T. OSSEUSE T. PULMONAIRE T. MÉXIXBÉE T. MILIAIRE

De 0 à 1 an 31 0/0 36 0/0 8 0/0 19 0/0

De 1 à 2 ans 52 0/0 19 0/0 15 0/0 14 0/0

De 2 à 3 ans 65 0/0 24 0/0 4 0/0 2 0/0

De 3 à 4 ans 48 0/0 10 0/0 37 0/0 2 0/0

Les nombreux cas d'ostéo-tuberculose signalés de 1 à 3 ans, proviennent en grande partie des spina-ventosa. Il note assez souvent l'infection générale après des interventions sur les T. osseuses.

.(1) Beandenberg. Correspond. Blattfur Sclmeizcr Aerzte, 1800, p. 285,

Des différentes formes d'O. A. T.

Pour De m me (1) au contraire l'hérédité se retrouve dans 72 0/0 des cas de T. viscérale; 70 0/0 pour T. articulaires et osseuses et 65 0/0 pour les adénites externes.

Il est certain que chez les enfants, toutes les fièvres éruptives, la variole, la rougeole, la scarlatine, sont des portes d'entrée pour le bacille T. qui une fois introduit vient se localiser dans une articulation. Et comme à cet âge l'organisme est vierge de toute autre infection, la tuberculose évolue vite et facilement. Après ces fièvres éruptives, surviennent souvent des douleurs articulaires et osseuses qui doivent être considérées comme bien suspectes de T. et constituent de véritables T. osseux latents ; elles sont souvent confondues avec des douleurs de croissance et souvent guérissent spontanément. Imbu de ces idées j'ai fait des sections épiphysaires chez des enfants de tout âge, et morts surtout de fièvres éruptives ou de diphtérie, au nombre de cent-cinquante environ; mais je n'ai pas pu surprendre cette T. osseuse latente en voie d'évolution, au niveau des points d'ossification.

Chez l'enfant la ï. peut se greffer sur un membre atteint de paralysie infantile, comme notre collègue et ami Ghipault en a récemment rapporté un exemple {Rev. ch., 1891, p. 1053).

Étudions maintenant l'évolution des 0. A. T. cJiez le vieillcird et voyons si elle présente quelque chose de particulier.

Les lésions T. ne sont pas fréquentes chez les vieillards, c'est-àdire à partir de 60 ans, pour prendre une moyenne toute relative, ou chez des individus moins âgés, mais usés par des excès de tous genres. Cette T. tardive a été étudiée, pour les poumons, pour la peau et les T. osseuses.

Les auteurs qui ont étudié la T. pulmonaire chez le vieillard, disent qu'elle est assez rarement aiguë et qu'elle présente le plus souvent une marche lente et torpide (2). J'ai en vue ici les cas de T. primitive et non ceux qui surviennent à la fin de l'évolution du cancer ou de toute autre affection cachectisante.

Pour les T. cutanées chez les vieillards la marche lente est également fréquente.

Pour les 0. A. T. il en est de même. Lacouche rapporte dans

(1) Demme. Berlin. Minùohe Wochenschrift, 14 juin 1884.

(2) Beisse. Thèse Paris, 1877. — Potain. Le Praticien, 1884, ]}. 65. — Souchet. Th. Montpellier, 1883.

Formes cliniques

sa thèse (i) plusieurs exemples d'O. A. T. remarquables par leur longue durée et leur bénignité relative. Bourdelais (2), interne à la Salpètrière et élève du professeur Le Dentu, a également rapporté plusieurs observations de T. ostéo-articulaire tardive. — Dans un cas l'évolution et l'absence de suppuration fit croire à un ostéosarcome (obs. X). Le siège le plus fréquent dans les observations rapportées est le pied et le rachis. Rageot de la Touche dans sa thèse (3) sur la scrofulose tardive a rapporté des observations analogues. M. Le tulle (4) a rapporté un cas de scrofulose aiguë tardive avec caries multiples et abcès ossifluents. Ces diverses lésions, qui rappellent la forme à foyers multiples que nous venons de décrire pour la deuxième enfance, guérirent rapidement par le simple drainage fait par le professeur Trélat. INlarsh (5) dans un article sur la tuberculose sénile chirurgicale rapporte plusieurs cas ; l'évolution est assez lente, mais la gravité peut être telle que l'amputation devient nécessaire. Dans le cas de M. Lebec que nous rapportons plus loin, la marche était très lente.

Dans le magnifique service de mon excellent maître le professeur Le D entu, j'ai, en 1891, observé chez un homme de 58 ans, un cas d'arthrite suppurée datant de plusieurs mois que j'avais cru pendant un moment nullement d'origine osseuse. Mais ayant appris qu'à l'opération M. Lyot, chef de clinique, avaittrouvé un point osseux dénudé, je préfère, étant donnée la nature du pus qui était séro-sanguinolent et grumeleux, considérer cette affection comme T., quoique des inoculations n'aient pas été faites. L'examen bactériologique fait au point de vue des microbes pyogènes normaux par mon excellent ami P. Boulloche, y a décelé la présence du staphylocoque albus. La lésion paraissait limitée à la bourse séreuse sous-delto'idienne, mais l'opérateur trouva rapidement un trajet de communication avec la cavité articulaire. L'évolution lente de la maladie, la nature du pus, la lésion de la tète humérale, nous font pencher vers la nature T. de la maladie. Au point de vue qui nous intéresse donc je signalerai la marche lente de l'affection dans cette observation.

(1) Lacouche. Dea scrofules séniles. Th. Bordeaux, 1882.

(2) BouKDELAis. Th. Paris, 1876.

(3) Thèse, Paris, 1880.

(-t) Letclle. Union médic, 1870, p. 967.

(5) Maesh. Tuberculose sénile. Lancet, 16 avril 1892. — Devereux. Tuberculose sénile Lancet, 7 déc. 1878.

Des différentes formes d'O. A. T.

Si chez l'homme de 60 ans la T. est relativement rare, c'est qu'à cet âge tous les tarés sont disparus. Chez ceux qui sont atteints de localisation bacillaire à cet âge, on ne trouve souvent aucune trace de T. dans leur enfance. Il s'agit donc là d'une infection tardive ; mais chez ceux qui ont eu des lésions de même nature pendant leur enfance, il faut, comme pour l'ostéomyélite, considérer cette lésion tardive comme des cas d'ostéomyélite T. tardive et prolongée. Il en est ainsi pour toutes les ostéites microbiennes (1) qui toutes peuvent réapparaître à plus ou moins longue distance.

Il est à remarquer que les adénites T. sont également assez rares chez le vieillard, ou même chez l'homme adulte, après 40 ans, chez lequel la forme adéno osseuse est également peu fréquenté.

Dans certains états constitutionnels est-ce que la T. articulaire peut présenter quelques particularités dans son évolution ? Je le crois volontiers. 11 est un état diathésique sur lequel le professeur Verneuil dans ses remarquables travaux a attiré l'attention, je veux parler de l'arthritisme. Or tous les auteurs ont été unanimes à signaler lamariche lente de la T. chez les arthritiques.

