DQ TRAITEMENT DES 0. A. T. PAR LA MÉTHODE SOLÉROGÈNE

SOMMAIRE

Historique. — Des injections médicamenteuses interstitielles dans les O. A. T. Des injections de ZnCl périphériques. Laiinelongue, Achard, Coudray, Dubois, etc.

Technique (jciièrale. — Expériences et résultats expérimentaux chez les animaux. Expériences personnelles.

Indications. — Toutes les différentes formes anatomo-pathologiques des 0. A. T. doivent être traitées par la méthode sclérogène. Combinaison avec l'arthrectomie précoce et répétée.

Contre-indicat ions. — Ce sont les cas jugés amputables.

Manuel opératoire. — Technique pour les principales articulations.

Soin-f consécutifs. — Pansement. Immobilisation. Compression. Electrisation, massage. Nouvelle séance d'injection et de curettage si c'est nécessaire. Accidents im ■ médiats faciles à éviter ou à traiter.

Résultats immédiats. — Diminution des douleurs articulaires. Dispai-ition des fongosités.

Ré.'sultats éloignés. — Des récidives et des fausses récidives ou abcès tardifs.. Du retour complet des mouvements dans nombre de cas. Statistique.

% 1. — Historique.

L'usage des injections médicamenteuses interstitielles pour le traitement des 0. A. T. est de date relativement récente, puisque avant l'année 1863 (1) on ne trouve, dans la littérature médicale, aucune observation dans laquelle ce procédé a été employé.

C'est à un chirurgien français, Luton, de Reims, que revient l'honneur d'avoir le premier mis en pratique ce nouveau mode de traitement. Il intitulait son procédé, injections interstitielles irritail] Luton. Injection parenchymateuse. Comptes rendus à l'Académie des sciences, 20 sept. 1863.

142 Méthode sclérogèiie.

tives^ et voici ce qu'il dit à leur sujet, dans son Traité des injections sous-cutanées (1) à l'article des périostites périarticulaires :

« De deux formes principales de tumeurs blanches, l'une osseuse, « l'autre d'origine synoviale, nous ne retiendrons que la première. « Celle-ci, en effet, consistant en ostéites ou périostites plus ou « moins localisées, se prête à merveille à la pratique des injections « sous-cutanéee substitutives, de même que ces affections, existant « dans la continuité des os. Le point lui -même sur lequel il faut agir, « est indiqué par la fixité de la douleur, sinon par le gonflement de « l'os et par un excès de calorique local. La méthode trouve à « s'exercer ici avec des avantages marqués, cela n'est pas douteux, « malgré le petit nombre de faits que nous possédons et que nous (t allons rapporter sans plus d'explications. »

Lut on ajoute les observations de six tumeurs blanches, traitées par des injections soit de teinture d'iode, soit de nitrate d'argent en solution au 1/50% au 1/10'= et même au 1/5® dont il injectait de cinq à vingt gouttes à la fois. Sur ces six observations, nous en relevons une d'ostéo-arthrite du cou-de-pied, qui fut guérie dans une année environ.

Il fut suivi dans cette voie, par Hueter, qui, dans son traité des maladies des jointures, préconise les injections de solutions phéniquées, et déclare hautement que c'est là le remède souverain. Il se servait de solutions à 2 et 3 0/0, suivant le degré de gravité des arthrites, et il injectait de 1 à 2 grammes, dans les fongosités, dans les articulations, et même dans les tissus voisins de la synoviale, lorsque ceux-ci lui paraissaient atteints.

En 1867, Dumenil, de Rouen, emploie le perchlorure de fer en injections ; mais les résultats qu'il obtient ne sont pas satisfaisants.

Deux ans après, en 1869, M. Lefort réussit mieux avec un nouvel agent le sulfate de zinc au 1/10° additionné de son volume d'alcool pur. Le but que se proposait M. Lefort comme ses prédécesseurs, était de faire contracter les fongosités en produisant une inflammation plastique.

Ce fut ensuite l'iodoforme que l'on employa. Mikulicz, le premier, dans une communication faite en 1881, publie plusieurs cas de tumeurs blanches traitées et guéries par lui, au moyen de l'iodoforme.

(1) LUTON. Traite des injections sous-cutanées.

Historique. 143

Les partisans Je ce traitement, furent assez rares en France ; cependant en 1882, notre maître, M.Marc Sée, rapporteàla Société de chirurgie un cas de guérison d'arthrite fongueuse du genou, traitée par les injections d'éther iodoformé. Ces injections furent toutes intraarticulaires.

En 1885, M. le professeur Verne uil, communiqua les excellents résultats qu'il avait obtenus par l'emploi des injections interstitielles d'éther iodoformé, et son élève Verchère publia un mémoire dans lequel de nombreuses observations venaient confirmer les idées de son maître.

En 1887, Grynfel (1) de Montpellier présenta aussi un cas de guérison dû aux injections intra-articulaires d'éther iodoformé, et le docteur Gibert, du Havre, fait l'éloge des injections interstitielles antiseptiques.

L'année suivante, paraît un travail sur les injections interstitielles et intra-articulaires du docteur Dupin (2), de Toulouse, et deux ans après le docteur Mesnard, de Bordeaux, rapporte à la Société d'anatomie et de physiologie un cas de guérison dû aux injections d'éther iodoformé et à l'ignipuncture combinées.

En 1890, Blaizot (3) fait également l'éloge de ces injections et Marty (4) dans sa thèse de 1891 réunit les différents faits publiés avant son travail, et ajoute quelques observations personnelles, en faveur du traitement des ostéo-arthrites tuberculeuses par les injections intra et extra-articulaires d'étlier iodoformé.

Pendant ce temps, les injections médicamenteuses sont employées en Allemagne, où elles jouissent d'une réelle faveur. La plupart des chirurgiens, qui utilisent cette méthode emploient l'iodoforme, que chacun incorpore à un véhicule différent. Presque toutes les injections sont faites dans l'intérieur des articulations, dans le but de faire disparaître les bacilles spécifiques.

Trendelenburg a employé l'huile iodoformée dans 135 cas. Wendelstadt (5) également. Dans le travail que ce dernier auteur

(1) Gazette hebdomadaire des seienees médicalen, Montpellier, 25 juin 1887.

(2) Dupin. Contribution à l'étude du traitement des tumeurs blanches par l'éther iodoformé. Gazette des hôpitaux de Toulouse, 1888.

(3) Blaizot. Thèse de Paris, 1890.

(1) Marty. Thèse, Bordeaux, 1891.

(5) Ccntralhlatt fiir Chirurgie, 1889.

Méthode sclérogène.

publie le 21 septembre 1889, il donne les résultats suivants obtenus par lui : sur 85 cas, 36 guérisons, 37 améliorations et 12 insuccès.

Ces deux auteurs remplacent l'éther par l'huile stérilisée, à cause de la douleur produite par le premier liquide, après son introduction dans les tissus.

Bruns (1), de même que les chirurgiens précédents, fait usage de l'huile iodoformée, et vante hautement les bienfaits de cet agent, au IX® congrès de chirurgie allemand.

Krause (2), afin d'éviter l'absorption de l'iodoforme facilement soluble dans l'huile et la glycérine employées par B ilroth, substitue à ces derniers liquides l'eau simple. Dans son mémoire lu le 10 avril 1890, il faut remarquer que 62 cas traités par les injections intraarticulaires, ne lui ont donné que trois insuccès, parmi lesquels, une arthrite du cou-de-pied, qui nécessita l'amputation.

Enfin, pour terminer cette énumération un peu aride, nous ne ferons que mentionner les injections de phosphate acide de calcium, préconisées par K ô lis ch er, dans le but de déterminer la calcification des produits tuberculeux ; les injections de baume du Pérou de Landerer (le baume du Pérou avait déjà été employé parSayre en 1854, dans le pansement externe des arthrites tuberculeuses suppurées) ; les injections de phosphate de chaux de Dit tel. Les injections sous-cutanées de phosphate de cuivre de M. E. Lu ton (3) celles d'acide sulfurique (Pollock et llaward), et en dernier lieu les injections de naphtol camphré. Celles-ci ont donné de bons résultats à M. Périer, et ont fait le sujet de tlièse d'un de ses élèves, M. Reboul (4). Les avantages du naphtol camphré seraient, d'après ce dernier auteur, sa grande puissance antiseptique, relativement à sa faible toxicité.

Ainsi, comme nous venons de le voir par cet exposé, tous les auteurs que nous avons cités, font pénétrer le liquide modificateur qu'ils emploient, dans l'articulation même, ou tout au moins autour de l'articulation, dans les parties dégénérées, afin de transformer les fongosités en tissus denses et fibreux (5). Ce but, ils l'atteignent dans les cas

(1) ArcMv fur Min. Chirurgie, 1889.

(2) Berlin. Min. Wochcnschrift, 1889.

(3) E. LuTON. Revue des maladies de l'enfance, 1892.

(4) Keboul. Thèse, Paris, 1890.

(5) Maeïel. Traitement (les O. A. T. par le ZiiCl, thèse Paris, 1887.

Historique.

favorables, soit en déterminant une inflammation substitutive, soit en détruisant le bacille T.

Tel était Tétat de la question lorsque M. Lanne longue eut à traiter à l'hôpital Trousseau un cas d'hypertrophie congénitale énorme de l'avant-bras et de la main, chez un enfant de quelques mois, et il eut recours à des injections profondes de ZnCl. Il n'y eut pas d'accidents et en rendant les solutions plus concentrées il arriva en quelques mois à réduire presque de moitié le volume du membre. Le tissu mou et abreuvé de sucs de ce lymphangiome avait été transformé en tissu dur et comme fibreux. M. L a nne longue remarqua durant le traitement que l'action du médicament ne s'exerçait pas seulement au lieu d'application mais qu'il y avait des effets s'irradiant à une certaine distance. A partir de ce moment, il conçut le plan d'une nouvelle méthode qu'on pouvait, à l'aide de ce médicament ou d'agents similaires, appliquer aux tissus altérés T. ou autres.

Ce fut le 7 juillet 1891 que le chirurgien de l'hôpital Trousseau, lût à l'Académie de médecine un mémoire intitulé : Mëf/iode de tra.ns formation prompte des produits tuberculeux des articulations, et de certaines autres parties du corps humain. Ce mémoire qui contenait les différentes expériences sur lesquelles reposait la nouvelle méthode, et la technique de celle-ci, se terminait par l'exposé de 22 observations de malades traités par les injections de chlorure de zinc.

