CHAPITRE II

DÉS DIFFÉRENTS PROCÈDES DE TRACHEOTOMIE EMPLOYES JUS- QU'AU COMMENCEMENT DE CE SIECLE.

Nous, venons de voir par l'histoire de notre sujet que la trachéotomie n'est pas une opération récente et qu'elle a été pratiquée de différentes manières et en des endroits également différents. Entrons dans plus de détails, et suivant

(1) .1. Simon, article Croup du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques,

(2) Revue générale des Archives de Médecine, 5° série, tome V page 727 (1855).

l'ordre chronologique autant que possible disons un mot de chacun des procédés que nous avons mentionnés.

Le plus ancien des procédés connus est celui d'Antyllus ; nous l'avons déjà décrit.

Fabrice d'Aquapendente et Gasserius (1) son élève indiquent de la façon suivante la manière d'opérer : « Pour la première incision, on ouvrira longitudinalement la peau et le peaucier suivant la ligne qu'on aura tracée avec de l'encre ; la deuxième incision sera faite entre les muscles bronchiques jusqu'à la trachée-artère qu'on ouvrira en travers enivQ deux cartilages, au-dessous de la glande. On ne doit rien craindre de la légère hémorrhagie que cause l'ouverture de la trachée. » Le maître recommandait une canule droite, garnie d'ailes ; Gasserius la voulait, d'argent plate, courbée, percée de plusieurs trous en tous sens et retenue par un fil noué à la nuque.

Longtemps les chirurgiens suivirent le mode d'opérer de Fabrice et de Gasserius et ne s'étudièrent à porter des modifications qu'à la forme de la canule. C'est leur procédé que Boyer (2) décrivait encore en 1821, comme devant être employé dans les cas où Ton a pour objet de rétablir la respiration.

Dionis et Garengeot conseillaient de pincer la peau du cou pour la couper sans danger, puis d'ouvrir la trachée avec une lancette et de faire glisser sur cet instrument un stylet qui devait servir de conducteur à la canule. Le point de la trachée à inciser a varié entre le deuxième et le troisième, entre le troisième et le quatrième anneau et plus bas encore.

Sanctorius ponctionnait la trachée avec un trois-quarts propre à inciser à la fois les voies aériennes et à y placer une canule, sans doute dans le but d'obvier à l'hémorrhagie des vaisseaux prétrachéens. Il est le père des bronchotomes. Nom-

(1) A. Lenoir. De la Bronchotoinie. Concours ponr la chaire de médecine opératoire. Paris, 1841.

(2) Traité des maladies chirurgicales, tome VII.

bre de praticiens suivirent son exemple. Decker inventa un broncliotorae armé de canule; Bauchot eut le sien; celui de Richter était courbe. En 1833 Collineau présente à l'Académie royale de médecine une lancette courbe destinée à pénétrer dans la trachée.

Malgré les objections de Van Swieten, qui préférait l'opération lente et successive, les bronchotomes, dit Lenoir dans sa thèse, n'en restèrent pas moins dans la pratique des chirurgiens , et, dans le siècle dernier, ce fut une question souvent traitée que celle de savoir si l'on doit les préférer au bistouri dans l'ouverture de la trachée. Heister décrivant les procédés employés de son temps, cite celui qu'on pratique avec le troisquarts et dit qu'il est préférable à tous les autres (1).

Voici en quoi consiste cette méthode : « Le malade placé comme à l'ordinaire, on enfonce un bronchotome d'un seul coup jusque dans la trachée, en le dirigeant vers le milieu du canal, au travers des parties qui le recouvrent. Lorsqu'on y est parvenu, on retire le poinçon du trois-quarts et on assujettit la canule. Quelques-uns seulement metttent préalablement la trachée à découvert. Certes l'opération est prompte dans tous les cas, et cependant on a dû y renoncer, car tous ces instruments sont difficiles à introduire dans un canal étroit, recouvert de parties molles assez épaisses, mobile et qui n'offre qu'une résistance médiocre à la pression qu'on exerce sur lui. De plus les canules dont ils sont pourvus ont une largeur insufiBsanté et ne possèdent aucune des conditions oui facilitent leur séjour dans la trachée et leur remplacement. Aussi ce procédé est-il inusité de nos jours » (2).

Bauchot, chirurgien français, créa un nouveau mode d'opération. Lorsqu'il voulait ouvrir l'arbre aérien, il se servait d'un croissant en acier pour assujettir le larynx. Il enfonçait

(1) Heister, Instit. de chir.

(2) A. Lenoir, loc. cit.

ensuite d'un seul coup jusqu'à la trachée, une espèce de trois quarts aplati, large d'environ trois lignes, long d'un pouce, composé d'une canule dans laquelle était logée une lame forte, tranchante sur les deux bords près- de sa pointe.

Bergier et B. Bell partageaient les idées de Bauchot. Bidard , au rapport de Verduc , l'employa chez un boulanger atteint d'angine intense, et réussit.

