CHAPITRE III

Essai sur les formes microbiennes.

SOMMAIRE

0. A. T. expérimentales : Hueter, M. SchuUer.JLannelongue, Kiener et Poulet, Paw-

lowsky, Courmont et Dor. De la T. atténuée. La scrofule est une T. atténuée (Arloing). Atténuation proportionnelle, suivant les

individus (Dor). Des 0. A. T. malignes et des 0. A. T. bénignes au point de vue

clinique (Ollier).

Rôle du terrain local et de l'organisme dans l'évolution du bacille T. dans une lésion

osseuse et articulaire.

Des associations microbiennes de la T. dans les 0. A. T.

Déductions cliniques. Classification du professeur Lannelongue : 1° 0. A. T. non suppurées et non ouvertes ; 2° O. A. T. suppurées et non ouvertes ; 3° 0. A. T. suppurées et fistuleuses.

Rôle énorme de la suppuration dans le pronostic.

Nature possible de certaines lésions pulmonaires concomitantes.

Des pseudo-tuberculoses ostéo-articulaires (Durante).

Conclusions : Classification microbienne des 0. A. T. 1™ classe : forme à infection unique par le bacille T avec tous les degrés de virulence et tous les degrés de résistance de l'organisme. 2« classe : O. A. T. à infection mixte. Sa gravité.

Dans ces deux classes, rentrent des variétés tirées de la marche, durée, terminaison et complications. T. articulaire bénigne. T. articulaire maligne.

Le titre de ce chapitre montre combien nous sentons que nous marchons sur un terrain peu solide, et cependant les recherches récentes et les faits cliniques qui restent toujours des faits, nous permettent d'entreprendre la distinction des différentes variétés d'O. A. T. au point de vue de la virulence et des différents microbes qu'elles peuvent renfermer.

Je rappelle simplement pour mémoire les expériences d'O. A. T. expérimentales de H ueter.MaxSc huiler, Lannelongue, Kiener Poulet; elles sont trop connues pour les rappeler ici en détail. Dans ces différentes expériences, c'est la virulence pure et simple des produits T. qui a été expérimentée sans que les expérimentateurs aient cherché à mesurer le degré de cette virulence.

Des différentes formes d'O. A. T.

Mais ce sont surtout les expériences récentes de Pa^vlo^Ysky (1) qui ont bien montré l'évolution microbienne des 0. A. T. aussi je tiens à les rapporter ici en grande partie. Dans un mémoire important, cet auteur a étudié le développement et le mode de propagation de la tuberculose des articulations. Chez des cobayes il injecte des cultures de bacilles tuberculeux sur glycérine peptonée dans les articulations du genou qu'il extirpe après 1/2, 1, 2, 10 jours et après 2, 3, 4, 8 se maines. Le quatrième jour seulement on voit à l'œil nu des changements sur les surfaces articulaires (liypérémie) ; le sixième jour, l'injection du cartilage est forte, l'articulation gonflée ; léger état raboteux et coloration grise de la synoviale, un peu de liquide laiteux dans l'articulation. Les ganglions inguinaux sont gonflées. Au douzième jour, état œdémateux du tissu périarticulaire. Au bout de trois semaines, l'articulation est assez souvent remplie de pus ; les cartilages rongés sont grisâtres, la synoviale fortement épaissie, recouverte de granulations molles et de pus caséeux. Les granulations remplissent l'articulation vers la sixième semaine, sur la synoviale on trouve de petites nodosités grises, parfois de véritables pustules caséeuses. La suppuration caséeuse est rare ; en dehors de l'article on note de la tuméfaction des ganglions inguinaux et abdominaux.

Les bacilles passent d'abord (12^ heure) de la jointure dans l'endothélium, et de là dans les fentes lymphatiques du tissu conjonctif dont ils infectent les endothéliums e^t les cellules immobiles, passant de l'une à l'autre en se servant des prolongements de ces cellules comme de pont.

On peut très bien suivre la marche de cette infection. Au bout de 24 heures, les bacilles envahissent les cellules fusiformes à protoplasma granuleux, à noyau grand et pâle du tissu conjonctif et les globules blancs, qui dès le début de l'infection prennent une part active à la lutte. Ils se réunissent autour d'une cellule infectée du tissu conjonctif et étendent leurs prolongements vers les bacilles.

La zone des granulations compactes s'élargit vite, en même temps (36^ heure) qu"on trouve des globules blancs chargés de leucocytes à une assez grande distance^ dans le tissu conjonctif entre les faisceaux des fibres musculaires et dans le réseau du tissu adipeux périarticulaire.

. (1) Pawlowsky. Annales de l'Institut Pastevr, 1892.

Essai sur les formes microbiennes.

Vers le sixième jour, apparaissent sur la synoviale de petites pustules caséeuses. La suppuration tuberculeuse est rare ; si la quantité (le bacilles injectée est faible, il se produit une tuberculose miliaire de la jointure.

Du 15 au 21^ jour, apparaissent dans le tissu de la jointure des signes de division mitosique. Les cellules du tissu conjonctif s'agrandissent, leur protoplasma se gonlle et elles se métamorphosent en cellules polygonales formatives ou épithélioïdes ; une partie de ces cellules provient aussi de globules blancs par agrandissement de leur protoplasma et de leur noyau.

C'est dans ces cellules épithélioïdes que s'observent les phénomènes de la karyokinèse. Ces cellules épithélioïdes résistent assez longtemps, les bacilles envahissent leur protoplasma, repoussant leur noyau qui finit par être atteint. A la place de la cellule détruite on voit alors un amas bacillaire qui en rappelle la forme.

Nous ne pouvons décrire en détail l'évolution des lésions jusqu'à la 8° semaine; les lésions restent identiques dans leur essence et les modifications portent sur l'étendue plus ou moins grande des parties envahies.

Ainsi, très rapidement (12^ heure), on assiste à deux phénomènes : infection des cellules du tissu conjonctif et des fentes lymphatiques par les bacilles et engloutissement des bacilles par les globules blancs. Il y a trois zones de propagation de l'infection : zone extérieure, où les bacilles sont surtout libres dans les lacunes du tissu conjonctif ; zone intermédiaire où les bacilles enfermés dans les cellules de ce tissu, bien souvent entourés de globules blancs ; zone intérieure ou de l'envahissement compact de granulations sur une large étendue où pour la plupart les bacilles se trouvent dans les globules blancs.

Voici comment se fait l'infection : grâce aux mouvements de l'animal, dès les premières heures, les bacilles sont poussés dans les petits orifices et dans les glandes lymphatiques et infectent avant tout les fentes et les cellules du tissu conjonctif ; c'est alors qu'apparaissent les globules blancs, d'autant plus nombreux qu'il y a plus de bacilles. Quelques-uns des globules blancs les plus éloignés de la synoviale émigrent en emportant des bacilles avec eux ; ils voyagent tant que les bacilles ne les ont pas tués, annihilant ainsi leurs mouvements amiboïdes.

Des différentes formes d'O. A. T.

Au point où ils succombent, les bacilles infectent les tissus et donnent lieu à un tubercule neuf. Les autres leucocytes meurent sur place. Pourquoi les globules blancs s'arrètent-ils d'abord auprès des cellules du tissu conjonctif qu'ils essaient d'entourer : est-ce parce que cette cellule tuméfiée barre le chemin ? est-ce par attraction chimiotaxique ?

Ces globules blancs vont chercher les bacilles jusque dans les cellules fixes, ce qui est prouvé par cette double constatation que l'infection de ces dernières précède l'arrivée des leucocytes et que l'on voit souvent des bacilles contenus, moitié dans la cellule du tissu conjonctif, moitié dans le globule blanc.

A une époque plus avancée, on voit à côté des globules blancs typiques des formes de transition avec des cellules épithélioïdes. Aussi faut-il admettre que le globule blanc du sang participe activement à la construction du tubercule, après une série de changements progressifs jusqu'à la cellule épithélioïde.

Baumgarten avait dénié ce rôle aux leucocytes, qu'il avait souvent observés dans les tubercules, mais dont il croyait l'irruption secondaire. Il faut rejeter cette opinion exclusive et admettre que les cellules épithélioïdes sont aussi bien les descendantes des cellules du tissu conjonctif que les globules blancs. Ce qui a pour corollaire cette donnée que le tubercule est le produit d'une inflammation chronique contagieuse, avec tous les attributs capitaux et caractéristiques des organisations inflammatoires.

La cellule du tissu conjonctif est la seule qui préside à l'infection locale du tissu ; le rôle des globules blancs est double ; lutte contre les bacilles au point d'infection, lutte qui se juge parla mort du leucocyte ou sa part active à la formation du tubercule ; propagation des bacilles dans l'organisme.

Le virus tuberculeux se répand loin de l'articulation par les conduits lymphatiques, il infecte un système après l'autre, les glandes les plus éloignées. Le système sanguin paraît devoir être mis hors de cause. Si la propagation est lente, c'est que les articulations sont séparéesdes organes internes par les glandes lymphatiques inguinales superficielles et profondes et celles du bassin.

Les leucocytes ne sont pas uniquement destinés à combattre les bacilles, ils participent à la construction des tubercules et travaillent,

Essai sur les formes microbiennes.

en outre, par leur émigration, à l'infection générale de l'organisme. Ils sont donc à la fois utiles et nuisibles. Il en est de même pour le système lymphatique, qui est une voie de transport par ses canaux et un obstacle par ses glandes. Tel est le résumé du remarquable travail de Pawlowsky.

