III. FLEXION PERMANENTE PAR AFFECTION MUSCULAIRE

Cette espèce cle difformité comprend un grand nombre de variétés. Il serait très-intéressant de les suivre une à une et d’en étudier tour à tour les causes, le mécanisme et la marche : nous regrettons d’ètre obligés de nous restreindre.

Nous distinguerons trois groupes de flexion permanente par affection des muscles : 1° lésions traumatiques musculaires; 2° affections inflammatoires des muscles, primitives ou consécutives à celles des gaines tendineuses ; 3° lésions fonctionnelles.

Nous rangerons dans cet article non-seulement les flexions permanentes consécutives aux lésions des muscles eux-mêmes, mais encore celles qui sont déterminées par les lésions des nerfs.

1° Lésions traumatiques. — La flexion permanente peut être observée lorsque les muscles fléchisseurs reviennent sur euxmèmes, se raccourcissent. Dupuytren a observé un cas semblable à la suite d’une blessure par arme à feu de l’avantbras.

1 L’arrachement, la rupture des tendons et des muscles extenseurs peuvent amener cette difformité. C’est ainsi en effet que les plaies transversales des muscles et des tendons de la région postérieure de l’avant-hra.s et du dos de la main produisent la flexion permanente si la réunion de leurs bords n’est pas prompt tement obtenue par une position favorable. Dupuytren (I) a

(1) Leçons orales, t;lY, p. 489.

Fort. o

cite un cas de flexion permanente de l’annulaire par la division traumatique de son extenseur. Les ruptures descendons extenseurs observées plusieurs lois par Boyer au niveau des premières et des deuxièmes phalanges dans les chutes sur les laces dorsales de la main peuvent aussi déterminer une flexion permanente des doigts (1).

2° Inflammation. — Lorsque la gaine synoviale a été ouverte a la suite d’un panaris, ou dans les cas de ténosité, le tendon peut contracter des adhérences en des points anormaux et amener consécutivement la flexion du doigt. Quelques auteurs ont décrit sous le nom de doigts à ressort une variété de flexion du doigt qui ne constitue pas une véritable difformité (2).

3° Lésions fonctionnelles . — La flexion permanente peut être amenée par l’augmentation de la force musculaire, contracture , ou par sa diminution, 'paralysie.

La contracture n’est qu’un raccourcissement spasmodique et momentané de la fibre musculaire qui peut devenir permanente; elle constitue alors la rétraction musculaire sur laquelle nous devons insister. Les contractures permanentes ou rétractions intéressent plus particulièrement le chirurgien, tandis que la contracture proprement dite est plutôt du ressort de la pathologie interne. Il est important d’établir un bon

(1) Malad. chirurg., t. II, p. 121.

(2) C’est une affection très-rare qui ne constitue pas à proprement parler une difformité. Elle est produite par l’existence d'une petite nodosité sur le trajet du tendon faisant corps avec lui et située au-dessus du pli digito-palmaire. Pour M. Nélaton, cette affection est franchement inflammatoire et non rhumatismale. Le doigt à ressort consiste dans une gène que subit le doigt à chaque mouvement d’extension et de flexion. Au milieu de sa course, le mouvement est subitement arrêté connue s’il y avait un corps étranger obligé de franchir un petit anneau.

LeDrNotta, de Lisieüx, en a publié cinq cas (3).

Le professeur Busch, de Bonn, en cite un (4).

(3) Archives de médecine, 4e série, t. XXIV.

(4) Caustatt’ Jahresbericht, 1863, H ft 3, p. 200.

diagnostic de la cause de la contracture afin d’instituer un traitement rationnel et utile. Ces rétractions dépendent généralement d’une affection du muscle lui-même ou du nerf qui l'anime. On en trouve dans Delpech (1) une première, mais courte description.

Les différentes causes de la rétraction musculaire primitive peuvent se ranger comme il suit :

a. Les altérations clu système cérébro-spinal. — Dans cette classe se rangent les contractures permanentes si fréquentes à la suite de ramollissements et des liémorragliies du cerveau.

b. Les rétractions dépendant de l'altération propre du muscle. Myosite (spontanée ou traumatique), rhumatisme, syphilis (2), perte de substance du muscle, dont la cicatrice peut devenir adhérente à des parties voisines.

c. Dans Certains cas la lésion des nerfs est cause de la rétraction musculaire. Tantôt, le raccourcissement des muscles est un effet direct de la lésion nerveuse; il succède alors à une contracture qui les rend prédominants sur leurs antagonistes restés sains; c’est ainsi que nous voyons un cas rapporté par Crampton (3), dans lequel la piqûre d’un filet nerveux dans une saignée avait déterminé la flexion permanente des doigts, et un autre cas de Borelli. Tantôt, au contraire, la lésion nerveuse exerce une influence indirecte sur la production de la rétraction des muscles fléchisseurs par la paralysie qu’elle amène dans les interosseux et les lombricaux qui sont les antagonistes des fléchisseurs (Duchenne de Boulogne). C’est à

(1) Précis des maladies chirurgicales, 1816.

(2) Le 17 février 1842, M. Ricord publia dans la Gazette des Hôpitaux quatre observations de rétraction musculaire syphilitique, toutes guéries par le traitement mercuriel, et Piodure de

potassium. Il s’agissait d’une rétraction des muscles fléchisseurs des doigts.

(3) Hainilton, Mérn. sur quelques effets qui résultent de Ja blessure des ner^s. Arch. gén. de méd., 1838, 2° série, t H

( 0 (loi nier groupe que se rapportent les observations de paralysie atrophique des muscles de la main, consécutive à l’arrachement du nert cubital, rapportées par MM. Duchenne (1) Jubiot et Chauvin.

Il est une autre variété de rétraction secondaire des fléchisseurs. C’est celle qui succède a la paralysie de leurs antagonistes. On comprend, du reste, que toute cause qui diminue ou abolit l’énergie de la contraction des muscles extenseurs doit favoriser la flexion permanente des doigts par la prédominrance d’action des fléchisseurs.

La paralysie des extenseurs quelle que soit sa cause doit plus que toute autre lésion favoriser la production de cette difformité. Nous ne citerons ici que pour mémoire la flexion des doigts si fréquente dans la paralysie saturnine. Mais la flexion permanente des doigts sans contracture et sans lésion appréciable des masses musculaires, n’indique pas toujours une altération isolée des muscles extenseurs. Il suffit en effet qu’il y ait paralysie incomplète de tous les muscles ou même diminution générale dans leur énergie pour que l’action des fléchisseurs, toujours prédominante, jointe à la direction des surfaces articulaires, entraîne les doigts dans la flexion. Cette flexion permanente par prédominance d’action des fléchisseurs est ordinairement la suite d’une lésion qui a tenu pendant longtemps le membre supérieur ou seulement un ou plusieurs doigts dans un état d’immobilité complète. Tant que le membre et les doigts étaient restés sans agir, ces derniers étaient fléchis. Après la guérison et la levée des appareils contentifs les muscles extenseurs ne pouvant plus vaincre la résistance de leurs antagonistes, la flexion devait persister.

C’est ainsi qu’on a expliqué la flexion permanente à la suite d’une fracture du coude ou après une fracture de la clavicule.

Un des points les plus importants pour le pronostic en même temps que pour le traitement, est de savoir si la flexion résulte d’une paralysie, ou d’une contracture, ou d’une rétraction.

(I) Electrisation localisée, p. 658, obs. 118.

Dans le cas de flexion des doigts par paralysie, on peut aisément redresser ces organes sans éprouver de résistance ; mais dès qu’on cesse l’extension, ils reprennent aussitôt leur position vicieuse. Les contractures véritables sont temporaires et déterminent des douleurs lorsqu on essaye d impiimei des mouvements aux doigts.

Elles s’accompagnent souvent, en outre, de la flexion de la main sur l’avant-bras. Ainsi la rétraction par l’absence de ces signes se distingue des lésions précédentes ; mais notamment par ses caractères d’absence de douleur Let sa longue durée .

Un point plus difficile est de différencier la flexion par rétraction d’avec les autres variétés de flexion permanente, et en particulier d’avec la flexion produite par rétraction de l’aponévrose palmaire. Nous aurons occasion de revenir sur ce diagnostic en traitant cette dernière variété.

