ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA REGION LARYNGO- TRACHEALE

Avant de parler das procédés de trachéotomie qu'il nous reste à décrire tout particulièrement et dans leurs plus minutieux détails, puisque ce sont les plus employés de nosjours, jetons un coup d'œil rapide sur la région qui va nous servir de théâtre d'opération. Les détails dans lesquels nous allons entrer sont empruntés aux leçons de M. de Saint-Germain (1), sur la trachéotomie, et à l'excellente thèse de Bœckel (2),

La région laryngo -trachéale représente un triangle isocèle limité en haut par l'os hyoïde, en bas par la fourchette sternale, latéralement par le bord antérieur des muscles sterno mastoïdiens, en arrière par la colonne vertébrale et les muscles prévertébraux. La face antérieure ou superficielle de la région présente un certain nombre d'inégalités (dépressions ou saillies), dont quelques-unes ne se trouvent bien nettement que chez le sujet adulte maigre et non infiltré, mais dont un certain nombre aussi constituent des points de repère

(1) De Saint-Germain, loc. cit.

(2) Bœckel. — De la trachéotomie dans le croup. Thèse de Strasbourg,

immuables à tous les âges et dans tous les états de brièveté ou de congestion du cou.

Chez l'adulte on trauve, d'une manière plus ou moins accusée, suivant qu'on s'éloigne de l'âge de la puberté :

1° Au-dessous de l'os hyoïde, une dépression correspondant à la membrane hyo-thyroidienne et, immédiatement au-dessous, la saillie vulgairement appelée pomme d'Adam, qui est formée par la rencontre des deux lames du cartilage thyroïde, lesquelles forment de chaque côté un plan oblique en dehors et en arrière.

2° La membrane cricc-thyroïdienne sensible, surtout au toucher.

3° La saillie du cartilage cricoïde.

4° La fossette sus-sternale.

NotoDS que ces différentes saillies ou dépressions sont possibles et même faciles à percevoir chez l'enfant même trèsjeune, et que le procédé le plus commode pour les trouver consiste à procéder de bas en haut, c'est-à-dire de la fourchette sternale à l'os hyoïde.

Les parties à trouver pour arriver sur la trachée sont : l°la peau, mince, souple; très-mobile ; 2° la couche sous-cutanée, lamelleuse, qui renferme dans son épaisseur la veine jugulaire antérieure souvent double, généralement volumineuse chez les enfants dans les cas d'asphyxie; très-peu de vaisseaux artériels la parcourent ; on peut y signaler cependant quelques petits rameaux provenant de la thyroïdienne supérieure ; 3° la couche des muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens, puis le corps thyroïde et la trachée.

L'os hyoïde limite de la région est facilement accessible au toucher. Il est uni au larynx par la membrane thyro-hyoïdienne, à qui son élasticité permet le contact de l'os hyoïde et du cartilage thyroïde et, dans l'extension, un écartement de 3 centimètres. Le cartilage thyroïde, parsa saillie constante, doit

être considéré comme un précieux point de repère. Il n'en est pas de même du cartilage cricoïde dont la minceur extrême en avant, chez l'enfant, bien entendu, n'offre pas plusde résistance au histouri et au dilatateur qu'un anneau trachéal dont on le distingue souvent avec difficulté.

La membrane crico-thyroïdienne est particulièrement bien placée, plus large à la partie moyenne que partout ailleurs, recouverte en partie seulement par les muscles crico-thyroidiens, qui, s'écartant à sa partie supérieure, laissent libre un triangle à sommet inférieur, et perforé seulement de deux petits orifices qui donnent passage aux artères crico-thyroïdiennes. Nous verrons tout le parti que l'on peut tirer de cet espace si bien limité et si facilement accessible.