Ce mode d'opérer a eu encore ses partisans dans ces dernières années. « Dans un cas pressé, je plonge immédiatement un trocart à hydrocèle dans l'espace cri co -thyroïdien ; à peine le poinçon est-il retiré, que l'air s'introduit avec force en produisant un bruit de sifflement semblable à celui qu'on observe lorsqu'on ouvre le robinet d'une machine pneumatique où l'on a fait le vide. Pour placer une canule, j'agrandis l'ouverture du trocart avec un bistouri droit. » (1). Modifié légèrement, c'est-à-dire les parties molles incisées d'abord, puis, dans un seul temps, incision de la trachée et introduction de la canule, ce procédé a conservé des partisans, surtout en Allemagne. Barrier (2) l'a aussi mis en pratique en se servant d'un trocart courbe. C'est de 1776 que date le procédé deVicqd'Azyr, qui longtemps n'eut pour lui que des probabiUtés théoriques ou des expériences sur les animaux. En 1843, à l'Hôtel-Dieu de Marseille, deux succès furent obtenus par cette méthode (3).

La laryngotomie proprement dite se divise en sous-hyoïdienne, — thyroïdienne, — crico-thyroïdienne , suivant que l'incision porte au-dessus du cartilage thyroïde, sur ce cartilage lui-même seul, ou sur la membrane crico-thyroïdienne.

La laryngotomie thyroïdienne fut décrite pour la première

(1) Thèse de Montpellier, 1844. Nouvelles considérations sur la bronchotomie.

(2) Bulletin de thérapeutique, du 2 octobre 1844 .

(3) Montpellier, 1844, thèse citoe.

fois comme opération réglée par Desault. Bien qu'en général aisée, à cause du peu d'épaisseur des parties à diviser, cette opération peut donner lieu à des accidents assez graves (danger pour les cordes vocales, passage des boissons par la plaie pendant la déglutition). Elle doit donc être réservée pour l'extraction des corps étrangers du larynx ; aussi ne la décrironsnous pas.

Laryngotomie sous^hyoïdienna (i). Trois auteurs se disputent l'honneur de sa découverte : Malgaigne, Yidal de Cassis et Boyer, professeur à Montpellier. Celui-ci la pratiqua le premier; tout au moins, s'il ne fut pas le premier à l'exécuter, il a le mérite de l'avoir trouvée. Vidal de Cassis prétend l'avoir découverte en 1826 ; mais il ne la publia que bien plus tard, lorsque déjà, en juillet 1831, Boyer avait pratiqué cette opération à Montpellier, oii il était alors interne. Du reste, ces trois auteurs partant tous du même point de départ, la région sous-hyoïdienne , opèrent de trois manières différentes, que nous ne rapporterons pas ici.

La laryngotomie crico -thyroïdienne se pratique sur la membrane de ce nom. Elle fut proposée par Yicq-d'Azyr dans une note insérée dans le tome I de l'Histoire de la Société royale de médecine pour l'année 1776. Elle fut décrite trois ans plus tard par Fourcroy, reprise ensuite par Bichat.

« Tout étant disposé, dit ce chirurgien, l'opérateur, placé devant le malade, cherche l'intervalle qui sépare les cartilages thyroïde et cricoïde; il assujettit le larynx avec le pouce, le doigt du milieu latéralement placé et l'index qui doit correspondre à la partie supérieure de cette cavité , tirant ainsi la peau transversalement et parallèlement à l'incision. Il coupe cette peau et le tissu cellulaire en un seul temps , dans l'espace d'un pouce, depuis la partie inférieure du cartilage thy-

roïde jusqu'au cricoïde, entre les peauciers, les sterno-thyroïdiens et sterno-liyoïdiens. Son pouce et son médius gauches écartent les bords de la division, tandis que, placé sur la membrane, l'ongle de son index sert de conducteur au bistouri qu'il plonge plus près du bord inférieur que du bord supérieur de l'espace, afin d'éviter une artériole qui côtoie presque toujours le cartilage thyroïde. Il retire ensuite l'instrument en agrandissant Tincision. La canule est ensuite introduite entre les bords écartés de la division, enfoncée suffisamment et fixée autour du cou.» (d). Quelques chirurgiens ont proposé d'inciser la membrane crucialement et même d'en réséquer les lambeaux.

L'opération de Bichat est des plus simples et des plus faciles, elle s'exécute promptement, elle ne porte que sur une membrane fibreuse peu sensible, divise peu de parties, n'intéresse aucun vaisseau important, ni le larynx. Et cependant elle est rejetée de la pratique actuelle. Elle doit cette exclusion, dit Lenoir (2), au seul reproche qu'elle mérite, celui de ne pouvoir donner au chirurgien une ouverture assez large pour livrer passage aux instruments propres à extraire les corps étrangers et pour recevoir une canale assez grosse pour remplacer la glotte dans le cas de suffocation. Si jamais on parvient à la doter, ajoute le même auteur, de ces deux avantages , elle devra alors devenir la méthode générale de bronchotomie, car elle l'emporte sur la trachéotomie par sa facilité d'exécution et par son innocuité. Nous verrons plus loin que M. de Saint- Germain a heureusement modifié le procédé de Bichat.