Nous y relevons 8 ostéo-arthrites tuberculeuses du genou, 3 arthrites ducou-de pied, 1 arthrite du coude, deux plaques fongueuses du thorax avec lésions probables des côtes ; un sujet atteint de deux spina-ventosa ; 3 malades atteints d'adénites tuberculeuses cervicales multiples, 2 tuberculoses pulmonaires. A part ces deux derniers sujets dont le début du traitement était récent, tous les autres étaient très améliorés sinon guéris, au moment de la publication du mémoire.

Le 21 juillet, M. Lannelongue reprit la parole à l'Académie de médecine pour établir et soutenir l'originalité de sa méthode qu'il différencia nettement des nombreuses injections médicamenteuses pratiquées jusque là, dans le traitement des ostéo-arthrites tuberculeuses.

Enfin, le 27 juillet (1), devant un nombreux auditoire réuni à l'oc-

(1) Bulletin médical, 29 juillet 1891.

146 Méthode sclérogène.

casion du Congrès de la tuberculose, M. Lannelongue présenta les différents malades qui avaient été traités par lui, et dont il avait publié les observations dans sa première communication. Il revint sur la technique des injections, qu'il développa plus longuement.

A la même époque un de ses élèves, M. le docteur C oudray rapporta neuf observations nouvelles, qui vinrent confirmer en tous points les résultats obtenus par M. Lannelongue. 11 ajouta la technique des injections de chlorure de zinc dans les cas de mal de Pott lombaire.

En septembre 1891 au congrès de Marseille, le même auteur rapporte 16 observations nouvelles, dont plusieurs relatives à la coxo-tuberculose et une à la T. testiculo-épididymaire.

Le 23 décembre 1891, M. Lann elon gue présenta à la Société de chirurgie deux cas de tumeurs blanches suppurées : une du poignet, une autre du genou, guéries toutes les deux par les injections de chlorure de zinc, et il donna une nouvelle application de la méthode, au traitement des luxations congénitales de la hanche, appuyée par une observation absolument probante.

Pendant ce temps la méthode est expérimentée à l'étranger, et au mois de février 1892 paraît un mémoire de M. Bardescu(l) de Bucharest, dans lequel celui-ci reconnaît les heureux résultats que lui ont donnés les injections de chlorure de zinc dans plusieurs cas d'ostéo-arthrites tuberculeuses. Il conclut en disant que la méthode sclérogène peut rendre des services dans tous les cas de tuberculoses chirurgicales, mais qu'il est à souhaiter toutefois, que de nouvelles observations viennent préciser encore les indications et contreindications.

II nous faut ensuite arriver au Congrès de chirurgie de 1892 pour trouver de nouvelles communications, au sujet de la méthode sclérogène. M. Lannelongue (2) revient sur plusieurs points de détail, dans la pratique des injections de chlorure de zinc ; il présente de nouveaux malades, et communique la statistique des résultats obtenus depuis un an.

Au même congrès, M. Dubois (Cambrai) rapporta trois cas d'O. A. T. du genou traités avec succès par la méthode sclérogène.

(1) BAEDESCtr. Spitahul, 12 février 1892.

(2) Bulletin médical, 20 avril 1892.

Historique.

M. Coudray rapporte aussi 60 observations de tuberculoses externes diverses traitées par le chlorure de zinc, dont il n'a qu'à se louer, tant au point de vue du nombre de guérisons obtenues par sclérose sans interventions chirurgicales, qu'au point de vue des guérisons obtenues après des opérations de minime importance, qui ont été faites dans les autres cas.

M. Iscovesco (l)de Paris, communique le même jour les observations de cinq malades qu'il a soignés : une ostéo-arthrite du cou-de-pied suppurée et ouverte, une tuberculose du poignet et de la malléole externe et trois coxalgies : Tous sont complètement guéris sauf un des trois coxalgiques qui, lui, est notablement amélioré et en voie de guérison. M. Mén ard (2) dit enfin avoir eu un succès complet dans l'application de la méthode sclérogène au traitement d'une pseudarthrose de la jambe.

Plus récemment MM. Charvot (3) et Reynier (4) présentent chacun un malade, à la Société de chirurgie ; le premier offrant une ostéo-arthrite tuberculeuse du genou droit fortement améliorée par les injections de chlorure de zinc, alors qu'une série d'injections iodoformées étaient restées inactives. Le second malade était également porteur d'une ostéo-arthrite tuberculeuse d'un genou et chez lui 42 injections de chlorure de zinc pratiquées en deux séances avaient produit les plus heureux effets.

Deux ou trois jours plus tard, M. de St-Germain (5), dans une clinique faite à l'hôpital des Enfants Malades, sur le traitement de la coxalgie, parle dans les meilleurs termes de la méthode sclérogène, dont il fait un éloge bien propre à entraîner les plus sceptiques. L'emploi du chlorure de zinc lui a donné les meilleurs résultats qu'il fût permis d'espérer dans les cas qu'il a traités, et il dit accepter pleinement le procédé de M. Lannelongue. L'avis de ce chirurgien étant d'une grande importance pour la méthode, nous ne pouvons résister au désir de rapporter quelques-unes de ses paroles :

« Eh bien, en dépit de ces critiques, en dépit de ces comparai-

« sons, plus ingénieuses que véritablement sérieuses, j'ai employé la « méthode de Lannelongue. Je n'ai pas encore il est vrai à mon

(1) Bulletin médical, 1"' mai 1892.

(2) Bulletin médieal, mai 1892.

(3-4) Société de chirurgie, 1891.

(5) Bulletin médical, 18 mai 1892.

Méthode sclérogène.

« actif beaucoup de coxalgiques traités, mais j'ai une cinquantaine de « foyers tuberculeux, tumeurs blanches ou autres, auxquels j'ai appli- « qué la méthode, et les résultats que j'ai obtenus, sont des plus « satisfaisants. L'amélioration a été extrêmement rapide et des genoux « qui ne pouvaient ni se fléchir ni s'étendre, arrivaient à un état de « souplesse vraiment remarquable.

« Quant à la persistance de la guérison, tout ce que je puis dire, « c'est que j"ai suivi les malades quatre à cinq mois, et que cette gué- « rison s'est maintenue. »

En mai 1892, M. Quénu présenta à la Société de chirurgie un cas de guérison d'O. A. T, du poignet.

Deux élèves de M. Lannelongue, MM. Poux et Tiemermans, publièrent dans leur thèse de nombreux cas d'O. A. T. du cou-de-pied et du poignet traités par la méthode sclérogène (juillet 1892).

Enfin en novembre 1892, parut un travail de M.Desguins d'Anvers, la thèse de M. David, de Bordeaux, dans lesquels de nombreuses observations nouvelles sont rapportées ; celle de M. Perlis (1) qui rapporte les résultats obtenus par M. de Saint-Germain, et une communication de M. Sacharoff (2) qui eut le tort de se servir de solution à 2 0/0 ; il eut néanmoins plusieurs guérisons.

§ 2. — Technique générale. Expériences. Résultats expérimentaux .

La méthode sclérogène consiste en injections médicamenteuses, faites profondément dans les tissus sains, au voisinage des foyers tuberculeux dans le but de limiter l'extension des bacilles, et d'amener la transformation des parties déjà atteintes, en interceptant leur nutrition.

L'agent actif de la Méthode est le chlorure de zinc employé en solution au 1/10 pour les articulations entourées de parties molles assez épaisses, mais au 1/15 seulement pour les articulations à surfaces osseuses très superficielles. Cet agent médicamenteux, classé en thérapeutique parmi les caustiques, est en même temps un puissant antiseptique, ne produisant jamais d'abcès, et amenant par son introduction dans les tissus, la transformation fibroïde de ceux-ci.

(1) Peelis. Thèse, Paris, 1892.

(2) SachAuoff. Société médicale de Moscou, nov. 1S92, cité d'après la thèse de Pkrlis.

Technique. Résultats expérimentaux. 149

Le clilorure do zinc, avant les expériences de M. Lannelongue, n'avait jamais encore été employé en injections périphériques dans le traitement des ostéo-arthrites tuberculeuses, on s'en était seulement servi en injections interstitielles (1),

Nous voyons, en effet, en 1865, un auteur anglais Moore(2) injecter du chlorure de zinc dans des tumeurs cancéreuses, mais abandonner bientôt ces injections, à cause de la douleur qu'elles provoquaient.

Quelques années plus tard, en France, quatre chirurgiens différents à quelque mois d'intervalle et chacun de leur côté, suivirent l'exemple de Mo or e et firent usage du chlorure de zinc. Ce fut d'abord Lut on de Reims qui le 23 avril 1869 adressa à l'Académie de médecine l'observation d'un cas de tumeur du sein, traitée par les injections caustiques de chlorure de zinc. Ce fut ensuite M. Th. Anger, qui publia le 26 mai des expériences qu'il avait faites sur les animaux à l'instigation de A. Nélaton, avec certains caustiques, et en particulier le chlorure de zinc : mais cet auteur ne présenta pas de fait clinique. -Enfin le 24 juillet delà même année ce fut A. Riche t qui fit insérer dans la Gazette des hôpitaux une note sur les injections interstitielles de chlorure de zinc, employées avec succès par lui depuis un an, dans lo traitement des loupes du cuir clievelu et du goitre. Kn 1872, Heine employa à son tour le chlorure de zinc en solution à 1 et 2 0/0 dans -le traitement des tumeurs cancéreuses.

D'après Luton (3), la forme la plus pratique pour injections, est la solution aqueuse qui donne le maximum d'effets possibles, à condition qu'elle soit suffisamment concentrée. Cet auteur se servait des solutions à 1/30, 1/10 et même 1/5. A. Riche t se servait du liquide dans lequel se résout le chlorure de zinc abandonné à l'air libre.

Pour M. Lannelongue, la solution préférable est la solution aqueuse, titrée au 1/10'' pour les articulations profondes et au 1/15 pour Its articulations superficielles, celles des doigts par exemple. ^ Des expériences faites sur les animaux, par MM. Lannelongue et Achard, il résulte que ce médicament se comporte à l'égard des élé- .ments, à la façon d'un agent fixateur. Il fixe en les tuant les éléments anatomiques au point où il est déposé et même à une assez grande

(1) Maetel. Thèse Paris, 1887.

(2) Brttish médical Junnial, 186G.

