DES PROCÉDÉS AVEC SUTURE CORNÉENNE OU SCLÉROTICALE

Pénétrés de cette idée, bien juste d’ailleurs, que la perte du vitré expose aux pires complications, et enlève à l’amputation partielle tous ses avantages, tout en la rendant plus dangereuse, les opérateurs s’appliquèrent à limiter cette perte autant que possible, et c’est dans ce but que nous voyons apparaître les premières sutures.

Nous avons déjà signalé les essais de Wilse à ce sujet; mais il n’applique pas son idée à l’amputation proprement dite, et c’est Critchett qui le premier érige la suture en règle opératoire, indique une méthode régulière, et son opération, quoique encore bien défectueuse, fait faire un grand pas à la question.

Voici comment il opère (:) : Le sujet étant chloroformé et le blépharostat mis en place, il traverse la base du staphylome par quatre ou cinq aiguilles courbes munies de soie fine, passées à égale distance les unes des autres, et dans les points qui correspondent aux lignes que les incisions doivent parcourir. Les laissant en place, il enlève la tumeur en totalité en avant de cette sorte de grillage ; la section porte sur la sclérotique jusqu'à 2 millimètres au delà du bord cornéen, et l’œil est ensuite fermé par le rapprochement des fils. Un pansement est appliqué, et les fils sont enlevés vers le septième jour.

(t) Annales d’oculistique, 1863.

Pope

Les avantages que procure, dit-il, cette manière de faire sont : |

1° Qu’une petite quantité des fluides contenus dans l'œil distendu s'échappe, diminuant ainsi la pression et prévenant le danger de voir toute la coque se vider lorsqu'on en excisera la partie antérieure ;

20 Que la présence des aiguilles empêche ou prévient jusqu’à un certain point la sortie du cristallin et de l’humeur vitrée après l’ablation de la partie antérieure du staphylome;

3° Les fils ne s'embrouillent pas et sont aussi faciles à serrer que s'ils étaient passés directement.

Notons en passant que cette idée de diminuer la tension intra-oculaire en donnant issue à une petite quantité de vitré se retrouve dans Maitre-Jean (1807), Desmarres (1858), qui pratiquent aussi une paracentèse en quelque sorte préventive.

L'opération de Critchett marque, en effet, un grand pas en avant. Bien faite, elle peut, dans des cas heureux, donner d'excellents résultats. Mais nous allons voir qu’elle reste encore imparfaite à plusieurs points de vue.

Un de ses premiers inconvénients est d’intéresser la région ciliaire. Rappelons, en effet, que cette zone est mauvaise, non seulement à cause de l’hémorragie quelquefois fort abondante qui peut en résulter, mais surtout à cause de la facilité qu’elle offre à la production d’une infection primitive ou secondaire, danger que favorise cette vascularité même. Et les sutures de Critchett, pour mettre la plaie à l’abri au lieu de la laisser ouverte comme dans les méthodes antérieures, n'en sont cependant guère meilleures. Ces sutures, en effet, quelque aseptiques qu’elles soient, n’en jouent pas moins à peu près constamment le rôle de véritables corps étrangers, qui prédisposent d'autant aux infections secondaires cette région déjà si sensible et si délicate, ainsi que l’ont montré dans un grand nombre d’observations les auteurs anglais en partieulier. Très souvent aussi, la partie de la zone ciliaire restée en place, irritée ainsi chroniquement par les sutures, est susceptible de provoquer des douleurs vives, parfois même une irritation sympathique de l’œil congénère. Duquesney

Ode

signale les accidents ainsi survenus à la suite de cette opération (Thèse de Paris, 1875) et après lui Chevallereau, Carter, Van der Bergh, Terson, etc.

Quant au moignon, il serait à la rigueur assez bon; il présente cependant deux défauts principaux :

Tout d’abord, la plaie étant elliptique, la ligne de réunion formée par le serrage des fils ne peut être droite que par la formation à chaque extrémité de deux angles saillants sur la sclérotique. Ces angles, dont l’externe est surtout marqué, peuvent rendre le port de la coque oculaire très pénible, impossible parfois. En tout cas, ils sont un obstacle sérieux à l’adaptation parfaite d’une pièce artificielle ; celle-ci les comprime, les irrite, et, au bout d’un temps plus ou moins long, peut produire des accidents qui nécessitent une seconde intervention, s'ils n’ont pas déjà compromis irrémédiablement l’existence du moignon, et même de l’œil sain, ainsi que de Wecker à pu le constater chez l’adulte.