Traitement. — Le traitement des flexions permanentes des doigts, dépendant d’une lésion tendineuse ou musculaire, se compose de deux ordres de moyens. Les uns sont dirigés contre la maladie primitive qui a amené la rétraction, et sont en général du domaine de la médecine.

Nous ne croyons pas utile de les mentionner ici, car leur énumération serait trop longue et dépasserait les limites de notre sujet. — Les seconds moyens, s’adressant à la rétraction elle-même, comprennent les moyens mécaniques et les opérations.

1° Moyens mécaniques. — Lorsque la rétraction musculaire est récente ou peu prononcée, elle peut, dans certains cas, être heureusement combattue par ces moyens. Leur emploi semble remonter à une époque déjà fort éloignée.

Nous trouvons dans les OEuvres yl’ Ambroise Paré (I) la description d’un appareil à extension destiné à redresser un pouce fléchi dans la paume de la main par suite de section traumatique des extenseurs. Cet appareil consistait dans un simple doigtier de fer-blanc dans lequel le malade engageait

(1) T. II, p. 613, édit. Malgaigne.

lo pouce et qui était fixé au poignet par deux lanières. Depuis cette époque bien des appareils ont été imaginés dans le but de redresser les doigts fléchis. Nous ne citerons que pour mémoire l’appareil que Boyer fit construire à Delacroix pour remédier à une paralysie des extenseurs survenue chez un maître do piano. Avec les progrès de l’orthopédie, les appareils mécaniques ont été de plus en plus perfectionnés et ont presque atteint, à notre époque, les derniers degrés de leur perfectionnement. Nous ne pouvons entrer ici dans la description détaillée de tous ces moyens de redressement, qui varient du reste avec les différentes espèces de flexion des doigts. Dans le cas où les extenseurs sont paralysés, on a imaginé certains agents mécaniques destinés à suppléer à l’action de ces muscles et à servir ainsi d’antagonistes artificiels aux fléchisseurs dont l’action n’était pas auparavant contre-balancée. M. Rigal, de Gaillac, est un des premiers, à notre connaissance, qui ait utilisé dans ce but les bandes de caoutchouc vulcanisé. M.Duchenne a eu recours à des appareils prothétiques à ressorts où à spirales métalliques, dont on trouvera la description détaillée dans son ouvrage de l’Électrisation localisée.

Nous donnons les dessins de deux appareils construits par , MM. Robert et Collin, sur les indications de M. Duchenne. j

Fig. 18..

Mais, selon Malgaigne, les derniers appareils imaginés par cet auteur, peuvent être avantageusement remplacés par. une ,

simple lanière de caoutchouc attachée à un bracelet et fixée à l’extrémité du doigt Qéchi. Le traitement mécanique employé

Fig. 19.

seul réussit rarement et, comme nous l’avons dit déjà, n’est guère applicable que dans les cas de lésions récentes.

Cette action palliative peut être avantageusement utilisée

pour compléter la guérison à la suite du traitement chirurgical proprement dit. Nous aurons donc occasion d’y revenir a ce sujet. N’oublions pas cependant de mentionner les inconvénients qui peuvent résulter de l’application trop prolongée des appareils mécaniques, et sur lesquels M. Morel-Lavallée a appelé l’attention dans sa thèse de concours (1841).

2° Ténotomie.— Nous arrivons ici à un point fort délicat de la question, la section des tendons des muscles fléchisseurs dans le cas de rétraction de ces muscles. Avant d’aborder le manuel opératoire de la ténotomie, il est indispensable, de résumer en quelques mots ce qu’est la ténotomie et comment se régénère un tendon divisé. Ce court exposé nous parait nécessaire ; nous voulons être compris, car nous devons nous prononcer pour ou contre la ténotomie dans le cas qui nous occupe.

Passons rapidement sur la période de l’enfance de la ténotomie. Nous ne sommes plus au temps où l’on croyait avec Stromeyer qu’ après la section d’un tendon, ce muscle s’allongeait pour venir se juxtaposer au bout inférieur ; on ne croit plus aujourd’hui, comme Ammon, que le sang épanché dans la gaine du tendon se coagule, se durcit, et s’entoure d’une couche de lymphe plastique pour former entre les deux bouts du tendon un tissu intermédiaire, une sorte de cicatrice .

Delpech voulait que ce tissu fut un véritable tissu modulaire.

M. Bouvier a suivi pas à pas la régénération des tendons. Il a vu que la substance interposée aux deux bouts se durcit au bout d’un certain temps. Vers le dix-huitième jour elle est douée d’une consistance assez grande. Au vingt-quatrième, sa structure est fibreuse. Enfin le trente-cinquième jour, cette substance est revenue sur elle-même, elle est continue aux deux bouts du tendon et il est difficile de distinguer le tendon de la cicatrice.

Velpeau a dit que la cicatrice du tendon n’était autre chose que le tissu cellulaire du voisinage qui s’indurait; pour lui c’était donc une véritable transformation du tissu cellulaire.

M. J. Guérin lit jouer un grand rôle à la lymphe plastique.

Pour lui, le sang s’épanche après la section; une partie rentre dans le torrent circulatoire, tandis que l’autre se coagule dans la plaie de manière à constituer un caillot fibrineux.

Voici comment on admet aujourd’hui la régénération d’un tendon, considérée d’une manière générale. Section du tendon, retrait du muscle et par conséquent écartement entre les deux bouts. Epanchement rouge ou rosé selon la plus ou moins grande quantité de globules sanguins que contient le liquide lymphe plastique. Ceux-ci se résorbent en partie, ils se transforment. En même temps la lymphe plastique devient plus ferme, elle adhère aux deux bouts du tendon.

Cette lymphe s’organise, pour les uns suivant la théorie du blastème; pour les autres par la prolifération des corpuscules du tissu conjonctif.

Il se passe un temps assez long, comme l’a fait voir M. Bouvier, avant que la partie épanchée entre les deux bouts ait pris la consistance du tende n.

Arrivons aux muscles fléchisseurs. A l’avant-bras, les muscles fléchisseurs sont superposés et quelque adresse qu’on suppose à un chirurgien, on ne peut admettre qu’il puisse sectionner l’un des fléchisseurs au-dessus du carpe sans courir le risque de blesser le nerf médian, les artères radiale et cubitale ou les autres tendons.

Dans le canal radio-carpien il ne faut pas songer à isoler ces organes.

Dans la paume de la main ils sont superposés ; en avant d’eux se trouvent l’arcade palmaire superficielle et les divisions du nerf médian. Ce n est qu au dessous de l’arcade palmaire superficielle qu’on peut rationnellement songer à la section de l’un ou des deux fléchisseurs. C’est l’un d’eux qu’on divise ordinairement, l’expérience ayant démontré au chirurgien que la section simultanée des deux tendons entraîne l’extenson permanente des doigts.

Nous ne reviendrons pas sur les détails anatomiques que nous avons étudiés au commencement de ce travail ; mais nous

nous occuperons d’un des points les plus controversés de lu ténotomie. En voici l’énoncé :

hst-il possible de sectionner isolément le tendon de l'un des muscles fléchisseurs? Quel est le point le plus favorable pour faire celte section? La soudure des deux bouts se fera-t-elle? Le malade pourra-t-il mouvoir les doigts ?

Nous no nous dissimulons pas la difficulté de la tâche qne nous entreprenons. Nous commencerons, sans nous préoccuper des contradictions qui régnent dans la science sur la ténotomie des fléchisseurs, par énoncer notre pensée sur ce sujet.

Disons d’abord que nous croyons possible de faire la section d’un tendon fléchisseur sans blesser celui qui lui est immédiatement accolé.

Malgaigne ne croyait pas qu’on pût opérer la section avec succès dans la région du doigt. Il recommandait de choisir la partie inférieure de la paume de la main, au-dessous du pli le plus inférieur de cette région.

Sur des muscles sains, il n’est pas possible d’opérer cette section, et nous nous sommes assuré qu’un ténotome ne peut pas être insinué entre les deux tendons confondus dans une même gaine celluleuse. A l’état pathologique, il peut arriver que le tendon d’un muscle rétracté fasse une saillie, et qu’à la rigueur le tendon par sa tension même facilite l’opération. Nous ne sommes pas convaincu qu’on ne blesserait pas le second tendon. Toutefois il paraît que la section du muscle fléchisseur superficiel est possible dans cette région.

