DES PROCÉDÉS A SUTURE CONJONCTIVALE SIMPLE

Par étapes, pour ainsi dire, nous arrivons ainsi peu à peu à ces principes fondamentaux : que pour pratiquer utilement l’'amputation du segment antérieur, une suture est nécessaire, tant comme barrière devant s’opposer à l'issue du vitré, que comme agent protecteur contre l'infection qui peut arriver du dehors; que cette suture doit être en quelque sorte extraoculaire, pour parer aux inconvénients que nous venons de signaler dans les sutures traversant la coque, et la région ciliaire en particulier. La conjonctive était ainsi toute désignée pour remplir ce double rôle.

En effet, dès 1868, Knapp(:) modifie heureusement le procédé de Critchett. «IL pénètre à 3 millimètres au-dessus du bord cornéen et un peu en dedans du méridien vertical avec une aiguille qui glisse sous la conjonctive pour ressortir à 4 à 5 millimètres de distance plus en dehors. Cette même aiguille doit alors pénétrer en bas de la cornée sous la conjonctive, en un point situé verticalement au-dessous de son point de sortie supérieur, puis glisser sous la conjonctive pour res- sortir à une distance égale au chemin parcouru au dehors de la cornée avant d’avoir atteint le méridien vertical. Une semblable suture est pratiquée du côté externe de la cornée. On a soin de dégager les anses des fils en les renversant sur le nez et la tempe afin de ne pas les couper pendant l’ablation du staphylome. Celui-ci enlevé, on ferme tout d’abord la

€) Archiv für Ophtalm., 1868, t. XIV, 1, 273.

Le a ER suture interne en serrant les fils de manière que l’anse renversée vienne se placer en ligne droite au-devant de la plaie, En serrant le deuxième fil, on réussit à fermer à peu près complètement la plaie » (De Wecker).

Comme le fait remarquer de Wecker, Knapp cherche ainsi non pas à protéger la plaie derrière un abri conjonctival, mais plutôt à favoriser la réunion des lèvres par une suture traversant le tissu conjonctival ou épiscléral au lieu du tissu scléral lui-même. C’est évidemment un progrès; mais l'inconvénient de chasser au dehors par cette pression une notable quantité de vitré persiste toujours. Si d'autre part on échappe aux chances d'infections que donne le passage du fil à travers le ciliaire, il reste encore celles qui résultent de l’état anguleux du moignon, état qui, dans ce procédé comme dans les précédents, existe toujours, puisque là encore on cherche à obtenir une réunion immédiate des lèvres de la plaie par contact.

De Wecker en pratiquant sa suture conjonctivale poursuit un but différent : il cherche à obtenir une cicatrisation sousconjonctivale de la plaie, sans en rapprocher les lèvres, et c’est dans ce sens que se sont affirmées, par la suite, les nombreuses méthodes proposées. — Rappelons que de Wecker pratiquait cette suture de deux façons. Il commence d’abord par dégager tout le tissu conjonctival et sous-conjonctival à partir du bord cornéen jusqu’à l’équateur de l’œil, en formant une épaisse calotte. « Puis, » dit-il, «je place quatre sutures en saisissant d’abord la conjonctive en dessous du bord cornéen, et la iraversant de dehors en dedans. Avec la même aiguille, je perfore alors en dessus du bord cornéen la éonjonctive à une égale distance des angles de la plaie, en pénétrant cette fois la muqueuse de dedans en dehors, pour sortir à 2 ou 3 millimètres du bord de la plaie. Je forme ainsi quatre anses dont je renverse deux sur la tempe et deux sur le dos du nez, afin de ne pas les couper en faisant l’ablation du staphylome. »

Ou bien, et c’est le procédé qui a eu le plus de vogue, il passe un fil par grands points à travers le bord libre de la conjonctive disséquée. Il obtient ainsi ce qu'on appelle la

suture en bourse, qu'il est facile de serrer instantanément en exerçant une traction sur les deux bouts du fil sitôt le staphylome enlevé.

Il ne fut pas du reste le premier à pratiquer cette suture, car, dès 1862, Deval écrivait : « La conjonctive scléroticale est circulairement détachée le long des racines du staphylome, des fils sont passés à travers la conjonctive ainsi décollée, et ils ne sont liés qu'après l’ablation du staphylome. »

