand brusquement et abondamment dans une jointure, il peut survenir une arthrite aiguë suivie bientôt d'une destruction des divers éléments qui composent l'article. On a alors une arthrite suraiguë. Telles sont les lésions dans les cas d'infiltration puriforme.
Décrivons maintenant rapidement le tubercule enkysté. Celui-ci vient-il à se développer au centre du tissu spongieux de l'extrémité articulaire d'un os, le foyer de ce néoplasme s'accroît, gagne dans tous les sens, et comme la cavité articulaire n'est pas éloignée, le cartilage d'encroûtement ne tarde pas à être atteint, perforé, et permet à la matière tuberculeuse de se répandre dans la cavité articulaire. Il peut se produire, dans ces cas, une arthrite suraiguë suppurée de la séreuse articulaire et la mort peut survenir par septicémie, sans que des fongosités aient eu le temps de se développer sur la synoviale.
Ollier (1) distingue : 1° les T. centraux, 2" les T. sous-chondraux finissant par perforer le cartilage d'arthrodise, et 3° le T. sous-periostique.
Il est à noter que chez l'enfant les foyers T. osseux sont souvent très petits, et les cartilagss diarthrodiaux à peu près intacts, et dans les cas graves, de notables portions de la jointure se trouvent oblitérés. Tout récemment, Aldibert (2) a montré qu'il existe quelquefois des lésions du bulbe de l'os, c'est-à-dire à la face non para-articulaire du cartilage diaépiphysaire.
Outre l'infilti'âtion purulente et le tubercule eyikysté, on peut encore trouver dans une épiphyse d'une 0. A. T. les lésions macroscopiques suivantes :
(1) Ollier. Opérations économiques. Mev, de chir., 1885.
(2) Aldibert. Jiev, des maladies de Vciifance, mars 1893.
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1° Infiltration lie de vin (Bonnet). L'épiphyse est remplie d'une bouillie rougeàtre au niveau du canal médullaire et du tissu spongieux. Celte altération se présente sous forme de taches lie de vin qui ne disparaissent pas par un lavage et sont entourées par des tissus encore sain.
'1" L'infiltration demi-transparente (A. Nélaton) qui succéderait à la précédente.
3° L'infiltration graisseuse (A. Richet). L'os ici a subi une diminution énorme dans sa consistance, et dans un cas que nous avons observé, cette année, notre excellent maître, le professeur Le Dentu put couper facilement le fémur avec le bistouri. Les lésions T. de l'épipliyse peuvent être telles dans le cas de tubercules enkystés multiples qu'un faible traumatisme détermine une fracture spontanée péri articulaire ; les exemples en sont assez nombreux, et cette année, encore M. Le Dentu nous a fait constater une fracture de la tète du métatarpien dans une O. A. T. mélatarso-phalangienne du 4" orteil.
Dans ces cas d'infiltration graisseuse les surfaces sectionnées prennentune coloration jaunâtre qui devient plus intense à mesure qu'on se rapproche du centre. Les cellules spongieuses cèdent à la pression du doigt et on voit s'écouler de leur intérieur, considérablement agrandi, une masse jaunâtre, sorte de suc huileux d'autant plus abondant que l'affection est plus ancienne. Ici, le périoste est souvent sain.
]/inflammalion tuberculeuse peut se propager par la voie médullaire et l'ostéomyélite qui en résulte peut envahir l'extrémité opposée de l'os. On sait que Richet expliquait ainsi les douleurs du genou dans la coxalgie.
Cette ostéomyélite T. est des plus intéressantes, car l'étude du développement histologique du T. (Kiener et Poulet) nous montre que c'est dans la moelle que naît et se développe la lésion T. initiale, et si les lésions T. siègent surtout dans l'épiphyse, c'est que là le tissu médullaire y est plus abondant. Les lésions de la moelle sont quelquefois petites mais très disséminées, c'est le T. miliaire généralisée des os Parrot (i).
Il est à noter que le cartilage dia-épiphysaire est souvent respecté par la lésion.
Les troncs vasculaires et nerveux periarticulaires sont le siège d'un (1) Pakrot. Soc. anat, 1879, p, 278.
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raccourcissement très notable par suite de la flexion permanente du membre. Les artères sont quelquefois envahies par la néoplasie T. Quant aux nerfs on les trouve souvent entourés par du tissu cellulofibreux qui en se rétractant doit les comprimer et y déterminer des lésions de névrite Poulet (1). Ce doit être là une cause de douleur, non indiquée cependant par les auteurs.
Les muscles périarticulaires atrophiés sont quelquefois envahis par les T. Mais les cas de myosite T. sont rares, ou peu signalés il y aurait là cependant des recherches intéressantes à faire.
Toutes les articulations à l'exception des sutures peuvent être affectées d'O A. T. Mais celles-ci se développent surtout dans les jointures les plus exposées au mouvement et au frottement, à la distension, à l'entorse, aux chocs extérieurs et qui d'autre part offrent une grande étendue de surface synoviale, une ampleur et une grosseur remarquables des extrémités articulaires. Aussi dans l'ordre de fréquence cite-t-on souvent : le genou, le cou-de-pied, la hanche, le poignet, le coude. Voici d'ailleurs, pour la citer en passant, une statistique de Schmalfuss pour une série de 100 cas : genou 23 0/0, pied 19 0/0, hanche 16 0/0, coude 9 0/0, main 8 0/0, vertèbres 7,5 0/0, tibia 4 0/0, crâne 4 0/0, bassin 0,6 0/0, sternum 3,6 0/0, fémur 2 0/0, épaule 1,5 0/0, rotule 1,4 0/0, humérus 1 0/0, radius 0,7 0/0, péroné 0,5 0/0, clavicule 0,1 0/0.