On a beaucoup parlé de la section des tendons dans la gaine fibreuse. On admet généralement que la réparation ne se fait pas parce que le bout supérieur se rétracte d’une trop grande quantité, et que l’existence de cette gaine fibreuse est une condition défavorable à l’évolution du tissu nouveau.

Pourquoi la réunion aurait-elle réussi chez les animaux quelquefois et non toujours? C’est à cause des mouvements musculaires qui se produisent après l’opération. Nous croyons que la section isolée des deux muscles peut être faite avec succès, celle du fléchisseur superficiel à la paume de la main

dans un point que nous préciserons et celle du fléchisseur profond dans la gaine fibreuse même du doigt. Nous croyons également que la réunion peut se faire, et que le doigt redressé présentera des mouvements.

Il sera question ici de la section du fléchisseur profond. La section est possible, elle est même facile à pratiquer en un point particulier qui correspond à 1 union du quart infeiieui avec les trois quarts supérieurs de la phalangine. Cette section faite, le bout supérieur se rétractera, mais comme l’instrument tranchant aura coupé le tendon au niveau du repli celluleux signalé par Malgaigne et Filugelh et représenté flg. 16, il en résulte que le bout supérieur du tendon est retenu par le repli. Nous nous sommes assuré qu’il ne remonte pas au delà de un centimètre à un centimètre et demi, et c’est tout ce qu’il faut pour redresser le doigt. Si quelques opérateurs n’ont pas réussi, cela nous parait tenir à ce qu’ils ont fait la section du tendon un peu plus haut, et surtout à ce qu’ils n’ont pas condamné le sujet à garder le repos le plus absolu.

On a dit que la gaine fibreuse nuit par sa présence à la réunion des deux bouts. Pour quelle raison? Si le tendon remonte au loin dans la gaine, il est facile de comprendre un défaut de réunion. Mais si le bout supérieur ne s’écarte pas au delà du point que nous avons indiqué, il s’épanchera entre les deux bouts une lymphe plastique fournie par les vaisseaux du tendon divisé, par ceux du tissu cellulaire qui entoure la gaine du tendon et aussi par ceux qui se trouvent situés dans les replis celluleux signalés par Malgaigne et Filugelli.

S’il y a réunion, il y aura nécessairement conservation du mouvement.

M. Philips sectionne les fléchisseurs dans l’avant-bras et jamais sur les phalanges. Pourquoi? Cet auteur prétend que cette opération amène la paralysie du doigt et il s’appuie sur 1 observation et les réflexions de M. Doubovitzki, qui dit : Le tendon étant divisé on comprend que la seule contraction des muscles entraîne le bout supérieur .

Personne n’oserait nier cette vérité toute physiologique ;

mais je me le demande, quel besoin avait M. Doubovitzki de contracter ses muscles. S’il s’était interdit tout mouvement de la main, s’il était resté longtemps dans l’immobilité, il aurait peut-être donné raison à M. Guérin.

Voilà les seules raisons qui déterminent M. Philips à la section du fléchisseur superficiel dans l’avant-bras, et ne trouvant pas de lieu bien propice à celle du profond, il finit par se décider, faute de mieux, par faire la ténotomie a la paume de la main.

Bonnet (1) dit que, dans tous les cas, jusqu’à présent connus de ténotomie des fléchisseurs, les doigts ont bien été redressés, mai$ que leurs mouvements de flexion ont été perdus.

Le savant chirurgien lyonnais appelle à son secours, comme Philips, le cas de M. Doubovitzki. La seconde raison qu’il donne des insuccès est celle-ci : La présence des gaines syno- i viales est une cause de non-réussite, parce que les bouts du tendon divisé ne peuvent se réunir ; il n’y a pas là les conditions qui font reprendre ses fonctions à un tendon divisé.

Or ceci est une pure assertion, absolument dénuée de preuves. Pourquoi donc la gaine est-elle un obstacle? Qu’on le dise ; et si les raisons sont bonnes, nous modifierons notre opi* nion. Nous pensons trouver ici les mêmes conditions que dans les autres régions; est-ce que cette cicatrisation ne peut pas se faire aussi bien que celle des péroniers, du jambier antérieur ou du tendon d’Achille

Voilà, dit Bonnet, pour quelle raison Dieffenbach, Stromeyer et M. Guérin ont échoué.

Bonnet a coupé à un malade les tendons du fléchisseur profond au niveau de la première phalange et il n’a pas réussi. Mais Bonnet aurait dû nous dire s’il avait étendu brusquement ou graduellement les doigts après l’opération ; or il n’en dit pas un mot. Puis, nous croyons qu’il eût mieux valu ne couper qu’un tendon à la fois. En sectionnant les quatre tendons la

(1) Traité des sections tendineuses, 1841, p. 596.

rétraction de la totalité dut muscle se produit tandis que dans la section d’un seul tendon, il n’en est pas de môme.

C’est à cause de cette rétraction, très-probablement, que les tendons ne se sont pas réunis dans le cas si connu de section de tous les fléchisseurs à la paume de la main par M. Larrey.

Bonnet rejette la section à l’avant bras et avec raison, parce qu’il craint de blesser le nerf médian. Comme il la rejette également au poignet, à la paume de la main et aux phalanges, il repousse l’opération .

Nous ne [sommes pas plus convaincu par les raisons de Bonnet que parcelle de Philips.

Dans l’émouvante discussion qui eut lieu à l’Académie en 1812 (I), M. Bouvier, dans un discours fort éloquent, ébranla considérablement la ténotomie des fléchisseurs. .Nous regrettons de ne pouvoir analyser en détail toutes les parties de ce discours. Ce qui nous est resté de sa lecture, c’est que M. Bouvier s’appuie sur les mêmes raisons que M. Philips et Bonnet 3t principalement sur le cas de M. Doubovitzki dont le nom 3st toujours cité quand il s’agit de ténotomie des fléchisseurs.

Il faut en finir avec ces discussions interminables et con- I dure.

Nous croyons que la ténotomie des tendons des fléchisseurs superficie et profond est possible et qu’on peut par les opé- ■ ’ations non-seulement étendre les doigts, mais encore leur ïonserver les mouvements. Voici comment nous réglerions 'opération ; elle serait basée uniquement sur les dispositions inatomiques.

Supposons des doigts avec contracture des deux fléchiseurs.

Nous commencerions par la section d’un ou de deux des endons du fléchisseur profond à 4 millimètres au-dessus du di articulaire qui sépare la face palmaire de la phalangette de elle de la phalangine. Il vaudrait mieux sectionner deux ten-

(1) Voyez Bulletin de l’Acad., t. VIII. .

dons sur deux doigts non juxtaposés. La section des autres tendons serait faite plus tard de la même manière.

La section du tendon du superficiel serait faite dans la paume de la main sur le pli inférieur.

Mais ce que nous considérons comme le point capital, est de bien régler les mouvements des doigts. Pour cela nous immobiliserions dans un appareil spécial le coude et toute la longueur de l’avant-bras et de la main, puis nous n’exercerions aucun mouvement sur le doigt vers l’extension, convaincu que nous sommes d’un écartement d’un centimètre à un centimètre et demi, comme nous l’avons observé sur le cadavre. Mais plus tard, pendant la cicatrisation, et nous reconnaissons qu’il sera utile de bien préciser à l’avenir à quelle époque il sera plus convenable d’agir, nous ferions l’extension graduelle des doigts en les immobilisant dans leur nouvelle position. Nous ne croyons pas que l’adhérence du tendon à la gaine soit un grand obstacle à la liberté des mouvements des doigts.

En somme, quelque incertaines que soient les règles de cette extension lente, il n’en est pas moins vrai que les raisons qui ont été alléguées contre la ténotomie des fléchisseurs des doigts ne sont pas étayées de preuves suffisantes.

IV. — Flexion permanente par rétraction de l’aponévrose palmaire.

Avant Dupuytren, on croyait que cette espèce de flexion était due à la rétraction musculaire. Le premier, ce chirurgien indiqua que le raccourcissement était dû à la rétraction de l’aponévrose palmaire. Nous verrons bientôt si c’est vraiment là le siège de la maladie.

