COXALGIE A FORME FRUSTE OÙ FUGACE

Malgré son début insidieux, son allure lente, le peu de retentissement que cette affection apporte dans l’organisme en général, la coxalgie, et par là, il est entendu qu'on appelle coxalgie, la tuberculose de l'articulation coxo-fémorale, est cependant d’un diagnostic relativement aisé. Que sa marche en soit plus tard bénigne ou maligne, les symptômes cliniques initiaux sont identiques et consistent en de la claudication, de la douleur, de l’atrophie du membre, de l'engorgement ganglionnaire et de la contracture en flexion et abduction ou adduction. .

Il sera donc assez facile de la distinguer du rhum«tisme articulaire dont le début est brusque et fébrile, plusieurs articulations se prenant à la fois, sans inflammation ganglionnaire — de larthrile infectieuse rhu-

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maloide, suite de rougeole, scarlatine, érysipèle, blennorragie, fièvre typhoïde, etc. L'arthrilte traumatique, d'autre part se caractérise par son évolution rapide aussitôt après l'accident. La sacro-coxalgie s'accompagne de douleurs se manifestant au niveau de l'articulation sacro-iliaque quand le malade s’assied. On éliminera de même les ostéomyélites de l'extrémité supérieure du fémur dont le début suraigu s'accompagne de tous les symptômes d’une arthrite suppurée sans retentissement ganglionnaire et l’ostéomyélite de la cavité cotyloïde qui a un début aigu et s'accompagne de fistules qui fusent vers les adducteurs le plus souvent — les péri-arthriles coxo-fémorales tuberculeuses affectant le grand trochanter, le bassin, la bourse du fascia-lata, mais dans lesquelles le membre est toujours en bonne position. Enfin, la coxa-vara, qui porte le membre inférieur en adduction et rotation externe est une lésion rachitique qui peut cependant n'être que l’aboutissement d’une forme de la coxalgie que nous avons appelée hyperostosante. M. Ménard a beaucoup insisté d'autre part sur quelques cas de fractures anciennes de la cuisse méconnues et traitées pour coxalgies, De même un examen approfondi sera parfois nécessaire pour dépister la coxalgie sous les apparences de douleurs de croissance qui ne sont souvent qu’une manifestation de la tuberculose ou de l'ostéomyélite. Nous he parlerons que pour mémoire des névralgies crurales donnant lieu à des douleurs localisées en des points spéciaux et de certaines paralysies infantiles qui peuvent de prime abord en imposer pour une coxalgie, mais l'absence de douleur facilitera le diagnostic. La

coxalgie hystérique enfin est caractérisée par des douleurs superficielles que le malade cesse d’ailleurs d’accuser si l'on détourne son attention : nous n'y insisterons pas.

Ce qui distingue nettement la coxalgie de toutes ces affections, c'est son étiologie bacillaire nettement affirmée d'ailleurs par la cuti et l'intra-dermo réaction.

Mais comment se fait-il que le même agent pathogène puisse donner lieu à des manifestations pathologiques si différentes dans leur évolution et dans leur gravité”? Nous ne pouvons que poser le problème sans le résoudre : assurément question de terrain, de milieu, de résistance vilale qui modifient d'une facon sensible l'évolution de toute maladie, mais sans qu’on puisse rien affirmer, ni prévoir à coup sür.

Un point reste seul acquis ; l'infection microbienne tuberculeuse indéniable malgré souvent l'absence de signes stéthoscopiques.

Car si l'on admet généralement avec Parrot, Hutinel, Dieulafoy, Schlesinger, Lermoyez, Baup, etc., que la gorge, les amygdales, les végétations sont, avec les poumons, la principale porte d'entrée ouverte à l'invasion du bacille de Koch, les expériences de Chauveau ont permis à Behring de soutenir dès 1904, que la tuberculose par ingestion, par lésion du tube digestif, était loin d'être exceptionnelle ; il s'agirait chez le jeune enfant d'une contamination par le lait de vaches tuberculeuses ou à un âge plus avancé par inoculation primitive au niveau du pharynx ; et à ce point de vue, les expériences de Bartel et Spicler, Weleminski, Vallée, les recherches de Harbitz, de Randle-Rosenberg sont concordantes.

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Cependant, il convient de ne pas accorder trop d'importance à ce mode d'infection, car les lésions intestinales sont rares chez l'enfant et certainement l'infection entérogène, si elle existe, le cède de beaucoup à linfection aérogène.

Ainsi à la suite d’une inoculation pulmonaire ou plus rarement digestive, le bacille tuberculeux envahit les ganglions trachéo-bronchiques et mésentériques : pendant un temps souvent fort long, il y reste cantonné, la lésion initiale rétrocédant ou restant stationnaire.

Cette adénopathie secondaire constitue le foyer bacillaire qui, à son tour deviendra le point de départ d’une nouvelle infection générale ou locale.