Mais, jusque-là, pour les 0. A. T. comme pour les T. locales, c'est la nature virulente et contagieuse qui est mise en relief.

Max SchuUer, cependant, avait fait remarquer que dans ses expériences d'injection articulaire de produit du lupus, les résultats avaient été moins positifs qu'avec d'autres T. Plus tard, en effet, Hallopeau et Jeanselme ont considéré le lupus érythémateux comme une forme atténuée de T. cutanée.

Courmont et Dor (1). ont, dans de remarquables expériences, rapporté deux observations de O. A. T. typiques chez des lapins en se servant de T. aviaire très atténuée après inoculation veineuse. Il n'y avait pas de lésions viscérales concomittantes. Le contenu de l'articulation était variable ; on y trouvait des débris caséeux, du pus, des fongosités, des grains riziformes (parmi ceux-ci, les uns étaient libres, les autres appeudus à la synoviale). Ces produits contenaient des bacilles. 11 n'y avait pas eu de traumatisme (expérimental). L'incubation avait été longue.

Ce n'est évidemment que dans ces derniers temps que le degré de virulence a été recherché pour les différentes lésions T.

C'est ainsi que le professeur Arloing persiste d'après ses expériences à admettre que les lésions scrofuleuses sont des lésions T. atténuées. Malgré les recherches microbiologiques, dit-il, qui firent reconnaître l'identité entre la scrofule et la T. on fut toujours obligé de conserver le terme de scrofule pour désigner les affections les plus légères, ordinairement curables (Grancher). On créa alors le mot de T. locale, car beaucoup de malades ayant des lésions scrofuleuses inoculables ne présentaient pas de T. viscérale. Tous les microbiologistes furent d'accord pour constater l'extrême rareté des bacilles dans les lésions scrofuleuses, il fallut pratiquer de nombreuses coupes en série pour en déceler la présence.

Aussi Arloing conclut en disant qu'il doit exister entre la scrofule et la J'. non pas une différence de nature, puisque les médecins

(1) Annales de la T., 1891, p. 288.

Des diffr' lentes formes d'O. A. T.

essaient de nous démontrer le contraire, mais une différence dans le pouvoir infectant du virus. Le virus scrofuleux doit être un virus T. modifié. Il ajoute que le diagnostic expérimental de la scrofule est presque toujours confirmé par l'observation subséquente des malades qui fournissent le virus. Toutes les fois qu'une lésion humaine ne pourra tuberculiser le lapin par le tissu conjonctif, elle aura bien peu de chances de se généraliser sur son porteur. Par couhéquent ce mode expérimental devrait entrer dans la pratique des cliniques cl l irurgicales où il serait d'un grand secours tant pour établir le pronostic que pour décider la nature du traitement, f.a tumeur blanche est peut-être avec la T. ganglionnaire de toutes les formes de T. locale celle qui reste le plus souvent bénigne, au point de vue de la généralisation. Les lésions scrofuleuses résultent des bacilles les moins virulents, les lésions viscérales T. sont dues à des bacilles très virulents; les lésions T. locales primitives reconnaissent pour cause des bacilles dont la virulence comprend tous les degrés intermédiaires à ces deux extrêmes.

Dor (1) a repris ces expériences et pour lui les lésions T. chroniques, dénommées scrofuleuses en clinique, sont dues à un bacille de Koch atténué, avec lequel on peut reproduire des lésions T. chroniques. De ses expériences en commun avec Courmont, de celles de Grancher et Ledoux-Lebard, de celles de Troje et Tangl, il conclut que l'atténuation transforme les bacilles T. en agents pathogènes tels qu'ils engendrent des lésions localisées et chroniques même lorsqu'on les injecte dans le torrent circulatoire.

Très comparable est le rôle de l'atténuation dans la pathogénie des lésions chroniques du rouget (Cornevin) de la pneumo-entérite des porcs (Cornil et Chantemesse), des lésions charbonneuses chroniques (Phisalix), des lésions staphylococciennes chroniques (J. Roux, Lannois, adénie infectieuse) des lésions streptococciennes chroniques (Roger, atrophie expérimentale ; Dor, ostéo-arthropathie expérimentale). Dans tous ces cas, qu'il s'agisse de T. du rouget, de charbon, ou de toute autre infection, sans nier d'ailleurs l'influence de la quantité du virus de sa porte d'entrée, M. Dora voulu montrer que l'atténuation du microbe était le facteur prépondérant de la

( 1 ) Considérations générales sur le rôle de V atténuât ion des m ic robes dans la pathogénie des maladies infectieuses chroniques. Th. Lyon, 1892.

Essai sur les formes microbiennes.

chronicité de l'évolution pathologique, à condition bien entendu qu'on n'isole jamais, par une a])straction qui ne peut exister en clinique, l'agent pathogène du terrain sur lequel il évolue. Tel microbe atténué relativement à un organisme débilité, sera virulent re lativement à un individu vigoureux. Il faut donc en pratique tenir compte de ce que M. Dor appelle Vatténuation proportionnelle, la notion de l'atténuation absolue étant insuffisante.

De plus, est-ce que le bacille T. comme le coli-bacille (Les âge et Macaigne) peut à l'état de virulence maxima engendrer une septicémie, un peu atténué, provoquer de la suppuration, plus atténué, une inflammation chronique, et plus atténué encore vacciner l'individu? Je me borne à constater que, étant données les recherches sur la septicémie bacillaire, sur la typho-bacillose (Landouzy), sur la vaccination par une tuberculose locale (Marfan), il y a là un bien beau champ d'expérience pour l'avenir.

Au point de vue des 0. A. T. déjà, au nom de la clinique, Ollrer (i) avait dit que le follicule T. ne suffit pas pour permettre de juger la gravité de la tuberculose. « Plus je fais examiner de fongosités extraites des articulations que je résèque, dit-il. plus je reconnais rinsuflisance de ce caractère purement anatomique, c'est sur d'autres considérations qu'il faut borner son pronostic, c'est sur la marche de la maladie et sur la nature du terrain sur lequel elle se développe. Il y a des T. graves et des T. bénignes. Il y a des T. générales et des T. locales. Il y a des T. qui marchent fatalement; il y en a d'autres qui tendent spontanément à s'arrêter. Les unes se développent comme une maladie infectieuse et fatale, lesautres produisent de graves destructionslocales, mais n'ont pas, à une certaine période de leur évolution du moins, cette marche em ahissante et restent longtemps bornées au point primitivement envahi. L'analyse expérimentale pourra nous démontrer un jour ce que l'analogie clinique nous fait déjà soupçonner, c'est-à-dire des affections de nature différente dans ce que nous groupons aujourd'hui sous le nom de tuberculose. Il est probable qu'on confond sous ce nom des aflections pyogéniques différentes. Mais comme nous ne pouvons pas les distinguer encore, nous devons les englober sous le même titre en signalant toutefois les différences cliniques qu'elles peuvent présenter.

(1) Ollier. Des opérations chez les T. Li/on méd., 27 mai 1883.

Des différentes formes d'O. A. T.

Comment les reconnaître ? Nous n'avons jusqu'ici que l'étude du malade, l'étude du terrain et la considération de la marche de l'afTection basée sur les phénomènes réactionnels et l'étude minutieuse des organes internes (poumons, reins, intestins) que l'observation clinique nous apprend être le théâtre le plus fréquent de la floraison tuberculeuse. En dehors de cette observation du malade nous ne pouvons penser qu'à l'inoculation et à la recherche du microbe tuberculeux. C'est seulement dans cet ordre de recherches que nous pouvons espérer trouver le moyen de mesurer la gravité de l afTection T. et encore ne faut-il pas avoir une confiance trop absolue car l'agent septique peut rester inoffensif sur un terrain qui ne lui convient pas et retrouver toute son activité nuisible dans le terrain mieux préparé sur lequel on l'aura expérimentalement transporté.

11 y a des T. qu'il ne faut pas opérer parce que le moindre trautisme donnerait un coup de fouet à l'évolution de la tuberculose ; il en est d'autres qu'on peut opérer dans certaines conditions déterminées et en prenant des précautions spéciales. Il en est d'autres enfin qu'il faut opérer.

Dans une même famille on voit des enfants T. à un inégal degré, les uns n'ont que des tuberculoses locales et curables par cela même pour l'opération; les autres sont profondément infectés malgré le peu, d'étendue de ces lésions locales. »

Ces réflexions d'Ollier, vraies en 1883, le sont encore aujourd'hui; pour être fixé sur un tuberculose chirurgicale, une 0. A. T., par exemple, il faudrait pratiquer l'inoculation des produits fongueux. Le résultat fixerait beaucoup le chirurgien pour le pronostic, quand il ne fait que des opérations partielles, comme nous le verrons à propos de l'arthrectomie. Ce sont ces formes bénignes et peu virulentes qui guérissent par les opérations en apparence insuffisantes, de même que les formes bénignes de péritonite T. guérissent par la simple laparotomie (1). Quand aux formes malignes elles ont une marche extensive malgré toute espèce de traitement, et elles se compliquent de T. généralisée soit spontanément soit après un traumatisme ou une intervention chirurgicale.

(1) Mauclaire. Revue générale sur les différentes formes de péritonite T. ; de leur traitement par la laparotomie. Trihmiu méd., 10 février 1893.