Nous toucherons à tous les points de l’histoire de cette maadie, mais on nous permettra d’ètre bref.

Tous les chirurgiens se sont généralement accordés, surtout depuis les travaux de Gerdv, pour attribuer cette rétraction aux irritations mécaniques et physiques ainsi qu’aux inflammations de l’aponévrose palmaire. Les pressions rudes exercées dans la

paume de la main par les divers outils des forgerons, des laboureurs, des tailleurs de pierre, etc., etc., détermineraient la rétraction de l’aponévrose et consécutivement celle des doigts. Des phlegmons de la paume la main peuvent amener le môme résultat. Il en est de môme du froid, des brûlures, etc.

Anatomie et physiologie pathologiques. — La rétraction de

l’aponévrose palmaire est en général considérée comme une inflammation. En admettant cette donnée, on dit que l’inflammation du tissu fibreux qui constitue l’aponévrose palmaire, tout aussi bien que la présence du tissû inodulaire de nouvelle formation qui constitue les cicatrices, donne naissance à la flexion permanente des doigts.

On est loin de trouver un accord sinon absolu, du moins satisfaisant, entre les auteurs qui ont donné la description de l’aponévrose palmaire.

Un seul point, dans l’étude de cette lame aponévrotique, a pour nous de l’intérêt. C’est la détermination du nombre de bandelettes fibreuses qui de son bord inférieur viennent se porter vers les doigts, et aussi leur mode et leur siège d’implantation sur ces organes.

Quatre bandelettes principales partent de l’aponévrose palmaire et chacune d’elles correspond à un doigt.

Dupuytren les faisait descendre jusqu’à la base de la première phalange et Maslieurat-Lagémard, auquel nous devons des notions importantes sur ce sujet, les prolonge jusqu’à la gaine des fléchisseurs,

Voici maintenant quelle est l’opinion de M. Richet sur ce point si contesté;

D’après cet anatomiste, chacune des quatre bandelettes se subdivise au niveau de l’espace interdigital pour aller se terminer à la face dorsale de la phalange.

Il y a, outre ces quatre bandèlettes principales, trois faisceaux bien divisés et des fibres qui se portent à la peau de la

racine des doigts que M. Màslieurat-Lagémard a parfaitement décrits.

G est donc au niveau de la première phalange, et même au

niveau de sa base, que .s’arrêtent les expansions fibreuses de l’aponévrose palmaire. Mais les tendons des fléchisseurs à la face palmaire et ceux des extenseurs à la face dorsale continuent leur trajet, et des gaines fibreuses les accompagnent, gaines fibreuses qui sont la continuité de l’aponévrose palmaire et des feuillets aponévrotiques que l’on constate à la face dorsale de la main (I).

Dupuytrcn qui, le premier, avait décrit la rétraction du tissu fibreux à la main, avait localisé cette altération à l’aponévrose palmaire. C’était là une opinion trop restreinte, et il faut bien savoir que cette modification pathologique s’étend à tous les tissus qui ont pour base la fibre albuginée, tissus qui précisément ici se présentent réunis en si grande abondance.

Le tissu fibreux présente, parmi beaucoup d’autres, une propriété importante.

Il sert à maintenir les surfaces articulaires au contact et c’est lui qui transmet aux leviers osseux le résultat de la puissance musculaire.

Par une cause ou par une autre, qui le plus fréquemment est une inflammation, mais qui quelquefois aussi est spontanée et obscure dans sa nature comme dans son développement, les fibres constituantes du tissu fibreux, dont nous venons d’étudier la disposition à la main et aux doigts, perdent cette propriété, se rétractent et entraînent aussi les parties mobiles auxquelles elles se trouvent fixées. Il y a atrophie en longueur, mais aussi hypertrophie en épaisseur, de telle sorte que l’équilibre dans le nombre des éléments du tissu fibreux se trouve persister.

On peut établir deux grandes divisions selon qu’il y a eu une simple hypertrophie en épaisseur avec raccourcissement de ces languettes ou que du tissu cellulaire s’est accidentellement converti en bandelettes fibreuses. Cette division conserve toute sa valeur à la face palmaire comme à la face dorsale.

Ces altérations qui étaient dès l’abord bornées au tissu fi-

(1) Page 108. Nous avons décrit plus haut ce point d’anatomie.

breux s’étendent aussi à la peau qui peut quelquefois, sans qu’il y ait eu de suppuration, présenter 1 aspect modulaire.

Elle est alors très-raccourcie et adhère intimement au tissu fibreux sous-jacent.

Quant aux tendons fléchisseurs et extenseurs, ils ne présentent aucune modification. Les artères conservent leur longueur, aussi subissent-elles divers déplacements qui varient suivant que les doigts se trouvent placés dans la flexion ou dans l’extension. Leur calibre reste le même.

Pour ce qui est des os,, ils se déplacent, et ils se déforment à tel point que quelquefois il est impossible de reconnaître leurs principaux caractères.

Les détails anatomo-pathologiques qui précèdent expriment de quelle manière le plus grand nombre des chirurgiens comprend aujourd’hui la rétraction de l’aponévrose palmaire et des tissus fibreux.

Et d’abord, les tissus fibreux peuvent-ils s’enflammer? La chose paraissait douteuse, il n’y a pas encore bien longtemps, et dans les ouvrages les plus récents d’anatomie et de pathologie il est dit que les tissus dépourvus de vaisseaux, tels que tissu fibreux, ligaments, cartilages, cornée, ne peuvent présenter des inflammations primitives. Nous savons que, il y a à peine quelques mois, M. Sappey présentait à l’Académie de médecine ses nouvelles recherches sur les vaisseaux et les nerfs des tissus fibreux et des tendous. Non-seulement ces vaisseaux existent, mais ils sont extrêmement abondants.

Les partisans de l’inflammation primitive des tissus fibreux trouveraient donc là une raison suffisante pour étayer leur opinion .

Du reste, il n’était pas nécessaire de trouver des vaisseaux dans ces tissus pour comprendre leur inflammation primitive. C’est du moins ce qui semblerait résulter des récentes découvertes de l’histologie. En etlet, les tissus même dépourvus de vaisseaux s enflamment évidemment, comme on peut le voir pour les cartilages dans les diverses lésions articulaires et pour

la cornée, avant l’époque où se développent de nouveaux vais- Fort. ,|q

seaux. Los travaux do Virchow, de Billroth, de Kolliker, etc., ont démontré que l’inflammation de ces tissus est caractérisée au début principalement par la prolifération des corpuscules du tissu eonjontif et le ramollissement de la substances intercellulaire. M. Ritter (de Hanovre) a surtout démontré cette prolifération pour les corpuscules étoilés que l’on trouve dans la cornée.

Quoi qu’il en soit, il parait démontré que si les tissus fibreux ne s’enflamment pas, à proprement parler, ils sont néanmoins le siège d’une sorte d’inflammation qui détermine leur retrait, leur raccourcissement. Dans cet état ils sont tout à fait comparables au tissu de cicatrice.

Si nous prenons un fragment de ce tissu en voie de rétraction et un fragment de tissu cicatriciel, nous trouvons des deux côtés : 1 0 une matière amorphe qui sépare les éléments figurés dans les deux tissus ; des éléments de tissu conjonctif que l’on pourrait croire être tous parvenus à leur apogée de développement pour le ligament et en voie de formation pour la cicatrice, ce qui n’est pas exact. Et c’est là précisément où nous voulons en venir pour dire que les tissus fibreux, arrivés à cet état de semi-inflammation qui les fait se rétracter, sont transformés en une sorte de tissu de cicatrice et se comportent comme lui.

En effet sous l’influence de l’inflammation les corpuscules étoilés, situés dans l’épaisseur des ligaments, probfèrent, se transforment en corps fibro-plastiques identiques à ceux du tissu cicatriciel et doivent, au point de vue physiologique, se comporter comme eux .

On voit donc que nous admettons eu principe et pour le cas actuel l’inflammation des tissus fibreux. Mais il e9t une chose (pii nous parait difficile à expliquer. C’est la flexion permanente des doigts consécutive à la rétraction l’aponévrose palmaire.