Les arthritiques, je le rappelle en passant, sont des malades présentant souvent des douleurs articulaires, delà goutte, des épistaxis, des fluxhémorroïdaires, etc. Chez eux on note une forme spéciale de T. pulmonaire, celle-ci a une grande tendance à passer à l'état fibreux, c'est-à-dire à guérir. La phtisie des arthritiques, dit Ferrand (2), est encore caractérisée par ce fait que les foyers tuberculeux intra-pulmonaires sont souvent petits et restent localisés. On rencontre au sommet du poumon un ou deux petits foyers T., tandis que le reste de l'organe est absolument indemne. Chez ces malades on trouvera donc, outre ces altérations pulmonaires, les lésions de l'artériosclérose, c'est-à-dire sur les muqueuses de la congestion et du catarrhe, sur les séreuses de la sclérose ou des flux, sor les viscères de la sclérose et des dépôts de tophus. Ce qui caractérise enfin la T. arthritique simple, c'est Ja lenteur de son évolution. M. Duguet (3) a également attiré l'attention sur cette T. sèche chez des vieillards

(1) Lannelongtje et Comby. De l'ostéomyélite prolongée. Arehiv. générales de méd., 1879. — Cornil. Leçons siu- les ostéites. J. des connaissances m^d., 1891, p. 186.

(2) Feeeand. MmuHjrafliie sur la T. jMlmonaire. Paris, 1881. — liATiL. PJdisie pvlnwnnîre chez les arthritiques. Thèse Lille 1880. — Lepoutee. T. seléreuse Thèse Lille, 1880.

(3) Duguet. Gazette, des hôpitaux, 5 mai 1885.

Formes cliniques

arthritiques qui présentaient en même temps de la rétraction de l'aponévrose palmaire.

Ne sont-ce pas aussi des arthritiques, ces malades qui à la suite d'une luxation font de l'arthrite sèche, des rétractions fibreuses périarticulaires si rapidement, et font du tissu fibreux si facilement partout où il se produit une irritation ? C'est la diathèse fibreuse des anciens auteurs à laquelle sont également sujets ces malades qui font un rétrécissement de l'urèthre aussitôt après une blennorrhagie.

Or je suis convaincu que chez tous les malades qui guérissent assez facilement de leur 0. A. T. on trouverait souvent cet état diathésique qui favorise chez eux la formation de ce tissu fibreux, tissu curateur de la T. Depuis que j'ai été pénétré de cette idée, c'est-à-dire depuis peu de temps, j'ai recherché l'arthritisme chez plusieurs malades guéris de leur O. A. T. et dans un cas observé dans le service de M. Le D e ntu j'ai noté l'existence d'hémorrhoïdes et de lésions eczémateuses de la peau, symptômes évidents de la diathèse arthritique.

Notre collègue et ami, M. Jonnesco, a rapporté au congrès pour l'étude de la T. de 1888, une observation de son maître, le professeur Verneuil (1), concernant un malade rhumatisant qui fit une 0. A. T. du genou droit ; cette lésion guérit par ankylose et cela certainement, d'après nous, grâce à sa diathèse arthritique. Plus tard se produisit une 0. A. T. du genou gauche dont la termi naison n'est pas indiquée dans l'observation. Mais quelle qu'elle soit elle ne change évidemment rien à notre hypothèse.

En résumé, il faut admettre qu'un grand nombre des malades qui guérissent facilement de leur T. articulaire sont des arthritiques. Kœnig d'ailleurs dans son remarquable travail insiste beaucoup sur les 0 A. T. qui ont une grande tendance spontanée à se cicatriser en passant à l'état fibreux, mais il n'en cherche pas la cause.

Il est une autre diathèse qui doit avoir son importance dans l'étude de la marche des O. A. T. Je veux parler du diabète. J'ai fait de bien nombreuses recherches bibliographiques pour trouver une observation de T. ostéo-articulaire dans le cours du diabète, mais ce fut sans succès. Et cependant ici comme pour le poumon la T. articulaire doit avoir une marche galopante.

Je ne ferai que signaler ici la syphilis, qui est considérée actuelle-

(1) Verneuil. Hybridité tuberculo-artliritique. Etvdes cliniques et crpérimentales sur la T., t. II.

Des différentes formes d'O. A. T.

ment et à juste titre plutôt comme maladie infectieuse et non plus comme diathèse. Elle doit avoir une influence sur l'évolution des 0. A. T. Mais je n'ai pas trouvé de matériaux sur ce point.

Après avoir étudié les différentes formes cliniques au point de vue étiologique, nous étudierons maintenant les différentes formes cliniques anormales déterminées pa.r un symptôme prédominant, ce sera l'O. A. T. : 1° à forme névralgique ; 2° la f. indolente torpide ou latente ; 3° la f. hydarthosique : 4° la f. pseudo-rhumatismale; 5° la f. pseudo-syphilitique ; 6° la f. pseudo-sarcomateuse; 7" la f. pseudo-ostéo-mijélitique ; 8" la f. jjseudo-hémartJirosique ; 9" la f. pseudo-parasitaire ou hydatiforme.

Cette énumcration montre que j'éliminerai certaines ostéo-tuberculoses juxta-articulaires qui déterminent des contractures musculaires au point de simuler une affection articulaire. J'ai souvent entendu le professeur Trélat rapporter l'observation du prince impérial que l'on crut pendant quelque temps atteint de coxalgie, tandis qu'il ne s'agissait que d'une ostéite du grand trochanter.

J'éliminerai aussi certaines contractures périarticulaires de nature hystérique qui peuvent parfois faire errer le diagnostic (coxalgie hystérique), ce sont là des pseudo-ostéo-arthrites tuberculeuses qui ne méritent pas d'être classées parmi des formes spéciales. De même pour la carie sèche de Volkmann, qu'il me paraît difficile de confondre avec l'arthrite sèche.

1° Forme névralgique. — Etudions d'abord la forme névralgique desO. A. T. en dehors de toute suppuration. Ici, comme son nom l'indique, le symptôme douleur est exagéré ; le malade souffre non seulement au moindre mouvement, mais encore spontanément au point de lui enlever tout sommeil.

Il y aurait un bien beau chapitre de pathologie et de séméiologie à faire sur les névralgies articulaires. Nous verrons plus loin que l'ostéomyélite chronique est une des grandes causes de ces douleurs névralgiques non seulement épiphysaires mais encore articulaires, car la synoviale irritée réagit toujours quelque peu. Il y a d'autres causes d'arthralgie, ce sont les corps étrangers, les laxités ligamenteuses, les tumeurs malignes au début, l'hystérie, certaines affections médullaires (0. Berger) (1), les périarthrites (Duplay) etc.

(1) Oscar Berger. Des névralgies articulaires. Berlin. Itlhdsclw Wochens, 13 juin 1873.

Formes cliniques.

Zesas (i) est un des auteurs qui ont le plus étudié ces arthralgies. Dans un travail dans le Cenlralblatt fur Chirurgie, il rappelle tout d'abord que Brodie avait décrit certaines formes de névralgies articulaires sans lésions apparentes. Eniwald pensait que ces douleurs indiquaient une altération certaine dans l'articulation. Mais, disent certains chirurgiens, il y a des cas d'arthralgie pure déterminant des douleurs épouvantables pendant des années. Après l'amputation, l'articulation examinée avec soin par les anatomistes les plus compétents, paraît absolument normale. Cependant dans un cas bien intéressant que Zesas rapporte, ces douleurs intolérables durèrent 5 ans et alors seulement apparurent des signes évidents de T. articulaire.

Les causes de ces douleurs exagérées dans le cas de non suppuration sont bien difficiles à déterminer exactement. Il est vrai que l'évolution d'une T. au centre del'épiphyse est excessivement douloureuse j'en ai observé un cas où ce foyer T. n'avait pas encore envahi l'articulation. La douleur était telle que le malade, homme très courageux puisqu'il voulut être opéré sans chloroforme, ne dormait pas depuis huit jours et comparait ses douleurs à celles qu'il aui^ait éprouvées si on lui avait broyé le membre.

