II. FLEXION PERMANENTE PAR CICATRICE VICIEUSE

Nous avons déjà signalé plusieurs fois les causes de ce genre de difformité. Elle se développe lentement et suit régulièrement les phases graduelles et progressives de la rétraction du tissu modulaire.

Parmi les causes nombreuses qui peuvent produire la flexion permanente par cicatrice vicieuse, nous signalerons en premier lieu les brûlures , siégeant à la face palmaire des doigts, et déterminant alors l’adhérence du doigt à lui-mème, ou à la paume de la main et amenant l’adhérence de cette région avec la face antérieure des doigts. Nous signalerons ensuite les divers ulcères pouvant siéger sur les doigts seulement ou sur les doigts et la paume de la main en môme temps. La difformité se produit également dans ce cas d’une manière fort lente à mesure que le tissu cicatriciel se rétracte. Une perte de substance produite par une plaie, lorsqu’elle est le résultat d’uu traumatisme quelconque, plaie contuse, plaie par arme à feu ou par instrument tranchant, est assez souvent la cause de la flexion permanente des doigts. Il en est de même de la gangrène affectant la même région.

Par la variété des causes que nous indiquons on comprendra les formes nombreuses et différentes que peut affecter le genre de difformité qui nous occupe.

C’est ainsi que la flexion des doigts peut être partielle ou : complète, qu’elle peut affecter une, deux ou trois articulations.

Traitement.

Les procédés employés pour la guérison de cette espèce de flexion peuvent être groupés en trois catégories ou méthodes : Y incision ; Y excision, et Y autoplastie.

Méthode de l’incision.

Procédé ancien. — Incision simple. Elle fut employée par Dionis, par Ileister qui dit avoir pratiqué trois fois la sépa dation des doigts d’avec la paume de la main.

Boyer, Roux et Dupuytren, ont eu recours au même procédé sans le modifier notablement.

Procédé do Malgalgnc. — Ce procédé SC COmpOSC QC (leux temps : dans lu premier on divise les brides cicatricielles ; dans le second on étend le doigt.

Premier temps. — Une ou plusieurs incisions transversales sont faites sur la bride cicatricielle dans toute son épaisseur et dans toute sa largeur ; le nombre et la profondeur des incisions se règlent selon les cas, d’après l’étendue et l’ancienneté de la cicatrice, et aussi du degré de flexion des doigts.

Deuxième temps. — On étend le. doigt ou les doigts qu’on maintient dans l’extension au moyen d’appareils plus ou moins compliqués, selon les cas, ou bien au moyen de machines spéciales.

Si les parties à redresser sont roides et plus ou moins inextensibles, Malgaigne recommande de ne point chercher à produire le brusque redressement du doigt à cause des vives douleurs que l’on pourrait causer au malade. Fidèle à son principe, qui était de toujours préférer les procédés de douceur aux procédés de force, ce chirurgien recommande de procéder lentement et par degrés insensibles; il dit même de remplacer les attelles inflexibles par des ressorts élastiques qui procureront une extension douce et permanente.

Procédé de Décès. — Procédé des coupes ondulées. D’après M. Décès, son procédé permettrait un allongement considérable en laissant en contact les parties divisées, et détruirait, grâce à l’obliquité des coupes, le parallélisme des fibres de la cicatrice, dont il diminuerait ainsi la rétractilité. Enfin, il aurait l’avantage d’étaler la cicatrice et d en effacer les saillies. On ne tarde pas à s’apercevoir que ce procédé présente des perfectionnements illusoires, puisqu’il se compose d un plus ou moins grand nombre d’incisions disposées en \ imbriqués et que chaque incision est remplacée par un tissu cicatriciel rétractile.

Méthode de l'excision.

L’excision des cicatrices parait avoir été pratiquée par Celse et par Fabrice d’Aquapendente. On trouve en effet dans les ouvrages de ce dernier un chapitre intitulé : Du doigt devenu courbe par ulcères et cicatrices.