Mais étudions dès mamtenant et de très près le jjrocessus suppuratif de l'O. A. T. quand il se produit. En effet, qu'est-ce qui détermine la suppuration ici, est-ce le bacille T. ou des microbes surajoutés ? Voyons donc ce que dit la microbiologie dans les cas de lésions T. suppurées on non suppurées :
En 1883, après la découverte du bacille tuberculeux, par Koch, ce microbe fut recherché dans toutes les tuberculoses locales. Dans les abcès froids, on trouva très souvent le bacille tuberculeux, soit seul, soit associé à des microbes pyogènes. M. Babès rapporte plusieurs cas d'abcès froids développés autour de la colonne vertébrale et renfermant du pus épais. Les vaisseaux de la paroi étaient oblitérés par des masses de streptocoques pyogènes. Le pus de l'abcès contenait une grande quantité de ces microbes pyogènes, mais il n'y avait pas de bacilles de la tuberculose. Dans un cas d'arthrite tuberculeuse (non ouverte), le même microbiologisto trouva
(1) Poulet. Congrès de chir., 1888.
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le bacille do Koch et le streptocoque pyogène. Dans trois autres cas d'abcès froids, il fut difficile de trouver le I^acille de la tuberculose dans la paroi de l'abcès, mais le pus donna deux fois des cultures de stapliylococcus aureus, une fois associé au streptocoque pyogène. Dans les ganglions tuberculeux du médiastin, il trouva souvent le bacille de la tuberculose associé au streptocoque pyogène.
D'autre part, M. Garré examina quatre cas d'artlirites tuberculeuses, mais il ne trouva pas de micro - organismes pyogènes, soit par des examens microscopiques, soit par des essais de cultures. Les seuls microbes qu'il ait trouvés étaient le bacille de la tuberculose dont il n'a pu démontrer la présence que par des inoculations. Guissler, dans sept cas d'abcès froids, ne trouva pas de bacilles.
D'autre part, Fraenkel (i) dans un cas d'abcès du cerveau trouve le bacille T. seul, sans autre microbe.
Un point important devrait être tranché, c'est l'action pyogène du bacille de la tuberculose. Cette question fut discutée, en 1891, au Congrès de la tuberculose. M. Babès insista sur les associations bactériennes de la tuberbulose articulaire et avança ce fait intéressant, c'est que les microbes surajoutés n'empêchent pas le développement du bacille de la tuberculose, mais que, au contraire, ils favorisaient son développement. M. Hallopeau ajouta que les résultats des examens bactériologiques permettent d'affirmer, en toute certitude, que les abcès froids, les adénites suppurées, les empyèmes, peuvent se produire en l'absence des microbes pyogènes ordinaires. M. Verneuil, invoquant la clinique, fit remarquer que, dans l'évolution des 0. A. T. (2) et des abcès froids, il est un fait vulgaire connu de tous, c'est de voir l'abcès se gonfler, la peau rougir et l'abcès froid se transformer en un abcès chaud. Dans ces cas, avec M. Baretta, il trouva dans le pus, le plus souvent des streptocoques, plus rarement des staphylocoques et, chez ces malades, la guérison survint plus rapidement.
M. Arloing rappela que Koch avait noté que les cultures, dans lesquelles les bacilles avaient été filtrés, avaient des propriétés pyogènes très développées et, dans des expériences personnelles, il
(1) Fraenkel. Deutsche med. Wvchemchrift, 1887, p. 273.
(2) Verneuil. Du passage rapide à l'état aigu des coxalgies à marche lente. Gaz. méd, de Paris, 27 avril 1882.
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obtint les mêmes résultats. En résumé, le bacille de la tuberculose est pyogène, soit par lui-même, soit par les produits qu'il sécrète.
Peu de temps après, à propos d'une communication de M. Rendu, sur un abcès cérébral aigu ne contenant que le bacille de la tuberculose, M. Chantemesse rappela, à la Société médicale des hôpitaux, que les suppurations liées au bacille de la tuberculose ne sont pas très rares, mais elles ne s'observent guère que chez les anciens tuberculeux. Enfin, Pawlowsky, dans un court, mais très important mémoire (1) sur la tuberculose articulaire, a bien mis en relief l'infiuence d'une infection surajoutée sur la marche de la maladie locale. Dans des fongosités, il trouva des bacilles tuberculeux et des streptocoques. Et ces fongosités injectées produisirent des synovites fongueuses, avec suppuration abondante et gonllementdes articulations. En ensemençant un pendes produits de ces articulations, il obtint des cultures de streptocoques. Dans 8 autres cas, il nota 3 fois le streptocoque pyogène, 1 fois le staphylococcus aureus et 1 fois le bacillus pyocyaneus. De ses expériences, il conclut que la tuhercxdose pure des articulations a une marche beaucoup plus lente que la tuberculose compliquée; elle ne s'accompagne pas d'une fièvre aussi aiguë, ni d'un affaiblissement, ni d'une destruction des tissus articulaires aussi rapide que les formes de tuberculose articulaire mixte. C'est dans celles-ci que les symptômes sont les plus prononcés et les plus aigus. C'est après la formation des fistules, par suite du progrès de la tuberculose, que les articulations peuvent être envahies par des microbes étrangers. Ils se cultivent peu à peu dans le trajet fistuleux, pénètrent dans l'articulation et évoluent à côté des bacilles tuberculeux.
La présence de ces microbes ajoutés modifie le cours et les symptômes de la tuberculose articulaire pure. L'apparition de suppuration chaude dans l'articulation, la formation d'abcès périarticulaires, la destruction des tissus sont les signes de cette invasion secondaire. Les bords des fistules deviennent bleuâtres, ulcérés, anfractueux. œdématiés. Les phénomènes généraux s'aggravent, on note de la fièvre avec exacerbations vespérales, de la diarrhée, un affaiblissement progressif, etc. ; des déformations surviennent dans l'articulation, le membre se dévie latéralement et prend une direction vicieuse.
Un signe très important de cette tuberculose articulaire mixte, c'est (1) Pawlowky. Anii. de V Imt. Pasteur, 1881».
l'existence du pus chaud, bien différent du j^us tuberculeux, qui a l'aspect d'un sérum clair entraînant des débris caséeux. Ce pus tuberbuleux, peu riche en globules purulents, est bien distinct du pus ordinaire appelé pus de bo7ine nature contenant des globules blancs en abondance et aussi des microbes pyogènes.