C'est donc souvent à l'évolution d'un foyer osseux T. qu'il faut attribuer ces névralgies articulaires. D'autre part la synoviale ellemême peut être comprimée, ulcérée par des fongosités en ses points les plus riches en nerfs et l'on sait que c'est son simple pincement qui provoque cette douleur si subite dans la marche chez les malades atteints de corps étrangers articulaires. Il faut aussi invoquer la rétraction déjà plus ou moins marquée des muscles au début de la maladie ; ils appliquent l'un contre l'autre les foyers osseux malades. C'est certainement là une des causes de ces douleurs. — Le savant chirurgien de l'hôpital Trousseau n'a-t il pas montré les bons effets de l'extension continue dans la coxo-tuberculose ? Elle fait disparaître la douleur au point que les petits malades pleurent et ne peuvent plus dormir dès qu'on veut leur enlever, même momentanément, les poids que l'on suspend à leur membre inférieur. — La compression des surfaces osseuses malades est donc une des grandes causes des arthralgies dans le cas d'O. A. T.

(1) Zesas. Forme névralgique et latente des ostéo -arthrites T. Gintralblatt fiir Chimrgic, 1886, p. 284.

Des différentes formes d'O. A. T.

Comme autre cause de douleur intense, il faut encore signaler ici certaines myalgies, c'est-à-dire la douleur de tout muscle qui se rétracte. D'autre part, ayant disséqué une pièce d'O. A. ï. du genou où tout le creux poplité était envahi par du tissu fibreux, je me demande si les nerfs comprimés par cette rétraction fibreuse ou encore, leur circulation veineuse étant altérée, il n'y aurait pas là dans ces lésions de névrite une cause évidente d'arthralgie ?

Quoi qu'il en soit, cette forme îiévralgique nous a paru intéressante à citer, car elle existe assez souvent mais assurément le siège précis des douleurs, leur durée, leur mode d'apparition, feront le plus souvent vite faire le diagnostic de T. D'ailleurs l'attention des chirurgiens a été attirée depuis longtemps sur l'exagération de ce symptôme douleur. En effet, Guersant (1) rapporte avoir observé deux cas d'O. A. T. chez des enfants où les douleurs étaient telles qu'il dut amputer la cuisse, moins à cause des lésions apparentes que des douleurs atroces éprouvées par les deux petits malades.

Disons enfin que Volkmann a décrit ces névralgies articulaires dans certaines 0. A T. guéries et présentant d'épais noyaux fibreux de guérison.

2° Forme indolente. — Par opposition à cette forme très douloureuse il y a la forme indolente ou à douleurs insignifiantes. Celle-ci est fréquente et assez nombreux sont les malades marchant presque facilement, malgré une 0. A. T. du membre inférieur.

Volkmann, dans sa description de l'O. A. T. à forme sèche, a décrit des formes indolentes, qui arrivent jusqu'à la destruction de la tète humérale sans avoir amené pour ainsi dire de douleurs bien vives. Ces formes sont pour lui les plus graves. Elles coïncident généralement avec la forme maligne de l'affection T. des articulations (2).

D'autre part, le foyer épiphysaire T. peut être absolument latent, ne provoquer que peu de lésions du côté de la séreuse articulaire et déterminer une 0. A. T. à marche fruste ou torpide. M. Gangolphe, dans un article paru dans le Lyon médical, 1888, publie ses recherches sur la tuberculose osseuse latente. Après avoir examiné

(1) Guersant, Suc. c/iir., 1848.

(2) J. Bœckel insiste aussi sur ces formes torpides : Quand on intervient, on est étonné de l'étendue des lésions, aussi le chirurgien de Strasbourg conseille-t-il l'intervention bien avant l'apparitioa des fistules et la suppuration [Gazette mrd. Strasbotirg, 1889, p. 76).

Formes cliniques. 123

en détail mais sans succès plusieurs squelettes, il fut assez heureux pour trouver un bel exemple de tuberculose latente diaphyso-épiphysaire du fémur. Il s'agissait d'un enfant de 4 ans mort de méningite T. et qui présentait, outre une 0. A. T. tibio-tarsienne, des ï. pulmonaires et intestinaux. M. Gangolphe trouva dans le col du fémur gauche, à cheval sur le cartilage de conjugaison qui était en partie conservé, un séquestre tuberculeux de la grosseur d'un haricot prêt à s'ouvrir dans la jointure. Le cul-de-sac de réflexion de la synoviale constituait seul un dernier obstacle au développement d'une arthrite secondaire. Rien û'avait pu faire songer à ce foyer pendant la vie du petit malade.

Cependant à notre avis ces tubercules latents doivent expliquer certaines douleurs dites de croissance.

3" Forme pseudo-hydahthrosique. — Je ne ferai pas ici l'histoire de l'hydarthrose T., elle est trop connue, mais je dois la signaler, car ces hydarthroses suspectes, survenant sans cause appréciable et résistant à tout traitement sont « monnaie » de T. articulaire comme pour la pleurésie. Kœnig dans son Traité a montré que, comme lésion anatomique, cette hydarthrose répond : 1"^ à la T. synoviale diffuse avec gonflement simple de la synoviale ; 2° à la T. synoviale diffuse avec prolifération des éléments de celle-ci ; 3" à la T. synoviale nodulaire circonscrite ; 4° à la T. synoviale fongueuse et granuleuse diffuse. Le professeur de Gœttingue en a rapporté de nombreuses observations cliniques qu'il traite par l'arthrotomie, lavage de l'articulation et tamponnement iodoformé ; absolument comme on traite maintenant certaines formes de péritonite ï.

Au point de vue clinique, cette hydarthrose T. est caractérisée par la facilité remarquable avec laquelle disparait l'épanchement sous l'influence du plus léger traitement et la rapidité non moins grande que met à se reproduire le liquide résorbé. Il n'y a pas de fièvre et l'état général n'est pas altéré comme dans le rhumatisme. La température locale et générale sont normales, la synoviale reste gonflée et épaisse après la disparition de liquide (Poulet). Ce dernier signe est caractéristique. Nous l'avons observé bien nettement chez une malade de la consultation à Necker, chez laquelle la synoviale du genou formait une véritable coque fibreuse d'une dureté remarquable; les antécédents de la malade rendaient le diagnostic évident.

Des différentes formes d'O. A. T.

Mais ces hydarthroses ne restent pas longtemps douteuses, car bientôt apparaissent tous les symptômes des O. A. T. (1). Aussi sont elles, non pas une forme de T. articulaire, mais bien le plus souvent la première période de la maladie.

Je n'ai eu ici en vue que l'hydarthrose T. chronique, car la' forme aiguë (2) est souvent confondue avec le rhumatisme et nous allons en parler avec les 0. A. T. pseudo-rhumatismales.

4° Forme pseudo-rhumatismales. A son début la T. articulaire peut simuler un rhumatisme, ou aigu, ou chronique. L'hydarthrose T. aiguë est souvent prise pour un rhumatisme. Voici deux observations bien connues, importantes à rappeler néanmoins.

Obs. — 0. A. T. Forme rhumatoïde. Laveran. (Soc. médicale des hôpitaux, 14 juillet 1876).

Sujet de 22 ans, entre au Val-de-Gràce pour un rlunnatisme subaigu dont il soulfre- depuis six jours. Dès le lendemain ja lièvre éclate et s'accompagne de symptômes thoraciques qui l'ont porter le diagnostic de tuberculose aiguë.

A l'autopsie, granulations tuberculeuses très abondantes sur la synoviale du genou droit, rares dans le genou gauche.