(3) LiiTON. Traité des injrclions sons-mttanêes.

150 Méthode sclérogène.

distance. Il oblitère un certain nombre de petits vaisseaux artériels et veineux. Il provoque enfin une irritation inflammatoire des parois vasculaires qui rétrécit le calibre des vaisseaux dans une étendue notable et parfois éloignée du point initial. Il se produit, aussitôt après l'injection, une foule de petites hémorrhagies dans toute la zone atteinte et ce premier effet est bientôt suivi d'une inflammation intense. Les tissus se remplissent d'éléments embryonnaires, formant des plaques indurées sensibles à la pression ; quelquefois un véritable ostéome sous-périosté avec condensation osseuse si on intéresse le périoste ; puis, plus tard, ces éléments morlifiés disparaissent ; les artères s'enflamment et s'obstruent, et la circulation est ainsi interrompue, dans toute une zone qui s'étend même bien au delà des limites de l'injection. Enfin graduellement, le tissu embryonnaire s'organise en tissa fibreux et les artères montrent des lésions d'artérite oblitérante. Ces injections ont été faites dans les différents tissas de l'organisme : muscles, poumons, os, articulations, etc.

Sur les os du lapin, l'injection du liquide caustique, sous le périoste et à sa surface produit une infiltration sanguine et consécutivement une ostéite superficielle caractérisée par un état rugueux de la surface de l'os. On observe en outre au point correspondant dans le canal médullaire de petites productions de tissu osseux sous forme de trabécules délicates. L'ostéite productive peut aboutir à la formation de véritables ostéomes ou exostoses d'un certain volume comme l'a montré M. Coudray au dernier Congrès de cbirurgie.

« Dans les articulations l'injection de quelques gouttes d'une solu- « tion même forte au 10'^ ne détermine que des pbénomènes réactionce nels modérés. On observe seulement un peu de gonflement des « parties molles. Les surfaces cartilagineuses ne sont pas détruites, « mais dans les cas récents elles offrent une teinte grisâtre, mate et '( métallique qui leur donnent l'aspect du vieil argent. Dans le paren- « cliyme pulmonaire les lésions consistent surtout dans le développe- « ment de nodules de pneumonies interstitielles ». M. Lan nelongue insiste tout spécialement sur les proportions énormes que prend la diapédèse de leucocytes dans les régions où l'on a injecté du chlorure de zinc.

« Très rapidement, après quelques heures, il se fait au sein des tissus injectés, probablement par diapédèse, probablement aussi par

Technique. Résultats expérimentaux. 151

prolifération des cellules du tissu cellulaire, un afflux énorme de nouveaux éléments anatomiques et cela a lieu non seulement au point d'application du médicament, mais aussi à une certaine distance par diffusion de l'agent thérapeutique. Les cellules empâtent la périphérie des fongosités et des foyers tuberculeux et elles infiltrent en même temps le néoplasme lui-même. Quoi qu'il en soit, il résulte des recherches de M. Achard sur des animaux rendus artificiellement tuberculeux et aussi sur des tissus humains atteints de tuberculose et modifiés par le chlorure de zinc que le processus de sclérose est très intense au niveau des foyers d'injections et même au delà, et que les produits phymateux se trouvent complètement isolés dans le tissu en voie de formation. Le rôle des jeunes cellules se borne-t-il à ce rôle ? n'y a-t-il pas en même temps phagocytose ? c'est-à-dire destruction du bacille de Koch par les leucocytes. » Cette idée est rendue très vraisemblable par les célèbres recherches de M e t s c h n i k o ff .

Quoi qu'il en soit, M. Coudray a constaté à plusieurs reprises l'absence de bacilles de Kocîi dans des produits fongueux d'articulations traitées auparavant par les injections sclérosantes. Mais il n'est pas toujours ainsi, car dans un cas d'abcès tardif et bien localisé le pus inoculé à un cobaye le rendit T. (Obs. du jeune Fer... 0. A. T. du poignet).

Expériences personnelles. — Nous avons tenu à nous rendre compte par nous-mêmes, de l'action du chlorure de zinc sur les tissus de l'économie, et, dans ce but, nous avons fait quelques injections chez des chiens, autour de plusieurs articulations, et dans les principaux viscères : foie et poumon. Nos premières expériences ont été faites en collaboration avec M. Poux.

Nous avons procédé absolument comme chez les malades. Nos piqûres ont été faites avec une aiguille d'environ cinq centimètres de long, et nous avons employé là solution de chlorure de zinc au 1/10''. Nous avons injecté le liquide en dehors et autour des articulations, aussi profondément que possible, jusque sous le périoste.

Pour les viscères, leurs limites ont été fixées, avec le plus grand soin, au moyen de la percussion, et nous avons introduit l'aiguille dans le foie, au niveau du maximum de la matité, dans le poumon au contraire au niveau de la partie la plus sonore.

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distance. Il oblitère un certain nombre de petits vaisseaux artériels et veineux. Il provoque enfin une irritation inflammatoire des parois vasculaires qui rétrécit le calibre des vaisseaux dans une étendue notable et parfois éloignée du point initial. Il se produit, aussitôt après l'injection, une foule de petites hémorrhagies dans toute la zone atteinte et ce premier effet est bientôt suivi d'une inflammation intense. Les tissus se remplissent d'éléments embryonnaires, formant des plaques indurées sensibles à la pression ; quelquefois un véritable ostéome sous-périosté avec condensation osseuse si on intéresse le périoste ; puis, plus tard, ces éléments morlifiés disparaissent ; les artères s'enflamment et s'obstruent, et la circulation est ainsi interrompue, dans toute une zone qui s'étend même bien au delà des limites de l'injection. Enfin graduellement, le tissu embryonnaire s'organise en tissu fibreux et les artères montrent des lésions d'artérite oblitérante. Ces injections ont été faites dans les différents tissus de l'organisme : muscles, poumons, os, articulations, etc.

Sur les os du lapin, l'injection du liquide caustique, sous le périoste et à sa surface produit une infiltration sanguine et consécutivement une ostéite superficielle caractérisée par un état rugueux de la surface de l'os. On observe en outre au point correspondant dans le canal médullaire de petites productions de tissu osseux sous forme de trabécules délicates. L'ostéite productive peut aboutir à la formation de véritables ostéomes ou exostoses d'un certain volume comme l'a montré M. Coudray au dernier Congrès de chirurgie.

« Dans les articulations l'injection de quelques gouttes d'une solu- « tion même forte au 10" ne détermine que des phénomènes réaction- « nels modérés. On observe seulement un peu de gonflement des « parties molles. Les surfaces cartilagineuses ne sont pas détruites, « mais dans les cas récents elles offrent une teinte grisâtre, mate et '( métallique qui leur donnent l'aspect du vieil argent. Dans le paren- « chyme pulmonaire les lésions consistent surtout dans le développe- « ment de nodules de pneumonies interstitielles ». M. Lannelongue insiste tout spécialement sur les proportions énormes que prend la diapédèse de leucocytes dans les régions où l'on a injecté du chlorure de zinc.

« Très rapidement, après quelques heures, il se fait au sein des tissus injectés, probablement par diapédèse, probablement aussi par

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prolifération des cellules du tissu cellulaire, un afflux énorme de nouveaux éléments anatomiques et cela a lieu non seulement nu point d'application du médicament, mais aussi à une certaine distance par diffusion de l'agent thérapeutique. Les cellules empâtent la périphérie des fongosités et des foyers tuberculeux et elles infdtrent en même temps le néoplasme lui-même. Quoi qu'il en soit, il résulte des recherches de M. Achard sur des animaux rendus artificiellement tuberculeux et aussi sur des tissus humains atteints de tuberculose et modifiés par le chlorure de zinc que le processus de sclérose est très intense au niveau des foyers d'injections et même au delà, et que les produits phymateux se trouvent complètement isolés dans le tissu en voie de formation. Le rôle des jeunes cellules se borne-t-il à ce rôle ? n'y a-t-il pas en môme temps phagocytose ? c'est-à-dire destruction du bacille de Koch par les leucocytes. » Cette idée est rendue très vraisemblable par les célèbres recherches de Metschnikoff,

Quoi qu'il en soit, M. Coudray a constaté à plusieurs reprises l'absence de bacilles de Koch dans des produits fongueux d'articulations traitées auparavant par les injections sclérosantes. Mais il n'est pas toujours ainsi, car dans un cas d'abcès tardif et bien localisé le pus inoculé à un cobaye le rendit T. (Obs. du jeune Fer... O. A. T. du poignet).

Expériences personnelles. — Nous avons tenu à nous rendre compte par nous-mêmes, de l'action du chlorure de zinc sur les tissus de l'économie, et, dans ce but, nous avons fait quelques injections chez des chiens, autour de plusieurs articulations, et dans les principaux viscères : foie et poumon. Nos premières expériences ont été faites en collaboration avec M. Poux.

Nous avons procédé absolument comme chez les malades. Nos piqûres ont été faites avec vine aiguille d'environ cinq centimètres de long, et nous avons employé là solution de chlorure de zinc au 1/10". Nous avons injecté le liquide en dehors et autour des articulations, aussi profondément que possible, jusque sous le périoste.

Pour les viscères, leurs limites ont été fixées, avec le plus grand soin, au moyen de la percussion, et nous avons introduit l'aiguille dans le foie, au niveau du maximum de la matité, dans le poumon au contraire au niveau de la partie la plus sonore.

Méthode sclérogène.

Les précautions antiseptiques ordinaires ont été prises, du moins avant et pendant les injections. La rég'ion à injecter, a d'abord été rasée et lavée au savon et à la brosse, puis passée à l'alcool, enfin le point même de la piqûre, brûlé au moyen d'une petite baguette de verre portée à une haute température.

Nous avions deux chiens à notre disposition, ceux-ci ont été sacrifiés seize jours après les injections; nous allons faire précéder le compte rendu post-mortem des parties intéressantes, de quelques détails recueillis pendant leurs seize derniers jours de vie.

Chien. 1. — Observation. — Le 3 juin 1892. Injections de 3 à 4 goiiUes de chlorure de zinc au 1/10- dans les parties suivantes :

1° Articulation tibio-tarsienne droite, une à la partie interne, une autre à la partie externe toujours en dehors de l'articulation.

2o Genou gauche. Deux injections également, une en dedans, l'autre en dehors.

S" Foie. Une injection en plein centre de la glande. 4» Poumon droit : Une au sommet, l'autre à la base.