Si, par un défaut de la peau qui est dure et calleuse, le doigt est devenu courbe, Gelse est d’avis de retrancher tout le tissu cicatriciel, et, ayant redressé le doigt, d’y faire une nouvelle cicatrice : « Et j’ajoute, dit-il, [qu’il le faut toujours faire avec des rémollitifs de peur que le doigt ne devienne encore courbe, s’y faisant tout de nouveau une cicatrice dure. »

Les auteurs du Compendium ont fait remarquer avec raison que l’excision n’est applicable que dans les cas où les cicatrices se présentent sous forme de brides peu étendues, étroites et entourées de tissus souples qui permettent de rapprocher les lèvres de la plaie et d’obtenir la réunion immédiate.

Méthode de l' autoplastie.

Il est difficile de décrire un procédé autoplastique applicable à tous les cas ; ceux-ci sont extrêmement variés. Nous donnerons quelques préceptes généraux qui pourront guider le chirurgien dans les circonstances où il sera appelé à pratiquer l’autoplastie.

L’autoplastie sera surtout utile dans le cas de cicatrices étendues. Mais n’oublions pas que ces opérations resteraient stériles si elles n’étaient aidées et complétées pour ainsi dire par la position et les moyens contentifs. Ces moyens mêmes sont souvent insuffisants pour lutter contre cette tendance presque fatale que possède la cicatrice à se rétracter. Les opérations, en détruisant plus ou moins les brides cicatricielles, ne tendent-elles pas à favoriser la reproduction du tissu modulaire par la solution [de continuité qu’elles déterminent? Il nous semble que, dans certains cas, on pourrait obvier peut-être à ces inconvénients et éviter les récidives malheureusement si fréquentes en utilisant le procédé des biides cicatricielles qu’Amussat a employées avec succès. Ce procédé joint à une extension graduelle et permanente à l’aide de ressorts élastiques ou de bandes en caoutchouc, nous semblerait devoir échapper en partie aux reproches que l’on peut adresser aux méthodes précédentes.

Il y a des opérateurs qui rejettent la pratique consistant à

employer le tissu cicatriciel pour faire les lambeaux : M. Cliassaignac est de ce nombre. M. Huguicr, moins affirmatif, n’utilise le lambeau cicatriciel que dans le cas où il lui est impossible d’en obtenir d’autres.

D’un autre côté, certains chirurgiens pensent qu’on peut se servir de la cicatrice, et que, dans certains cas, on obtient de bons résultats. M. Denonvilliers (1), dans plusieurs cas d’autoplastic, a obtenu de très-beaux succès en se servant du tissu cicatriciel. M. Décès paraît avoir autant de confiance dans un lambeau cicatriciel que dans celui qu’il prend dans la peau saine.

MM. Larrey et Verneuil sont d’avis qu’on peut utüiser les cicatrices si elles se trouvent dans de bonnes conditions de vitalité, c’est-à-dire si elles sont colorées, sensibles, extensibles, et d’une certaine épaisseur. Dans les cas contraires, ils la jugent inapte à former de bons lambeaux.

Il est impossible d’assigner des règles générales pour la forme et le nombre des lambeaux ; ceux-ci doivent varier suivant les conditions locales.

On peut, dans certains cas, joindre au procédé autoplastique l’extension continue. C’est ainsi que Jobert a fait deux opérations. Dans l’un de ces cas, le doigt médius était rétracté par suite d’une bride cicatricielle. Un lambeau triangulaire fut taillé au niveau même de la cicatrice, et le doigt maintenu dans l’extension. Mais, quelque temps après l’opération, la difformité reparut, quoiqu’à un moindre degré. Le second cas de Jobert a trait à une flexion complète des trois derniers doigts consécutive à une brûlure de la paume de la main. L’autoplastie fut pratiquée à l’aide d’un lambeau pris à la partie dorsale interne de la main. Deux mois après, les doigts étaient redressés et avaient repris tous leurs mouvements. La difformité avait complètement disparu.

On peut dire d’une manière générale que, lorsque la bride est peu étendue, peu ferme et de date récente, l’incision est la

(1) Bull, de la Soc. de chir., t. VI, p. G47.

méthode la plus simple, et en même temps celle à laquelle on pourra recourir avec fruit.

L’excision nous paraît plutôt s’appliquer aux cas de brides longues, anciennes et constituées par un tissu ferme, résistant, solide, inextensible.

Pour Burggraeve, il ne suffit pas de pratiquer la division des adhérences et des brides ; l[ excision est nécessaire, et la perte de substance doit être comblée avec un lambeau fixé à 1 aide d un grand nombre de j/oints de suture.