Ons.— 0. A. T. Forme rhumatoïde. QuiNQUAUD.(Th. agrég., 1883, p. 61).

(Résumée.)

Homme de 28 ans, scrofuleux ganglionnaire; il éprouve une première poussée articulaire avec épanchement dans les deux genoux simulant un rhumatisme subaigu ; l'artliritc du genou gauche s'améliora beaucoup tandis que l'ar- Ihrile du genou droit disparut. A cette époque on ne constatait qu'une respiration prolongée rude au sommet du poumon gauche.

Le malade ne succomba que trois ans après le début de sa phtisie pulmonaire L'articulation gauche présentait des granulations tuberculeuses.

Dans l'observation suivante les symptômes pseudo-rhumatismaux avaient été d'abord pluri-articulaires puis l'affection T. resta localisée aux articulations du tarse :

Obs. — 0. A. T. tarsienne à début pseudo-rhumatismal. (Personnelle.)

Malade, âgée de 22 ans. Son père est mort de T. pulmonaire. Mère morte d'hémoptysie ; 3 frères morts très jeunes avec des convulsions. Elle-même n'a jamais été malade, quand survint tout à coup sans cause appréciable, dans le poignet du côté droit, le cou-de-pied droit et le tarse correspondant un gonfle- Il) OUDAILLE. De l'hydarthrose T. Th., Paris, 1884. (2) Chamoreo. Hydarthrose tuherculeuse aiguë.

Formes cliniques

mont présentant tous les signes de rhumatisme articulaire subaigu pour lequel elle entre dans un service de médecine, à l'hôpital Necker.

Les douleurs disparurent assez vite au poignet et au cou-de-pied, mais Tarlicuhition médio-larsienne resta lunioliée. Au bout de deux mois et demi la malade passe dans le service du prolesseur Le Dentuet présente tous les signes alors bien évidents d'une 0. A. T. médio-tarsienne.

En lisant bien des observations anciennes d'O. A. T. on trouve très souvent notées des douleurs pluri-articulaires et leur localisation terminale dans une articulation où apparaissent alors tous les signes d'une T. articulaire; ces arthralgies chez des pthisiques faisaient tout d'abord penser à la plilegmatia alba dolens, à des myalgies, etc. J'en ai trouvé plusieurs dans la thèse de A. Riche t. Au commencement du siècle, beaucoup d'auteurs décrivaient les O. A. T. rhumatismales (Velpe au, Lisfranc), mais cette dénomination avait en vue Tétiologie et non la symptomatologie.

Il faut forcément admettre que dans ces cas il se produit une poussée T. dans plusieurs articulations, mais la lésion n'a progressé que dans une seule région.

Beau (1) et Powel (2) ont étudié le pseudo-rhumatisme ï. Pour celui-ci, le rhumatisme peut exister chez les T. sans qu'à l'autopsie on trouve des T. articulaires. Mais il y aurait lieu de se demander, étant données les recherches récentes, si le liquide épanché dans ce cas, ne serait pas inoculable avec succès et je fais allusion ici aux recherches de M. Tuffier sur cei-tains hydrocèles T.

Le rhumatisme développé dans une articulation peut être le point de départ d'une 0. A. T. quelques temps après. Casaubon a rapporté un cas intéressant de ce genre. Il s'agit d'un malade ayant eu 12 ans auparavant un rhumatisme articulaire aigu du genou à la suite duquel le genou resta raide. Or, deux mois avant d'entrer à l'hôpital, ce genou devint le siège d'une 0. A. T. qui nécessita la résection.

Le bacille peut aussi se localiser dans une articulation qui a été le siège d'un rhumatisme articulaire blennorrhagique ; j'en ai trouvé quelques observations.

Dans quelques cas le diagnoatic clinique sera difficile, même pour les cliniciens les plus émérites (Trélat) (3).

(1) Beau. Arthralgie chez les T. ./. des connaissances méd., 1856, p. 156.

(2) Powel. Th. Paris, 1874.

(3) Trélat. Arthrite rhumatismale fongueuse du coude. Gazette des hôpit., U sept. 1880.

Des différentes formes d'O. A. ï.

5° Forme pseudo-syphilitique ou arthrite syphilitique pseudo-T. — • Les hydarthroses de la période secondaire et tertiaire de la syphilis ne ressemblent guère à celles de la T. Mais à la période tertiaire, les gommes articulaires et surtout périarticulaires simulent une O. A. T. M. Lannelongue à l'hôpital, insiste bien souvent dans son enseignement sur cette similitude. Ce qui caractérise l'ostéo-arthrite syphilitique, c'est l'absence de fongosités ou leur faible abondance, les mouvements sont conservés et il y a un gonflement des extrémités articulaires. Le membre présente une augmentation de volume considérable au niveau de l'articulation, ce qui' tient aussi à l'atrophie des muscles sus et sous-jacents. Dans la cavité articulaire existe un épanchement n'ayant pas de tendance à la suppuration, l'hypertrophie osseuse est régulière, lisse sans saillie ni rugosités. Les douleurs sont nulles, sauf dans le cas de douleurs ostéocopes.

Une gomme s'ouvrant à la fois dans l'articulation et à la surface de la peau, peut amener une suppuration de l'article ; en voici un cas que nous avons observé et qui a été publié dans la thèse de G elma.

Obs. — Pseudo-tumeur blanche syphilitique. Gelma. Th. Paris, 1891.

« En 1890, dans le service de M. Lannelongue, est entrée une petite fille « de 8 ans qui, à première vue, présentait les symplômes d'une Lumeur blanche « du coude gauche. Mais un examen attentif a montre qu'il s'agissait d'une « pseudo-tumeur blanche syphilitique ; l'entant présentait en effet sur le corps « de nombreuses lésions qui ne laissaient aucun doute sur le diagnostic (hypé- « rostoses du fémur, du cubitus, kératite, etc.).

« L'articulation malade présentait à la partie externe une fistule dont les « bords étaient entourés par des bourgeons charnus, blafards et grisâtres. Il « s'écoulait par cette fistule un pus peu abondant, peu épais, de coloration gri- « sàlre, d'odeur très pénétrante, et mélangé à des parcelles osseuses nécrosées.

« L'examen de la fistule avec un stylet montre qu'elle pénétrait jusque dans « l'articulation. Les mouvements de celle-ci étaient peu limités et surtout peu « douloureux, et accompagnés de nombreux craquements. »

En somme, il s'agisi^ait là d'une osléo-arthrite syphilitique suppurée, et la porte d'entrée de la suppuration fut la fistule cutanée.

Comme le rhumatisme, la syphilis peut donc bien simuler une 0. A. T. Cela tient à ce que ces trois affections ont bien des points de comparaison. Mais elles ont aussi quelques différences que

Formes cliniques. 127

M. Bouilly a décrites dans sa thèse (1) et qu'il est facile de résumer de la façon suivante :

La tuberculose attaque surtout l'épiphyse puis la synoviale consécutivement. Le rhumatisme, dans ses formes subaiguës, envahit surtout la synoviale' et les tissus périarticulaires qu'il infiltre de produits plastiques d'une évolution tantôt spontanément facile, tantôt rebelle à tout traitement; dans sa forme chronique, il prend, en outi'e, les os, les cartilages, et conduit aux déformations de l'arthrite sèche. La syphilis, dans les arthrites subaiguës rhumatoïdes de la période secondaire, attaque la synoviale, les tissus fibreux périarticulaires, ou le périoste des extrémités osseuses. Dans les arthrites tertiaires, elle dépose, au voisinage de la synoviale, des produits gonimeux, soit dans le tissu sous-séreux, soit dans le périoste des extrémités osseuses, et leur présence détermine un épanchement intra-articulaire.