Or, nous avons dit, après nombreuses dissections, et nous i sommes en cela d’accord avec tous les anatomistes, que leslanguettes digitales de l’aponévrose palmaire s’arrêtent au niveau de la première phalange; comment donc admettre que J l’inflammation et la rétraction de cette aponévrose palmaire

déterminer le retrait de la peau jusqu à la derniere phalange. D’un autre côté, le pouce particulièrement est dépourvu de languette aponévrotique dépendant de 1 aponévrose palmaire. Or, le retrait du pouce s’observe quelquefois. Comme nous l’avons déjà dit en exposant quelques considérations anatomiques sur les doigts, les auteurs ne s accordent pas sur la nature des brides sous-cutanées qui accompagnent cette rétraection. Nous avons vu que, pour Dupuytren, ce sont des brides étendues de l’aponévrose à la peau, que pour M. Goyrand, ce sont des bandelettes de nouvelle formation. Nous avons lait voir précédemment de quelle manière des cloisons détachées du derme s’insèrent sur les tissus fibreux sous-jacents.

Eli bien ! nous serions tenté d’admettre que la maladie qui nous occupe et qui détermine la rétraction des doigts n est autre chose qu’une inflammation des couches profondes du derme. Si l’on part de ce point de vue, on conçoit que cette rétraction puisse se produire dans la paume de la main et sur les doigts en même temps. Le tissu du derme n’est-il pas constitué par des éléments de même espèce que les tissus fibreux des doigts? C’est le même tissu, dans lequel on trouve en plus un grand nombre de fibres élastiques et quelques fibres musculaires. Peut être, est ce à la présence de ces éléments qu’est due cette facilité dans leratatinement de la face profonde du derme, lequel ratatinement se propage insensiblement comme le font toutes les inflammations lentes, aux tissus fibreux sous-jacents ? Quant aux brides, elles seraient dues à l’épaississement des cloisons fibreuses dont nous venons de parler, car l’inflammation doit déterminer à leur surface une exsudation plastique dans laquelle les corpuscules du tissu conjonctif prolifèrent abondamment comme dans les tissus enflammés. Un certain nombre de ces lamelles en s’agglutinant sous l'influence d’une cause mécanique quelconque forment les brides sous-cutanés que l’on observe si souvent.

Voici encore un fait d’observation journalière qui semble venir à l’appui de cette opinion. On sait qu’à la racine des doigts (pii participent à la rétraction de l’aponévrose palmaire

il existe fréquemment des plis transversaux de la peau comme à la paume des mains et que la rétraction se fait surtout dans le sens de la longueur des doigts. Cela ne tient-il pas évidemment aux mouvements normaux des doigts qui en se fléchissant compriment la peau enflammée, refoule insensiblement cette matière plastique inflammatoire, au-dessus et au-dessous des interstices. La formation des plis s’explique bien de cette façon. Comment comprendrait -on la formation de ces plis, si l’aponévrose palmaire s’enflammait primitivement ? La substance de la peau qui a toute son épaisseur, au lieu de s’enfoncer sous forme de sillons et de paraître s’atrophier devrait au contraire s’hypertropliier et former des bourrelets saillants. De plus nous ne voyons pas comment on pourrait expliquer cette disposition transversaxe des replis cutanés.

Pour toutes ces raisons que nous ne pouvons développer davantage, il nous semble logique de localiser la maladie que nous étudions dans les couches fibro-élastiques de la face profonde du derme. Si la lésion siégeait sur l’aponévrose on ne voit pas pour quelle raison on ne l’observerait pas sur les autres aponévroses qui sont le siège d’irrritations mécaniques.

Quelle est la cause intime de cette rétraction?

En parlant de l’anatomie du doigt, nous avons fait observer qu’il existait précisément à la paume des mains, à la plante des pieds, ainsi qu’aux faces correspondantes des doigts et des orteils, une structure spéciale pour la peau. Il n’est plus question ici d’adhérences fibreuses. Mais nous savons qu’il existe à la face profonde du derme des glandes sudoripares, beaucoup plus nombreuses que dans les autres parties du corps. Pourquoi ne se passerait-il pas là une action particulière sur les cloisons du derme, due au produit des glandes sudoripares, action chimique, inconnue, n’étant peut-être point susceptible de démonstration, mais pouvant être admise à défaut d’une meilleure hypothèse (l).

(1) A l’appui de cette manière de voir nous citerons une affection curieuse de la peau, susceptible de déterminer une flexion très-prononcée des doigts. « Chez les ouvriers qui gà-

symptôme», diagnostic. — Quelques troubles fonctionnels au début existent seulement : un peu de douleur et de chaleur, une sorte de rigidité du doigt.

Peu à peu l’induration de la peau augmente, ainsi que la rigidité, et l’on voit la souplesse du tissu cutané diminuer insensiblement. Les doigts s’infléchissent, et il se' forme des brides indurées qui s’étendent les unes en travers, les autres dans le sens longitudinal.

Il est rare que la phalange participe à la flexion qui est très-

chent le plâtre, par exemple, il est rare que l’extension des doigts soit complète; ce n’est pas encore un état pathologique, mais, si cela s’exagère, les doigts se trouvent complètement fléchis dans la paume de la main. J’ai vu dans le service de Dupuytren un cas de ce genre chez un jeune maçon qui avait en même temps des brides, mais elles y jouaient à peine un rôle, et je fis voir que la rétraction des téguménts était l’affection principale ; j’ai publié cette observation (1). La première chose qui frappe, c’est que les plis de la peau sont effacés ou déplacés; la peau est sèche ; on n’y voit plus d’orifices sudoripares, c’est une véritable transformation du derme changé en quelque sorte en un tissu de cicatrice. On ne sait que faire, car une section delà peau aurait pour effet de produire du tissu cicatriciel, et, en tous cas, nous n’avons pas de précédent dans cet ordre de faits (Malgaigne, Leçons d’orthopédie).

Aliberta vu la flexion des doigts par rétraction de l’aponévrose palmaire survenir chez un épicier qui avait manié des substances irritantes (2).

N’est-il pas plus logique d’expliquer la production de cette maladie par l’affection de la face profonde du derme quand on la voit survenir à la suite de brûlure superficielle ?

Enfin, nous dirons qu'il existe des cas incontestables d’hérédité. Dupuytren lui-même en a cité des exemples. Nous avons l’observation publiée par M. Topinard, dans le tome II, p. 463 du Recueil de la Société médicale d’obs. Ces faits viennent à l’appui de notre, manière de voir si l’on admet que les parents transmettent aux enfants des caractères physiques et des propriétés physiologiques de tissus.

(1) Gaz. méd. de Paris, 1833, p. 112.

(2) Alibert. Monographie des Dermatoses, 1832, p. 16.

prononcée au niveau de la phalangine et de la phalangette,

Tons ces symptômes font dès progrès insensibles jusqu’à ce que la paume de la main et la face antérieure du doigt soient, complètement rétractées.

On ne saurait méconnaître une telle ditformité ; il suffit seulement cVexaminef quel est le genre de flexion pour avoir un diagnostic complet. Ocs antécédents du malade, sa profession, les traces indélébiles qu’on trouve sur sa main, la situation pliis fréquente de la maladie sur l’annulaire, eniin la constatation de l’absence de cicatrice permettent de porter un diagnostic précis.

Cette maladie qui affecte surtout les trois derniers doigts, et qui se montre assez souvent sur l’annulaire et l’auriculaire, a été été une seule fois sur le pouce (Goyrand).

Traitement, — Lorsque la maladie commence à se produire, on peut, au moyen de machines et du massage, rendre aux doigts un peu de souplesse, mais en général cette pratique n’a' mène aucun résultat favorable. Si l’on considère cette lésion comme le produit d’inflammation, il est même irrationnel de songer à aucune espèce de gymnastique.

Mais lorsque la maladie est arrivée à un degré assez avancé, il est reconnu quelle ne peut que faire des progrès, et jamais rétrograder.

C’est alors qu’on est autorisé à songer aux opérations qui ont été instituées pour guérir cette difformité.

Il est évident que toutes les opérations ont pour but la destruction plus ou moins complète des brides qui déterminent le retrait de la peau.

Trois procédés ont été employés pour détruire ces brides ; celui de Dupuytren, celui d’A. Cooper, enfin celui de Goyrauil.