A côté de la tuberculose articulaire pure, il y a donc des tuberculoses articulaires mixtes, à gravité exceptionnelle.
Nous reviendrons sur ce point à propos des formes microbiennes.
A côté de ces pyarthroses T. plus ou moins aiguës je ne fais que rappeler l'abcès froid de Bonnet où le pus est caséeux et T.
Peut-être dans certains cas ce pus articulaire pourrait-il subir la transformation séreuse comme M. Lannelongue l'a signalé pour certains abcès séreux périarticulaires d'origine T.
Ce qu'il y a d'intéressant à remarquer c'est que pour chaque articulation le pus perfore la synoviale et donne lieu à des fistules cutanées dont le siège est assez constant.
En résumé, ce pus peut être caséeux, séreux (Lannelongue, Le Dentu, Nicaise) (1), séro purulent, gris sanguinolent,, jaunâtre et verdâtre, c'est-à-dire phlegraoneux s'il y a eu une poussée aiguë suppurative dans l'article.
Dans quelques cas, il ne serait pas impossible de ne trouver dans ce pus verdâtre et louable indiquant un foyer à évolution aiguë que le bacille de Koch pur, puisque dans d'autres organes on l'a trouvé seul dans des abcès aigus T. (Frœnkel, Rendu). De même pour certains abcès non plus articulaires mais simplement osseux, pour le signaler en passant.
Cette suppuration au lieu de se porter soit au dehors vers la peau, soit vers la cavité articulaire, peut envahir la cavité médullaire de l'os et former un véritable abcès ossifluent intra-médullaire, comme M. Gangolphe (2) en a rapporté un cas récemment.
Nous verrons plus loin à propos des formes périarticulaires des O.A.T. que certains abcès paraissant indépendants de l'articulation y sont rattachés par un trajet tortueux ou quelquefois oblitérés (L a n n el o n g u e) .
L'évolution du T. nous montre que c'est une tumeur maligne il est vrai, mais qui heureusement peut rétrocéder dans certaines condi-
(1) Nicaise. Bull, de la Suc. ehir., 1881, p. 492, et Sev. chir., 1892, p. 512. (1) Gangolpue. Lyon méd., 1888, 30 septembre.
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tions assez difficiles à déterminer. La guérison "peut en effet s'obtenir qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas suppuration. Pourquoi en effet ce foyer T. ne guérirait-il pas ici comme en d'autres points de l'organisme, le poumon par exemple?
Dans ces cas heureux il se forme autour du foyer caséeux du tissu nouveau qui s'organise, remplit peu à peu la cavité de l'os et celle-ci disparaît. Dans d'autres cas les produits pathologiques de la caverne osseuse se résorbent et la cavité subsiste.
J'ai voulu rechercher dans des épiphyses de cadavres de l'École pratique et de l'Amphithéâtre des hôpitaux si je trouverais des tubercules osseux guéris. Je comptais trouver des noyaux calcaires indices de la guérison ou de petites cavernes osseuses sclérosées à leur périphérie, ce qui m'aurait fait soupçonner leur nature et leur étiologie.
J'ai fait avec l'aide d'un de mes amis, M. Dulac, environ 1,600 sections d'épiphyses se décomposant de la façon suivante sur des sujets dont certainement les 2/5 sont mort de tuberculose.
Épiphyse supérieure du fémur 145
— inférieure — 145
Épiphyse supérieure du tibia 155
— inférieure — 155
Épiphyse supérieure du péroné 72
— inférieure — 60
Rotules 55
Calcanéums 79
Astragales 80
Scaphoïdes 65
Humérus, épiphyse supérieure 110
— — inférieure 110
Radius, épiphyse supérieure 92
— — inférieure 90
Cubitus, épiphyse supérieure 106
— — inférieure 97
J'ai trouvée/ans un seul cas une petite caverne dans le tissu spongieux de l'extrémité inférieure du fémur. Elle était séparée du canal médullaire par un tissu spongieux sain. Les limites étaient formées par du tissu spongieux également normal. Le reste de l'épiphyse ne
Des différentes formes d'O. A. ï.
présentait rien de particulier. De sorte que je ne peux pas affirmer quej'étais là en présence d'un cas pathologique.
Très souvent, au contraire, j'ai trouvé la moelle de l'épiphyse présentant cette infiltration lie de vin signalée dans tous les auteurs qui se sont occupés de l'anatomie pathologique des 0. A. T. Cette infiltration présentait de nombreux degrés, quelquefois c'était un petit piqueté rougeâtre, une sorte de purpura des plus élégants. Dans d'autres cas la coloration était plus foncée, ou bien tournait à la teinte grisâtre. J'ai souvent aussi trouvé cette teinte grisâtre dans de nombreuses épiphyses et ressemblant très bien à ce que les anciens appelaient l'infiltration purulente. Mais à l'œil nu je n'ai pas vu de granulations T. ni de T.
Enfin, dans bon nombre d'épiphyses j'ai trouvé la dégénérescence graisseuse à tous ses degrés, mais elle était due probablement à l'âge avancé du sujet.
Le mode de gitérison de l'épiphysite T. a été bien mis en relief par M. Ch. Nélaton dans sa thèse. Ce qui caractérise la fo/'?i7e e»fe[/siée c'est le peu de réaction qu'elle provoque dans les parties ambiantes, c'est sa circonscription. On conçoit dès lors facilement comment elle peut guérir spontanément, car ces dépôts peuvent se résorber complètement comme on voit se résorber des dépôts fibrineux après des épanchements de sang (Ch. Nélaton (1). Si ce mode de guérison du tubercule enkysté se produit lorsque l'excavation occupe la partie centrale d'une épiphyse éloignée de la surface de l'os, une autre marche plus fréquemment observée, lorsque la lésion est superficielle, conduit aussi à la guérison. La matière caséeuse ramollie provoque un travail d'irritation périphérique et se comporte comme un véritable abcès, elle se rapproche des plans superficiels et vient s'ouvrir à l'extérieur. En un mot, la masse tuberculeuse après s'être limitée dans ses parties profondes et s'être de ce côté entourée d'une coque fibreuse, continue à s'étendre vers la périphérie, englobant et détruisant successivement les parties qui la recouvrent. Après s'être ainsi fait une voie jusqu'à l'extérieur, la matière tuberculeuse se vide, un trajet fistuleux se crée, et si des productions tuberculeuses nouvelles ne se développent pas dans la paroi la guérison se fera comme dans les autres parenchymes par hypertrophie et bourgeonnement de cette paroi.