Quoi qu'il en soit, le diagnostic de coxalgie étant posé par la clinique, il est de toute nécessité de le confirmer par l'examen aux rayons X.

Dans les cas les plus favorables, malgré le cortège habituel des signes de la coxalgie, l'épreuve radiographique ne révêle aucune altération osseuse : c'est la forme fruste ou fugace, assez rare, à la vérité. Il s'agit pour la plupart, d'enfants cependant tarés par des antécédents bacillaires, parents poitrinaires, collatéraux atteints de tumeurs blanches, maux de Pott, ganglions tuberculeux, qui, un beau jour, se sont mis à boîter sans ‘ause initiale apparente.

Le malade commence par se plaindre de fatigue le soir à la suite d’une marche prolongée ou de jeux violents ; puis la fatigue se complique de douleurs dans le genou, dans la hanche ou de boiterie simple, et les parents se décident enfin à venir consulter, ayant

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attendu souvent trop longtemps et la Çuisse se trouvant déjà contracturée en flexion et adduction.

L'épreuve radiographique montre que les contours de la tète fémorale, du col, de la cavité cotyloïde, du cartilage de conjugaison sont nets et réguliers sans aucune différence d'opacité aux rayons X. Nous devons nous méfier en effet, de la teinte plus claire que prend souvent sur le cliché l'articulation malade. Sans doute dans toute tuberculose osseuse, il y a une décalcification, une déminéralisation intense des travées osseuses ; mais il ne faut pas oublier que cette différence de teinte peut venir aussi et surtout de l’atrophie parfois considérable, que l’on constate toujours sur les muscles de la cuisse coxalgique.

Quelquefois dans ces coxalgies frustes, les ganglions de l'aine sont le siège d’une inflammation intense, et la cuti-réaction à la tuberculine est nettement positive, ce qui permet d'affirmer franchement la nature bacillaire de l'affection dont est atteinte l'articulation coxo-fémorale : mais elle est d'un caractère bénin et le séjour au lit ainsi que le repos durant un ou deux ou trois mois la feront disparaître. Quelques poussées fluxionnaires peuvent se produire : mais en général tout finit par s'amender, rentrer dans l'ordre sans laisser de séquelles et sans que l’on ait eu besoin de recourir à une thérapeutique spéciale tout au moins inutile.

Nous devons à l’amabilité de M. le professeur Frœlich les dix observations qui suivent et qui ont été déjà présentées au dernier congrès français de chirurgie” les épreuves radiographiques n'étant en rien différentes

de celles de hanches normales, nous ne reproduirons que les clichés des deux premiers cas.

OBSERVATION I Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé FRœ1ICH

Hepri F..., de Raon-l'Elape, âgé de 7 ans, nous est amené le 6 janvier 1904 ; il boite depuis trois semaines. Père et mère bien

Coxalgie gauche datant de quatre mois (aucune lésion osseuse).

portants, un oncle mort de tuberculose pulmonaire. L'enfant a les cheveux d'un blond vénitien. La cuisse gauche est contracturée (pâle, maigre) en flexion légère sur l'abdomen et en abduc-

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tion ; tous les mouvements sont libres, sauf l'adduction et l'extension qui ne peuvent ètre complètes. La rotation interne et externe sont faciles. Tous ces mouvements sont indolores, sauf l’extension qui provoque des douleurs.

La cuisse gauche est diminuée dans sa circonférence de un centimètre et demi ; quelques ganglions dans le triangle de Scarpa.

Ganglions “moins gros du côté opposé; rien aux poumons. Nous conseillons le repos au lit et un traitement général reconstituant.

Après un mois, la claudication avait disparu complètement ainsi que la douleur à la marche.

Fin mars de la même année, l'enfant nous est ramené. La claudication et la douleur ont reparu. L'enfant est de nouveau laissé quelques semaines au repos. Mais la disparition des symptômes ne survenant pas, l'enfant nous est ramené.

La hanche est en flexion légère, les mouvements d'extension et d'abduction sont douloureux. L'atrophie de la cuisse est de 2 centimètres : Une radiographie que nous prenons n'indique aucune lésion osseuse au niveau de la tête fémorale et de la cavité articulaire. Néanmoins nous proposons de plâtrer l'enfant. |

Après une consultation avec le professeur Gross, nous décidons de continuer encore pendant quelques semaines le repos simple. Après cinq semaines, tout rentre dans l'ordre. 3

Depuis six ans, la santé de l'enfant est restée parfaite et aucun symptôme n'est plus survenu du côté de la hanche. ÿ

OBSERVATION II (M. FrœLICH)

Maurice B..., âgé de 4 ans, de Lunéville, nous est amené le K octobre 4909 par son' oncle, docteur en médecine.

L'enfant tire la jambe depuis trois mois. Les mouvements de la hanche droite sont cependant indemnes. Seule la flexion com-