Essai sur les formes microbiennes.

On voit donc qu"il existe entre les différentes lésions T. des articulations des degrés de virulence qui dépendent des bacilles T. C'est peut-être là ce quiexplique pourquoi cliez deux individus de même constitution, chez l'unl'O. A. T. évolue rapidement tandis que chez l'autre elle aura une marche des plus chroniques.

Les tentatives d'atténuation des bacilles T. se font actuellement dans tous les laboratoires et ces essais pourraient être appliqués à l'étude des 0. A. T. Outre la virulence, la quantité de bacilles a peutêtre une grande importance. On sait en effet (1) que chez le cobaye ■ plus le nombre des bacilles injectés est petit, plus la T. évolue lentement. Chez le lapin l'injection sous-cutanée et intra-veineuse d'un petit nombre de bacilles ne produit aucune lésion.

De plus dans cette question déjà si complexe il faut encore faire intervenir les produits solubles sécrétés par le bacille. Arloing pense que si dans certains cas la lésion T. ne se propage pas aussi vite cela tient peut-être aux produits solubles non prédisposants sécrétés par le bacille (2). Encore un pas et l'on pourra dire que les produits solubles d'une T. locale peuvent vacciner le reste de l'organisme (Marfan).

On sait depuis les travaux de Pasteur qu'on peut restituer à certains microbes atténués, une grande partie ou la totalité de leur virulence en les inoculant pendant une ou deux générations à certains organismes jouissant d'une grande réceptivité. Or, qu-e-de fois ne voyons-nous pas dans les hôpitaux d'enfants des parents T. venir consulter pour une T. chirurgicale de l'enfant qui paraît n'être qu'une infection T.. locale. Est-ce que ce passage de génération en génération ne change pas la virulence en''plus ou en moins, de sorte que la lésion T. sera représentée chez l'un par une tuberculose pulmonaire, chez le suivant par une tuberculose locale chirurgicale ? Et après tout quina pas eu de tuberculeux dans ses ascendants ? On voit combien sont suggestionnantes ces questions et que de déductions on peut en tirer !

Mais passons maintenant au rôle du terrain et à son importance dans les différentes formes microbiennes d'O. A. T.

Dans l'évolution microbienne du bacille la question du terrain est

(1) Wyssakevig. ,VM«fA. werZ. Woch., U oct. 1890.

(2) Leçons sur la T., p. 119.

Des différentes formes d'O. A. T.

énorme. En effet s'il est impropre au développement du bacille, celui-ci ne produit rien d'appréciable comme lésion. Le terrain est-il meilleur, il constituera un noyau spécial, véritable corps étranger souvent destiné à l'élimination. Le foyer T., ne pouvant en raison même du terrain d'évolution s'étendre, subira tous les phénomènes nécrobiotiques, il se transforme en masse stéatosée, calcifiée plus tard et pourra ou être résorbé ou s'éliminer par une listule quelconque avec les produits de la suppuration. La cause irritative, le corps étranger, produit microbien qui a subi cette régression graisseuse ou calcifiée étant éliminée, sa prolifération ne pouvant plus se faire, l'affection sera entravée dans son développement ultérieur, la cicatrisation osseuse se fait, c'est le tubercule enkysté de A. Nélaton, envoie de guérison.

Mais si le terrain est moins défavorable au développement du microbe, celui-ci s'étend plus loin sans toutefois encore infecter l'organisme tout entier ; il se produira au delà des limites du foyer précédent ou concurremment avec lui une infiltration peu étendue de la substance médullaire, des trabécules de l'os spongieux surtout des canalicules du canal central de la substance compacte plus rarement. C'est alors que le microbe au lieu de se bornera une masse concrète enkystée, comme disait A. Nélaton, infiltre les espaces intertrabéculaires voisins, s'étend tout à l'entour du noyau primitif et détermine ce que l'on a appelé avec A. Nélaton le tubercule infiltré de l'os donnant lieu à l'ostéite ou mieux ostéomyélite T. de l'épiphyse.

Il peut arriver que la longue persistance des altérations osseuses altère le terrain de l'organisme et celui-ci présente des facilités plus considérables encore à l'extension de l'infection microbienne, dans toute une épiphyse.

D'autre part la bacille peut dans certains cas s'enkyster, s'isoler pour ainsi dire, étouffé par les produits fibreux ou calcaires (1). Dans ce cas il perd de sa virulence, mais il est toujours prêt à évoluer sous une cause déterminante telle qu'un traumatisme. M. Hauslialter(2) en effet a montré la persistance de la virulence du bacille de Koch, dans un tubercule crétacé pulmonaire. Ses expériences lui ont permis

(1) Dejèrine. Eecherches du bacilles de Koch dans la tuberculose calcifiée. Soc. de biologie, 1884.

(2j Haushalter. Rcv. méd. de l' Est, Nancy, 1891. p. 5.

Essai sur les formes microbiennes.

de constater que dans ces conditions le bacille peut déterminer une T. atténuée. IT.t il ajoute : «Aussi un procédé qui transformerait la T. en un tissu fibreux dense ou en une masse calcaire sur lequel le bacille ou ses sécrétions n'ont plus de prise, parvenant à circonscrire et à isoler définitivement le virus dans un coin de l'organisme, serait-il, au point de vue thérapeutique, auti'ement utile que ceux qui depuis longtemps cherchent à le tuer ». Nous verrons plus loin que c'est là un des buts de la méthode sclérogène.

Le terrain local, c'est-à-dire le lieu où évolue le microbe et le terrain général, c'est-à-dire les milieux liquides des éléments cellulaires sont donc aussi importants que la virulence du bacille.

Mais ce que nous avons déjà dit précédemment des travaux de Pawlowsky nous a montré que l'infection T. des articulations n'est pas toujours pure, c'est-à-dire qu'à côté de bacilles T. existent d'autres microbes pyogènes. Voici le résumé de ce travail, très important à notre point de vue, sur les tuberculoses articulaires mixtes :

« L'étiologie de ces infections mixtes, c'est-à-dire l'étude des microbes qui les causent, est très intéressante, mais n'est que commencée. Dès 1884, M. Koch (1) a montré que dans les poumons tuberculeux le bacille spécifique est souvent mélangé de microbes étrangers. Rosenbach (2) a trouvé dans la pyémie des streptocoques associés à des staphylocoques. MM. Kassowitch (3) Hachsinger, Chosten (4) D 'Outrelepont (5) ont rencontré des streptocoques chez les enfants syphilitiques qui succombent avec une fièvre aiguë. M. Bu mm attribue à la pénétration de microbes pyogènes les abcès, les cystites, les parotidites, les périmétrites que l'on observe après l'uréthrite : ce sont pour lui des infections mixtes.

« Dans les affections tuberculeuses des articulations, les chirurgiens ont souvent affaire à des infections mixtes. Les synovites tuberculeuses qui s'accompagnent de fièvre violente, de gonflement des par-

(1) Koch, Ubcrdie ^JiJt/ologie des 'Tuberculose, etc., 188i.

(2) EosENBACH. Microorganismc hei den Wiindinfuei'umshranUheiten des JleiiscJicn, 1884.

(3) Kassovitch. Wie7i. mcd. Blàtter, 1886.

(4) Chosten, 1888.

(5) DoUTRULEPONT. Ceiitralhlatt fur Bactériologie, 1887.

Des différentes formes d'O. A. T.

ties environnantes, de fistules avec suppuration, sont de ce nombre. En 1887, j'ai euToccasion d'examiner des fongosités articulaires enlevées dans les services de MM. Lann e longue, Lucas - C h ampionnière et Pé an. Dans un cas jerencontrai dans ces masses fongueuses non seulement ces bacilles tuberculeux, mais aussi des streptocoques. L'inoculation d'un peu de ces fongosités pratiquée dans l'articulation du genou de deux lapins, amena des synovites fongueuses, avec suppuration abondante et gonflement des articulations. En ensemençant un peu des produits des articulations malades on obtenait une culture de streptocoques. Onze jours après le début de l'expérience un lapin fut sacrifié par le chloroforme et nous pûmes constater sur la synoviale des masses fongueuses contenant des streptocoques. Le second lapin fut sacrifié le seizième jour, son articulation renfermait le même microbe.

« A l'examen de granulations fongueuses qui provenaient d'une articulation tuberculeuse (cas de récidive après résection du coude) nous avons trouvé, outre de rares bacilles tuberculeux, un autre bacille à bouts arrondis, beaucoup plus abondant, qu'il fut facile d'obtenir à l'état de pureté en faisant des ensemencements sur sérum. Des lapins inoculés avec ces cultures pures succombèrent après onze et quinze jours à une infection généralisée. Les organes internes renfermaient le microbe inoculé.

« Ces exemples montrent que dans les fongosités articulaires, il existe parfois d'autres microbes pathogènes associés aux bacilles tuberculeux. Ces tuberculoses articulaires étaient donc des infections mixtes.