(1) Ch. Nélaton. Zoc. cit.
Formes anatomo-pathologiques 73
Parfois, lorsque la caverne osseuse présente des dimensions étendues, l'os, qui la renferme, réduit à une simple coque, n'étant plus assez -résistant pour supporter le poids des parties qu'il est appelé à soutenir, se rompt brusquement et de cette fracture spontanée pathologique résulte le rapprochement des parois de l'excavation. Cela peut être regardé comme un fait favorable, car la perte de substance peut dès lors se combler beaucoup plus vite. Il n'est pas rare d'observer ces faits dans les maux de Pott et même dans les lésions tuberculeuses des os des membres.
Dans les formes infiltrantes de la tuberculose épiphysaire il se forme souvent un séquestre. Celui-ci, comme un corps étranger quelconque, va dès lors devenir le point de départ d'un travail inflammatoire ayant pour but d'amener sa sortie au dehors. De là la formation de foyers purulents osseux, de trajets fistuleux, de cloaques par lesquels s'écoulent des productions purulentes que la présence du corps étranger provoque. Mais les voies d'évacuation ainsi créées sont rarement assez larges pour permettre sa sortie si le chirurgien n'intervient pas.
Une autre cause vient encore s'ajouter à la difliculté de la guérison spontanée par le mécanisme que nous venons d'indiquer. A mesure que la cavité dans laquelle est contenu le séquestre s'accroît par un travail de résorption inflammatoire, de nouvelles couches sous-périostiques se déposent à la surface de l'os irrité, augmentent son épaisseur et reculent pour ainsi dire incessamment sa périphérie. Or quand le siège primitif du mal est une épiphyse le même développement de couches osseuses nouvelles ne se faisant point au dehors du cartilage diarthrodial, la résorption amène plus rapidement la communication de la jointure avec le foyer morbide et c'est dans ces conditions que l'on observe ces arthrites aiguës, consécutives à l'ouverture de pareils foyers. Toujours est-il que dans un certain nombre de faits, très rares à la vérité, la sortie du séquestre est obtenue par les seules forces de la nature et la cavité se cicatrise après l'expulsion de la portion nécrosée.
D'autres fois le séquestre est moins volumineux, il séjourne dans la cavité qui s'est faite autour de lui ; une membrane pyogénique le tapisse ne provoquant point de phase inflammatoire, il reste ainsi enkysté. On suppose que dans ces conditions la portion osseuse nécrosée peut à la longue diminuer de volume et disparaître par un mécanisme encore très discuté. 11 resterait alors une poche à contenu
Des différentes formes d'O. A. T.
variable, tantôt renfermant un liquide louche, tantôt parfaitement limpide, et M. Lannelongue pense que beaucoup de kystes épiphysaires n'ont pas d'autre origine.
Pour que la guérison se produise dans les circonstances diverses que nous venons de supposer, il faut, et cela est indispensable, que l'infiltration tuberculeuse soit limitée, que le séquestre parfaitement séparé ne conserve aucune connexion avec le tissu spongieux malade. Il n'est pas rare en effet de trouver un séquestre en voie d'élimination sur une portion de sa circonférence, mais en continuité directe avec une zone d'infiltration plus ou moins étendue par une autre de ses faces. La maladie se prolonge alors indéfiniment et ne peut prendre fin puisque le processus curateur ne se produit utilement qu'au moment où le mal est arrêté dans ses progrès.
Enfin l'infiltration tuberculeuse peut envahir tout d'un coup toute vme extrémité épiphysaire. Dans ce dernier cas le tubercule est diffus et on conçoit que la guérison spontanée ne se puisse espérer; les suppurations des accidents articulaires provoqués bien vite parle séquestre énorme ainsi formé commandent l'intervention chirurgicale immédiate ou conduisent rapidement le malade à un épuisement cachectique complet.
Il est certain que dans les cas de guérison, l'épiphyse doit se reformer ou se conformer aux nécessités de sa fonction, car en pathologie comme en anatomie c'est la fonction qui fait et modifie la forme de l'organe. Wolff a d'ailleurs étudié cette architecture des os et du tissu spongieux à l'état normal et en déduit la loi énoncée. Cette épiphyse difforme suffit souvent au fonctionnement ultérieur du membre dans les cas de guérison avec retour plus ou moins complet des mouvements.
Malheureusement ce retour fonctionnel complet n'est pas fréquent et l'ankylose partielle ou complète avec subluxations s'observe souvent. Les surfaces osseuses adhèrent l'une à l'autre soit par du tissu fibreux soit par des stalactites osseuses entre les surfaces du contact ou a leur périphérie. La synoviale a subi la dégénérescence adipo-fibreuse, etc. Ce sont là des lésions de guérison bien connues, sur lesquelles nous n'insisterons pas. Nous en rapporterons d'ailleurs plus loin un cas des plus remarquables à cause de l'évolution lente de l'affection.
Dans quelques cas cette guérison n'est qu'apparente, le foyer T. reste à l'état latent pour se développer ultérieurement sous l'inffuence
Formes anatomo-pathologiques. 75
d'un traumatisme. Ou bien encore mais plus rarement il peut guérir complètement et une réinfection de ce locus minoris resistentiœ se produire. Cette réinfection doit être rare, mais elle doit exister.
Quant à la synoviale, elle passe évidemment dans ces cas de guérison à l'état fibreux. Je ne serai pas étonné, si, plus tard, on venait démontrer que les bons effets de l'immobilité dans le traitement des 0. A. T., soient dus en partie à la production de ce tissu fibreux qui apparaît même dans les articulations normales immobilisées, et qui ici étouffera les fongosités T.