A de Wecker revient d’ailleurs le mérite d’avoir tiré parti des avantages de ce procédé et de les avoir bien mis en lumière. C’est qu’en effet la suture conjonctivale ainsi pratiquée marque un grand pas dans la question des amputations partielles. Tout d’abord, elle permet d’assurer l’occlusion de la plaie opératoire et par là d'éviter la perte du vitré et les chances d'infection, et cela sans avoir besoin de traverser avec les fils ou les aiguilles la coque oculaire. Cette conservation du vitré est d'autant plus facile d’ailleurs que la suture ne cherche pas à réunir les lèvres de la plaie, et ne provoque pas ainsi de pression exagérée. De ce fait résulte encore la disparition des angles latéraux que nous avons vus être un si grand obstacle à l'application d’une pièce prothétique. Le moignon ainsi recouvert par la conjonctive est d’ailleurs beaucoup plus régulier, et la plaie moins irritée et bien protégée se cicatrise très rapidement, Tels sont les brillants avantages de la méthode de de Wecker, qui pare ainsi à tous les inconvénients de la méthode de Critchett; et de fait cette opération reste, dans bon nombre de cas, un procédé de choix qui a vraiment donné des résultats merveilleux, surtout si on les compare à ceux que l’on avait obtenus jusqu’à ce jour. .

Mais la plus belle fille du monde ne peut donner que ce qu’elle a; il ne faut pas non plus demander trop à la suture conjonctivale. Évidemment elle forme extemporanément une barrière si sûre et si efficace que nous la voyons employée ensuite par tous les auteurs, appliquée même par Rohmer à l'extraction de la cataracte, puis aux plaies cornéennes; en un mot, les résultats immédiats sont excellents, mais malheureusement les choses ne restent pas toujours en cet état et des

Er, Poe

inconvénients sérieux ne tardent pas à se manifester secondairement.

Une première critique que l’on pourrait adresser à la suture en bourse est celle-ci : lorsqu'on la serre, la traction portant tout entière sur le même point, on risque d'attirer de ce côté le globe oculaire et par cette pression d’en vider une partie.

Le Prof. Badal a heureusement réduit à néant ce reproche, en pratiquant sa suture en blague à tabac. Il se sert d’un double fil, introduit par l’extrémité externe du méridien horizontal. À la partie interne de ce méridien, un des fils est tiré de manière à former une anse assez large. Les deux chefs de l’autre fil sont noués ensemble à l’autre extrémité, et on a ainsi une double suture en bourse dont deux cordonnets sortent d’un côté, deux de l’autre, imitant le système de fermeture d’une blague à tabac. La traction se répartit ainsi également, ne compromet en rien la solidité de la conjonctive, et ne provoque pas de pression intempestive dans le globe oculaire.

Mais les véritables défauts que l’on peut reprocher à la suture conjonctivale, quelque bien faite qu’elle soit, se manifestent surtout secondairement, et tiennent à sa minceur et à son manque de solidité. Si sur le moment, pendant l’opération, pendant même un certain temps, elle s'oppose parfaitement à l’issue du vitré, elle n’est pas toujours de force à garder très longtemps ce rôle protecteur. Véritable toile d’araignée, comme dit Terson, elle est en effet excessivement friable, et finit tôt ou tard par céder à la pression prolongée du contenu de l’œil, d'autant que cette pression se fait sentir davantage une fois le sujet réveillé. Et pour peu que, pour une cause ou pour une autre, le processus de cicatrisation soit retardé, on peut assister à de véritables désastres. On voit alors la conjonctive ou la suture céder, la plaie opératoire se rouvrir, l'œil expulser son contenu, et le moignon se fondre pour ainsi dire, ne laissant que quelques débris qui ne constitaent qu’une porte ouverte à l'infection, et pouvant nécessiter une intervention secondaire. Ou bien l’on peut avoir une véritable hernie du vitré, contrariant la réunion, aboutissant

Dee

finalement à un moignon petit, irrégulier, She de mobilité, presque inapte à la prothèse.

Ce n’est d’ailleurs pas à la seule fragilité de la conjonctive que l’on doit imputer ces accidents : la suture en bourse doit, elle aussi, en prendre sa part, et Valude lui reproche avec raison de ne pas donner la solidité des points séparés. Elle a encore sur ces derniers l’infériorité de donner lieu par son froncement à la formation d’un godet antérieur qui peut par la suite gêner la prothèse.

Est-ce à dire qu'il faille rejeter la suture conjonctivale en bourse? Bien au contraire; seulement, nous arrivons à cette conclusion que cette suture, parfaite pendant l’opération, peut être par la suite avantageusement remplacée par une autre; que surtout elle est souvent insuffisante, et doit être renforcée d’une manière quelconque.

Aussi Camo propose-t-il de la compléter par une suture scléroticale ; c’est aussi l’avis de Schirmer (1), qui suture également la cornée avec un fil d'argent avant de serrer sa suture conjonctivale. À

Nous avons fait la critique de ces sutures cornéennes ou scléroticales, et nous n’y reviendrons pas. Il faut donc chercher un autre soutien à la conjonctive, et c’est un rôle que remplira parfaitement, comme nous allons le voir, le capitonnage musculaire.

(1) SCHIRMER, Annales d'oculistique, 1896.