Après les piqûres, le chien qui n'avait pas été chloroformé, a souffert un peu, et il a éprouvé de la difliculté à maniher. Il a à peine mangé. Température normale.

5 juin. Pas de fièvre. Le chien a repris son caractère habituel, marche normale ; il joue toute la journée avec d'autres chiens qui sont dans la même enceinte que lui. L'appétit est excellent.

7 juin. Apparition d'une eschare à la partie externe de la tibio-tarsienne injectée. Le chien boite légèrement, il Iccbe beaucoup sa plaie. L'appétit est conservé ; la pression sur les autres parties injectées n'est pas douloureuse.

10 juin. L'eschare qui ne peut être pansée, suppure abondamment, et gagne tant en profondeur qu'en surface. Le chien ne peut appuyer sa patte malade par terre ; malgré cela il mange bien, et court aussi vite qu'il peut aller de ses trois jambes saines. Il n'a pas maigri Les jours suivants la plaie articulaire s'achemina vers la guérison.

19 juin. Le chien est sacrifié.

Autopsie. — Articulalion tibio-tarsienne droite. A la partie externe: cschare de la grandeur d'une pièce de 0,20 cent, avec suppuration pénétrant jusque dans l'intérieur de la jointure. Les mouvements sont normaux comme étendue, mais produisent quelques craquements. On trouve tout autour de l'articulation, un vérilabli; manchon de tissu fibreux dur etdense d'un centimètre environ d'épaisseur à sa partie la plus saillante, et de .4 ou 5 cenlimétres de hauteur. Les extrémités osseuses sont épaissies.

Genou gauche : Epaississement fibreux au niveau de l'articulation,

Technique. Résultats expérimentaux.

(le l'ôtendne d'une pièce de 5 francs, seulement en dehors; en dedans, lissu (ibreux peu résistant. Articulation indemne. I<'oic. (Cicatrice fibreuse de forme irrégulière et étoilée, pénétrant seulement de

I ou 2 millimètres dans le tissu hépatique. (Il faut noter que la paroi abdominale est très épaisse, 4 cent, à 4 cent. 1/2 et que par conséquent l'aif^uille doit avoir très peu pénétré dans le foie.) Pas de périhépatite, rien au niveau du péritoine pariétal ; rien sur les anses intestinales voisines.

Poumon droit. Au sommet, épaississement noirâtre de la grosseur d'un petit pois entouré d'une zone de congestion légère. Pas d'épanchemcnt pleural, rien sur la partie pariétale au niveau du passage de l'aiguille. Un petit ganglion engorgé au niveau du hile.

A la base. Petite plaque noirâtre de 1 millimètre environ d'épaisseur, épaississement fibreux tout autour.

Chien 2. — Observation. — Le 3 juin 1892. Injections de 3 à 4 gouttes de chlorure de zinc au 1/10« dans les parties suivantes :

1" Genou droit et genou gauche, une à la partie interne, une autre à la partie externe en évitant d'entrer dans l'articulation. 2° Coude droit, coude gauche. Une injection de chaque côté de l'olécràne. 3° Foie. Une piqûre au centre de la glande. 4» Poumon droit. Une piqûre seulement à la base.

Ce chien plus gros et plus vigoureux que le premier, a été moins déprimé <à la suite des injections, mais il a toussé violemment aussitôt après l'injection faite dans le poumon. Pas de fièvre dans la journée ; mais il n'a pas mangé comme d'habitude.

6 juin. Le chien va très bien, il mange comme par le passé, joue avec les autres et court toute la journée. Cependant on voit qu'il souffre à la pression au niveau du genou gauche. Il tousse toujours un peu. Pas de fièvre.

10 juin. Rien de particulier à noter. Le chien est doué d'un appétit excellent

II boite un peu de la jambe gauche de derrière, ce qui ne l'empêche pas de franchir une croisée de 1 met. 50 de hauteur. La toux persiste.

19 juin. Le chien est sacrifié.

Autopsie. — Genou droit en dehors, tissu cellulaire sous-cutané, .transformé en tissu fibreux,sm' une circonférence de 3 centimètres de diamètre. Tout autour, les capillaires sont très dilatés et très apparents. En incisant, on trouve du lissu transformé jusqu'à l'os. Le périoste est épaissi, et l'os lui-même est augmenté de volume. En dedans, épaississement moins marqué du tissu cellulaire sous-cutané, augmentation du volume de l'extrémité osseuse. Cavité artl^ culaire : Pas d'épanchements, surfaces osseuses normales, mouvements normaux.

Genou gauche. En dehors, points congestionnés, mais pas de plaque fibreuse. Périoste épaissi et vasculaire. Rugosités de la surface osseuse sur l'étendue d'une pièce de 2 francs. Cavité articulaire : pas d'épanchements ; surfaces articulaires saines.

Méthode sclérogêne.

Les rugosités osseuses, ex['liiiiieiil probablemeiiL la douleur conslalcc pendaut la vie à ce niveau. En dedans, rien de particulier à noter.

Coude droit. Epaississeuient du tissu cellulaire formant sous la peau un noyau du volume d'une grosse noix, adhérent au tendon du triceps et s'ctendant jusqu'à l'os. A la face externe de l'olécràno, exostose périoslale. lies deux * injections se sont rejointes. Cavité articulaire : léger épanciiemcnt citrin, épaississement de la synoviale.

Coude gauche. En dehors, tissu cellulaire grisâtre, présentant une épaisseur de 2 à 3 millimètres ; adhérences entré cette plaque libreuse et le tendon du triceps. Le tendon lui-même est épaissi et moins brillant ; dilatation des capillaires tout autour. Pas de modilications du côté de l'os. En dedans, épaississement moins net du tissu cellulaire, adhérent à l'aponévrose sous-jacente.

Cavité articulaire : pas d'épanchemenl, surfaces normales.

Foie. Il est impossible de retrouver aucune trace de l'injection. Pas do périhépatite, ni d'intlammation du péritoine paiiélal.

Poumon droit. A la base du lobe où a été faite Tinjection : gros noyau hbreux du volume d'une noix, avec congestion étendue à tout le lobe, mais prononcée surtout à la base.

Adhérence de la plèvre diaphragmatique. Pas d'épanchement pleural. A la coupe, tissu dur grisâtre ardoisé et au centre sorte de cavernule remplie de produits noirâtres dégénérés.

Les deux expériences précédentes ont été faites il y a un an. J'en ai fait tout récemment trois autres également intéressantes.

Chien 3. — Injection de plusieurs gouttes de ZnCl le long des tibias droit et gauche des pattes postérieures. Injection intra-pulmonaire de quelques gouttes seulement.

Les injections pulmonaires n'ont déterminé aucune réaction. L'animal est sacrifié trois semaines après et nous trouvons le long du tibia gauche un petit épanchement sanguin ([ui fuse dans les espaces intermusculaires sur toute la hauteur de la jambe et qui est en voie de résorption. Le périoste est sain, l'os est légèrement épaissi.

A droite l'injection n'a laissé aucune trace.

Dans les deux poumons, au point d'injection on trouve deux petits foyers corticaux gros comme une noisette. A leur surface la séreuse pleurale est saine. Ce foyer contient des débris noirâtres en voie d'élimination vers les bronches.

Chien 4. — Mêmes expériences. Mômes résultats.

Au niveau du tibia nous ne trouvons qu'un épaississement très net du périoste avec production de petites saillies osseuses. L'os est épaissi. Mêmes lésions dans le poumon.

Lapin. — Injections multiples le long du tibia de quelques gouttes de ZnCl.

Technique. Résultats expérimentaux.

A l'autopsie, 15 jours après, tous ces points injectés sont occupés partie petits foyers caséeux en voie de résorption, le périoste est épaissi, pas de traces de périostoses, l'os est épaissi même, au niveau des points non occupés par les petits foyers caséeux.

MM. Lannelongue et Achard ont dans leurs premières expériences étudié avec soin l'action du ZnCl sur le poumon et voici leurs résultats :

Dans le parenchyme pulmonaire, les lésions consistent surtout dans le développement de nodules de pneumonie interstitielle. Au centre des foyers, on ne trouve guère que des éléments arrondis, très confluents au milieu desquels on distingue quelques alvéoles béantes. Mais sur les limites des îlots inflammatoires, on reconnaît très bien que l'infdtration se poursuit dans les cloisons interalvéolaires, qui sont épaissies et remplies de cellules rondes dans une certaine étendue, tandis que les cavités alvéolaires sont vides ou ne contiennent qu'un peu de sang modifié. Les vaisseaux présentent aussi leurs lésions habituelles. Quant aux bronches d'un certain calibre elles montrent leurs parois à peu près saines : la couche fîbro-cartilagineuse semble opposer une barrière assez résistante à l'infiltration embryonnaire qui se développe à sa périphérie.

C'est peut-être cette circonstance qui explique l'innocuité habituelle de ces injections caustiques dans le parenchyme pulmonaire. Des chiens et des lapins ont reçu impunément des injections multiples et répétées, dans les deux poumons, avec des solutions au 20*= et au iO'' ; un chien a même subi dans un de ses poumons deux injections de cinq gouttes chacune, avec une solution au 10'', sans éprouver d'autre trouble qu'un peu de toux pendant quelques instants. Cette absence d'accidents infectieux tient sans doute à ce que le foyer inflammatoire se trouve partout en rapport avec l'air stérile des alvéoles et des extrémités bronchiques, et qu'il est protégé contre le contact de l'air septique par la résistance des grosses bronches.

Au contraire, lorsque le foyer de nécrose et d'inflammation se trouve exposé aux microbes septiques, il devient facilement leur proie. Ainsi les injections faites immédiatement sous la peau donnent lieu à des eschares, et c est un accident qui survient parfois aussi lorsque l'injection est moins superficielle. De môme quelques gouttes d'une solution relativement faible, au 40% introduites dans le péritoine des lapins et

Méthode sclérogèue.

des cobayes, détermine une péritonite d'abord très localisée et ayant pour point de départ une escliare intestinale, qui correspond au point où le tube digestif s'est trouvé en contact avec le liquide caustique.

En outre, il importe de signaler un accident survenu chez un cobaye : la thrombose d'une veine fémorale qui avait été intéressée par la piqûre. L'animal est mort une heure après, d'embolie pulmonaire sans doute, et l'autopsie a montré une thrombose étendue, remontant jusque dans la veine iliaque. Il est bon d'indiquer à ce propos le danger qui pourrait résulter chez l'homme, d'injections faites dans le voisinage immédiat de veines volumineuses (Achard).