Avant de passer aux formes anatomo-patbologiques anormales, voyons si l'apparition des tubercules dansune articulation est en rapport avec quelque loi particulière. Trois lois peuvent en effet être émises : 1° le tubercule se développe dans l'épipbyse qui est la plus comprimée, dans le fonctionnement du membre, ou la plus mobile; 2° le T. se développe dans l'épiphyse la plus fertile celle qui est la plus vasculaire ; 3° le T. se développe dans l'épiphyse qui apparaît la première.
Au niveau de l'articulation sterno-claviculaire c'est l'os le plus mobile qui est le plus souvent atteint le l", c'est-à-dire la clavicule. D'autre part, on voit que des deux extrémités de la clavicule c'est l'extrémité qui porte une épiphyse qui est le plus souvent atteinte d'ostéo-tuberculose.
A l'articulation de l'épaule, dans la scapulo-tuberculose les lésions de la tête humérale sont prédominantes, elle est totalement déformée et diminuée de volume (Vivien) (1), Dulac) (2).
M. Audry(3) qui a recherché la glénoïdite T. primitive n'a pu en réunir que trois observations. Dans deux cas de Vivien la cavité glénoïde avait été envahie après l'apophyse coracoïde. 011 ier pense qu'il existe des scapulalgies glénoïdiennes comme il y a des coxalgies acétabulaires mais elles sont moins fréquentes que celles-ci. Pour Wolkmann et Kœnig c'est la tête humérale qui est le plus souvent lésée. En résumé, dans cette articulation, c'est l'os le plus mobile, celui qui vient butter le plus souvent contre la cavité glénoïde qui est le plus souvent atteint, la cavité glénoïde ayant ici peu d'effort de pression à supporter.
(1) Vivien. Th. Paris, 1888.
(2) Dulac. Th. Paris, 1890.
(3) AUDEY. Hevue ohir.,\889 et 1892.
Au coude, pour Ollier comme pour Kœ ni g. les lésions du cubitus sont beaucoup plus fréquentes et plus avancées que celles des autres os ; c'est surtout sur les côtés de la grande cavité sigmoïde, en dehors, au niveau de l'articulation radio-cubitale supérieure ou en dedans que se trouvent les érosions osseuses et les amas de fongosités. Ce sont aussi des lésions juxta-épiphysaires et non épiphysaires. Sur 84 pièces, l'épiphyse a été le siège principal de la maladie 4 fois seulement, alors que la région juxta-épiphysaire l'était 79 fois. Après le cubitus c'est l'humérus qui est le plus souvent atteint : 31 fois contre 76 lésions cubitales primitives. Le radius est plus rarement le siège de l'altération primitive, 12 fois sur 112 pièces (1). Ainsi c'est encore l'os le plus mobile, le cubitus, qui est atteint le premier; c'est celui qui supporte le plus la pression du bras, car le radius la supporte beaucoup moins. La loi sur le rôle de la mobilité et de la compression maxima est donc encore exacte ici, et, en ce qui concerne l'humérus c'est l'épiphyse la plus tardive dans son apparition, la plus précoce dans sa soudure et la moins fertile qui est la moins souvent envahie par la T. étant donné ce fait que la T. de l'épaule est plus rare que celle du coude.
Au niveau du poignet, sur 15 cas, c'est le radius qui a été le point de départ le plus souvent de l'ostéo-tuberculose (Ollier). C'est donc encore ici l'os le plus mobile et le plus comprimé qui est atteint. Pour le cubitus c'est donc l'épiphyse la plus fertile et la plus tardive dans son apparition et dans sa soudure, celle vers laquelle se dirige l'artère nourricière qui est le plus souvent atteinte.
Aux phalanges, c'est au niveau de l'articulation phalango-phalanginienne que siège plus souvent la lésion.
A la hanche, sur 38 pièces où les lésions osseuses paraissaient avoir été primitives, Ollier a trouvé 15 cas d'origine fémorale. Ici ce sont donc et l'os le plus mobile (le fémur) et l'os qui subit le plus de compression (la cavité cotyloïde) qui sontlésés aussisouvent. Haberen (2) cependant note : 50 fois des lésions cotyloïdiennes, 23 fois des lésions fémorales et 29 fois des lésions fémoro-cotyloïdiennes.
(1) Pour KIEMISSON {LuQ. sur les mal. de Vappartil locom.,^. 190), l'articulation radio-cubitale sup. est un locus minoris resistenti*, ce qui explique la localisation T. fréquente eu ce point.
Pour MiDDELDOKPF, au coude les formes synoviales sont aux formes osseuses comme 1 est à 4. C'est l'olécrâne qui est le plus souvent lésé, puis l'humérus, puis le radius. Daus 37 0/0 des cas, les foyers osseux sont multiples. Jusqu'à 3 ans, les formes synoviales sont une exception. Arclùc.f. Iiliniuhchc Chiruryle, t. XXXIII.
(2) Ueber BeckeuabscessbeiCoxitisuudihreBehandlung. Ccntralh.,f iir Chir.,l8Sl.
Formns anatomo-pathologiques. 77
Au genou, sur 41 cas d'origine osseuse, Ollier note 17 fois l'origine tibiale, 13 fois l'origine ti bio-fémorale, 9 fois l'origine fémorale, 2 fois l'origine rolulienne (1). Sans aucun doute c'est le tibia qui est le plus souvent lésé. En ce qui concerne le fémur, c'est l'épiphyse la plus précoce dans son apparition, la plus tardive dans sa soudure et la plus fertile, celle sur laquelle ne se dirige pas le trou nourricier, qui est le plus souvent lésée, étant donné ce fait que l'O. A. T. du genou est plus fréquente que la tuberculose de l'articulation tibio-tarsienne.