(>° Forme pseudo-sarcomateuse. — En 1891, à Necker, mon excellent maître, le prof. Le Dentu examinant une tuberculose articulaire du genou, à volume énorme, que je venais de lui présenter, interrogea d'abord le malade dans le sens d'une tumeur maligne, mais un instant seulement. C'est qu'en effet, il existe des formes d'O. A. T. hypertrophiantes, et quant aux os, et quant aux fongosités, aussi bien souvent des ostéo-sarcomes ont été pris pour des O. A. T.

Gilette (2) a attiré l'attention sur ces faits bien intéressants, et rappelle que le professeur Duplay (3) indiquait comme signe de diagnostic le peu de tendance que ces arthropathies sarcomateuses ayant comme point de départ soit l'os soit la synoviale, ont à suppurer.

On trouvera dans un rapport de M. Terrier à la Société de chirurgie en 1877 sur un mémoire de Poinsot une série d'observations intéressantes où des ostéo-sarcomes ont été pris pour des O.A.T. Les cas de ce genre ne se comptent plus surtout quand la tumeur maligne présente quelques points abcédés, ce qui est rare il est vrai.

Cependant Gilette, Poinsot etTerrier admettent que dans le cas d'ostéo-sarcome on note une marche rapide et continue, un

(1) Bouilly. Comparaison entre les arthropathies rhumatismales syphilitiques et serofuleuses. Th. d'agrégation. Paris, 1875.

(2) Gilette. Bull. Suc chir., 1876.

(3) Duplay. In communication de Dueet, Société anat., 1873, p 753.

gonflement rapide et une 'tendance de la tumeur sarcomateuse à repousser les tissus età les écarter, l'absence de suppuration, l'exaspération des douleurs dans la compression du sarcome, l'intégrité ou plutôt la persistance des mouvements articulaires due à la conservation des surfaces osseuses et l'absence de position vicieuse du membre malade. Mais, dit P oins ot, aucun des signes donnés comme pouvant servir à distinguerlatumeur blanchedel'ostéo-sarcomc périarticulaire n'est constant ou certain ; non seulement ils font défaut isolément dans les différents cas, mais encore ils peuvent manquer dans leur ensemble. Toutefois il pense que l'absence de suppuration à une période avancée de la maladie et la ponction exploratrice pourront éveiller l'attention du clinicien. M. Terrier, à ce propos, attira l'attention de ses collègues sur un élément important du diagnostic laissé dans l'ombre jusqu'alors, à savoir l'existence antérieure ou concomitante d'une lésion viscérale qui peut être rattachée à un sarcome et il en rapporte plusieurs observations intéressantes.

Depuis ce remarquable travail, bien d'autres observations de sarcomes osseux et articulaires pris pour des O. A. T. ont été publiées, et je signale en passant que dans le service du professeur Le Dentu, en 1891, un ostéo-sarcome suppuré d'une côte avait été pris par beaucoup d'entre nous pour un simple abcès froid.

La tuberculose d'ailleurs au point de vue macroscopique prend souvent un aspect charnu et sarcomateux. A propos de l'anatomie pathologique nous avons rapporté la description que Kœnig donne de ce qu'il a appelé le caries carnosa de l'épaule. Au milieu de la masse charnue il a trouvé des granulations J'. Buchanam (i) a signalé un fait analogue pour le coude chez un enfant de 11 ans. Au congrès pour l'étude de la T. M. Chantemesse a rapporté un cas de tumeur mollasse d'apparence sarcomateuse qui fut reconnue pour être T. par l'inoculation.

Je veux également citer ici un cas de lipome arborescent de l'articulation du genou dont l'observation a été rapportée par M. Le Bec (2). Si j'ai bien cru lire entre les lignes, cette lésion a dû être prise pour une 0. A. T. Des recherches récentes ont d'ailleurs montré que ces lipomes articulaires évoluent vers la T. ou sont des T. en voie de guérison.

(1) Buchanam. Glascow med. Journal, août 1880.

(2) Le Bec. France médicale, novembre 1892,

Formes cliniques.

7° Forme pseudo-ostéomyélitique. — Cette forme clinique a été étudiée d'une façon remarquable par le professeur Tillaux et M. Lauthier, un de ses élèves (1).

A l'articulation du genou on observe une forme d'ostéo-arthrite chronique liée à l'ostéomyélite et nullement tuberculeuse. Le professeur Tillaux pense que cette affection doit être rattachée à une ostéomyélite chronique des condyles du fémur et du tibia très ancienne remontant à l'enfance ou à l'adolescence qui, pendant de longues années, est restée à l'état latent et évolue de nouveau sous une influence quelconque.

Gos s elin avait étudié cette variété d'ostéo-arthrite chonique du genou et l'appelait arthrite sèche mais seulement pour exprimer son ensemble symptomatique, c'est-à-dire absence d'ankylose, absence de suppuration, longue durée et insensibilité.

Dans ces dernières années, Daniel Molli ère (Hudia cette affection sous le nom d'arthrite ulcéreuse en s'efforçant de la séparer de la tumeur blanche, il complète la description de Gos se lin. Cette arthrite ulcéreuse débute parfois par des douleurs vives comme la tumeur blanche quoiqu'elle n'ait rien de commun avec la tuberculose. D'autres fois le début est plus insidieux. Le gonflement est très modéré, l'impotence du membre assez grande, son atrophie est peu considérable à l'encontre de ce qui a lieu pourles membres atteints de tumeur blanche. Enfin le genu valgum. les subluxations en arrière sont fréquentes et s'observent de bonne heure. Le pronostic est grave, la guérison très rare. Cette arthrite ne suppure pas ou du moins ne le fait que tardivement et ne se termine jamais par phtisie pulmonaire. Les lésions sont constituées par des ulcérations des cartilages aux points qui supportent les pressions. Les conséquences ultimes sont des douleurs persistantes et des déformations articulaires, les unes amenant les autres et réciproquement. Quand à l'état général il est excellent et c'est un caractère important pour faire le diagnostic avec l'O. k. T.

Un élève de M. Tillaux, Salmon (2), étudia cette maladie d'après cinq cas traités par la résection.

MM.L annelongue et Comby dans leur mémoire sur l'ostéomyélite

{'^] Lauthikr. De Vostéo-arthritc chronique (ixtcnnnjrlitiqiie. Th. Paris, 1892. (1) Salmok. De Vodvd-arthritc chronique. Tli. Paris, 188-t.

Des différentes formes d O. A. T.

prolongée avaient indiquéces lésions chroniques, sous forme d'arthrites plastiques conduisant lentement à une ankylose complète.

Au point de vue anatorao-pathologique les lésions sont les suivantes et ont été surtout décrites d'après les pièces enlevées par la résection. La synoviale est peu altérée, elle est vasculaire mais ne présente pas de fongosités. Entre les surfaces articulaires on trouve des tractus fibreux, les cartilages sont ulcérés, vascularisés, les extrémités articulaires sont hyperostosées et c'est là le signe qui fait croire à l'O. A. T. Au centre, le tissu osseux présente des traces d'ostéite raréfiante avec du pus ou des séquestres minuscules. Quelquefois il existe une subluxation du tibia en arrière comme dans les 0. A. T. et résulte de la même cause.