« J'ai pu observer des cas analogues, récemment, et j'ai examiné des tuberculoses articulaires avec fistules et destruction des tissus environnants. Les malades étaient dans un état d'affaiblissement général et ils présentaient une fièvre continue avec exacerbations. Dans le premier de ces cas, l'articulation du genou avait d'abord été atteinte et s'était guérie avec une attitude vicieuse du membre ; plus tard les deux articalations tibio-tarsiennes furent prises à leur tour. Dans le second cas, la tuberculose avait récidivé après résection du genou ; le troisième cas, tout à fait semblable au précédent, se termina par la mort. Une autre fois la tuberculose siégeait à l'articulation de l'épaule et récidiva après un grattage. J'ai pu recueillir quatre autres

Essai sur les formes microbiennes.

observations semblables et dans ces huit cas les granulations fongueuses ont été examinées au microscope et ensemencées sur des milieux nutritifs; deux fois on fit en outre des cultures avec le pus des fistules. En procédant ainsi, outre le bacille de la tuberculose, j'ai trouvé trois fois le « streptococcus pyogenes », i fois le « staphylococcus aureus » et une fois le « bacillus pyocyaneus ».

« Avec ces divers microbes je fis les expériences suivantes : A un premier lapin j'injectai dans l'articulation du genou une culture pure de tuberculose ; à un second une culture de tuberculose mélangée à du staphylococcus aureus ; à un troisième le bacille tuberculeux associé au streptococcus pyogenes, et enfin, à un quatrième lapin du bacille pyocyanique mêlé à celui de la tuberculose.

« Le lapin qui devint le plus rapidement malade fut celui qui avait reçu les bacilles tuberculeux et pyocyaniques. Dès le 12° jour il avait succombé et à l'autopsie on trouva de la suppuration dans l'articulation et des tubercules gris disséminés dans les poumons. Le pus de l'articulation contenait du bacille pyocyanique.

« Chez le second lapin (tuberculose et staphylococcus) l'articulation avait le neuvième jour le volume d'une noix et au bout d'un mois celui d'une pomme. Il mourut après 52 jours, l'articulation était remplie de pus et de masses caséeuses.

« Le troisième animal (tuberculose et streptococcus) eut une tuberculose de l'articulation avec généralisation aux poumons, aux reins.

'( Le lapin de contrôle, qui avait reçu dans l'articulation la culture pure de tuberculose, succomba après 3 mois et 3 jours à une tuberculose miliaire généralisée, aux poumons, aux reins, aux articulations.

K Ces expériences, rapprochées des observations cliniques montrent que la tuberculose pure des articulations a une marche beaucoup plus lente que la tuberculose compliquée ; elle ne s'accompagne pas d'une fièvre aussi aiguë ; ni d'un affaiblissement, ni d'une destruction des tissus articulaires aussi rapide que les formes mixtes. C'est dans celle-ci que les symptômes sont les plus prononcés et les plus aigus.

« C'est après la formation des fistules par suite du progrès de la tuberculose que les articulations peuvent être envahies par des microbes étrangers. Ils se cultivent peu à peu dans le trajet fistuleux, pénètrent dans l'articulation et évoluent à côté des bacilles tuber- M. 7

Des ilifférentes formes d'U. A. T.

culeux. Le présence de ces microbes ajoutés, modifie le cours et les symptômes de la tuberculose articulaire pure L'apparition de suppuration cbaude dans l'articulation, la formation d'abcès périarticulaires, la destruction des tissus, sont les signes de cette invasion secondaire. Les bords des fistules deviennent bleuâtres, ulcérés, anfractueux, œdématiés, le pus qui s'écoule devient épais. En même temps apparaissent des phénomèmes généraux graves, fièvre avec exacerbations, diarrhée, alfaiblissement, etc., des déformations surviennent dans l'articulation, le membre est dévié latéralement et prend une direction vicieuse.

« Un signe très important de cette tuberculose mixte, c'est l'existence du pus chaud, bien différent du pus tuberculeux qui a l'aspect d'un sérum clair entraînant des débris caséeux. Celui-ci est peu riche en globules purulents ; il est bien distinct du pus ordinaire, appelé « pus de bonne nature », qui contient des globules en abondance et aussi des microbes pyogènes.

« Le fait que dans les synovites tuberculeuses on trouve des bacilles tuberculeux associés à d'autres microbes, est un fait connu. Mais il était utile de définir ces microbes étrangers, de montrer qu'il y en a de pathogènes, que ceux-ci modilient profondément le processus fondamental et compliquent non seulement les symptômes locaux, mais atteignent la résistance de l'organisme tout entier et donnent à ces tuberculoses mixtes une gravité exceptionnelle.

« Le but de ce travail est donc d'affirmer l'existence « de la tuberculose articulaire mixte etdela distinguer de la tuberculose articulaire pure ». Tel est le résumé du remarquable travail de Pawlowsky.

Du pus d'une ostéite tuberculeuse, Pasquale (1) a isolé à côté du bacille de la tuberculose un micro-organisme très semblable au streptocoque pyogène mais se différenciant par la brièveté de ses chaînes, son mode de croissance sur pomme de terre et sa grande virulence aussi bien de ce streptocoque que des streptocoques décrits jusqu'ici. Dans l'organisme des lapins il provoque la septicémie et se présente presque exclusivement sous forme de streptocoque non capsulé. Il garde sa virulence plus d'une année ; au bout de ce temps il se développe en longues chaînes.

(1) Pasquale. Di un nuovo micro-organismo piogene. Giornale vied. dcl Rcale exercito délia Reale mariva, 1890, et Rev. des sciences 'médicales, 1892.

Essai sur les formes microbiennes

Conformément à ces données nouvelles, il faut donc, au point de vue clinique, comme nous le verrons plus loin, subdiviser, avec M. Lannelongue (Académie de médecine, 1891), les tuberculoses articulaires en :

1° Tuberculoses non suppiirées et non ouvertes ; 2° Tuberculoses suppurées et non ouvertes ; 3" Tul-jerculoses suppurées et fistuleuses.

Dans les ôstéo-artlirites tuberculeuses, la suppuration aggrave donc considérablement le pronostic ; on peut en juger, d'ailleurs, d'après une statistique de la Société clinique de Londres. Parmi les malades traités par la méthode de la conservation, il y a 33 guérisons pour 100 cas avec suppuration, soit un tiers, et 69 guérisons pour 100 cas non suppurés, soit plus des deux tiers.

Une fois que la suppuration s'est établie par une fistule ou par ulcération cutanée Ibngositaire, l'articulation est envahie par des microbes pyogènes, la synoviale et les tissus périarticulaires suppurent. Quand l'écoulement est insuffisant, le pus stagne par places, des abcès se forment par rétention, des fusées purulentes s'établissent, les fistules se multiplient et forment de nouvelles portes d'entrée pour les différentes formes de septicémie, voire même l'infection purulente, comme cela a été signalé ailleurs, dans certains cas de cavernes pulmonaires suppurant abondamment. Mais pas aussi frépemment qu'on pourrait le croire cependant.

^ Aussi tous les auteurs insistent beaucoup sur cette aggravation de rO. A. T. consécutive à la suppuration, Kœni g entre autres. Ollier cependant considère que dans quelques cas cette suppuration permet l'élimination de produits caséeux et de granulations fongueuses. M. Bœ'ckel (1) admet aussi que dans certains cas de pyarthroses T. aiguës le pus accumulé dans l'article perfore promptement la capsule^ la tête se luxe, l'abcès se vide et la guérison définitive s'établit rapidement.

M. Lannelongue insi.ste beaucoup sur ce fait que cette suppuration entraîne et dissémine dans toute l'articulation des produits infectieux, l'inoculant de toutes parts, et aggravant d'autant l'aifection.

L'apparition de la suppuration est donc un fait important dans l'évolution d'une 0. A. T. Comme pour la lithiase bilaire et la

(1) Bœckel. Gazette des hôpit., 1869, p. 41.

Des différentes formes fl'O. A. T.

Uihiase rrriale, c'est le sujnnl d'une ;ig(j i- irai 'ion énorme dans le pronosHc de la. malad'œ, qao'ique cepea lant la guérison soit encore possible, même sans intervention. Il suifit de lire les observations anciennes pour juger de l'exactitude de ce fait.

D'où viennent ces microbes pyogènes surajoutés quand il n'y a pas do plaie cutanée? A cette question il est facile de répondre, que de même que le bacille T., ils ont été apportés dans l'articulation par la voie lymphatique osseuse, et les globules blancs sont des moyens de transport quand ils ne les détruisent pas. La voie sanguine pour expliquer cette infection endogène n'est plus douteuse.

Il est à noter que la suppuration des 0. A. T. peut survenir à toutes les périodes de la maladie. Déjà Bonnet avait eu soin de bien distinguer la suppuration dans le cas d'abcès froid articulaire et la suppuration dans le cas d'arthrite fongueuse. Dans le premier cas c'est un pus T. dans le deuxième cas, c'est tantôt du pus T., tantôt du vrai pus plilegmoncux

Dans la lecture des observations anciennes on trouve que souvent cette suppuration apparaît après l'application de plusieurs vésicatoires mis dans le but de bien faire dégorger la tumeur et que l'on laissait suppurer à plaisir. — Dans un cas de Dauvergne (1) la suppuration après l'application d'un vésicatoire fut telle que les symptômes de septicémie ne donnèrent pas le temps de faire l'amputation.