Au cou-de-pied Ollier a montré la prédominance des lésions astragaliennes sur les lésions tibio-tarsiennes dans les trois quarts des cas. C'est l'os de cette articulation qui est le plus mobile et qui supporte le plus de pression. Pour le tibia c'est dans l'épiphyse la plus précoce dans son apparition, la plus tardive dans sa soudure et la plus fertile qu'apparaît le plus souvent le T.
Enfin pour le tarse c'est le calcanéum qui est le plus souvent lésé En effet, sur 90 cas de tuberculose du pied 18 fois la lésion siégeait sur l'astragale, 37 fois sur le calcanéum, 3 fois sur le scaphoïde, 26 fois sur les métatarsiens (le 5*^ et le 1'"'' le plus souvent). Ici donc c'est l'os le plus comprimé qui est le plus souvent malade.
Au niveau du rachis la lésion siège le plus souvent à la région dorsale inférieure ; les vertèl)res les plus fréquemment atteintes sont les 6% 7% 8* dorsales, puis la 4"= lombaire, puis l'atlas (2).
Ces notions tirées de l'examen du siège des lésions dans les principales 0. A. T. (3) nous montrent le rôle important du point le plus mobile et le plus confirmé.
En résumé, c'est l'os le plus mobile, le plus traumatisé physiologiquement et paUiologiquement qui est le plus souvent atteint d'ostéo-tuberculose. C'est aussi l'épiphyse la plus tardive dans son apparition et celle qui se soude la dernière, la plus vasculaire, la plus fertile, par conséquent^ qui est aussi leplus souvent lésée. Mais cette deuxième loi est moins importante que la précédente.
M. le professeur Charpy dans un remarquable travail sur les variétés chirurgicales du tissu osseux a étudié les conditions favora-
(1) François. Ostéite de la rotule. Th. Lyon, 1888.
(2) Lannelongue. Mal. de Pott, 1886.
(3) Mauclaire. Etude d'ensemble sur Fanatomic et la physiologie pathologique des 0. A. T. Déductions thérapeutiques. Gaz. des hôpitau^v, 15 mai 1892.
Des différentes formes d'Û. A. T.
bles ou défavorables à la T. osseuse. Il rappelle tout d'abord que ces cas peuvent être classés en trois catégories : les os rouges, qui sont les os sanguins; les os jaunes, qui sont gras à l'œil et au toucher ; les os blancs secs, éburnés, presque invasculaires, qu'on l'écolte de préférence chez les phtisiques.
« Les os sanguins, dit-il, sont peu disposés à la T. ; le T. ne s'accommode, ni des organes richement vasculaires, ni de ceux qui le sont trop peu, il se tient entre les extrêmes, prospérant sur les terrains moyens, plutôt faibles, sur les organes à activité ralentie, à circulation paresseuse. Dans les os rouges, il passe trop de sang et avec lui trop d'oxygène pour y laisser croître le bacille T. Dans chaque os, il résulte que les lésions T. chez l'enfant sont plus fréquentes aux parties moins vasculaires, l'épiphyse et l'extrémité bulbeuse du corps que dans la zone rigoureusement juxta-épiphysaire, c'est-à-dire en croissance. Même dans les lésions vraiment juxta-épiphysaires, c'est surtout au moment où l'ostéogenèse se ralentit ou vient de finir que le T. apparaît. Au bassin, on voit que dans les ostéites marginales post-pubertiques la T. n'apparaît que vers 20 ans.
L'os gras, placé presqu'à l'extrémité de l'os rouge, est un terrain défavorable à la T. parce qu'il est trop peu vasculaire.
L'os blanc, sec, éburné, assez peu vasculaire, est très favorable au développement du bacille T.
En résumé, nous voyons que les os fortement vascularisés, de même que ceux qui le sont très peu, sont jusqu'à un certain point réfractaires à la T., car là le bacille ne trouve pas des conditions vitales suffisantes. Fréquentes sont au contraire les localisations des bacilles sur les os blancs et éburnés » (1).
Nous avons considéré jusque maintenant des formes normales d'O. A. T. aboutissant ou n'aboutissant pas à la suppuration, et ayant comme point de départ un point de l'épiphyse, c'est-à-dire de véritables 0. A. T. au sens propre du mot. Mais il existe d'autres formes moins fréquentes, c'est pourquoi nous les appelons formes anormales, ce sont :
(1) Le tubercule affectionne surtout, dans les cas non traumatiques^ les régions de vascularisation moj enne plutôt que les régions richement irriguées et aérées (MoNDAN et AuDKY. Tuberculose de l'épaule, llcv. chir., 1892. Le traumatisme physiologique et l'abondance de la moelle expliquent la plus grande fréquence de l'épiphysite T. relativement à la diaphysite de même nature.
Formes anatonio-pathologiques. 79
1" La forme sèche.
2° La forme intra-articulaire et partielle. 3° La forme extra-articulaire.
4° La forme appelée caries carnosa ou pseudo-sarcomateuse de Koenig.
5° Les formes synoviales.
Nous aurons souvent à propos de la méthode sclérogène et de l'arthrectomie à revenir et à tenir compte de ces différentes formes.
Forme sèche. — Chassaignac à la Société de chirurgie, en 1848. décrivit une pièce d'O. A T. où les cartilages étaient très ulcérés mais il n'y avait aucune trace de suppuration. Sanson d'ailleurs dans sa thèse de 1833 avait parlé de cette carie sèche des extrémités articulaires. Mais c'est Volkmann même qui attira l'attention sur cette forme en insistant sur l'absence de suppuration et en publiant plusieurs observations intéressantes et probantes. Kœnig en a aussi rapporté quelques cas dans son traité.
Cette forme sèche, d'après Mondan et Audry, tend à l'ankylose et à l'atrophie; elle a une durée très longue, elle s'accompagne de douleurs très vives et rarement de séquestres. C'est une forme ulcéreuse, térébrantes, pouvant être confondue avec l'arthrite sèche.
Il existe des formes intra-articulaires partielles, c'est-à-dire que les lésions sont limitées à une portion de l'articulation, formes intéressantes à signaler car elles sont susceptibles d'arthrectomie. M. Delbet en a récemment décrit une observation bien nette pour l'articulation sacro-iliaque (Soc. anat.. 1892). C'est là une forme dont le pronostic est moins grave car c'est une forme de guérison quand les lésions ne progressent pas.