Les expériences physiologiques que nous avons faites nous-mêmes nous ont donc permis de noter de véritables manchons de tissu ostéofîbreux périarticulaires, et nous verrons que dans certains cas de laxité articulaire, ces produits artificiels doivent avoir leur utilité.

Quant aux injections viscérales que nous avons faites, elles démontrent nettement, qu'avec une aiguille convenablement stérilisée et un champ opératoire aseptique, on peut aller porter du chlorure de zinc au sein des organes internes, sans que les séreuses de revêtement : plèvre et péritoine ne réagissent en aucune façon, si ces injections sont faites en petite quantité évidemment.

L'injection négative faite dans le foie du chien n" 2, et le peu d'effets constatés dans le foie du chien n° 1, pourraient, croyons-nous, s'expliquer par l'absorption rapide du liquide injecté, dans un organe aussi vasculaire ; d'où peut-être la nécessité, si l'on voulait faire des injections dans cette glande, d'augmenter le nombre de gouttes, ou plutôt le titre de la solution.

Enfin les cavernules que nous avons notées au sein du noyau fibreux formé à la base du poumon, ne sont autre chose à notre avis que de véritables eschares, que l'on doit attribuer, comme celles formées autour des articulations, lorsque les injections sont trop superficielles, à la pénétration dans le foyer, des micro-organismes de l'air. La toux violente qui a suivi l'injection, et qui était due sans aucun doute à la pénétration du chlorure de zinc dans une bronche d'un certain calibre, vient à l'appui de notre hypothèse.

Pour ce qui a trait à la marche des modifications produites sur les tissus morbides eux-mêmes, MM. Lannelongue et Achardl'ont constatée dans un cas de tuberculose ganglionnaire développé cliez un jeune

Technique. Résultats expérimentaux. 157

sujet. Sui> plusieurs masses ganglionnaires qui existaient chez celuici, les unes avaient été laissés sans traitement, tandis que les autres avaient été injectées à leur périphérie. La suppuration ayant établi la nécessité d'une intervention chirurgicale, on constata que l'état des ganglions était le même dans les deux cas. Les ganglions étaient formés les uns et les autres d'un magma caséeux, entouré de cellules géantes en grand nombre; mais tandis que les premiers étaient plongés dans un tissu cellulo-adipeux lâche et vasculaire, les seconds étaient enserrés par une zone lardacée et dure adhérente à leur coque, tendant à devenir fibreuse, et dans laquelle on voyait des traces de petites hémorrhagies interstitielles et d'oblitérations artérielles.

Cette intéressante constatation établit bien clairement le mécanisme par lequel se fait la guérison dans les tuberculoses locales ainsi traitées, et elle doit servir à fixer la technique même des injections, basée sur ce grand principe qu'on ne saurait trop répéter, puisque c'est sur lui que repose la méthode entière :

Agir sur les tissus sains périphériques et les transjormer d'abord, pour obtenir ensuite la transformation des tissus malades, et par suite, la nwrt et la disparition des bacilles.

Du moins si le bacille n'est pas tué il est emprisonné dans une loge fibreuse qui le rendra inerte. Nous avons déjà vu que le bacille persiste et garde sa virulence dans les tubercules crétacés du poumon (Haushalter) ; mais il peut y rester jusqu'à la fin de l'existence sans déterminer aucune lésion ultérieure. Il doit en être de même ici pour les 0. A. T.

Mais, répétons-le, il ne s'agit pas d'injection seulement interstitielles comme on en faisait autrefois avec d'autres médicaments, mais bien d'injections surtout périphériques. En effet, « la fonction bacillaire s'accomplit toujours excentriquement et les tissus nouveaux formant la limite du foyer morbide sont comme une matrice élaborant sans cesse le tissu T. qui se propage dès lors de proche en proche. De là l'obligation de modifier d'abord la couche périphérique. Or, ce qu'il faut, ce n'est pas seulement mettre autour des foyers phymateux une barrière qui les immobilise, c'est aussi les affamer, les tuer en quelque sorte en les privant de nourriture. Il faut les englober de tissu fibreux et les rendre ainsi inertes ». (L annelongue.)

La méthode sclérogène crée autour du néoplasme un terrain parti-

158 Méthode sclérogène.

ciilier autrement constitué que celui des tissus ordinaires. Ce terrain, que l'économie fabrique de toutes pièces, se compose tout d'abord d'un nombre incalculable d'éléments embryonnaires qui ne tardent pas à former une trame fibreuse plus ou moins large et épaisse autour du tissu morbide. C'est un tissu lardacé, dans lequel un très grand nombre de vaisseaux sont oblitérés ou rétrécis, où les lymphatiques font défaut. Il est donc par sa structure même peu propre, sinon réfractaire, à l'infection tuberculeuse, puisqu'il est dépourvu de lymphatiques qui paraissent contribuer le plus à l'ensemencement bacillaire et que son tissu est lui-même confectionné de manière à opposer une résistance des plus grandes. On peut dire que le tissu fabriqué est à l'égard des tissus normaux ce qu'est le tissu compact à l'égard du tissu spongieux, ou encore ce qu'est un mur en ciment par rapport à un mur en terre ; ce dernier est le réceptacle de toute la vermine des environs. (Lannelongue.)En résumé, le ZnCl agit donc comme agent antiseptique et comme agent sclérogène.

§ 3. — Indications. Contre-indications.

Nous avons étudié dans une partie précédente de ce travail les différentes formes d'O. A. T. Or, il n'en est aucune qui ne soit pas justiciable de la méthode sclérogène, car toutes s'accompagnent de fongosités plus ou moins abondantes, or le ZnCl dans les expériences cliniques du professeur Lannelongue est un excellent médicament qui, injecté à la périphérie des fongosités, les fait disparaître rapidement. Que de fois n'avons nous pas vu en effet desO. A. T. du genou ou le cul-de-sac sous-tricipital était envahi par un amas énorme de fongosités. Or, après une séance d'injection, ceux-ci étaient transformés en une masse fibreuse formant ce que notre excellent maître appelle un fibrome synovial. Au toucher en effet on sentait comme une plaque de cuir résistant, collée contre le fémur.

Dans les cas d'O. A. T. noji suppurées, quand les fongosités sont peu abondantes et la lésion osseuse très étendue (épiphysite T. totale) il faudra sclérogéner la synoviale fongueuse et aller à la recherche du foyer osseux par une arthrectomie précoce et répétée s'il y a lieu. La méthode sclérogène doit donc être combinée avec l'arthrectomie

Indications et contre-indications.

précoce. Celle-ci est répétée dès qu'on voit que les foyers T. osseux n'ont aucune tendance à guérir spontanément ou par le mécanisme de la sclérose du tissu osseux lui-même, déterminée par les injections de ZnCl.

Quand il s'agit d'O. A. T. supputée, le traitement d'après la méthode sclérogène est on ne peut plus simple. Il consiste à enlever les produits surajoutés et dégénérés par un curettage articulaire et périarticulaire, et à pratiquer ensuite les injections sclérosantes, comme s'il s'agissait d'ostéo-artlirites non suppurées et parfaitement closes. Dans les cas d'abcès simple avec lésion osseuse minime, M. Lannelongue vide l'abcès, et lave ensuite la cavité de celui-ci. Ces lavages il les faisait au début avec une solution antiseptique quelconque, et de préférence avec une solution de sublimé ; comme le but cherché est avant tout une action mécanique, destinée, une fois le pus enlevé, à déterger les parois de l'abcès de la couche de substances mortifiées qui les recouvrent, et que d'autre part l'introduction d'un antiseptique dans une cavité suppurante peut avoir des inconvénients, M. Lannelongue a remplacé le sublimé simplement par de l'eau stérilisée. Le lavage terminé, on pratique des injections de chlorure de zinc tout autour de l'abcès et des fongosités voisines, comme dans le cas d'ostéo-arthrites T. non suppurées.

L'évolution ultérieure présente plusieurs phases ; ou bien le pus ne se reforme pas, et l'abcès guérit complètement en même temps que se fait la transformation des fongosités ; ou bien l'abcès se reforme et le pus se reproduit, mais transformé lui-même, parfois sous forme de sérosité sanguinolente destinée à se résorber plus tard. On favorisera cette résorption au moyen de la compression. Ou bien enfin l'abcès se reforme promptement, suppure avec une intensité plus grande amenant l'amincissement des téguments, et en dernier lieu l'ouverture.

Dans les cas où le liquide se reforme et où l'abcès se reconstitue de toutes pièces, il faudra toujours songer à l'existence d'un séquestre osseux; et comme celui-ci doit toujours être enlevé pour tarir la suppuration, on attendra la transformation complète des fongosités périarticulaires, et, dès que le fibrome synovial sera constitué, on incisera largement l'abcès et on ira à la recherche du séquestre, qu'on enlèvera par les seules règles de la plus grande commodité, on fera un curettage articulaire complet.

160 Méthode sclérogène.

Quand il s'agira d'O.A. T. supputées ef /îsfu?eiises, c'est-à-dire de tuberculoses compliquées de séquestres osseux, de raréfactions épiphysaires et de cavernes osseuses, toutes ces lésions s'accompagnent d'abcès communiquant avec l'extérieur, et de trajets fistuleux s'étendant plus ou moins loin dans la profondeur des régions atteintes, dont l'état est d'autant plus mauvais que l'affection est de date plus ancienne.

Ici, la méthode sclérogène ne pourra certainement remplir à elle seule toutes les indications qui se présenteront, et surtout, pas plus qu'un autre procédé, elle ne pourra faire revivre et rétablir l'organisation de tissus absolument dégénérés, dont il est indispensable de débarrasser l'organisme ; mais elle aura tout de même un rôle actif, et rendra de grands services en remplissant un double but. Le chlorure de zinc transformera d'abord les tissus sains qui entourent les jointures malades, et aussi les fongosités, de telle façon que lorsque le chirurgien devra intervenir, il n'auraplus à craindre l'absorption de produits tuberculeux et par suite les infections viscérales secondaires ciui rendent si redoutable la moindre opération sanglante. — En second lieu, la formation de tissus fibreux dans la synoviale et sous le périoste, établira avec une netteté beaucoup plus grande la démarcation entre les parties saines et les parties à enlever, et ainsi donnera au chirurgien l'indication même et les limites des interventions. M. Lannelonguea, en effet, prouvé avec observation à l'appui, dans le premier mémoire publié au sujet de la méthode sclérogène, que les injections de chlorure de zinc ont des propriétés irritantes « réparatrices et de bon aloi » quand les tissus possèdent une vitalité suffisante, mais amenant, au contraire, une réaction très ' vive lorsque les tissus mous et le squelette lui-même sont arrivés à cette phase de mortification qui fait qu'on doit les séparer de l'organisme.