Les complications septicémiques dès qu'apparaît une fistule étaient bien plus fréquentes autrefois, c'est-à-dire dans la période pré-antiseptique. Il n'était pas rare de voir dans quelques cas apparaître la septicémie gangreneuse (2). Un chirurgien de l'hôpital Trousseau, Marjolin, en cite un cas bien net à la suite d'une rougeole (3). Coudray (4) en rapporte plusieurs observations dans sa thèse. La gravité de cette association microbienne a été également étudiée chez le lapin (Leloir). Si L'organisme lutte contre cette invasion microbienne, est-ce par la phagocytose? est-ce par l'action bactéricide du sang? Je ne fais que poser la question (5)

Ces recherches sur les infections mixtes expliquent pourquoi, dans

(1) Dauvergne. Bullet. génér. de tlièrap., 1872, p. 167.

(2) I lUPLESSis, iiec?<ciZ et mémoires de méd. militaire, 185G.

(3) Uyiion méd., 1869.

(4) COUDRAY. Loc. cit.

(6) Appert. Du rôle de l'organisme dans les maladies infectieuses. Th. Taris, IS!).']

Essai sur les formes microbiennes.

les cas d'érysipèle, partant du pourtour d'une fistule T. ostéopathique ou articulaire, à partir du jour de l'infection surajoutée, la maladie articulaire s'est aggravée et la mort survient rapidement par septicémie, comme Kœnig en rapporte une observation dans son Traité. L'aggravation de la T. pulmonaire dans les cas d'érysipèle grave de la face est admis par quelques auteurs et a été rappelée récemment par M. Comby (1) dans une observation probante.

Ces associations microbiennes produisent encore des faits bien curieux pour les 0. A. T. Dauvergne (2) rapporte un cas de lésion T. du poignet datant de plusieurs mois qui disparut pendant le cours d'une fièvre typhoïde. Aussitôt après la guérison de celle-ci, les lésions articulaires reparurent, mais, malgré le traitement, la guérison ne fut pas obtenue. On mit des vésicatoires qui amenèrent une suppuration énorme et l'amputation fut nécessaire.

Dans le cours de ces lésions suppuratives d'une O. A. T., les lésions pulmonaires concomittantes sont-elles toujours T.?

Dans une communication au congrès de Berlin, 1891, MM. Babès 3t Stoicescu (de Bucharest) ont rapporté des faits où Vinfection par les plaies était la cause de certaines formes de pneumonies fibrineiises. Sur neuf cas de pneumonies atypiques, six fois ils ont constaté, pendant la vie et quelquefois seulement à l'autopsie, des plaies l'ancienne date. Il s'agissait de suppuration et de gangrène à marche ente et à symptômes peu apparents, siégeant en des régions diverses. Illiaque fois, ils ont pu suivre la progression lente du processus inflam- Tiatoire, dans la direction des poumons, suivi dans un cas de pneumonie septique à marche typhique, avec ictère, fièvre intense et liarrhée. Ils ont trouvé, outre une pneumonie massive, à gauche, une idénite inguinale avec fistules. L'examen bactériologique confirma la jrésence de la même bactérie capsulée, dans le foyer inguinal et dans a pneumonie, qui ne renfermait pas d'autres microbes. Dans un autre !as, l'infection partait d'un kyste de l'ovaire suppuré. II s'était formé snsuite un abcès enkysté entre le foie et le diaphragme, qui fut suivi l'une pneumonie du lobe inférieur droit. Dans le troisième cas, il y Lvait un abcès sus-hépatique chronique avec fistules et des adhérences lolides, entre le poumon et le diaphragme. A un moment donné, une

(1) Soc/été médicale des Mpitan.r^jvMviev 1893.

(2) Bulletin de thérapeuti<ive, 1872, p. 1G7.

Des différentes formes d'O. A. T.

pneumonie septique se développa dans le lobe inférieur droit et gagna le reste du poumon. Dans les quatrième et cinquième cas, il s'agissait de phlegmon ou d'ulcération des cuisses à marche lente, auxquels succédèrent d'abord des adénites inguinales, puis rétro-péritonéales et médiastinales, et aussi une pneumonie lobaire à marche septique. Dans d'autres cas aussi, l'infection avait comme point de départ d'anciennes ulcérations simples ou syphilitiques du vagin ou du rectum.

Dans toutes ces observations, le poumon hépatisé renfermait les mêmes microbes que la plaie primitive, microbes ordinairement septiques pour les animaux (staphylococcus aureus, streptococcus, bacilles septiques). Le poumon renfermait aussi, sauf dans deux cas, le microbe lancéolé de Pasteur.

N'en serait-il pas de même pour les lésions pulmonaires qui disparaissent si vite après une amputation ou une résection d'une 0. A. T. suppurante depuis longtemps, l^es cas de ce genre sont très nombreux et on les a volontiers rapportés pour montrer l'utilité de l'intervention dans les tuberculoses locales et des bons eflets qui en résultent pour les lésions pulmonaires qui disparaissent (1); entre autres observations rappportées, je signale celle de M. Richelot qui est des plus probantes.

11 y aurait peut-être lieu de se demander ici si toutes les ostéoarlhrites chroniques avec suppuration séro-purulente et fongosités grisâtres sont toutes tuberculeuses. Pour le poumon, en effet, la tuberculose se démembre (2) et le nombre des pseudo T. s'accroît peu à peu. D'autre part, n'a-t-on pas démontré que le staphylocoque, par exemple, peut dans certaines conditions de virulence ne déterminer que des abcès froids ou des fongosités (3). L'inoculation seule permettra ici de faire le diagnostic.

Au congrès des chirurgiens italiens tenu à Gènes. en 1887, Durante, de Rome, fit une communication dans laquelle il soutint que depuis les idées émises par Volkmann et Ko ni g sur les maladies des os et des articulations on élait peut-être un peu trop porté à considérer comme T. toutes les maladies inllammaloires chroniques du squelette, II reconnaît pleinement que la généralité de ces processus sont de

(1) Ciinqrès de chirurgie, 18S8.

(2) CouBMoNT. Annalisde la T., t. II. Renon. De la T. aspergillaire. Th. Paris 1.^93.

(3) Walther. Société anat-, 1892, et Rouee. Gazette Ibcidomadaire, 1892.

Essai sur les formes microbiennes.

nature T. Mais la marche clinique de quelques uns d'entre-eux et l'examen histologique des parties enlevées le portent à croire qu'à côté de la T. il existe une forme d'affection fongueuse des os de ces articulations due à une inflammation chronique et se manifestant par des symptômes locaux que l'on peut confondre avec ceux de la T.

Cette forme non T. peut cependant se différencier de la vraie T. : 1" par sa marche un peu plus lente ; 1° par un moindre degré d'atrophie dans le membre correspondant ; 3° par l'âge avancé des malades (ce ne sont jamais des jeunes gens) ; 4" par l'absence des symptômes scrofuleux ; 5° par le manque d'infection générale,

Histologiquement il ne peut s'agir ici que d'un processus inflammatoire péri ou endovasculaire qui simule la forme T. à tel point qu'il est difficile de le distinguer des véritables T. Quand le processus est endovasculaire et qu'il y a épanchement sanguin le pseudo-tubercule est encore plus difficile à distinguer du vrai. Le seul caractère différentiel c'est que dans la pseudo-'l\ on ne voit jamais traces de dégénérescence caséeuse et qu'on n'y constate pas la présence de bacille de Koch.

Ces pseudo-tubercules existent dans les fongosités et non dans les os qui ne présentent seulement que les caractères d'une inflammation chronique. Les fongosités résultant d'une simple inflammation chronique sont plus résistantes que celles provenant des vrais tubercules et ont une circulation plus active. De plus on trouve dans l'os une ostéite condensante et une régénération osseuse par transformation des granulations en ostéoblastes.

Je rappelle d'autre part, que d'une manière générale on admet les tuberculoses vraies produites par les bacilles de Koch et les pseudotuberculoses produites : a) par des subtances inanimées (M. Martin); h) par des parasites animaux; c) par des organismes mycosiques non bactériens ; d] par des bactéries zoogléiques ou bacillaires.

Si on examinait toutes les 0. A. T. retrouverait-on quelques-unes de ces pseudo-T. ? je ne fais que poser la question.

Mais j'ai hâte de finir ce chapitre et de le résumer en disant qu'au point de vue des formes microbiennes on pourrait admettre la classification suivante :

1'''^ Classe. — 0. A. T. à infecliou unique par le bacille T. avec tous ses dejji-ps tie virulence, et tous les degrés de résistance de Porganisnie.

Des différentes formes d'O. A. T

2« Classe. — 0. A. T. à infection mixte par le bacille T. et d'autres microbes pyogènes.

C'est de ces formes microbiennes que dépendent les variétés aiguës, subaiguës ou chroniques, au point de vue de la marche et de la durée ; les variétés bénignes ou malignes, les variétés suppurées ou non suppurées, au point de vue du pronostic; les variétés guérissables ou non guérissables au point de vue de la terminaison ; les variétés d'O. A. T. qui présentent et celles qui ne prés^^ntent pas de complications, c'est-àdire de généralisation, soit spontanément soit après un traumatisme accidentel ou une intervention chirurgicale.

Nous verrons plus loin à propos du traitement que ce sont les formes malignes qui exigent un traitement précoce et persévérant, pour éviter ces dégâts articulaires désastreux qui aboutissent à la suppression du membre et parfois aussi du malade.

Quant à ces formes bénignes dont la clinique nous démontre l'existence, elles sont peut-être quelquefois caractérisées par ces tubercules aseptiques non infectieux reproduits expérimentalement récemment par Prudden en introduisant dans le sang des bacilles ï, tués parla chaleur.