P. Broca (2) depuis longtemps a signalé ce fait que dans les grandes articulations les lésions peuvent se localiser et s'isoler de la cavité articulaire. Dans un cas de guérison par ankylose, il y avait dans le g3nou trois cavités bien isolées, l une fémuro-rotulienne les deux autres condylienne, interne et externe.
Dans la forme extra-articulaire le tubercule juxta-synovial détermine l'apparition de fongosités suivies d'une 0. A. T ; un simple grattage précoce dans ce cas déterminerait la guérison. M. Gan-
(1) MoXDAN et AuDEY. Loc. citato.
(2) Broca. Soc. anatomique, 1851, p. 3G3.
Des différentes formes d'O. A. T.
golphe (1) en a rapporté encore tout récemment un bel exemple. Dubreuil (2) décrit de même sous le nom de pscitdo-tumeur blanche du genou une synovite T. de la bourse prétibiale. Zanellis (3) d'autre part, a bien insisté sur ces formes péri articulaires. P ierret a décrit (thèse de Casaubon) des granulations grises dans l'épaisseur des triceps au-dessus et sur les côtés du cul-de-sac synovial, dans les espaces intermusculaires et dans le tissu cellulaire souscutané autour de l'article. Mais il faut se méfier de ces foyers dits périarticulaires car souvent ils sont reliés à un foyer osseux par un trajet tortueux ou oblitéré.
Caries carnosa. — Kœnig a observé pour l'épaule cette variété que l'on peut encore appeler pseudo-sarcomateuse elle s'étend de l'extrémité articulaire à la diaphyse humérale dont elle envahit la cavité médullaire. On trouve une masse molle charnue faisant saillie hors de la tête articulaire en voie de destruction. Cette masse molle qui a remplacé la moelle osseuse consiste en un tissu conjonctif jeune avec des cellules fusiformes, de grosses cellules rondes et de nombreux vaisseaux. Ce tissu est parsemé de tubercules plus ou moins nombreux, et cette forme peut facilement être confondue avec une tumeur de l'os. (Kœnig. Traité, p. 158.)
Nous verrons d'ailleurs plus loin, parmi les formes cliniques, que certaines 0. A. T. peuvent être prises pour des ostéo-sarcomes et inversement.
L'étude des formes synoviales, qu'il faut classer parmi les formes intra-articulaires, est des plus intéressantes. Une des premières qu'il faut signaler c'est l'abcès froid, ou empyème articulaire, avec ou sans lésion de l'épiphyse voisine et si bien décrit par Bonnet qui en a rapporté même plusieurs cas de guérison traités par l'injection iodée. A côté de cette forme on observe parfois la granulie articulaire, ou éruption miliaire sur une séreuse articulaire. Cotte forme nous est connue par les observations de Cornil (4), Laveran (5),
(1) Gangolphe. Archiv. provinciales de chirurgie, 1892, n» 2.
(2) Dubreuil. Oaz. heh. Montpellier 1880.
(3) Zanellis. Thèse, Paris, 1883.
(4) Cornil. Sur un cas d'arthrite T. ArcMv. physiol., 1870.
(5) Laveran. Tuberculose aiguë des synoviales. Progrès méd., 1876 et Union wéd.,
Formes anatomo-pathologiques. 81
Lannelongue (1), Polosson (2). Tantôt cette arthrite T. miliaire est primitive (cas de Laveran) tantôt elle est secondaire et M. Nicaise en a rapporté récemment une bien belle observation (3).
Dans une autre forme on se trouve en présence d'une synoviale recouverte de fongosités, c'est la, synovite fongueuse primitive sans lésion osseuse nous dit-on. Ollier et Kœnig admettent cette forme comme assez fréquente. Or, nous avons vu que le chirurgien de l'hôpital Trousseau les considère au contraire comme très rares ; presque toujours d'après ses recherches anatomo-pathologiques il existe un foyer osseux, aussi pour le déceler recommande-t-il non pas de scier les épiphyses, mais de les couper en tranches très minces avec de forts couteaux.
Au point de vue microscopique on trouve dans les fongosités de la synoviale trois variétés de nodules T. d'après Chandelux (4).
1° Le nodule embryonnaire représentant le tubercule dans sa forme la plus élémentaire. Il est composé de cellules montrant une active puUulation sur leur marge, tandis qu'au centre ces cellules sont déjà envahies par les granulations de graisse libre qui indiquent une dégénérescence avancée.
2" Le follicule de Kôster est formé par une cellule géante à prolongements rameux autour de laquelle sont étagées des cellules épithéliales, elles-mêmes entourées d'une auréole inflammatoire dans laquelle se forment des follicules secondaires disposés en couronne autour du follicule primitif. Cette forme de tuberculose est essentiellement dégénérative et aboutit à la production de grosses masses caséeuses.
3" Le nodule de Friedlander a pour caractéristique d'être isolé des follicules voisins, sa bande dégénérative s'étend lentement. C'est la plus torpide et la moins extensive des formes tuberculeuses ; c'est celle qui favorise le plus les tendances fibro-formatives des tissus et qui se prête le mieux au processus curatif.
Au point de vue de l'évolution des différents nodules, Chandelux distingue : lo]a synovite à nodules embryonnaires isolés et confluents;
(1) Lannelongue. Sur une forme d'arthrite T. ou synovite granuleuse. Bitlldiii soc. ch., 1878, 293.
(2) Polosson. Gaz. hchh, 1883.
(3) Nicaise. Avtlirite T. miliaire secondaire. Rev. cldr., décembre 1891.
(4) Chandelux. Des sijnovites fongueuses, th. agrég., 1883.
Différentes formes d'O. A. T.
2° la synovite avec nodules à tendance fibro-caséeuse ; 3° la synovite à éruption discrète et à très lente extension.