Dans ces cas là, par conséquent, les injections de chlorure de zinc seront un précieux élément de diagnostic séparant, dans une certaine mesure, les cas où ces opérations économiques s'imposeront, de ceux plus rares où les opérations étant insuffisantes il faudra songer à l'amputation.

La sclérogénisation des tissus prépare un terrain nouveau, un comjoost, pourrait-on dire, pour les opérations complémentaires (Lannelongue).

Indications et contre -indications.

Les interventions quand elles seront décidées devront être faites de douze à quinze jours après les injections : elles seront toujours a,u$si économiques que possible, et le chirurgien devra se borner à enlever strictement les parties mortifiées. La façon d'agir ne sera plus réglée et assujettie à une formule unique, telle que résection, arthrectomie, ostéo-synovectomie, mais bien entièrement libre, et guidée seulement par la facilité plus grande qu'on aura, d'atteindre le but cherché. C'est ainsi comme on le voit bien simplifier les choses, et mettre à la portée du plus humble praticien, des opérations délicates, qu'il eût pu hésiter à faire sans cela.

M. Lannelongue dont nous venons de résumer les idées, s'exprime ainsi dans sa communicat ion au Congrès français de chirurgie de 1892 :

« Les opérations sont simplifiées, pour atteindre les foyers osseux, « on aura pour guide les fistules, les abcès et on ouvrira l'articulation « indifféremment dans un point ou dans un autre, en respectant seu- « lement les gros ligaments. » Les brèches osseuses faites avec la curette ne seront pas drainées, mais simplement bourrées de gaze iodoformée par dessus laquelle on appliquera un pansement antiseptique.

Cette méthode de traitement abrégera de beaucoup la durée de la maladie; c'est un point sur lequel M. Lannelongue a beaucoup insisté dans sa dernière communication :

« En résumé, on doit intervenir dans la première phase de ces iffections, et en agissant sur le néoplasme tuberculeux par la méthode isclérogène. J'espère qu'on arrivera à une formule de traitement dans ie sens de celle-ci, que je préconise depuis plus d'un an : avant la période de ramollissement et de suppuration, les tuberculoses ostéoarticulaires, hormis celles de la hanche qui, pour des raisons anatomiques, comportent quelques restrictions, traitées par des méthodes conservatrices agissant directement sur les néoplasmes tuberculeux, par la méthode sclérogène en particulier, doivent guérir en un à quelques mois. Les lésions osseuses nécessiteront parfois des opérations complémentaires.

« A l'égard des tuberculoses suppurées ou ouvertes, le traitement conçu dans le même sens, associé d'ailleurs aux opérations nécessaires, sera continué sans relâche jusqu'à la guérison définitive, et je suis parsuadé d'ailleurs qu'ici encore on peut arriver à un résultat heureux en un temps relativement court.

162 Méthode sclérogène.

« On remarquera, d'ailleurs, que pendant qu'on opérera ces transformations locales, les produits du bacille cessent d'être résorbés; dès ce moment, la santé générale des sujets s'améliore ; l'appétit revient, le poids augmente, et il n'est pas jusqu'à la peau qui ne reprenne autour des articulations malades un aspect normal et bien différent de celui qu'elle offre autour des tumeurs blanches. »

On voit donc que dans toutes les formes anatomo-pathologiques et synoviales pures (si celles-ci existent), dans toutes les formes microbiennes, non suppurées et suppurées, la méthode sclérogène trouve son application et elle sera employée, soit seule, soit combinée à l'arthrectomie précoce et répétée.

Il ne faut pas cependant par excès d'enthousiasme compromettre la méthode, car en fait il existe des contre-indications. Ce sont celles qui de toul temps ont été invoquées pour indiquer dans certains cas la nécessité de l'amputation. Et cependant dans ces dernières années, chez l'enfant surtout, l'amputation est bien moins souvent faite pour les 0. A. T. On est actuellement bien plus conservateur ; il est vrai que c'est parce que l'on opère plus tôt, soit par l'arthrectomie, soit par les résections. Nous reviendrons d'ailleurs longuement sur ce point dans la quatrième partie de ce travail.

Néanmoins en présence d'un malade qui présente une O. A. T. avec suppurations énormes, fîstulisations multiples, fièvre, indiquant un début de septicémie, état général grave, dans ce cas, il n'y a pas à hésiter. 11 faut débarrasser le sujet et au plus vite de ce foyer d'infection, car il ne résisterait pas de la durée du traitement par la méthode sclérogène et l'arthrectomie. Quoique cependant la technique de celle-ci serait beaucoup améliorée, car on la fait beaucoup mieux qu'autrefois, aussi ses résultats sont-ils meilleurs.

En résumé il n'y a de contre-indication à la méthode sclérogène que les cas d'O. A. T. suppurées avec infdtrations miliaires des épiphyses et phénomènes de septicémie grave épuisant le malade et ne lui permettant pas de résister à un traitement d'assez longue durée. Cela veut dire que le malade aura attendu trop longtemps pour se faire traiter, ou que chez luil'O. A. T. aura pris une marche rapide extensive indiquant une forme des plus malignes, comme on en voit quelques exemples de temps à autre.

Et cependant dans un cas traité par M. Lannelongue, l'état du pied était tel que l'amputation avait paru nécessaire à tout le monde ;

Manuel opératoire. 163

la méthode sclérogène combinée avec l'arthrectomie amena la guérison.

I 4. — Manuel opératoire.

La solution de chlorure de zinc, employée de préférence avons-nous dit, sera la solution au 1/10''; car Texpérience a fait constater qu'avec cette solution, on obtenait des effets plus prompts et plus étendus, sans jamais avoir d'abcès ni de gangrène des tissus profonds. Toutefois lorsqu'on sera obligé de faire des injections superficielles il vaudra mieux employer des solutions au 1/15<= et au 1/20% pour le spina-ventosa par exemple. Nous ne comprenons pas pourquoi M. Saharoff a employé des solutions à 2 0/0.

Quant à l'instrument, toute seringue à injection sera bonne, à condition d'être pourvue d'une longue aiguille de 5 à 6 centimètres, permettant d'aller au loin porter les injections, et par un trajet oblique de façon à éviter le reflux du liquide, auquel sont dues les petites eschares superficielles qui se produisent parfois. Il faut évidemment flamber cette aiguille à la lampe à alcool avant de s'en servir.

Pour ce qui est de la technique générale elle-même, voici comment M. Lannelongue l'a établie, dans les diverses communications qu'i a faites relativement sur la méthode sclérogène.

1" On évitera d'injecter du chlorure de zinc dans les cavités articulaires. On se gardera également de déposer le liquide modificateur immédiatement sous la peau, se rappelant que dans toutes les régions les synoviales sont séparées des couches sous-cutanées par un plan aponévrotique.

2° Les injections devront être faites dans les régions d'où les syno viales tirent leurs vaisseaux nourriciers, c'est-à-dire avant tout sur les os, au niveau de la réflexion sur l'épiphyse, des culs-de-sac synoviaux. Le liquide sera déposé au niveau même de l'os, ou sur le périoste, ou encore le long des gros ligaments qui fournissent aussi des vaisseaux aux synoviales. Il nous parait banal de dire que les gros vaisseaux des membres, ainsi que les troncs nerveux qui les accompagnent seront évités.

11 faudra enfoncer l'aiguille jusqu'à ce que l'on sente nettement la résistance de l'os lui-même, puis on retirera un peu de façon à déposer les gouttes de ZnCI sous le périoste.

Méthode sclérogène.

Un autre danger plus grave à éviter, c'est la piqûre du nerf cubital dans sa gouttière rétro-épitrocliléenne. Enfin le nerf radial au moment où il contourne la tête radiale, sera facile à éviter ; il faudra néanmoins y songer dans le cas de fistules se dirigeant vers cette région, ce qui est assez fréquent.

Il est certain que c'est par la partie postérieure que l'articulation du coude est le plus facilement abordable pour les injections, c'est là aussi que les fongosités et le trajet fistuleux apparaissent.

Au niveau du poignet, la synoviale sous forme d'un manchon s'insère par sa circonférence supérieure autour de l'extrémité inférieure du radius et du cubitus et par sa circonférence inférieure autour des os de la première rangée du corps. Ici les rapports vasculo-nerveux rendent l'articulation surtout abordable sur les côtés et à la partie postérieure. Mais il faudra tenir compte ici de l'envahissement presque constant de gaines synoviales, des tendons fléchisseurs. Celles-ci seront contournées par des injections en se rappelant le trajet des artères radiales et cubitales des nerfs médian cubital et radial.

Au niveau des doigts, il n'y a de particulier à signaler que le trajet des artères et nerfs collatéraux et le peu d'épaisseur des tissus qui recouvrent l'articulation, aussi faudra-t-il ici se servir de solution faible, c'est-à-dire au 1/20 ou au 1/15.

A l'articulation de la hanche, 1 insertion de la séreuse est trop connu pour que nous y insistions. Pour l'atteindre il faudra, le membre étant fléchi et en adduction, contourner le bord supérieur du grand trochanter et l'on va ainsi droit vers la tête fémorale entourée par la synoviale. On pourrait aussi aborder l'articiUation par la région interne en piquant à travers la masse des adducteurs. Le nerf crural et les vaisseaux fémoraux empêchent évidemment d'aller en avant directement sur l'articulation. La voie la meilleure à suivre est donc la partie postérieure. Ici un écueil est à éviter, c'est le nerf sciatique et les vaisseaux fessiers ; mais ils sont loin du bord postérieur du grand trochanter, c'est celui-ci en effet qui servira de point de repère important (1).

(1) Tout récemment Krause suivit le même procédé que nous pour faire des injections intra-articulaires de la hanche. Biragner et Kuster conseillent de déterminer par le palper le point de jonction de l'artère crurale et de la branche horizontale du pubis, et sur une ligne menée de ce point au sommet du grand trochanter au niveau

Manuel opératoire.