Ces considérations sur les formes anatomiques et sur les formes microbiennes justifient donc pleinement cette formule de Kœ n i g : « Dans aucun cas la T. articulaire ne suit une évolution typique »; fait qui avait déjà été mis en relief par les travaux de Lannelongue etOllier.

CHAPll'RE IV

Des formes cliniques d'O. A. T.

SOMMAIKE

Dks ifORMEs CLINIQUES AU POINT DE VUE ÉTIOLOGIQUE. — Des O.A.T. congénitales. Des tuberculoses externes à foyers multiples de la 2« enfance. Absence de lésions viscérales concomitantes ; cette forme présente une bénignité relative Forme adéuo-osseuse. Fréquence relative de l'ostéo-tuberculose dans l'enfance.

Des (I. A. T. des vieillards. Bénignité relative.

Rôle des états constitutionnels. T. pulmonaire à tendance fibreuse des artliri" tiques. Des O. A. T. chez les arthritiques, tendance à la guérison.

Des FORMES cliniques anormales D'APKÈS un SYMPTOME PRÉDOMINANT. —

Forme névralgique. Forme indolente. Forme lorpide ou latente. F. pseudohydarthrosique. F. pseudo-rhumatismale. F. pseudo-syphilitique. F. pseudo-sarcomateuse. F. pseudo-ostéomyélitique (Tillaux). F. pseudo-hémarthrosique (Kcenig). F. pseudo-parasitaire ou hydatiforme.

Des VARIÉTÉS cliniques d'après la MARCHE. — T. aiguë, subaiguë, chronique. Variété dérivative.

Des variétés cliniques d'après la durée. — Des trêves ou guérisons apparentes. V.à évolution très rapide. V. assez longue. V. très longue. Infection T. à perpétuité de l'organisme. Observation de M. Dufour.

Des variétés cliniques d'après la terminaison. — V. évoluant vers la guérison. V. stationnaire. V. à évolution progressive et rapide.

Quant aux complications (généralisations) et au pronostic, les variétés bénignes et malignes, suppurées ou non suppurées, dépendent, comme les variétés d'après la marche, la durée et là terminaison, des différentes formes anatomo-pathologiques et microbiennes.

Nous allons étudier les différentes formes s/ tivanf Vétiologie, c'està-dire aux différents âges, puis suivant certains états diathésiques particuliers.

Les descriptions classiques chez l'adulte étant bien connues, j'envisagerai la question des O.A.T. : 1° chez le fœtus et le nouveau-né ; 2° dans l'enfance; 3° chez les vieillards.

Chez le nouveau-né, la T. congénitale liérédo-paternelle ou hérédo-

Des différentes formes d'O. A. T.

maternelle est rare; mais à ceux qui invoquent sa rareté, Baumgarten (1) et ses partisans répondent par ce fait que la T. peut rester latente plus ou moins longtemps, et que les germes recéiés par le terrain fœtal dans la profondeur de ses tissus (ganglions, moelle des os, etc.) y demeurent à l'état latent jusqu'à ce que des modifications se produisent dans l'organisme (causes accidentelles, inflammations).

De nombreuses expériences rapportées dans la thèse de Staicovici (2) ont montré que Ton peut, chez un fœtus issu de pthisiques, ne trouver aucune altération apparente et cependant par les inoculations et même par les examens histologiques, on y décèle la présence des bacilles. Les faits de Birch-Hirschfeld, Arloing, Landouzy, Aviragnet le prouvent formellement. Il faut dire que les lésions de la placentaire syphilitique ou T. sont actuellement recherchées mais non encore trouvées.

Comme porte d'entrée et voie de propagation de l'infection, il faut ici invoquer la voie sanguine dans ces T. fœtales et congénitales. De plus, le traumatisme n'a évidemment pas d'influence.

Chez les animaux, les cas de ï. fœtales ou congénitales ne se comptent plus, — chez l'homme ils sont plus rares. Pawlowsky (3) admet que la syphilis, la variole, la scarlatine se transmettent par la voie sanguine de la mère au fœtus. En est-il de même pour les cas d'O. A. T. congénitales. En ce qui concerne les cas d'O. A T. précoce à un ou deux mois, on peut dire que le tube digestif surtout a été la porte d'entrée des bacilles. Et cependant, comparativement avec la syphilis, H ut chi n son, A. F ou r nier et La n nel ongue ont établi par des preuves surabondantes l'existence d'une syphilis héréditaire tardive. 11 s'agit là d'infection intra-utérine, mais dont les effets et les manifestations peuvent sommeiller pendant un temps très long et n'éclater qu'un grand nombre d'années plus tard.

Si la T. héréditaire est le plus souvent tardive au lieu d'être congénitale comme l'est par exemple la syphilis, cela s'expliquerait d'après Ba u m gar te n par une résistance plus grande des tissus embryonnaires à l'action du bacille T.

(1) Baumgarten. Ueber latent Tuberkulose. Vnlhmanns Samvûung, 1880.

(2) Staicovici. De la tubcrcidvse congénitale. Th. Paris, 1893.

(.S) Pawlowsky. De In tranxm/s.non intra-utérine fie certaine..': maladie!) infcctieuses. Th. Paris, 1801.

Formes cliniques.

Voici deux observations de T. congénitale qui nous ont paru in téressantes à rapporter :

Ob?. — Spina-venlosa cnngêvifal de la U^pbalange de Vindex gauche; foyers de lupus tuherculn-ulcéreux disséminés. Guérison. (Perrot, th. Bordeaux, 1891.)

Le père élail lùon portani, mais la m^'re eut plusieurs enfants qui moururent de Inherculose ; elle-même mourut de tulierculose pulmonaire quelipies années après la naissjanee de l'enfant qui fait le sujet de celte observation. Celui-ci portait à sa naissance un spinn-nenlosa congénital localisé à la phalange de l'index fiauche qui était uniformément renflée a son centre et présentait un aspect fn>-il'oi-me. Un docteur conslala ces lésions à la naissance de l'enfant, celuici ne présentait aucime lésion cutanée ni aucune autre lésion osîeuse. Cette lésion congénitale augmenta pro;;ressivement de voinme, le métacarpien correspondant se prit dans l'intervalle si bien que la racine du doigt élail, à l'âge de 6 ans, boursouflée comme un boudin. Une petiie saillie, dnre, violacée, se vida à travers un Irajel listnlenx qui apparut vers la face dorsale de la main au niveau de l'exti'émilé inférieure du premier métacarpien. Ces lésions étaient médiocrement douloureuses et à peu prés apyréliques. Puis à l'âge de 9 ans, adénite T. pré-auriculaire. A dix ans adénite T. axdiaire. A 12 ans adénite T. cervicale, abcès T. sur le dos de la main gauche et sur l'avant-bras.

Obs. — Tuberculose osseii.<e congénitale. iMkbkel, ciié par Ollendorf. Zeitschrift Kliuische me(Ii:iu, 1S84, p. 559 )

Merkel a rnp|iorlé une observation d'osléo-lnbcrcnlose congénitale. Pendant la grossesse les lésions T. de la nmre progiessèienl rapidement et la maiaile mourut deux jours après sa délivrance, l/enfant, d'ailleurs bien conf'mmé, était dans un état de faiblesse remarquable. Il portait an niveau de la voûte palatine une lunieur du voinme d'un pois de couleur jaimàlie. Deux jours après la naissance, cette tumeur s'nnviit laissant s'écouler une matière caséeuse. Une autre tumeur existait en arriére de l'ailicnlalidn coxo-fémorale gauciie. L'allaitement élani très ililficile, l'enfant succomba à l'alhreiisie.

A ranto|)sie, on constate des lésions de T. oiseuse de la voûte palatine et en arrière de l'arliculalion coxo-féinorale gauche, celle-ci d'ailleurs élail indemne.

C'est surfont pour la coxo- tuberculose rpie la question des O. A. T. congénitales a été éludiée (1). La coxo-tuberculose du fœtus et du nouveau-né fut mise en doute par Parise en 1842 (Recherches histo-

(1) La T. osseuse et articulaire est-elle héréditaire? DoUinger conclut d'après 2.50 cas que le T. osseux se déve]oj>pe non pn.^ chez les enfants mais seulement chez les petits enfants des individus atteints de T. pulmonaire. Il faut que les os soient soumis pendant quelques générations à l'influence du virus T., pour devenir aptes à servir au développement du bacille de Koch.

Des différentes formes d'O. A. T.

riques, physiologiques et pathologiques sur le mécanisme de luxation spontanée du fémur. Archives de médecine, 1842). P. Broca, en 1842 {Bulletin, de la Société a7^atomiclue), tout en cherchant à établir la présence de la coxalgie chez le fœtus, s'appuie sur un fait d'anatomie pathologique qui vient confirmer l'assertion de Parise; l'altération se borne en effet à la production d'une fausse membrane et à la destruction du ligament rond, les cartilages sont dans la plus parfaite intégrité. M. Verneuil. la même année {Gazette des hôpitaux, 1852), signale dans un cas des lésions plus considérables ; l'articulation est remplie par un liquide sanieux d'un gris rougeâtre, visqueux et difficilement entraîné par le lavage ; des fongosités sont développées sur la sj'noviale et dans la cavité colyloïde. Cependant les abcès et les lésions de parties osseuses faisaient défaut, il n'y avait qu'un léger aplatissement de la tête fémorale dans le point où elle pressait contre les bords du cotyle. Les surfaces articulaires étant encore cartilagineuses, il ne pouvait y avoir d'altérations profondes des parties solides.