L'évolution clinique est bien simple, c'est celle de l'ostéo-arthrite chronique, mais ce qui la caractérise, c'est une douleur telle, que le malade réclame souvent de lui-même l'amputation du membre. En recherchant les antécédents pour faire le diagnostic on trouve presque toujours parmi les commémoratifs, une poussée ostéomyélique suppurée ou non et remontant à l'adolescence. Enfin l'absence de fongosités synoviales facilitera le diagnostic. Dans quelques cas d'ostéomyélite prolongée, le diagnostic sera bien difficile Trélat (1), Potherat, Société Anat., 1888.

8° FOUME PSEUDO-HÉMARTHROSIQUE OU HÉMARTHROSE PSEUDO- TUBERCULEUSE. ■ — J'ai ici en vue certaines hémarthroses décrites récemment par Kônig et dont je n'ai pas trouvé d'observation analogue dans la littérature médicale.

On observe chez les sujets hémophiles des arthropathies particulières simulant souvent à s'y méprendre une arthrite tuberculeuse, mais qui sont la conséquence d'un épanchement de sang dans l'articulation. Le diagnostic différentiel de ces arthropathies d'avec les arthrites tuberculeuses ou tumeurs blanches a la plus grande importance pratique, même pour le médecin qui envoie si souvent au chirurgien des malades chez lesquels une intervention opératoire lui paraît indiquée. Eu effet, une erreur sur la vraie nature de l'affection peut dans ces cas coûter la vie au malade.

Et pourtant cette erreur est très facile, puisqu'elle a été commise chez deux malades dans le courant de la même année par un cli-

(1) Trélat. Tuberculose des os et ostéomyélite. Gaz. des hôpitaux, 24 mai 1887.

Formes cliniques. 131

nicien allemand des plus distingués, Franz K6ni<;' lui-même. Ces malades, hémophiles tous deux, succombèrent à des hémorrhagies incoercibles quelques jours après une simple incision de l'articulation du genou. Ko ni g avait voulu les opérer croyant avoir affaire à une arthrite tuberculeuse ; il ne reconnut son erreur qu'après avoir ouvert l'articulation ; il se borna alors à un simple drainage de la jointure, mais les deux malades furent, ainsi que nous l'avons déjà dit, emportés par une hémorrhagie que rien ne put arrêter ("?).

Ces deux cas malheureux portèrent Konig à entreprendre, sur le diagnostic et le traitement des arthropathies hémophiliques, une étude spéciale dont voici le résumé succinct :

La pathogénie des arthropathies hémophiliques se réduit à ces deux facteurs : hémorrhagies intra-articulaires à répétition et irritation motrice de la jointure, le malade continuant à se servir de l'articulation dans laquelle le sang s'est épanché.

Les arthropathies hémophiliques présentent un aspect très variable suivant qu'elles sont récentes ou anciennes. On peut leur distinguer trois périodes :

La première est celle de l'épanchement sanguin primitif articulaire. L'affection présente alors le tableau clinique d'une hémarthrose se produisant brusquement, mais spontanément, en l'absence de tout traumatisme. Le malade continue à se servir de Tarticulation atteinte, qui n'est pas douloureuse. Outre les commémoratifs, qui montrent que le malade est un hémophile ou appartient à une famille d'hémophiles, le diagnostic de l'affection est souvent facilité par la présence d'ecchymoses sous-cutanées au pourtour de l'articulation malade, et par l'apparition, quelques jours plus tard, de taches verdâtres sur la peau des régions plus ou moins éloignées de cette articulation. Le diagnostic de l'hémarthrose hémophilique est d'autant plus important que. dans la majorité des cas, c'est le médecin et non pas le chirurgien qui voit le malade à cette époque de l'affection. C'est donc le premier qui souvent devra renseigner le second sur la véritable nature de la maladie que le chirurgien sera appelé à constater à une période plus tardive.

Le premier épanchement de sang dans l'articulation peut se résorber complètement : l'hémarthrose peut guérir. Mais si cette résorption n'a pas lieu, le sang qui reste dans la jointure agit comme

Des dififérentes formes d'O. A. T.

un irritant, de nouvelles hémorrhagies se produisent et on voit s'établir alors une forme particulière d'inflammation, une panarthrite, simulant une arthrite tuberculeuse fongueuse. Le diagnostic, à cette seconde période, sera souvent fort difficile. On pourra, néanmoins, l'établir sur l'existence de quelques-uns des signes suivants : âge peu avancé et pâleur particulière du malade ; présence dans d'autres articulations de lésions plus anciennes ayant déjà amené des contractures; apparition, au cours de l'observation, d'épancliements articulaires spontanés (hémarthroses) ; antécédents hémophiliques. Le diagnostic devient presque certain si l'on apprend (du malade ou du médecin qui l'a vu antérieurement) que l'affection a débuté brusquement, que l'articulation n'a pas été douloureuse au début et que l'aggravation est survenue lentement, par poussées.

A la seconde période en succède une troisième qui est celle des contractures, des ankyloses et des déformations articulaires. Pour faire le diagnostic de l'affection à cette période d'avec l'arthrite tuberculeuse, on se guidera, d'une part, sur les commémoratifs, et d'autre part, sur l'absence de ces fistules et de ces abcès si fréquents dans l'arthrite tuberculeuse et qu'on n'observe jamais dans les arthropathies hémophiliques.

En présence d^une arth ropathie hémophilique, il faudra s abstenir de toute intervention opératoire, exception faite de la simple ponction de l'articulation, qui est parfois indiquée Telle est la règle thérapeutique fondamentale de laquelle on ne devra jamais se départir, d'après Konig. Dans le traitement d'une hémarthrose hémophilique récente, la première chose à faire estd'insister énergiquement, malgré les protestations du malade, sur le repos de l'articulation atteinte : le malade ne devra pas marcher s'il s'agit de son membre inférieur; il s'abstiendra de tout travail maniieJ si c'est le membre supérieur qui est pris. On soumettra, en outre, l'articulation atteinte à une compression modérée.

A la seconde période, celle de la panarthrite, lorsque le sang épanché dans l'articulation ne se résorbe pas et que, par suite de l'état inflammatoire, les parties sont douloureuses, on pourra pratiquer avec avantage la ponction de l'articulation, suivie de lavages phéniqués. Kônig a employé ce traitement chez trois malades : chez deux d'entre eux il obtint une guérison complète ; le troisième fut très amélioré.

Formes cliniques. 133

A la troisième période, on tâchera, autant que possible, de corriger les attitudes vicieuses au moyen d'appareils appropriés.

9° Formes hydatiformes. — Les hydatides des os et des articulations sont assez rares . Quand le siège des cavité parasitaires est épiphysaire et que la suppurationlente et chronique gagne l'articulation, l'affection offre tous les caractères d'une 0. A. T. Aussi M. Gangolphe (1) dit que c'est presque toujours avec l'O. A. T. que les kystes hydatiques osseux péri-articulaires ont été confondus et il cite le nom des auteurs qui ont commis cette erreur inévitable et bien pardonnable.

Nous allons rapporter plus loin une observation de T. a évolution lente de notre excellent élève, ami et collègue M. Dufour. A première vue de la pièce, des liistologistes compétents ont pensé à des kystes hydatiques, mais les parois des cavernes osseuses contenaient des cellules géantes et déplus le malade était mort d'une poussée de T. pleuro-pulmonaire. C'est cette pièce remarquable qui est figurée planche n'' 1.

J'en ai fini avec les différentes formes cliniques de 0. A. T., voyons maintenant les variétés.

Aupointde vue de larn arche il serait banal d'insister sur les variétés aiguës, subaiguës et chroniques, qui dépendent et des formes anatomopathologiques et des formes microbiennes.