Procédé de Dupuytren. — Un aide fixe la main dans la supinition sur une table. Le chirurgien fait alors saillir la bride le plus possible en tirant le doigt crochu dans l’extension, et avec un bistouri convexe il pratique une incision transversale de <2 centimètres à 2 centimètres et demi de longueur, an niveau

— ISS —

de l’articulation métacarpo-phalangienne et comprenant la peau et toute la bride.

Si une deuxième ou même une troisième incision sont nécessaires pour redresser complètement le doigt, on les dirige dans le même sens que la première, mais un peu plus bas. La main est ainsi fixée sur une palette digitée et recouveite d un pansement simple.

M. Gensoul, de Lyon, aurait dû, au dire de Velpeau, quelques succès à ce procédé. Sans les contester, nous croyons que souvent ce procédé sera suivi de récidive due au tissu cicatriciel qui se développera sur la plaie, dont l’extension clu doigt augmente la largeur.

On peut voir par ces observations que les malades n’ont pas été suivis assez longtemps pour pouvoir affirmer la guérison complète.

Obs. 8. — Rétraction du doigt médius par suite d’une cicatrice vicieuse de brûlure ; incision de la bride ; guérison. En 1853, une petite fille de 4 ans se présente à Dupuytren ayant le médius droit à demi fléchi, pouvant se fléchir entièrement, mais non s’étendre, retenu par une bride dure, forte, allant de sa seconde phalange sur la ligne moyenne, au tiers supérieur de la paume de la main. Très-étroite au niveau du doigt, cette bride s’élargit vers la paume de la main. L’articulation métacarpo-phalangienne simule un arc dont la bride forme la corde. A 2 ans 1/2 l’enfant s’était brûlé la main sur un poêle. On reconnaît une rétraction de l’aponévrose amenée par cicatrice de brûlure...

Cinq incisions sont faites sur la bride, au niveau des articulations du doigt et sur les plis de la paume de la main ; obliques, les plaies sont moins béantes. Pansement simple. Le doigt redressé est mis en extension forcée sur une palette ; le tout fixé par une bande et une attelle spéciale palmaire. -Quinze jours après, le doigt se tient seul étendu. Huit jours plus tard, l’enfant le fléchit à volonté.

Obs. 9. — Rétraction des doigts par suite d'une brûlure ; adhérence de l'un d'eux avec la paume de la main; brides de la facepal-

(1) Dupuytren, Leçons de clin, chir., tome IV, p. 491 .

maire de la main. Opération; guérison. Un enfant de 2 ans 1/2 se brûle la main sur de la cendre chaude. Plaie de toute l’épaisseur du derme des trois quarts internes delà paume de la main, cicatrisée après cinq semaines. Les doigts avaient été maintenus en extension. Ils se fléchissent ensuite peu à peu. Dupuytren les voit dix-huit mois après l’accident et constate que l’auriculaire est très-fléchi; sa première phalange adhère en partie à la paume de la main. Annulaire un peu moins fléchi, médius moins, indicateur presque libre. Peau de la face palmaire couverte d’une bride inextensible.

Incision transversale de toute l’épaisseur de la cicatrice, destruction de l’adhérence de la première phalange de l’auriculaire. Trois autres incisions tombant des espaces interdigitaux sur la première. Pas de sang; la main est redressée et fixée sur une palette digitée. Pansement simple. L’extension est continuée trois mois, et quatre mois après l’opération les mouvements sont naturels.

Procédé d’Astley Cooper. Il conseillait d’opérer la division de la bride avec un bistouri étroit. Le manuel opératoire consiste à glisser sous la peau, à côté du corps qui empêche l’extension, un bistouri à lame étroite et à couper ensuite la bride sans intéresser dans l’incision la peau qui la recouvre.

Ce serait, comme on le voit, la section sous-cutanée analogue à la ténotomie moderne que le célèbre chirurgien aurait conseillée, selon M. Goyrand.

Pour MM. Richelot et Chassaignac, A. Cooper divisait les téguments sur la bride même, seulement l’incision cutanée était très-peu étendue.

Procédé de M. Goyrand. — Instruit par les défauts du procédé de Dupuytren, M. Goyrand tenta d’y remédier en divisant d’abord longitudinalement les téguments, ensuite la bride transversalement. Il s’exprime ainsi : « J’ai conseillé d’inciser la peau longitudinalement sur chaque bride préalablement tendue, d’écarter les lèvres de ces incisions, de les détacher des cordons fibreux par la dissection, et de couper en travers ces cordons ainsi isolés. Si les brides prédigitales avaient des

(1) Dupuytren, Leçons de clin, chir., t. IV, p. 001.

prolongements aux premières phalanges avant d aller s insérer aux secondes, on les coupera il au-dessus et au-dessous de ces prolongements. Les doigts seront ensuite fixés en extension complète. »

M. Sédillot le considère comme souvent indiqué lorsque la méthode sous-cutanée ne peut être appliquée.

Voici comment s’exprime Malle dans sa médecine opératoire (Strasbourg, 1855) :

il est difficile d’apprécier la valeur respective de chacun de ces procédés, chacun d’eux ayant réussi, mais dans des circonstances différentes, sans aucun doute, et cette diversité de causes s’explique d’ailleurs très-bieu par la diversité des travaux sus-mentionnées. Seulement ce qui nous semble permis de dire sous le point de vue de l’appréciation générale, c’est que le procédé de Cooper se rapprochant des plaies sous-cutanées, doit être considéré comme le meilleur; car il est non-seulement moins douloureux, mais encore n’expose à aucun accident consécutif. Dans le procédé de Dupuytren, au contraire, la plaie étant très-étendue, le tissu fibreux peut se lier à la cicatrice et reproduire la difformité. Peut-être vaut-il mieux cependant y avoir recours quand les brides sont larges, irrégulières, et liées entièrement à la peau. Quant au procédé de M. Goyrand, on ne peut se dissimuler qu’il est long et douloureux ; aussi nous semble-t-il devoir être réservé pour les cas où les cordons fibreux sont isolés ou distincts ou trop adhérents pour permettre de recourir à la méthode sous-cutanée.

Obs. 10. — 1864. Rétraction des doigts ( suite de rhumatisme'. — Un homme de 52 ans, n’ayant pas eu d’attaque rhumatismale depuis six ans présente aux deux mains une rétraction des doigs ayant commencé il y a neuf ans.

L’annulaire gauche est très-fortement fléchi par une bande fibreuse, épaisse, qui parait être l’aponécrose palmaire.

On pratiqua le débridement; malgré cela l’extension ne put être complètement obtenue. On eut recours à l’application d’une attelle droite.

Au bout d’un certain temps, ce doigt était complètement guéri , mais les autres n’ayant pas ôté opérés, conservèrent leur rétraction. (Med. Times and Gaz., vol. I, p. 479J.

Ohs. ll. — Rétraction des doigts. (Suite de Brûlure,. opérée par M. fiay). — A la suite d’une brûlure, un homme présentai une rétraction de l’auriculaire et de l’annulaire de la main droite. Tous les moyens orthopédiques mis en usage pour effacer cette difformité avaient échoués. L’opération fut résolue. Un examen attentif permit de constater l’existence de bandes fibreuses trèsrésistantes. s’étendant de la paume de la main aux extrémités des premières phalanges.

Une incision fut pratiquée sur toute la longueur de chaque bande fibreuse, et la peau fut disséquée avec soin. Les bandes fibreuses furent alors séparées de leurs attaches, et on les enleva. Les doigts et la main lurent mis dans l’extension et appliqués ainsi sur une attelle.

La guérison fut complète. (The Lancet, VI, p. 184).

§ 2. Eæteusioai pertntutenle.

De prime abord, il semble que l’extension permanente et la roideur articulaire ne constituent qu’une seule et même maladie.. Il est vrai que dans les deux cas le doigt est maintenu dans l’extension, mais tandis que dans la roideur de l’articulation il y a des causes spéciales, des lésions des tissus fibreux qui immobilisent les doigts, dans l’extension, l’autre difformité présente quelque chose de plus ; c’est un renversement des doigts, plus ou moins marqué, vers la face dorsale de la main. En outre, l’extension permanente des doigts peut reconnaître une cause particulière : cicatrices vicieuses de la face dorsale du doigt ou contractures musculaires.