En 1854, Morel-Lavallée lut à l'Académie de médecine un mémoire sur la coxalgie du fœtus ; ses observations prouvent non seulement que la coxalgie existe chez le fœtus mais qu'elle présente déjà à cette époque toutes les lésions profondes qu'on retrouve chez l'adulte. Altération des os et des ligaments, suppuration articulaire étendue de là au tissu cellulaire ambiant se faisant même à une grande distance, rien ne manque.

Un chirurgien de l'hôpital Trousseau, M. Marjolin, cité par L. L abbé (thèse agrégation, 1863, De la coxalgie) a noté dans sa longue expérience la coxalgie dans les premiers mois qui suivent la naissance.

P adieu (Th. 1865), rapporte deux observations dans lesquelles en outre des abcès articulaires etpériarticulaires, la tète fémorale était complètement disparue ; la synoviale était recouverte de fongosités.

Au congrès pour la T., de 1888, le chirurgien de l'hôpital Trousseau dit avoir rencontré un assez grand nombre de cas de T. testiculaire chez les nouveau-nés et même chez des fœtus nés avant terme, et quelques cas d'O. A. T. congénitales.

Il existe donc des cas d'O. A. T. chez le fœtus etchez le nouveau-né. Mais au point de vue clinique elles n'ont rien de particulier à noter, j'ai voulu simplement signaler leur existence, et rappeler qu'ici la

Formes cliniques. 109

poiie d'entrée du bacille est soit la voie sanguine, soit une lésion du placenta.

11 y aurait lieu de se demander s'il n'existe pas chez la femme des cas d'infection T. conceptionnelle, le fœtus T. né d'un père T., contagionnant sa mère, comme cela est signalé pour la syphilis (1).

Il ne faut pas s'étonner de voir l'ostéo-T. si rare chez le fœtus et le nouveau-né. 11 ne faut pas la chercher autant, car à cet âge le squelette n'est-il pas cartilagineux ? n'avons-nous pas déjà noté la répugnance du bacille pour le tissu cartilagineux ? Ainsi quand l'ostéo-T apparaît à cet âge, c'est dans le point d'ossification qu'il doit se développer. Ce serait là un point à préciser.

Pendant la 2*^ enfance, c'est-à-dire de 2 à 12 ans, les lésions articulaires T. sont tantôt uniloculaires, tantôt multiples. Les premières à notre avis présentent ceci de particulier, c'est leur bénignité, toute relative il est vrai. Tous les chirurgiens d'ailleurs sont d'accord pour admettre que chez les enfants les 0. A. T. ont une grande tendance à guérir sous l'influence d'un bon traitement. D'autre part chez eux ces lésions sont souvent des T. locales; et dans le reste de l'économie il est rare d'y trouver d'autres lésions T. Nous avons souvent en effet ausculté des enfants porteurs d'O. A. T., et des lésions pulmonaires concomitantes sont non pas exceptionnelles mais assez rares. Il y a longtemps d'ailleurs que ces faits sont connus et Louis par sa loi fameuse avait bien mis ce fait en relief.

Mais chez les enfants nous trouvons une forme toute particulière de T. osseux et articulaire. Ici les lésions sont multiples et apparaissaient, soit simultanément, soit successivement. C'est l'ostéo-iuberculose à foyers multiples de la 2" enfance.

L'observation suivante du professeur Parrot est curieuse par le nombre des localisations.

I. — Enfant (le 5 ans, la mère est morte de T. pulmonaire. On note successivement chez la petite malade des lésions T. apparaissant duu» l'ordre suivant : 1» spina-vontosa de l'index gauche non ulcéré; 2° abcès T. sur la face inféroexlerne du poignet gauche; 3° de même et symétriquement à droite; 4° abcès T. au niveau delà tète du radius du côté droit; 5° abcès T. sur le bord interne du pied droit un peu en arrière de la racine du gros orteil ; G» abcès T. au niveau du mollet gauche. Toutes ces lésions ont évolué à peu près dans le même temps ;

(1) Goni:^HOT. Thèse, Taris, 1891.

Des différentes formes d'O. A. T.

celles du poignet [jaraissent les plus avancées. Première intervention pour les lésions les plus avancées.

Quatre mois après : 7» deux abcès T. apparaissent à la jambe gauche; 8" deux mois après, abcès T. sous-culané sur le bord exlerne des pieds ; raclage. Deux mois après, 9° abcès T. en arrière de la malléole externe à droite; 10° un au niveau du creux poplilé du même côté; 11° un en arrièrede la malléole externe gauche, cureltage: 12" le mois suivant, ostéite T. du 1"-"'' métatarsien, droit, puis 13° ostéite T. de l'os malaire prés deux mois après ; 14' abcès T. du creux poplilé gauche; 15o abcès de face dorsale ilu poignet gauche; 16° et 17» deux lupus du talon et de la fesse ; et 18= douleurs au coude gauche : c'est le commencement d'une 0. A. T.

Malgré ces 18 localisations T. et les interventions multiples, l'état général se maintient excellent.

Dans mon séjour à l'hôpital Trousseau, j'avais bien souvent noté ces localisations multiples, mais jamais au nombre de 18, aussi cette invasion par les bacilles, un véritable drame en 18 tableaux, m'a paru intéressante à rappeler.

Le professeur Lannelongue a depuis longtemps insisté sur cette forme pluri-osseuse et pluri-articulaire de l'infection T. En 1881 (abcès froid et T. osseuse), il a publié un cas de localisations externes multiples, sans altération pulmonaire appréciable chez un enfant de 12 ans. De plus, dans un autre cas d'ostéites T. multiples, le chirurgien de l'hôpital Trousseau n'a trouvé qu'un seul tubercule pulmonaire et encore était-il en voie de crétification. Un de ses élèves, A Broca, a rapporté {Société anat., 1885) une observation à 7 localisations, également très intéressante.

Il est à noter que dans un grand nombre d'observations de spinaventosa rapportées par notre maître dans son mémoire sur l'ostéotuberculose, il note souvent l'apparition de lésions T. dans un os susjacent, le cubitus ou le radius dans le cas de spina ventosa de la main, le tibia dans le cas de spina-ventosa des orteils. Coudray dans sa thèse a rapporté aussi plusieurs observations de lésions graves et multiples de tuberculose externe sans localisations viscérales chez des enfants, R ichelo t (Congrès pour l'étude de la T., 1891). Nica ise {Société chir., 1886), Phocas {Société cliirurgic, 1886, et Revue des maladies de l'enfance, mars 1891), ont publié des observations analogues.

Rapportant 34 observations d'ostéo-tuberculose à foyers multiples

Formes cliniques. 111

de la 2" enfance, Perrot (1) trouve les antécédents tuberculeux évidents pour 12 cas. L'hérédité joue donc un rôle considérable.

M. Pliocas se demandant {Revue des maladies de l'enfance, 1891, p. 112), pourquoi cette localisation fréquente de la T. dans l'appareil locomoteur de l'enfance, pourquoi ces manifestations multiples, y répond par deux hypothèses. On peut s'expliquer Juscju'à un certain point la multiplicité des lésions tuberculeuses chez le même individu en admettant l'inoculation de la T. et le transport à travers le système lymphatique. Une porte d'entrée cutanée ou muqueuse permet aux microbes de pénétrer quelque part; souvent cette porte d'entrée existe au niveau du doigt et il en résulte un spina-ventosa.

Pour M. Lannelongue (1881), toutes ces localisations sont le fait d'une infection uniqvie. Les bacilles siègent surtout dans le système lymphatique, dans la moelle osseuse, dans le canal médullaire comme sous le périoste ; qu'un traumatisme ou un épanchement sanguin se produise et là apparaît une colonie qui se développe et forme une localisation T.

Les tuberculoses à foijey^s multiples de la 29 enfance appartiennent à la classe des lésions scrofuleuses au sens que leur attrilnic Arloing, c'est-à-dire à la classe des tuberculoses atté)iuées.

Les viscères jouissent pendant fort longtemps d'une incontestable innocuité. L'état général est peu ou prou altéré, l'enfant ne maigrit pas et son appétit est conservé.

Et comment comprendrait-on l'absence des phénomènes généraux, l'intégrité de l'appareil pulmonaire si cette affection à foyers multiples était maligne et très virulente V D'ailleurs n'est-il pas démontré par les expériences, d'Arloing que des lésions telles que les gommes T. par exemple, ne contiennent que peu de bacilles et qu'elles n'inoculent pas avec succès le lapin. Il n'est pas rare, d'autre part, de voir un certain nombre de ces lésions se terminer par la guérison,ce qui témoigne en faveur de leur bénignité.

Cette innocuité relative tient-elle à la qualité du virus, c'est-à-dire à sa virulence, à sa quantité ou au sujet lui-même, c'est-à-dire au mode de résistance de l'organisme infantile '? Ce sont là autant de problèmes difficiles à résoudre dans l'état actuel de la science.

Pendant mon séjour à l'hôpital Trousseau, mon attention étant

(1) Perhot. Th. Bordeaux, 189],

Des différentes formes d'O. A. T.

attirée sur ces faits j'ai pris l'observation suivante qui cadre bien avec les précédentes.