(]ette marche est quelquefois très rapide. On pourrait décrire une riiriété <jalnimiile par analogie avec ce qui a été décrit au testicule par exemple par notre excellent maître le professeur Duplay. Je dirai quelques mots d'une variété dérivative quelquefois alternante assez intéressante à signaler. [1 s'agit dans cette forme d'une 0. A. T. qui se développe dans le cours d'une T. pulmonaire. Dès que cette lésion articulaire apparaît, la lésion des poumons disparaît ou du moins ne donne plus lieu à aucuns symptômes et la lésion locale évolue pour son propre compte ayant pour ainsi dire dérivé vers elle la lésion initiale. Favel (2) a signalé un cas de ce genre. J'ai noté aussi une observation analogue dont voici les principales phases : Enfant âgé de 15 ans. En mars 1891, lésions pulmonaires caractérisées par des craquements, induration des sommets, toux, amaigrissement. En

(1) Gangolphe. Bes kystes hydatiques des os. Thèse d'agrég., 1886.

(2) Favel. Tuberculose osseuse dérivative, Gazette des Jw2ntavx, 15 janvier \887 .

Des différentes formes d"0. A. T.

août, adénite cervicale de la région sterno-mastoïdienne venant suppurer dans le creux sus-claviculaire. En septembre, ostéite T. de la branche horizontale du pubis à sa face interne, 0. A. T. du genou gauche, ostéo-tuberculose de la face interne du tibia droit. A ce moment l'état de la malade est jugé désespéré, mais la lésion articulaire du genou évolue assez vite tandis que les autres lésions T., celle du poumon surtout, disparaissent. En mars 1892, je vois la malade et je traite le genou par la méthode sclérogène combinée à l'arthrectomie. Actuellement la lésion du genou peut être considérée comme guérie.

Cette alternance entre la lésion locale T. et la T. pulmonaire a attiré l'attention de bien des pathologistes. Beaucoup sont tombés d'accord pour dire que la T. locale est rarement locale, car concurremment avec elle existe une T. pulmonaire latente qui ne se décèle apparemment que lorsque les lésions locales sont avancées dans leur évolution (Quinquaud (1), Ch. Nélaton (2). Mais la lésion pulmonaire et la T. externe sont souvent du même âge et évoluent simultanément, toutes deux marchent d'abord de pair avec une extrême lenteur, seule à cemoment la localisation la plus visible attire l'attention.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et dans quelques cas une des localisations T. évolue apparemment pendant que les autres restent absolument latentes. Cela nous montre une fois de plus que tous les cas d'infection T. ne sont pas comparables ; il y a des formes microbiennes bénignes et des formes malignes ; c'est peut-être se contenter de mots dans l'état actuel de la science, mais enfin c'est la constatation d'un fait bien établi par la clinique.

Bien des causes peuvent modifier la marche de l'infection bacillaire. La grossesse, dans quelques observations rapportées par Dubois (3). fait réapparaître des lésions T. et les aggrave souvent. Iresco (4) rapporte des observations où la suppuration est apparue après l'accouchement dans un cas d'O. A. T. jusque-là non suppurée. C'est là, au point de vue de l'origine de la suppuration, un fait bien intéressant.

(1) Quinquaud. Lcc. cit.

(2) Ch. Nélaton. Loc. cit.

(1) Dubois. Marclw des aff. articulaires 'pendant la grossesse. Th. Paris, 1S79.

(2) Iresco. Infl.. delà grossesse et de Vaccouck. surle.i O. A. T. Th. Paris, 1883.

Formes cliniques.

Nony (1) a rapporté des observations montrant le retour de l'inflammation à la suite d'un état général grave dans les lésions ostéoarticulaires anciennes T. Chez les cancéreux la marche d uneO. A. T. est plus rapide. Polosson en a rapporté un cas très probant dans la thèse de Casaubon.

Au point de vue de la durée, deux faits intéressants me paraissent importants à étudier, ce sont : 1" les trêves que peuvent présenter les lésions T. articulaires chez l'enfant ; 2" la variété à évolution très lente de l'O. A. T. dont nous rapporterons une remarquable observation de notre ami M. Dufour.

Au point de vue des trêves de l'infection bacillaire articulaire et de la durée de la non récidive, j'ai voulu me rendre compte de l'état actuel d'un grand nombre d'enfants soignés à l'hôpital Trousseau pour des 0. A. T. avec ou sans opération sanglante.

Je n'ai pu retrouver que 17 malades traités en 1888 par des grattages articulaires ; or je note aujourd'hui (février 1893) 14 guérisons définitives, 3 états stationnaires (fistule persistante).

Sur 9 malades traités en 1889, les seuls que j'ai pu retrouver, je constate sept guérisons actuellement définitives, une récidive et une mort, deux ans après l'opération, par aggravation de la lésion.

Sur 10 malades traités en 1890, je note 8 guérisons complètes après curettage articulaire et 2 états stationnaires, c'est-à-dire encore fistuleux.

Ces recherches nous montrent que pour une période de 4 et 5 ans la guérison définitivs est assez fréquente pour une ï. locale.

Mais ce ne sont là que des trêves d'une courte durée et qui ne sont pas des preuves d'une guérison durable, car le professeur Verneuil et notre collègue M.Thiéry (1) ont beaucoup insisté sur la guérison seulement apparente des T. locales avec ou sans opération.

Sur 98 malades atteints de T. chirurgicale et qu'il a pu suivre M. Thiéry a noté :

Guérisons 24

Améliorations 11

Etat stationnaire 11

(1) Nony. Th. Paris, 1874.

(2) Études sur la T., 1890, p. 180. Pronostic éloigné des tuberculoses locales.

Aggravation locale 2

Récidive locale 28

Récidive à distance 14

Mort du T. pulmonaire 8

A quoi attribuer ces différences dans les résultats si ce n'est à ce fait qu'il existe à traitement égal et à siège égal des formes bénignes et des formes malignes de T. sous la dépendance du degré de virulence du bacille et du degré de résistance des différents organismes individuels.

Étudiées au point de vue de leur durée les O. A. T. sont les unes très rapides dans leur évolution, c'est la phtisie galopante des articulations ; les autres ont une durée assez longue, présentant des temps d'arrêt, ces cas sont les plus fréquents. Trélat dans ses leçons sur la T. chirurgicale insistait beaucoup sur ces temps d'arrêt plus ou moins longs. Mais il est des va^nétés à très longue durée qui sont assez rares. Bœckel (1) a rapporté une observation dans laquelle la coxalgie dura 47 ans, car le malade avait eu une coxalgie à 3 ans, une 0. A. T. du genou à 9 ans et, sous l'influence d'une chute, suppuration de la coxalgie à l'âge de 50 ans ; cette coxalgie avait toute la vie donné lieu à des douleurs.

Bauchet (2) rapporte une bien belle observation de Forget, dans laquelle la lésion présente une très longue durée ; la voici résumée :

Obs. — Le malade pendant 25 ans présenta un genou douloureux subissant souvent des poussées d^tiydarthrose. 11 y a deux ans apparut un kyste extraarticulaire à grains riziformes. On l'incisa mais la suppuration s'établit dans l'arliculation et l'amputation fut nécessai)'e. A l'autopsie de la pièce on trouva une vaste excavation dans la tête du tibia. Cette caverne T. contenait des matières caséeuses qui siégeaient et dans l'articulation et dans le creux poplité. Dans le condyle interne du fémur se trouvait un foyer T. rempli de matières caséeuses.

Voici une bien belle observation d'O. A. T . à évolution très lente qui a été présentée à la Société anatomique par notre collègue et ami M. Dufour, et dont la pièce est représentée à la fin de notre travail.