Après la séance d'injection à la hanche il faudra faire l'immobilisation par l'extension continue. Comme nous l'avons déjà indiqué, cette immobilisation est nécessaire pour éviter la production d'épanchement sanguin provenant de la rupture des tissus qui sont devenus plus friables. Cette immobilisation aura ici d'autant plus d'importance que la compression ne pourra être faite.

Au niveau du genou, voici la techniqne de M. Lannelongue :

« Chaque région de la synoviale doit être considérée à part, car on peut la traiter isolément en quelque sorte. Le cul-de-sac supérieur et les latéraux qui lui font suite accusent nettement leurs contours ; j'enfonce une aiguille au-dessus du cul-de-sac supérieur, de manière à atteindre le fémur au niveau de la réflexion de la synovite fongueuse, et je dépose la solution sur le fémur même, au point indiqué, au-dessus ou au-dessous du périoste. Je cherche même toujours à injecter sous le périoste. Il est ainsi déposé en quatre ou cinq piqûres profondément sur la demi-circonférence du cul-de-sac supérieur, huit à dix gouttes de solution pour le genou d'un enfant de dix ans ; j'estime qu'il faudrait un tiers en plus ou près du double pour un adulte.

« Les parties de la synoviale placées au-dessous de la rotule, de chaque côté du ligament rotulien, sont aussi accessibles, mais il importe de faire ici quelques remarques et de ne pas se livrer au hasard en injectant indifféremment dans un point ou un autre, mais de procéder avec m.éthode. Je prends le quartier de synoviale placé au-dessous de la rotule, au-devant du ligament rotulien. J'enfonce l'aiguille sur le bord de la rotule et je la dirige parallèlement au bord du ligament rotulien, un demi-centimètre à un centimètre en dedans de ce bord ; je laisse ainsi tomber deux gouttes de solution ; il importe ici, pour éviter une eschare, de faire que l'aiguille soit sous l'aponévrose, c'est-à-dire engagée dans la couche superficielle des fongosités ; on peut incliner l'aiguille et faire une seconde injection plus en dedans, et pour rendre la transformation plus rapide et plus sûre, j'injecte la même quantité parallèlement au bord supérieur de l'épiphyse du tibia, au niveau de la réfiexion de la synoviale sur ce bord. On n'ouljliora pas que cette réflexion est très près du bord antérieur de l'épiphyse du tibia.

du bord interne du couturier on plonge l'instrument. C'est là la /.one accessible de rarticulation. (Centralbl. fiir Chirnrgie, 2i déc. 1892.)

168 Méthode sclérogène.

- « On procède de la même façon pour la région ou le quartier externe de la synoviale sous-rotulienne. On n'oubliera pas d'ailleurs que ces régions sont souvent moins fongueuses que le cul-de-sac supérieur et que surtout les parties postérieures de la synoviale des régions externes ou internes au niveau du tibia sont beaucoup moins altérées d'habitude que le reste de cette membrane. On arrive ainsi jusqu'aux parties postérieures de la synoviale qu'on peut atteindre de la même façon. »

A l'articulation tibio-tar sienne, la séreuse s'insère au pourtour des surfaces articulaires, elle se prolonge un peu en avant sur la partie supérieure du col de l'astragale qui est partiellement compris dans la cavité articulaire. En haut elle glisse entre le tibia et le péroné et les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs et forment là un cul-de-sac.

Ce trajet sera facile à suivre pour les injections, il faudra néanmoins éviter les artères tibiales antérieure et postérieure, les nerfs tibiaux antérieur et postérieur et le saphène externe qui, lui, suit le bord postérieur de la malléole externe. Quand une des gaines périarticulaires, celle des péroniers de jambiers et des fléchisseurs sera prise, il faudra longer et scléroser en même temps la gaine infectée. Quand l'articulation seule est prise, on peut se contenter de trois piqûres (de 4 gouttes chacune) autour de chaque malléole, deux sur la partie antérieure du cou-de-pied et deux également en arrière, une de chaque côté du tendon d'Achille.

Au niveau des articulations du tarse et des orteils, la technique opératoire ne présente rien de particulier à signaler sauf le trajet de la pédieuse qu'il ne faudra pas intéresser autant que possible, quoique souvent elle sera soulevée ou déviée par les fongosités.

Quand on aura affaire à des fongosités de la région dorsale du pied ' au-dessus de la tête du métatarsien, il sera préférable de faire pénétrer l'aiguille par les parties latérales du pied au-dessous des tendons. Cette manœuvre, que M. Lannelongue fit dans un cas qui guérit admirablement, permettra de mieux circonscrire les fongosités et d'aller porter le ZnCl jusqu'au-dessous d'elles sur les métatarsiens eux-mêmes. . Mal de Pott : Ici, il faut injecter les faces latérales des vertèbres. On prend comme point de repère le sommet de l'apophyse transverse qui se trouve à 4 ou 5 centimètres en dehors et un peu au-dessus de l'apophyse épineuse de la vertèbre correspondante. On introduit l'aiguille au niveau du sommet de l'apophyse transverse et on la dirige

Soins consécutifs.

perpendiculairement à la direction de l'apophyse épineuse, on arrive rapidement sur la face latérale de la vertèbre. Coudray {Bulletin méd., 1892, n" 61).

§ 6. — Soins consécutifs.

Après une séance d'injections, il faut mettre sur les points piqués un léger pansement antiseptique maintenu en place pendant deux jours, puis dès que la réaction inflammatoire s'est calmée, il est bon de faire immédiatement de V immobilissitiorL et de la compression. Le repos absolu est en effet un des agents les plus puissants de guérison des articulations malades, aussi le membre sera-t-il mis dans un appareil plâtré deux jours après l'injection, c'est le seul moyen de bien immobiliser une articulation (L ann elo ngue).

MM. Lannelongue et Coudray ont tous deux insisté sur les grands avantages qu'on obtient de la compression. « Pour aider le dégorgement des parties, je fais actuellement toujours sur les membres de la compression ouatée, c'est-à-dire élastique, 2 ou 3 jours après les injections ; plus je vais et plus je m'aperçois des bons effets de la compression pour assurer aux parties transformées cet état sec qui paraît être un des caractères les meilleurs de la guérison. Je crois donc devoir conseiller pour le genou et les articulations en général, de continuer la compression pendant assez longtemps, jusqu'au moment par exemple où on abandonne le membre à lui-même, pour qu'il retrouve les mouvements dont il peut jouir. Je dispose d'abord des plaques ou des lanières d'agaric, immédiatement sur les points à comprimer, afin d'exercer une compression directe plus efficace, ces rondelles d'amadou sont superposées et maintenues en place par une large bande de diachylon, au-dessus on place de la ouate. »

La compression a plusieurs avantages. En premier lieu elle aide. la résolution inflammatoire, c'est un adjuvant antiphlogistique, elle détermine un état sec des tissus très favorable à la sclérose. En second lieu elle favorise la résorption des foyers sanguins qui pourraient se produire. Enfin s'il faut traiter un abcès, comme il se produit généralement du liquide à la suite du lavage de l'abcès, elle favorise la résorption de ce liquide.

Dès que la douleur a disparu et que le gonflement a pris nettement les caractères de tissus fibreux, l'immobilisation est supprimée, on per-

170 Méthode sclérogène.

met d'abord au malade quelques mouvements, puis on électrisera et on massera les muscles atrophiés. L'on verra, grâce à ee traitement complémentaire nécessaire, tous les tissus fibreux artificiels périphériques diminuer de dureté, se transformer en tissu cellulaire ordinaires au point de rendre méconnaissable l'articulation malade.

Le méthode sclérogène par elle seule ne compromet donc jamais les mouvements d'une articulation, attendu qu'elle n'en modifie pas les surfaces articulaires, qu'elle n'établit aucune adhérence dans l'article et que la synoviale transformée reprend progressivement sa souplesse. Bien plus, en faisant cesser la contraction musculaire par la guérison de l'arthrite, elle permet souvent à l'articulation de retrouver unex)lus grande mobilité.

I 7. — Résultats immédiats et accidents de l'opération.

La réaction des tissus est assez modérée malgré le titre élevé de la solution au 1/iO. La douleur est souvent assez vive, mais elle disparaît assez vite et fait place à un engourdissement ou endolorissement continu. Le gonflement de la région quand l'articulation est superficielle devient uniforme et fait disparaître les saillies inégales dues aux fongosités. La peau devient rouge, présente l'aspect du sclérème des nouveau-nés, un léger œdème dur ne gardant pas l'empreinte du doigt ; il y a de la chaleur locale et les mouvements restent douloureux.

Vers le deuxième jour, tous ces symptômes disparaissent, le malaise général, l'anorexie, l'insomnie cessent. Et pendant toute cette évolution locale la santé générale du malade est fort peu altérée. La température ne dépasse jamais 39o. Fille est restée exceptionnellement 2 ou 3 jours à 38° et quelques dixièmes, la courbe des pesées n'est pas modifiée chez les sujets en traitement, comme l a démontré M. Lannelongue par une série de tracés publiés dans sa première communication.

Cette douleur et cette fièvre ne sont donc pas des accidents qui doivent préoccuper le chirurgien. M. Desguins fait remarquer que la douleur est parfois très intense et dure quelque temps, quand avec l'aiguille on pénètre jusqu'au centre de l'os, celui-ci étant ramolli et raréfié. Chez l'adulte, M. Desguins fit souvent des injections de morphine évitant ainsi la cliloroformisation. Chez l'enfant de deux à

Résultats immédiats. 171

quatre ans M. Lannelongue fait faire dès le réveil une injection de 1/5 de centigramme d'une solution au 1/LOO.

Mais il y a quelques accidents immédiats qui doivent attirer notre attention pour qu'ils puissent être évités. Tout d'abord si l'injection a été faite trop superficielle, si on n'a pas eu soin de diriger obliquement l'aiguille et de mettre immédiatement un tampon antiseptique au niveau de l'entrée de l'aiguille, il se produit une petite eschare cutanée. Celle-ci peut-être due aussi à une antisepsie insufTisante de la peau.

Ces escbares durent une ou deux semaines, elles sont vite éliminées et je n'en ai pas vu qui soient restées fistuleuses, à moins d'avoir été faites non plus périphériquement mais au niveau des fongosités. En règle générale, on évitera cette complication en ayant soin d'enfoncer l'aiguille sous l'aponévrose superficielle.