Obs. — InfecLionT. adéno-osseuse à foyers multiples de la 2<' enfance

(Personnelle.)

Enfant de 5 ans vient à la consnltalioii de riu'i|ntal Trousseau, en mai 1892, la mère est encore vivante et bien portante, elle ne tousse pas, le père est mort tuberculeux, un petit Irère bien portant, une sœur inorlo de convulsions. Depuis un an des lésions locales T. sont apparues dans l'ordre suivant : 0. A. T. tibiotarsienne au pied gauche et au pieil dri.il avec Irajet fistuleux à la partie externe. Spina-venlosa du gros orteil gauche. 6pina-ventosa non ulcéré du médius droit. Gomme non ulcérée de l'avanl-bras droit. Adénite épitrochléenne ulcérée du coude droit. Ostéo-tuberculose de l'os rnalaire gauche Adénite T. sous-maxillaire suppurée du côté gauche, et sterno-mastoidienne du côté correspondant; micro-polyadénile dans les aines, les aisselles et le cou à droite.

Malgré toutes ces lésions l'enfant est gros, potelé; bon appétit, celui-ci est même exagère, il ne tousse pas; rien au ponnion, ni aux autres viscères.

Pour Perrot, toutes ces localisations ne doivent pas être toujours considérées comme secondaires à une infection locale; mais ce sont souvent et d'emblée la manifestiou de la diathèse T. ; disons, pour lui, de l'infection T.

Ce type d'ostéo-tuberculose infantile que nous nous sommes attachés à décrire, est donc caractérisé par l'existence de plusieurs lésions T. évoluant parallèlement à plusieurs années d'intervalle, ayant intéressé les os, les articulations, le tissu cellulaire, les ganglions, sans avoir porté atteinte à un organe viscéral essentiel (1).

r^e traumatisme fréquent à la main explique la fréquence du spinaventosa dans cette forme chez l'enfant. Ce même traumatisme explique le spina-ventosa des orteils, et l'osléo-tuberculose de l'os malaire — celui-ci étant souvent fortement traumatisé dans les chutes sur la figure.

La marche de la maladie est lente malgré les foyers nombreux d'infection, et, en général, apyrétique. L'étude de la marche et des complications de ces T. bénignes à foyers multiples ne demandent pas d'amples développements. Les lésions, si on les laisse évoluer, ont une tendance très envahissante, A mesure qu'une d'entre elles

(1) Cette forme pluriosseuse et pluriarticulaire se retrouve aussi chez l'adulte et peut se prolonger jusqu'à un âge avancé. Obs. de Nicaisb et Eeclus. BuU. Soc, chir., 1886, p. 147.

Formes cliniques. 113

paraît s'atténuer ou même guérit d'autres se développent çà etlà en ti'ès peu de temps bien que l'état général du malade n'en subisse pas un contre-coup trop fâcheux. A la longue, quelques-unes de ces lésions prédominent sur les autres, jouant le rôle de chef de file et constituant une zone dangereuse qui réclame le secours du chirurgien. Si l'on n'agit pas, les viscères finissent évidemment par se laisser envahir.

Cette forme se distingue facilement de certains cas de morve subaiguë, d'ostéomyélite chronique prolongée et derostéo-syphilose.

Le pronostic variera surtout avec le nombre des localisations et la nature des lésions avec leur ancienneté, avec la résistance du sujet et le traitement employé.

Les ostéo-tuberculoses à foyers multiples de l'enfance sont donc d'essence relativement bénigne. Les bacilles transmis par l'hérédité ou acquis peu de temps après la naissance restent à l'état latent jusqu'au moment où ils se colonisent pour former une ostéo-tuberculose ou une 0. A. T. ou une gomme T. sèche ou suppurée. Toutes ces lésions entretiennent et alimentent en quelque sorte l'infection générale de l'organisme, laquelle se traduit par des polyadénites et par l'apparition à distance d'accidents les plus variés.

Si on livre ces localisations à elles-mêmes, les unes disparaissent spontanément ou sous l'influence d'un topique anodin, les autres persistent.

La multiplicité des lésions qui témoigne d'une généralisation rapide de la bacillose est l'argument qu'invoquent certains chirurgiens en faveur de la non intervention ; mais au Congrès de chirurgie de 1889, la plupart ont préconisé l'intervention dans les T. localisées et externes. Trélat, Richelot, Démosthènes (Bukarest) , Piéchaud (Bordeaux), pensent que l'indication d'opérer vite chez les enfants T. existe surtout dans les cas de lésions osseuses du pied ou de la main, il faut attaquer par l'abrasion et l'igiiipuncture une lésion qui débute. Mais, passé certaines limites, quand, malgré ces interventions premières, le mal fait des progrès, il ne reste plus aucune chance de l'arrêter et le sacrifice du segment envahi s'impose comme la seule ressource pour protéger le reste de l'organisme.

Faisons remarquer que dans cette forme pluri-osseuse et pluriarticulaire, quand les lésions surviennent simultanément la maladie rappelle beaucoup l'infection ostéomyélitique, le processus infectieux M. 8

Des différentes formes d O. A. ï.

est le même mais le siège est dia-épiphysaire. Néanmoins il est plus fréquent de voir ces lésions n'apparaître que successivement mais daus un très court espace de temps.

D'autre part, dans ces cas de T. osseuse ou articulaire nous avons souvent recherché l'état des ganglions et quand ceux-ci étaient également suppurés, c'est-à-dire dans le cas de forme adéno-osseuse de Vinfection T. chez l'enfant, la gravité de la lésion ne nous a pas paru plus grande. Laguérison en effet est encore aussi facile par un traitement approprié.

Cet incendie bacillaire ne s'éteint souvent que très tard; nous avons en effet observé dans le service de notre excellent maître, le professeur Le Dentu, le cas suivant dont voici les principales phases : adénite suppurée multiples du cou à l'âge de 6 ans. Ostéo-tuberculose de l'humérus à 9 ans et au poignet gauche à 11 ans. A 15 ans, T. du 1^'' métatarsien gauche qui fut opérée et guérie ; à 18 ans, apparition de la même lésion au pied droit. Dans cette observation nous voyons qu'à 18 ans, le malade présentait encore des lésions douze ans après la première manifestation de sa bacillose.

Dans l'observation suivante c'est à l'âge de 32 ans qu'apparaît encore une tuberculose externe caractérisée par un T. juxta-synovial de l'articulation du genou; c'est, en somme, une ostéomyélite T. prolongée.

Obs. — Infection ha.cila.ire a.déno-o.iseuse à évolution lenle ou

prolongée.

Malade âgée de 35 ans, entre dans la salle Lenoir, lit n" 15, dans le service du professeur Le Dentu. Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires. Mais dans son enfance elle a eu des lésions T. des ganglions du cou, des articulations du poignet du côté droit et du côté gauche et aux doigts dont quelquesuns présentent des rétractions et raccourcissements caractéristiques. Lésions de même nature aux métatarsiens, et aux malléoles des deu\ côtés, kératite scrofuleuse. Adénites T. des ganglions du cou, de la région sterno-mastoïdicnne.

Depuis deux mois douleur très vive à la partie interne du genou du côté gauche au niveau du plateau tibial. Au toucher ce point est très douloureux et ressemble fortement à un corps étranger assez irregulier. Dans certains mouvements de tlexion survient une douleur très vive comme dans le cas de corps étranger.

M. Le Dentu pratique une incision directement sur le point malade et trouve un petit foyer de fongosités dont la nature n'est pas douteuse étant donnés les antécédents de la malade.

Formes cliniques

Dans cette forme de T. multiples de la 2'^ enfance on est frappé de la ressemblance qui existe entre la multiplicité de ces lésions chez ces bébés et celles que l'on note dans la syphilis héréditaire, seulement au lieu de survenir surtout à la naissance comme dans la syphilis, c'est un peu plus tardivement, c'est-à-dire après deux ans, que l'on note l'apparition de ces lésions qui sont alors des manifestations tardives de la T. héréditaire.

Que de ressemblances alors entre la T. et la syphilis ! 11 y a un chancre T. comme il existe un chancre syphilitique. Il y a des lésions de T. héréditaire comme dans la syphilis ; elles sont aussi multiples. Elles sont ou précoces ou tardives ; elles ont les mêmes localisations de préférence ! Leur similitude est telle que les deux affections peuvent exister, cela est connu pour les ulcérations de la langue (Verneuil, Ozenne). Je ne sache pas que l'hybridité tuberculo-syphilitique ait été signalée pour les articulations.

Mais en réalité toutes ces lésions si multiples de la T. ne sont pas toujours héréditaires ; pour quelques auteurs l'infection ne remonterait pas aussi haut comme date, ce serait surtout à une infection survenant pendant la première année et entrée par le tube digestif.

Brendenberg (1) h cherché à démontrer que l'hérédité dans les cas de T. congénitale n'existe pas, il substitue à cette notion celle « d'occasion d'infection dans la famille ». Sur 203 cas de T. chez des enfants il trouve pour la tuberculose osseuse des occasions d'infections, chez 34 0/0 des petits bébés. — Citons en passant sa statistique. Pour ces 203 cas il note 43 0/0 d'ostéo-tuberculose ; 32 0/0 de T. miliaire et 40 0/0 de T. pulmonaire.

Il a trouvé en outre les chiffres suivants d'après l'âge :