Obs. — A l'âge de 8 ans, le malade a été pris d'une douleur brusque dans le genou droit. Les phénomènes douloureux persistèrent malgré un séjour de l'enfant au bord de la mer.

(1) Archives de physiologie, 1870.

(2) Bauchet. Tlièse agrégation, 1837.

Formes cliniques.

Les syniplômes aigus s'amendèrent pour réapparailre 8 ans après, à l'âge de 16 ans, à la suite d'une variole. Le malade entre alors à l'Hôlcl-Dieu dans le service de Laugier qui propose l'amputation. Déjà à ce moment la jambe était en demi-flexion sur la cuisse, le pied en rotation en dehors, l'articulation ankylosce. Le malade refuse l'opération.

De 17 à 33 ans, l'affection reste stalionnaire. De 33 à 47 ans, le malade est souvent obligé de garder le repos au lit.

A 47 ans, nouvelle poussée aiguë au niveau du genou et depuis apparurent une série de crises dans l'intervalle desquelles le malade marchait assez facilement. A 55 ans, c'est-à-dire en avril 1892, on est obligé de placer en permanence un coussin sous le genou pour le soutenir et éviter les douleurs, et le malade vient mourir dans le service de M. Desnos, d'asystolie et d'une poussée de granulie pleuro-pulmonaire.

J'ai disséqué la pièce avec mon collègue Dufour, et en voici la description :

Autopsie. — La jambe est en demi-flexion, ce qui détermine un raccourcissement de 3 centim. Le pied a subi une rotation externe ainsi que toute la jambe. L'articulation est augmentée de volume, les condyles sont épaissis, le tibia est subluxé sur le fémur qui seul forme en avant l'angle fémoro-tibial. La rotule est immobilisée au devant du condyle externe. Le péroné fortement rejeté en arriére semble, par sa position et sa direction, devoir supporter le poids du corps dans la station debout. Les mouvements de flexion et d'extension sont supprimés. Il n'y en a pas non plus dans le sens transversal.

La peau très mobile, sans trace de fistule ni abcès, n'adhérait nullement aux tissus sous-jacents. Le tissu cellulaire sous-cutané est très épaissi, très œdématié. Une fois enlevé on tombe, en avant du fémur, sur une membrane fibreuse réiistante formée par la fusion intime de l'aponévrose de la cuisse et du tendon rotulien. Au-dessous de celle-ci, la bourse séreuse sous-lricipitale est remplacée par une masse de tissu jaunâtre, lardacè, stratifié, sorte de dégénérescence fibroadipeuse. Son épaisseur est de 3 centim. au-devant du fémur, il n'en n'existe pas en avant de l'extrémité supérieure du tibia.

Le creux poplité est déformé, rempli par du tissu fibro-adipeux très abondant. Les vaisseaux sont rèjetés en dedans, légèrement tendus, solidement réunis entre eux ; un gros ganglion non caséeux de 3 centim. de hauteur les recouvre. La paroi de ces vaisseaux ne paraît pas altérée.

La rotule subluxée sur la face antéro-externe du condyle externe est recouverte par l'aponévrose très épaissie ; on trouve des traces des bourses séreuses prérotuliennes. La rotule est augmentée de volume dans tous ses diamètres. Elle est complètement immobilisée et soudée au condyle externe. Elle ne présente aucun point de contact avec le tibia. Il n'existe plus que des traces de ligament rotulien.

Sur une coupe antéro-postérieure de la pièce, on voit que la portion centrale .épiphysaire et juxta-épiphysaire du fémur et du tibia sont creusées de cavités

Des dififérentes formes d'O. A. T.

contenant des débris caséeux et tapissées par une membrane enkystante d'un demi-millimètre d'épaisseur et qui se détache facilement de l'os. Le contenu de ces cavernes ne se laisse pas écraser facilement et contient de petits séquestres parcellaires. La caverne supérieure du tibia présente dans sa partie postérieure une masse de tissu osseux grisâtre adhérente à la paroi qui était destinée à former un séquestre assez volumineux.

Le tissu compact périphérique autour de ces cavernes est intact, sauf au niveau de la diaphyse fémorale à la surface externe de laquelle on trouve un petit pertuis sous-périosté. Le tissu compact du fémur et du tibia est très épaissi.

Comme dans toutes les 0. A. T. du genou à longue évolution, le tibia est un peu subluxé en arrière, et a subi une rotation en dehors L'extrémité postérieure du condyle fémoral est en rapport avec la moitié antérieure du plateau tiblal.

Par suite, le fémur déborde notablement le plateau tibial en avant, tandis que le tibia déborde les condyles en arrière. Les condyles fémoraux sont aplatis, comme usés, leur surface est horizontale et présente en arrière une sorte d'éperon se prolongeant dans le creux poplité.

Entre les deux os se trouve des tissus moitié fongueux, moitié fibro-adipeux. Il n'y a plus aucune trace de synoviale, les ligaments croisés subsistent en partie seulement.

L'extrémité supérieure du péroné est très volumineuse ; son tissu compact est augmenté d'épaisseur, le tissu médullaire paraît altéré.

L'examen histologique a montré à M. Dufour l'existence de cellules géantes dans la membrane recouvrant les parois des cavernes osseuses.

Cette observation nous montre un beau type d'O. A. T. à évolution très lente, car on ne peut guère admettre qu'il y ait eu plusieurs guérisons successives et plusieurs réinfections locales, c'est-à-dire une sorte d'O. A. T. à répétition.

Mais ces différentes variétés d'O. A. T. à courte ou à longue évolution sont certainement sous la dépendance des formes microbiennes. En général, dans les variétés à longue durée, ce qui est caractéristique le plus souvent c'est qu'il n'y a pas de tendance a la suppuration. L'observation précédente en est un bel exemple.

Au point de vue de la terminaison il faut admettre trois variétés :

1° Variété évoluant vers la guérison, chez les sujets dont l'état général est bon et qui paraissent être infectés comme accidentellement; 2° variété siationnaire, dans laquelle la suppuration ne se produit pas, mais la guérison ne survient pas non plus. Quand la suppuration se produit la fistule persiste des années, elle donne passage à un liquide séro-purulent, grumeleux, peu abondant. — La lésion qui entretient cette fistule est un séquestre ou une cavité, la

Formes cliniques.

masse morbide s'élimine par un point et s'étend par un autre ; 3° fariété à évoluiion progressive et rapide. Ici la fonte caséeuse aboutit à la formation de foyers de plus en plus volumineux qui donnent lieu à ces fistules multiples périarticulaires, de vraies pommes d'arrosoir. La lésion progresse et s'étend sur place et le malade, s'il n'est pas emporté par la généralisation viscérale du mal, finit par s'émacier, se cachectiser et succomber dans l'hccticité. Cela tient à ce que les produits T. n'étant pas- éliminés, contagionnent successivement les tissus qui les entourent et perpétuent la maladie.

Comme pour la marche, comme pour la durée, les variétés qui se déduisent des différentes terminaisons dépendent et des formes anatomo-pathologiques et des formes microbiennes.

Au point de vue des complications les variétés d'O. A. T. qui se généralisent sont également sous la dépendance des formes microbiennes.

Au point de vue du pronostic, j'ai, plus haut, à propos des formes microbiennes, insisté avec le professeur Lannelongue sur la nécessité de distinguer les O. A. T. en : 1° non suppurées et non ouvertes ; 2° suppurées et non ouvertes ; 3° suppurées et ouvertes ; et ces variétés sont absolument sous la dépendance des formes anatomo-pathologiques et microbiennes.