Si l'antisepsie a été insuffisante on peut déterminer un abcès, mais celui-ci peut facilement être évité et s'il se produit, il n'a pas de graves conséquences. Nous n'en avons jamais observé, si ce n'est expérimentalement chez les animaux dont la peau est bien difficile à nettoyer.

Il ne faut pas trop craindre les artérioles qui lésées pourraient déterminer des hémorrhagies diffuses graves. Mais il est une légère complication sur laquelle M. Lannelongue a attiré l'attention, ce sont les hémorrhagies interstitielles. Ces épanchements sanguins surviennent souvent tardivement, nous en rapporterons plusieurs observations au poignet surtout. Au début, M. Lannelongue prenait ces hématomes pour des abcès, mais il revint rapidement de cette erreur, car il n'y avait pas de réaction proprement dite, pas de douleur, pas d'empâtement spécial ni d'œdème, aucun signe en un mot des abcès aigus et la température générale n'avait pas changé. S'ils se forment quelques jours après l'injection, ils ne sont pas dus à la piqûre de la seringue. Leur tardive apparition fait penser que ces foyers sanguins sont le résultat de petites ruptures vasculaires tardives au moment où la circulation qui avait été profondément modifiée se rétablit et on doit invoquer les mouvements des parties comme la cause probable de la rupture des vaisseaux. Aussi pour les éviter il faut immobiliser de bonne heure l'articulation, après l'injection.

Ces épanchements sanguins et quelquefois séreux ont un volume variable : celui d'une pomme d'api jusqu'à peine celui d'un pois chiche.

172 Méthode sclérogène.

Une compression soignée fera disparaître rapidement ces épanchements qui sont surtout fréquents au poignet.

Nous avons observé dans un cas l'apparition de quelques troubles vaso-moteurs indiquant qu'un nerf avait dû être piqué, tous ces troubles sont disparus à la longue et étaient caractérisés par une rougeur, un œdème du pied avec des éruptions cutanées de zona.

Chez un de ses malades, M. David a constaté un érythème zincique s 'étendant à tout le membre inférieur. Ce malade était atteint d'une O.A. T. du genou gauche. Une première série de trente injections amena de Famélioration notable. Vers la vingtième injection on dut interrompre le traitement. Le membre était gonflé, tendu, la peau injectée, couverte d'un érythème miliaire. Des enveloppements d'ouate hydrophile imbibée d'eau boriquée ont fait disparaître l'érythème au bout de trois ou quatre jours. Une deuxième série d'injections fut commencée deux mois après la fin de la première série. Dès le début, une nouvelle production d'érythème miliaire se manifesta et l'on dut espacer les injections de plusieurs jours. M. David crut à un érythème zincique dû à la saturation de la région par le chlorure de zinc.

A l'hôpital Trousseau nous n'avons pas observé de cas semblables.

§ 7. — Résultats éloignés. Des récidives et pseudo-récidives.

La méthode sclérogène n'a pas, nous l'avons déjà dit, une action directe sur les bacilles qui pullulent dans tout foyer de tuberculose, et si ces bacilles sont atteints et probablement détruits, ce n'est que secondairement, et par suite de l'impossibilité dans laquelle ils sont de vivre, sur un terrain complètement transformé, et inapte à les nourrir. Or, il est facile de comprendre que dans certains cas un point quelconque des fongosités échappe à l'action sclérosante du chlorure de zinc, précisément à cause de la difficulté qu'éprouve l'opérateur à fixer la limite exacte de la diffusion du liquide injecté à chaque piqûre ; ce point, devenant plus tard le centre d'une nouvelle poussée, constituera la récidive. C'est là une idée déjà émise par M. Coudra y (1), et à laquelle nous nous rallions entièrement. Mais dans tous

(1) CouDRAT, Bulletin médical, mai 1892.

Résultats éloignés. 173

les cas, ces récidives seront bénignes, car leur point de départ se trouvera déjà entouré sur une grande partie de sa circonférence par du tissu fibreux et résistant qui, lui, aura subi Faction du chlorure de zinc. Ce tissu offrira par conséquent un mauvais terrain de culture aux microbes, qui ne se développeront que lentement, et dont on viendra facilement à bout par une nouvelle série d'injections pratiquées autour du foyer secondaire.

Nous croyons même qu'il sera facile de prévenir ces récidives, en rapprochant autant que possible les différentes piqûres, de façon à bien circonscrire les fongosités et à ne laisser sur le pourtour de celles-ci aucun point qui ne soit atteint, et qui continuerait à alimenter les tissus dégénérés.

Un fait qui a préoccupé quelques chirurgiens après l'apparition de la méthode sclérogène, c'est de savoir comment celle-ci pouvait agir sur les foyers osseux. Mais M. Lannelongue pense que, en faisant les injections sous-périostées le ZnCl doit agir sur les vaisseaux qui vont du périoste au foyer malade. Le médicament suit volontiers les vaisseaux et doit à distance aller scléroser le tissu médullaire, encastrer le bacille et déterminer la guérison du foyer osseux. D'ailleurs ceux-ci ne sont pas extrêmement graves, car il n'est pas rare de les voir guérir spontanément, alors même que persistent les désordres de l'articulation qui a été infectée par lui. Ces foyers T. sont souvent bien petits et l'épiphysite T. partielle, centrale ou corticale est plus fréquente que l'épiphysite totale.

Nous avons noté ces récidives pour le poignet, par exemple, mais un simple curettage a eu bien vite raison de ce petit foyer survenu huit mois après le traitement. Ces abcès tardifs indiquent que le bacille était confiné là dans un terrain réfractaire.

Ces récidives qui sont bénignes n'ont donc rien qui doive nous effrayer, il fautlestraiter avecpersévérance, répéter l'injection de ZnCI, répéter les curettages articulaires et ne pas se complaire dans cette idée que toute affection ne doit être traitée qu'en une seule séance opératoire.

Mais il y a un fait dont il faut se méfier, c'est la formation du tissu adipeux, véritable tissu de guérison qui se forme à la place ou autour des fongosités. Très souvent on croit qu'il s'agit là de foyers fongueux et même d'abcès. Or à l'incision l'erreur est reconnue ; le fait nous

174 Méthode sclérogène.

est arrivé pour le genou où il persiste souvent de chaque côté du ligament rotulien un coussinet graisseux ; de même au cou-de-pied.

Les résultats définitifs de la méthode sclérogène sont excellents quand le traitement a été fait avec soin, car la guérison est prescjue toujours la règle, et si la méthode a rencontré quelques insuccès ce n'est qu'à elle qu'il faut l'attribuer, c'est à ces formes malignes de la T. articulaire qui résistent à toute espèce de traitement non radical.

Il est donc logique de conclure que pour les 0. A. T. non suppurées, aucun traitement n'est comparable aux injections périphériques de ZnCl. La durée du traitement est très courte et la guérison est obtenue en moyenne en six semaines. Les mouvements sont conservés à l'inverse des nombreuses méthodes qui, au contraire, recherchent l'ankylose.

Dans les 0. A. T. suppurées, la méthode sclérogène doit être combinée à l'arthrectoraie et ces deux procédés doivent être employés de bonne heure et répétés s'il y a lieu.

Voici d'ailleurs le résumé des résultats définitifs d'après les 136 observations que nous avons pu réunir :

O. A. T. de l'épaule suppurée, un cas : une guérison.

O. A. T. du coude non suppurée, 4 cas : 1 guérison, 3 améliorations.

0. A. T. du coude suppurée et ouverte, 6 cas : 4 guérisons, 1 amélioration, 1 récidive.

O. A. T. du poignet non suppurée, 1 cas : 1 guérison. — — ' suppurée, 6 cas : 6 guérisons.

Ostéo-tuberculose suppurée de 4" métatarsien, 3 cas : 2 guérisons et une amélioration.

Notons en passant qu'au poignet les épanchements sanguins ont été observés dans plusieurs observations.

Spina-ventosa ulcérés, 5 cas : 4 améliorations lentes et une aggravation. En effet, il a fallu gratter plusieurs fois les foyers T., mais enfin la guérison a été définitive.

Mal de Pott, 3 cas : 2 guérisons, 1 amélioration.

— 1 cas fistuleux : mort due à l'acte opératoire.

Sacro-coxalgie, 1 cas : 1 guérison.

Coxo-tuberculose non suppurée, 6 cas : 3 guérisons, 3 résultats douteux.

Statistique. 175

Coxo-tuberculose suppurée, 4 cas : 1 guérison, 3 améliorations. Coxo-tuberculose, trajet fistuleux du grand trochanter, 1 cas: 1 guérison.

Genou, 0. A. T. non suppurée, 26 cas: 13 guérisons, 8 améliorations, 3 états stationnaires et 2 insuccès.

Genou, 0. A. ï. suppurée, 22 cas : 12 guérisons, 4 états stationnaires, 3 améliorations, i insuccès, 1 mort de ï. pulmonaire, 1 mort de méningite T.

Articulation tibio-tarsienne et tarsienne :

0. A. T. non suppurées, 11 cas : 9 guérisons, 1 amélioration, 1 guérison probable.

0, A. T. suppurées, 26 cas: 21 guérisons, 4 améliorations, 1 résultat douteux.

Ostéo- tuberculose métatarsienne, 3 cas : 2 succès, 1 amélioration.

Spina-ventosa d'un orteil, 1 cas : 1 amélioration.

Tels sont les chiffres que donnent la lecture des observations rapportées plus loin. Il est évident que dans tous ces cas où la g-uérison a été notée, il faut tenir compte des bons effets de l'arthrectomie qui, dans les trois quarts des cas, c'est-à-dire dans les cas suppurés, a été nécessaire pour compléter l'oeuvre de la méthode sclérogène; celle-ci employée seule, eût été insuffisante. Mais inversement on peut dire que employées seules les arthrectomies eurent été suivies de lenteur plus marquée dans la guérison et aussi de récidives beaucoup plus nombreuses.

Les insuccès constatés et que M. Perlis a notés plus souvent que nous dans ses observations, tiennent à ce que la méthode aura été employée trop tard. Ils tiennent à ce que l'on n'aura Das fait de nouvelles injections et aussi à ce que les soins consécutifs n'auront pas été observés rigoureusement. Ils tiennent parfois à la forme anatomopathologique et microbienne de l'affection. Il existe des formes malignes extensives d'O. A. T. qui résistent à toutes les méthodes de traitement conservatrices et j'ajouterai, même aux méthodes radicales.