Les occasions de pratiquer la laryngotomie sont si rares, que ni Desault, ni Vicq-d'Azyr n'ont mis à exécution leur

(1) In œuvres chirurgicales de Dosault, tome II.

(2) Lenoir, loc. cit.

procédé ; Malgaigne a été dans le même cas. Les seules indications d'opérer si haut seraient la présence d'un corps étranger ou d'un polype dans le larynx au-dessus de la glotte. 11 n'y a dans la science que trois exemples connus de laryngotomie thyroïdienne pratiquée par Pelletan, Blandin et Ehrmann.

Si l'on devait craindre pour l'organe de la phonation, c'était bien, ce nous semble, dans des cas de ce genre. Or, d'après une thèse soutenue il y a quelques années à la Faculté de Paris, la laryngotomie est rarement suivie de la perte de la voix. Sur 29 cas de thyrotomie simple ou avec section des membranes voisines, l'auteur (1) a constaté 27 cas de guérison et 2 morts étrangères à l'opération. Dans 21 cas la respiration est redevenue complètement normale; dans 8 cas les malades n'ont pu parler qu'à voix basse ; dans 6 la phonation a été conservée après avoir subie des modifications (voix rauque, voilée, aiguë, discordante); 11 fois la voix a repris son intégrité la plus absolue. Nous tenons note de ces indications.

La laryngo-trachéotomie (crico-trachéotomie) est, parmi les méthodes de trachéotomie, de beaucoup la plus récente. Boy er qui depuis quinze ans enseignait dans ses cours les avantages de la laryngo-trachéotomie, ne l'a point exécutée le premier; il n'eut l'occasion de la pratiquer qu'en 1820, alors que déjà en 1853, Duchaleau (2) la fit avec succès pour l'extraction d'un corps étranger. Voici comment il l'exécuta : « Après un pli fait à la peau, je fais une incision de un pouce et demi de long qui met à découvert la partie inférieure du larynx et la partie supérieure de la trachée. Je plonge un bis-

(1) Planchon, Thèse de Paris, 1869.

^2) Duchatoau, Thèse de Strasbourg, 1823.

Dissertation sur Vopération de la bronchotomie et spécialement sur celle de la laryngo-trachéotomie.

touri sur le ligament crico-thyroïdien et je divise le cartilage et trois anneaux de la trachée ; pas d'hémorrhagie. » Le succès de Duchateau fat publié d'abord dans les mémoires de la Société royale d'Arras (1818) et dans le nouveau journal de médecine de Béclard, Ghomel, Orfila et Rostan.

En 1820, Boyer procéda de la façon suivante : « Je fis sur la ligne médiane du cou une incision de un pouce et demi d'étendue ; le sang coula assez abondamment. On épongea à plusieurs reprises ; je liai une veine et incisai plus profondément ; une autre veine m'obligea à faire une seconde, puis une troisième et une quatrième ligature. Je plongeai un bistouri droit dans la partie supérieure de la trachée. Ayant porté le doigt dans le fond de la plaie pour en reconnaître l'étendue, je la trouvai trop petite ; pour l'agrandir, je portai dans la trachée une sonde cannelée que je dirigeai de bas en haut, et qui servit de conducteur au bistouri avec lequel j e coupai, de bas en haut, les premiers anneaux de la trachée, le cartilage cricoïde et la membrane criccïdienne. » Cette opération avait été exécutée pour un haricot engagé dans la trachée ; elle eut un plein succès.

Le professeur Caillot suivit le même procédé chez un garçon de six ans, pour une grosse fève de Soissons introduite dans les voies aériennes. La mort eut lieu le lendemain (1).

Nul doute, dit M. de Saint-Germain (2), qu'il ne soit beaucoup plus commode d'entrer d'abord dans la membrane cricothyroïdienne et de sectionner de haut en bas.

Avantages de la laryngo-trachéotomie. — Cette opération est rendue facile par la position superficielle de la membrane crico- thyroïdienne, elle n'offre que peu de chances d'hémorrhagie, en raison du très-petit volume des artères crico-thyroïdiennes, et elle fournit une ouverture très-suffisante au

(1) Mestmaa, Thèse de Strasbourg, 1828. — Essai sur la bronchotomie.

(2) Loc. cit.

passage des canules volumineuses. Elle n'a pour Lenoir qu'un inconvénient, c'est le danger de laisser, pendant un temps qu'il est impossiblede fixer à l'avance, une canule àdemeure à une aussi courte distance des cordes vocales. Nous savons aujourd'hui par expérience que cette distance est assez considérable pour qu'il n'en puisse absolument rien résulter de fâcheux pour la phonation.