Les causes les plus fréquentes de l’extension permanente consistent en des cicatrices de plaies avec perte de substance, ou d’ulcères siégeant sur la face dorsale des doigts. Une inflammation limitée à cette région, une brûlure, peuvent amener ce résultat. Il est vrai que, dans ce cas, cette variété se confond, si elle est portée très-loin, avec celle des adhérences vicieuses entre les doigts et le dos de la main. La paralysie des fléchisseurs, la contracture des extenseurs sont indiquées par les auteurs comme déterminant l’extension permanente. Dans la plupart des observations, il n’est pas dit quel était l’état fies

muscles interosseux. Il serait utile de rechercher la part probable que ces muscles prennent dans la production de 1 extension permanente, due à une affection des muscles ou du système nerveux.

A la suite de plaies intéressant les tendons fléchisseurs, il peut arriver une extension forcée. Si nous voulions poursuivre plus loin la recherche de ces causes, nous arriverions à con- . fondre complètement l’extension permanente et la roideur articulaire qui présentent, disons-le, de nombreux points de i contact.

Nous ne pouvons cependant passer sous silence deux causes qui les distinguent nettement : les adhérences simples des ten- : dons aux gaines et aux parties voisines, et la rétraction des extenseurs.

Malgaigne (I), dans son ouvrage, dit cpie M. Panas a re-

■ cueilli et disséqué à l’Ecole pratique une pièce fraîche sur un sujet dont le petit doigt, renversé en arrière, formait avec le métacarpien un angle de 45° environ. En essayant de fléchir le doigt on déterminait le soulèvement de la peau par

■ le tendon de l’extenseur qui simulait une corde, s’opposant à tout effort de flexion. Ce tendon, qui n’était autre que l’extenseur propre du petit doigt, s’amincissait vers le carpe et se confondait avec le tissu fibreux situé dans cette région. La partie charnue de ce muscle manquait complètement, de sorte que Malgaigne s’est cru autorisé à conclure qu’il y avait eu là une division du tendon de l’auriculaire, dont le bout inférieur avait contracté des adhérences avec la gaine, et que la partie

i charnue du muscle s’était atrophiée.

Il est certain qu’en pareil cas le malade n’eût pas retiré un grand bénéfice de la section de son extenseur.

Traitement. — C’est surtout au point de vue du traitement qu’il est nécessaire de distinguer l’extension permanente des doigts de la roideur articulaire. Nous verrons que cette dernière difformité est combattue surtout par une gymnastique

(I) Loc. cit.

méthodiquement instituée, moyen qui ne saurait être efficace pour la plupart des cas dont nous nous occupons. Nous croyons cependant qu’on se trouve bien de faire exécuter au malade des mouvements de flexion de plus en plus étendus et à des intervalles assez rapprochés, dans les cas où les tendons adhèrent à leur gaine par suite d’inflammation.

Si l’on s’adresse à la médecine opératoire, on ne trouvera pas non plus de moyen très-efficace pour remédier à cette position vicieuse.

En effet, nous avons vu qu’il existe très-souvent, dans ces 1 circonstances, une cicatrice vicieuse sur la face dorsale du doigt. Par des incisions diversement combinées, ou par l’excision de la cicatrice, on pourra bien faire prendre aux doigts une attitude inverse ; on pourra également, en imprimant des mouvements aux articulations, amener la partie malade à posséder des mouvements relativements satisfaisants ; mais il faut bien le dire, la rétraction du tissu modulaire se fera sentir plus tard, et le plus souvent la difformité se reproduira.

Si, par une cause quelconque, les tendons qui doivent fléchir le doigt étendu étaient détruits, il ne faudrait point songera, une opération, attendu qu’on n’aurait plus à son service la gymnastique si utile après les opérations qui se pratiquent dans des cas semblables.

Les doigts, dans ces cas, sont des parties rigides et sans aucune espèce d’utilité. Il faut bien se garder alors de faire la section des tendons extenseurs qui transformerait les doigts en appendices flottants et beaucoup plus gênants qu’auparavant pour les malades.

Si l’on se trouvait en face d’un cas semblable à celui dont M. Panas a fait la dissection, faudrait-il avoir recours à la ténotomie de l’extenseur? Nous croyons que dans ces circonstances, le chirurgien devra songer aux bénéfices que le malade pourra retirer de l’opération. Si l’extension est modérée et que la flexion consécutive doive gêner le malade dans l’exercice de quelque profession, il vaudrait mieux s’abstenir. Au contraire, si le doigt fortement étendu est renversé sur sa

face dorsale, et qu’il soit une cause de grand embarras, la Lénotomie pourra être utile. Mais encore, nous le répétons, la jonduite que le chirurgien aura à tenir variera selon les circonstances du cas présent (1).

Nous n’avons pas longuement insisté sur le traitement de 1 /extension permanente, car, toutes les considérations dans .esquelles nous aurions pu entrer relativement à ce sujet, ont léjà été exposées quand nous avons traité de la flexion pernaneute des doigts.

§3. EiéviftSi&ass Intét'aMes fies fifïîgis.

Ce genre de difformité s’observe rarement. Cependant, on lirait dans certains cas, un doigt se dévier de sa direction nornale pour s’accoler à un doigt voisin ou sur le bord de la nain ; nous en parlerons en décrivant les adhérences vicieuses les doigts.

Une cicatrice vicieuse située sur le bord des doigts, particu- ‘ièrement sur le bord interne de l’auriculaire et sur le bord exerne de l’index ou du pouce, peut amener une déviation laté- ■ale.

La déviation latérale sera encore le résultat d’une luxation

• ion réduite ou bien d’un écrasement du doigt qui s’est vicieu- ;ement consolidé.

M. le baron Larrey signale une cause spéciale de ce genre

• le déviation qui est surtout marquée pour l’index et l’annuaire.

A la suite de la désarticulation du médius, l’espace vide qui épare l’annulaire de l’index est comblé par le rapprochement le ces doigts.

Pour éviter cette difformité, on peut comme le faitM. Larrey,

( (1) La Gazette des Hôpitaux (14 janvier 1843) rapporte une 1 ’bservation de M. Chassaignac dans laquelle ce chirurgien ransforme une extension permanente de l’index et de l’auri- : u 1 aire en une flexion permanente par l’opération de la ténotonie.

pratiquer l’amputation du doigt dans la continuité de la première phalange, afin de laisser en place l’extrémité supérieure de cet os qui maintient les doigts écartés. On p< urrait encore, comme l’a pratiqué M. Maisonneuve, faire l’amputation dans la continuité du troisième métacarpien afin d’éviter la saillie

produite par la tète de cet os.

M. Ilutin ne partage pas l’opinion de M. Maisonneuve; il dit en effet que dans les cas où l’on enlève la tête du métacarpien correspondant au doigt amputé, il y a invariablement renversement des doigts voisins dans la main, par suite de la rétractilité de la cicatrice (1).

Les malades porteurs de ces difformités, n’ont rien à attendre des secours de la médecine opératoire ni de l’orthopédie. Il n’y a rien à tenter. Seulement, le chirurgien pourrait se décider à amputer le doigt s’il était trop gênant, s’il déterminait des douleurs, et si les malades à cause de ces inconvénients réclamaient instamment l'opération.

§ 4. A feogt/iie et BÆyiteeti'oyhie.

Les doigts difformes par atrophie ont été dans presque tous les cas, affectés d’une maladie qui a réduit leur volume. C’est ainsi que l’atrophie peut être déterminée par suite d’extension permanente longtemps prolongée, de flexion permanente, d’adhérences vicieuses. L’atrophie est due à l’immobilité. Elle se montre plus ou moins longtemps après que le doigt a été condamné à l’inaction. Cette difformité ne réclame aucun traitement spécial.

Lorsque nous avons décrit l’hypertrophie congénitale des doigts, nous nous sommes déjà expliqué sur l’hypertrophie..

Nous n’y insisterons pas.

(1) Anat. path. des cicatrices) 1855, p, 124.

§5. — Adhérences vicieuses des dniyts.

Ce paragraphe comprendra les adhérences vicieuses des doigts à quelque variété qu’elles appartiennent. Nous devons toutefois prévenir que nous entendons nous occuper spécialement des adhérences latérales, c’est-à-dire de la syndactylie accidentelle.