Nous arrivons à la trachée-artère. Les annneaux qui la forment ne constituent que les deux tiers d'un cercle qui est complété par une lame membraneuse, facile par conséquent à entamer, alors qu'il est extrêmement difficile à un instrument qui a traversé la membrane crico-thyroïdienne de perforer la paroi postérieure du cartilage cricoïde auquel elle coirespond. La trachée présente des dimensions variables suivant les âges; chez l'homme adulte le diamètre antéro-postérieur oscille entre 18 et 19 millimètres, et le diamètre transversal entre 18 et 24. Chez la femme adulte, le premier varie entre 14 et 15 milUmètres, et le second entre 14 et 20. Chez les enfants de 18 mois à 4 ans, le diamètre antéro-postérieur et le transverse oscillent entre" 6 et 8 millimètres ; à 11 ans, il est de 10 millimètres ; de 14 milKmètres à 16 ans.

D'une manière générale, on peut dire que les diamètres du larynx, au niveau de la membrane crico-thyroïdienne, sont, toutes choses égales d'ailleurs, de quelques millimètres plus considérables que ceux de la trachée. Si l'on considère également que le canal aérien a, par rapport à l'axe du cou, une direction fort oblique d'avant en arrière, on arrive à cette con-

clusion que si le larynx est plus facile à saisir comme point de repère que la trachée, à cause de son volume, il est aussi beaucoup plus facile à diviser à cause de sa position beaucoup plus superficielle.

A mesure que l'on se rapproche delà fourchette sternale, la trachée devient plus profonde. Entre elle et la couche musculaire qui la recouvre, il existe là un espace celluleux dans lequel l'extrémité de la canule s'égare facilement. De plus à ce niveau le conduit est très-mobile latéralement. Vers les cerceaux 3, 4 et 5, la trachée est recouverte par l'isthme de la glande thyroïde qui est peut-être la cause des plus grandes difficultés de l'opération (position et volume très- variables, anomalies fréquentes de l'isthme variable non-seulement en étendue, mais encore en épaisseur et en consistance.

Les rapports de la trachée varient au-dessus et au-dessous de la glande. Au-dessus, la trachée est recouverte seulement par un peu de tissu cellulaire sans vaisseaux de quelque importance. Au-dessous elle est plus profonde, plus mobile, recouverte par du tissu cellulaire abondant et lâche, où rampent des vaisseaux volumineux dontles uns normaux existent toujours, les autres sont exceptionnels. Les premiers sont les deux veines thyroïdiennes inférieures qui descendent parallèles et très-près de la ligne médiane, depuis l'isthme jusqu'au tronc veineux brachio-céphalique qui apparaît au-dessus de la fourchette sternale dans les fortes expirations. Ces veines forment souvent un plexus thyroïdien très-developpé chez les enfants. Entre les deux veines existe quelquefois l'artère thyroïdienne de Neubauer. La carotide primitive est située, à la partie inférieure du cou, immédiatement en dehors de la trachée ; d'où l'on peut conclure que la crainte de léser la carotide dans la trachéotomie pratiquée très- bas n'est n'est pas absolument chimérique. N'oublions pas enfin que l'on a parfois lésé dans la trachéotomie faite trop bas, le tronc brachio-céphalique et

la veine sous-clavière. Cette revue d'anatomie topographiqae nous montre les dangers de l'opération faite trop bas, en même temps qu'elle nous fait pour ainsi dire toucher du doigt les avantages de l'opération faite plus haut. Elle semble indiquer particulièrement à notre attention, sur la ligne médiane du cou, entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le deuxième anneau de la trachée, un espace de deux centimètres environ de hauteur sur presque autant de largeur, où la trachée très-supertîciells est dégagée de tout vaisseau important. Là, les carotides sont à un pouce de distance de l'organe ; les laryngées inférieures ne traversent la membrane crico-thyroïdienne que sur les côtés, et les deux thyroïdiennes supérieures s'anastomosent seulement par des rameaux très- déliés sur le bord supérieur du corps thyroïde. Si, par une ponction directe de la peau et des tissus sous-jacents, on fait pénétrer là un bistouri étroit et acéré, on pourra le faire sans danger, et l'incision verticalement prolongée au-dessous du cartilage thyroïde, dans l'étendue de im centimètre et demi, sera suffisante au calibre ordinaire d'une canule.