Enfin, la barrière formée par les aiguilles au cours de l’opération n’est pas suffisante pour s'opposer à l'issue immédiate du vitré, vu sa fluidité. Même ensuite, la suture des fils nécessite une pression qui ne contribue pas peu à favoriser cette issue, à provoquer même une perte complète de tout le contenu intra-oculaire.

Enfin, l’opération terminée, le vitré peut encore très souvent s'échapper les jours suivants à travers la plaie qui lui laisse une porte de sortie tout ouverte :

« L’énorme plaie cornéenné qui résulte de l’ablation du staphylome, » dit Camo, « est parfois longue à se cicatriser, et quand le fil tombe au bout d’un certain temps, on la trouve encore béante, couverte d’une exsudation jaunâtre qui finit par se vasculariser. Ce processus de cicatrisation porte la durée de la guérison à plus d’un mois, et souvent il s'ensuit une atrophie complète du moignon, même dans les cas où il n'ya eu pendant l’opération aucune perte du vitré.» (Camo, Archives d’ophtalmologie, 1891.)

Panas, en 1898, a repris ce procédé de suture cornéenne, en le modifiant pour essayer de parer à ces inconvénients.

Voici la description de ce qu’il nomme sa kératectomie combinée (1).

PREMIER TEMPS. — L'opérateur embroche de part en part le limbe scléro-cornéen suivant le diamètre vertical avec l'aiguille demi-courbe de Reverdin, qu’on fait cheminer derrière l'iris et le cristallin. Au chas de l'aiguille laissée en place on passe un fil de soie, qui servira par la suite de premier point de suture médian.

DEUXIÈME TEMPS. — Puis on résèque la cornée à sa base, au moyen du couteau de Graefe introduit à plat, et détachant à petits coups les trois cinquièmes supérieurs du staphylome. Les deux cinquièmes restant saisis avec une pince sont détachés au ciseau.

TROISIÈME TEMPS, — Irido-dialyse totale, en libérant autant que possible l’angle de filtration. On enlève le cristallin, qu’il soit cicatrisé ou non, en faisant tenir l’écarteur relevé afin qu’il sorte le moins possible de vitré; cela réussit presque toujours, grâce à la narcose du sujet.

QUATRIÈME TEMPS. — Suture avec le fil passé; on en fait une autre de chaque côté; abrasion des angles latéraux. Pansement sec. Les fils sont enlevés le septième jour.

« D’après ce qui précède,» dit Panas, « on voit que cette opération diffère sensiblement de celle de Critchett, avec laquelle il faut se garder de la confondre. Elle en est distincte par la résection limitée à la seule cornée, par la dialyse totale de l'iris et par l'extraction du cristallin, ensemble d’où dérive son action antiglaucomateuse, et par le fait que l’on respecte les procès ciliaires, la choroïde et le corps vitré. Il en résulte l’absence d’hémorragies post-opératoires graves, et la conservation d’un moignon qui, comme volume et comme mobilité, diffère peu de l’œil normal. »

Les avantages que Panas fait ressortir dans son opération

(®) Bulletin de l'Académie de médecine et Archives d'ophtalmologie, 1898.

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sur celle de Critchett sont bien réels. Toutefois, il reste toujours les inconvénients que nous avons indiqués à la suture cornéenne. Le vitré lui-même sort toujours en certaine quantité, et là encore la pression exercée par la suture contribue à favoriser cette issue. Les résultats obtenus entre les mains d’un maitre tel que Panas ne sont pas, en effet, de ceux que l’on peut espérer obtenir dans la pratique courante. Rappelons que lui-même a indiqué une technique spéciale d’éviscération consécutive en cas de non-réussite, et que Puech (Bull. méd. de la clinique Saint-Vincent-de-Paul, 1901) s’élève contre son procédé et déclare avoir toujours vu le moignon s’affaisser et s’atrophier complètement quelque temps après l'opération. Celle-ci en résumé reste donc passible de la plupart des critiques que l’on peut adresser à l'opération de Critchett.