Nous comprendrons sous ce nom toutes les variétés de difformité où l’on voit un tissu cicatriciel déterminer l’adhérence des doigts avec les doigts voisins ou bien avec les faces ou les bords de la main.

Ces déformations sont extrêmement fréquentes, elles sont souvent amenées par la négligence des malades ou des praticiens, quelquefois par l’étendue et la nature des lésions.

Variétés. — On peut dire que, d’une manière générale, elles sont presque aussi nombreuses que les cas observés. Cependant il est permis de les grouper sous les quatre chefs suivants :

1° Les doigts peuvent adhérer entre eux, variété de difformité qui constitue la syndactijlie accidentelle ;

2° Dans d’autres circonstances le travail de cicatrisation les renverse sur les bords de la main et détermine alors une déviation latérale des doigts;

3° Une variété fréquente consiste dans la flexion plus ou moins forcée des doigts ;

4° Enfin, on observe assez rarement l’extension par adhérence des doigts avec la face dorsale de la main.

On comprend que d’autres variétés puissent se montrer. Il est possible, par exemple, que la face palmaire du pouce vienne se souder avec la face dorsale de la main, ou que l’un des doigts croise la face palmaire des autres^ ou bien encore qu’ils présentent entre eux les entre - croisements les plus bizarres.

Il u déjà été question de quelques-unes de ces di dormi tés lorsque nous avons parlé île la llexion, de l’extension et des déviations latérales. Du reste, comme cette étude est surtout

intéressante au point de vue du traitement, il en résulte que les adhérences vicieuses avec flexion des doigts ne seront point traitées ici. Il en est de même pour les cas provenant des déviations latérales et du renversement des doigts. (Voy. llexion permanente.)

Les causes de cette difformité sont toutes celles qui peuvent déterminer le contact des doigts dépourvus d’épiderme et leur réunion par l’intermédiaire d’un tissu cicatriciel.

Nous savons qu’à l’état normal les surfaces épithéliales cutanée ou muqueuses, ne peuvent contracter aucune adhérence tant qu’elles sont pourvues de leur épithélium ; mais, dès que l’élément épithélial est détruit et que la lymphe plastique est exsudée par deux surfaces adossées, il en résulte une communication de leur système vasculaire.

C’est afin d’éviter ce grave inconvénient que les chirurgiens prennent tant de précautions pour écarter les surfaces cutanée ou muqueuses qui se trouvent dans ces conditions, comme on le voit pour les plaies latérales des doigts, dans lesquelles il est indiqué d’écarter ces organes; pour les inflammations du bord libre des paupières, des lèvres, etc.

Cela est si vrai, que la chirurgie se sert, dans certaines circonstances, pour remédier à des difformités, de cette propriété qu’ont les surfaces d’adhérer entre elles quand elles sont avivées. Tel est par exemple l’ankyloblépliaron que le chirurgien crée de toutes pièces pour empêcher le retrait des paupières après certaines opérations d’ectropion.

Des ulcères occupant deux ou plusieurs doigts simultanément sont susceptibles de donner ce triste résultat; mais dans la majorité des cas la syndactylie accidentelle est due a des brûlures.

On voit quelquefois la contusion profonde avec attrition des parties sous-cutanées, déterminer la formation d eschares plus

on moins étendues, dont la chute est suivie de la production d’un tissu cicatriciel qui se comporte comme celui qu’amène les brûlures. Nous dirons, en passant, ce que nous avons observé quelquefois, qu’il est souvent dillicile de préjuger de l’étendue de l’eschare et par conséquent de la cicatrice future .

L 'étnt anatomique des parties malades n’est pas toujours i6 même, et nous distinguerons ici trois variétés principales, division qui n’est pas sans importance au point de vue du traitement.

1° La lésion porte sur les faces latérales des doigts mais n’atleint pas la commissure ;

2° L’adhérence se prolonge jusqu'à la commissure et descend jusqu’à une distance variable de l’extrémité des doigts ;

3° On peut observer des cas d’adhérence congénitale dans lesquels le chirurgien a déjà tenté une opération et déterminé par conséquent la formation d’une cicatrice.

Chacune de ces divisions est susceptible de présenter plusieurs variétés.

Ainsi la cohérence qui est ordinairement très-intime peut st faire par l’intermédiaire d’une membrane unissante cicatricielle. Elle s’étend parfois plus profondément, jusqu’aux gaiues tendineuses, aux os et aux articulations.

On voit aussi des cicatrices qui sont très-irrégulières, minces en certains points, très-épaisses dans d’autres.

Enfin, [dans quelques cas, l’adhésion latérale des doigts se complique cl’ankylose, etc.; et il peut arriver encore que sur une même main on trouve simultanément plusieurs variétés d’adhérences vicieuses.

Le siège et Yêtendue de l’adhésion mérite de nous arrêter un instant. Nous avons dit que lorsque deux doigts se trouvent accolés il se fait une communication entre leurs vaisseaux. La juxtaposition des surfaces peut être tellement intime qu’il existe entre elles une lamelle extrêmement mince de tissu modulaire; mais il arrive quelquefois que la cicatrice forme une bride, une sorte de palmature en général étroite.

Une des formes les plus sérieuses consiste dans la participal'’ort. I •

tion de In commissure à l'adhérence. Il en est longuement question ù propos du traitement.

La cicatrice joue un grand rôle dans la production de ces lésions et dans leur marche. Il ne serait pas inutile ici de rappeler en quelques mots la manière dont se cicatrise la surface d’une plaie. Supposons une brulùre au troisième degré. Pendant que la plaie suppure, on voit poindre des saillies mamelonnées, coniques, molles, vasculaires, constituées d’après M. Virchow, par la prolifération du tissu conjonctif. Ce sont les bourgeons charnus. Puis la suppuration et l’inflammation diminuent, les bourgeons charnus s’agglutinent par toute leur surface; comme ils sont coniques leur sommet s’incline vers ceux du voisinage et de ce rapprochement, résulte déjà un rétrécissement de la surface de la plaie.

Examinons l’inodule pendant sa formation et son évolution.

a. Dans le bourgeon c harnu récent, le microscope nous permet de reconnaître :

1° Un nombre considérable d’éléments fibro-plastiques;

2° Une substance intercellulaire amorphe;

3° Des vaisseaux nombreux décrivant des anses.

Enfin, le bourgeon charnu est de consistance très-faible et abondamment pourvu de liquides.

b. Le tissu cicatriciel est au contraire très-dense, résistant, criant sous le scalpel ; la cicatrice, une fois formée, est douée d’une propriété spéciale, la rétractilité. Le tissu modulaire, ou cicatriciel, une fois formé, atfire à lui toutes les parties situées dans son voisinage, il se déprime lui-même, il se raccourcit insensiblement jusqu’à des limites qu’il n’est pas facile de préciser d’avance. Des difformités difficilement curables peuvent en résulter.

Delpech qui étudia si bien la rétraction des modules croyait que cette propriété rétractile durait toute la vie, et l’on admet généralement aujourd’hui que quelques années suffisent pour épuiser leur action.

Lorsque les cicatrices sont nouvellement formées, elles présentent une coloration rouge, due à des vaisseaux nombreux;

mais plus tard, ce travail do cicatrisation entrant dans une nouvelle phase, on trouve la transformation cellulaire ou fibreuse des éléments fibro-plastiques qui existaient primitivement, la résorption de la substance intercellulaire, la disparition de nombreux vaisseaux, et le développement de quelques filets nerveux.

La rétraction, la diminution de la cicatrice dans tous les sens, son froncement, l’attraction et le plissement des parties voisines, sa coloration d’un blanc mat, tout ce travail est dû à la résorption de la substance intercellulaire et à la disparition des vaisseaux.

Traitement des difformités des doigts par suite

d’adhérences.

Dans la première partie de ce travail nous nous sommes réservé de décrire le traitement de la syndactylie congénitale lorsque nous nous occuperions des moyens de remédier aux adhérences accidentelles.

Nous avons déjà étudié les cicatrices vicieuses déterminant la flexion permanente des doigts. Il nous reste à décrire le traitement des adhérences latérales congénitales ou accidentelles, et du renversement des doigts sur la face dorsale ou sur les bords de la main par suite d’un travail irrégulier de cicatrisation.