Carden (de Worcester) pratiquait ces opérations en taillant ses lambeaux d’après la méthode française. Son exemple fut suivi par Teale, en Angleterre, et par Mutter (de Philadelphie).

Teale a ainsi réglé ce procédé :

1° Ainsi que Mutter, il veut que les incisions ou les excisions, qu’on pratique sur la bride, dépassent celle-ci en largeur et en profondeur.

2° Il est partisan des lambeaux taillés aux dépens des téguments sains mais il dit s’être trouvé contraint de prendre sur le tissu même de la cicatrice, et cette condition ne parut pas compromettre le succès.

3° Il ne s’attache pas à fixer le lambeau par la suture, de manière à obtenir une coaptation parfaite : quelques points seulement, et les bandages lui suffisent; il évite de la sorte la tension des lambeaux.

Il dit n’avoir été à même d’observer la réunion primitive que tout à fait exceptionnellement ;

5° Si plusieurs lambeaux sont nécesssaires, il aime mieux effectuer l’opération à plusieurs reprises que de la faire tout entière en une seule fois, ce qui exposerait le malade aux accidents d’une violente réaction organique ;

6° Enfin, il signale ce fait curieux : plusieurs mois après l’opération, le lambeau de la peau saine, transplanté dans la cicatrice, se trouve considérablement agrandi, en vertu de la traction exercée sur lui d’une manière incessante par le tissu cicatriciel environnant.

K. Blasais a employé, dans un cas de bride, la méthode par glissement, en conservant le tissu de cicatrice qui concourt, pour sa part, à l’occlusion de la plaie (1).

M. Denonvilliers a eu recours au même procédé dans un cas de flexion permanente d’un doigt, rapporté par M. Verneuil.

Obs. 7. — M. Vcrneuil. — Flexion cicatricielle du doigt annulaire de la main gauche ; opération autoplastique par M. Dcnonvilliers ; guérison. — Eugénie X..., âgée de 17 ans, entre à l’hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Denonvilliers. Cette fille se blessa à la main gauche avec l’extrémité aiguisée d’un morceau de bois fiché en terre. Au bout de quelques jours, le doigt annulaire est fléchi dans la paume de la main, à angle droit; la flexion ne porte que sur la première phalange; les deux dernièies sont à peu près dans l’extension complète...

M. Denonvilliers et M. Verneuil adoptèrent un procédé anaplastique dérivé de celui que Warthon Jones oppose à l’ectropion, et qui avait déjà réussi dans des cas semblables.

L’opération est exécutée de la manière suivante : Deux incisions partant de la base de l’annulaire, au niveau du sillon palmaire transversal, remontent en convergeant et viennent se réunir à la paume de la main au’niveau de son sillon de flexion le plus inférieur. Ainsi se trouve circonscrit un lambeau triangulaire à sommet supérieur libre, à base inférieure adhérente, large de 12 millimètres et long en tout de 23 millimètres environ. Après trois semaines, la rétraction de la membrane granuleuse se fit presque uniquement dans le sens transversal, grâce à la permanence de l’extension continue, qui fut maintenue quelque temps encore après la formation complète de la cicatrice. On commença alors la gymnastique du doigt, si je puis ainsi dire ; on put successivement rendre les mouvements de flexion et d’extension à toutes les articulations plialangiennes, à un degré bien moindre à la vérité que dans l’état normal ; mais le doigt est dans l’extension presque complète et n’entrave plus la marche de la main.

Toutefois la cicatrice formait encore une bride légère. On redoutait une rétraction complète. La malad e quitta le service, et à

(1) Voy. article cicatrice, nouveau dictionn. de méd. et de chir. prat.

ce moment M.Verneuil lui conseilla d’imprimer très fréquemment des mouvements à son doigt et d’exercer des frictions transversales réitérées sur sa cicatrice, de manière à isoier celle-ci par sa face profonde.

Quatre mois après l’opération, on notait : 1° que 1 annulaire était dans l’extension presque complète ; 2° que les mouvements volontaires étaient assez étendus ; 3° que la bride avait diminué et que la peau sous-jacente était assez mobile et souple; 4° que la douleur à la pression et dans les mouvements modérés était à peu près nulle...