Pour Chandelux iln y aurait pas, en ce qui concerneles fongosités articulaires de processus histogénique différent, pour les cas où il se développe des tubercules élémentaires, et pour ceux où il se forme des nodules visibles à l'œil nu. Les seconds ne sont qu'un degré plus élevé, une phase plus avancée de l'évolution des premiers, ils arrivent au sein du tissu végétant de la synoviale transformée ea tissu embryonnaire ou muqueux. Le long des vaisseaux et dans l'intervalle des capillaires, se développent les nodules appendus comme des fruits aux ramifications d'une grappe. Les follicules élémentaires agminés constituent par leur ensemble les grains tuberculeux visibles à l'œil nu.
Casaubon (1) a attiré l'attention sur ce fait qu'il existe quelquefois des nodules pseudo T. dans les synovites articulaires, et il en rapporte deux exemples. Dans le 1°'' cas la synoviale et l'articulation astragalo-calcanéenne présentaient de petites élevures semi-transparentes qui, au moment de l'opération furent prises pour des granulations grises. L'examen liistologique montra qu'il s'agissait de lobules adipeux. Dans l'autre cas, dans l'intérieur des fongosités, des amas de leucocytes simulaient des granulations.
Enfin, Kœnig (2) décrit une forme de synovite tubéreuse qni serait le point de départ de certains corps étrangers articulaires. Ils siègent surtout au niveau du genou, paraissent s'implanter sur le tissu fibreux delà synoviale. Ils sont formés de tissu fibreux ou tubercules en voie de dégénérescence. M. Coudray a rapporté au Congrès de chirurgie (1892), plusieurs observations qui semblent se rapprocher des cas de Kœnig; il ressort de ses observations que cette variété de synovite coïncide assez souvent avec des lésions osseuses. Les synovites articulaires à grains riziformes se transformant ultérieurement en O. A. T. typiques sont assez rares.
Quand on trouve une synoviale atteinte d'hyperplasie fibro-plastique et graisseuse, on peut affirmer que c'est une forme de synovite fibreuse T. en voie de guérison. M. Nicaise (3) en a rapporté tout
(1) Casaubon. Thèse. Paris, 1883.
(2) KCENIG. Tubercidosc des os et des articulations, p. 24.
(3) Nicaise. Arthrite T. avec hyperplastie fibro-plastique et graisseuse de la synoviale. Revue chirurgie., octobre 1892.
Formes anatoino-pathologiques.
récemment un exemple, mais dans un cas où il y avait en môme temps des lésions osseuses. Polosson a bien décrit celle des fongosités synoviales qui sont destinées à passer à l'état fd^reux, elles sont surtout vasculaires. Cette organisation fibreuse périphérique se produit évidemment quand les lésions de la synoviale sont discrètes et à marche lente ; mais il est évident qu'ici les tissus caséeux se vidant tout naturellement dans l'articulation, la maladie s'aggrave plus facilement au lieu de s'éteindre par élimination au dehors de son principe infectieux.
Arrivé au terme de cette longue étude anatomo-pathologique que nous n'avons entreprise que pour en déduire des faits pratiques et thérapeutiques, il faut donc conclure, c'est-à-dire établir une classification chirurgicale qui peut-être la suivante. Il existe donc dans le cas d'O. A. T. deux grandes classes : 1° Celle dans laquelle une ou les deux épiphyses sont totalement envahies parla T., c'est la forme miliaire ou infiltrée de Né la ton; c'est la forme totale. 2" Dans la 2° une partie seulement d'une ou des deux épiphyses est malade ; c'est la forme partielle. Celle-ci comprend alors plusieurs variétés, quand le foyer siège au centre de l'épiphyse elle est partielle et centrale, quand le foyer T. siège à la périphérie de l'épiphyse, elle est partielle et périphérique c'est-à-dire corticale.
Voici le tableau qui résume cette classification chirurgicale des 0. A. T. non suppurées typiques :
I'" Forme. — Formes intra-articulaires.
1'''^ CLASSE. — Epiphysite totale (iiifiltration miliaire d'une ou des deux épiphyses).
/ partielle et centrale.
2" CLASSE. — Epiphysite partielle (tu- \ partielle et périphérique, c'est-à-dire hercule enkysté). j corticale (osseuse ou sous-chondralc \ ou sous-périosiique).
3"' CLASSE. — Synovites T. (Variétés : 1° miliaires; 2° ulcéro-caséeuses et fougueuses; 3" libreuses).
Forme. — Formes péri ou extra-articulaires,
1''^ CLASSE. — Point de départ osseux juxta-arliculaire ou périostique. 2'= CLASSE. — Point de départ dans ies parties molles (gommes T. du tissu cellulaire sous-culané ou hygroma T., etc.).
Celle classification pratique a pour nous son importance, car c'est
Des dififéremtes formes d'O. A. T.
d'après les différents degrés de la lésion qu'il faut juger de l'opportunité de tel ou tel traitement.
Aussi croyons-nous que c'est à tort que le siège et l'étendue des lésions est souvent laissé de côté dans les discussions sur les différents traitements. Certes dans ces conditions on complique la question, mais cela importe peu, car il faut tenir compte des faits.
D'autre part, au point de vue pratique, dans le cas de synovite articulaire T. le chirurgien peut se trouver en présence de trois formes chirurgicales bien nettes comme Arnaud (1) l'admet.
1° C'est la forme miliaire, caractérisée par la présence de granulations miliaires sans fongosités.
2° C'est la forme ulcéreuse ou ulcéro-caséeuse et fongueuse; ces fongosités remplies de T. envahissent toutes les parties molles voisines.
3" C'est la forme à tendance fibreuse, caractérisée au point de vue anatomique parla transformation de la synoviale en un tissu lardacé dont l'organisation est plus ou moins avancée. Cette altération a été décrite dans certaines arthrites chroniques que l'on avait tenté à tort de séparer des 0. A. T. à cause de l'absence de fongosités. Elle n'a pas de tendance à la suppuration et marche plutôt vers l'ankylose fibreuse.
(1) Arnaud Ber. chirurg., 1883.
