I. — Adhérences latérales

“ Il paraît très-simple au premier aboid, et presque indispensable de scinder ce chapitre en deux parties et de décrire séparément les adhérences latérales congénitales et la même difformité lorsqu’elle survient accidentellement.

Si les indications et les contre-indications sont un peu différentes dans ces deux circonstances, si les considérations relatives au moment opportun de l’opération sont également variables dans quelques cas, il faut avouer que les mêmes pro -

cédés opératoires peuvent être employés tréquomment dans les deux cas.

En effet, on peut observer dans l’une et l’autre variété, soit tin accolcment, soit une fusion de doigts, soit leur réunion par une membrane plus ou moins considérable.

Au point de vue du traitement, il importe peu de savoir quelle est la variété la plus fréquente. Mais ce que l’on ne saurait ignorer, c’est que les nombreux procédés que nous allons exposer conviennent, chacun séparément, dans certains certains cas distincts.

La grande quantité de procédés institués pour la cure de cette difformité ne tient pas à la difficulté de l’opération, comme cela se voit pour beaucoup de maladies, mais au grand nombre de variétés que l’on rencontre.

Avant d’entrer dans la description du manuel opératoire, nous nous occuperons des indications et contre-indications de l’opération ; nous nous demanderons s’il y a une époque plus favorable qu’une autre pour la pratiquer; enfin nous parlerons de la préparation du malade.

Indications et contre-indications. — En général On peut dire

qu’il faut tenter la cure radicale des adhérences latérales des doigts, qu’elles soient congénitales ou accidentelles. Il est donc inutile de faire un chapitre distinct des indications ; on pourra considérer comme devant être opérés les cas qui ne seront pas compris dans les contre-indications que nous allons signaler.

Pour ce qui regarde la difformité congénitale nous n’hésiterions pas à regarder comme une contre-indication formelle la fusion de tous les doigts en un seul moignon plus ou moins allongé et revêtu d’un ongle unique, quoiquil existe deux observations citées par presque tous les auteurs qui se sont occupés de la question, celle du chirurgien Bernier, de Besançon,

et celle de Dessaix.

Dans ces deux cas l’instrument tranchant tailla des doigts artificiels dans le moignon informe, de sorte que les malades après la guérison présentaient des mains assez analogues à des mites de chat. (Voy. obs. 1 10 et 118.)

Nous no croyons pas qu’un chirurgien de nos jours se décidé à faire une opération dans un cas semblable, cai il nous parait de toute impossibilité d’avoir assez de peau pour couvrir tous les doigts, et d’un autre côté les surfaces cicatricielles très étendues qui existeraient nécessairement devraient entraîner des déviations vicieuses.

Lorsque la syndactylie n’occupe que trois doigts ou deux seulement, l’opportunité de l’opération est plus discutable.

u Quelle que soit l’espèce d’adhérence, dit Bérard, on doit, en général, en opérer la section, car, non-seulement elle constitue une difformité, mais encore elle s’oppose presque complètement à l’exercice des fonctions Si l’adhérence était

osseuse, il faudrait d’abord diviser les parties molles avec le bistouri, les os seraient sciés avec une scie fine formée d’un ressort de montre. »

Velpeau et M. Verneuil (1) rejettent l’opération lorsqu’il y a usion osseuse. Il nous paraît en effet bien difficile d’obtenir un résultat satisfaisant. Du reste, comme nous l’avons dit, le chirurgien manquerait probablement de peau et il courrait grand risque de voir les doigts se réunir. Le tissu cicatriciel, très-large, déterminerait, quand même, une nouvelle difformité. N’aurait-on pas également à craindre des accidents résultant des ploies osseuses produites par l’action de la scie?

Un autre cas nous semble contre -indiquer l’opération, c'est celui qui est constitué par une palmature très -courte, située entre les deux premières phalanges. Les mouvements des doigts ne sont, pas considérablement gênés ; se faire opérer, serait, comme le dit M. Verneuil, une question de coquetterie, et les plaies de doigts ne sont pas assez innocentes pour que l’on accède quand même au désir d’une intervention active.

La question de siège de la syndactylie doit être encore agitée lorsqu’il s’agit d’opération. Le médius et l’annulaire, comme nous l’avons vu précédemment, sont le plus souvent pris ; d’un autre côté, l’affection siège assez rarement entre l’index

(1) Journal des connaissances médico-chirurg., 185(3, p. 3o.

et le pouce. En présence de circonstances semblables si nous avions à nous prononcer, nous n’hésiterions pas à conseiller une opération qui séparerait le pouce de l’indicateur en raison de l’utilité du premier de ces doigts. Nous serions plus réservé dans le premier cas, et nous ne nous déciderions que sur les instances du malade ou de sa famille, car un médius et un annulaire réunis sont presque aussi utiles pour les mouvements de la main que s’ils étaient séparés.

Il pourrait se présenter cependant des circonstances où nous modifierions notre manière de voir : par exemple, certaines considérations de position sociale et surtout l’état de ces petits malheureux pour lesquels la nature se montre doublement parcimonieuse lorsqu’elle les frappe de deux infirmités, comme la surdi-mutité et la syndactylie.

L’adhérence congénitale siégeant sur tous les doigts en même temps, contre-indique-t-elie l’opération? M. Verneuil n’est pas partisan d’une opération complète. Il se contenterait, en pareil cas, de séparer le pouce de l’index, afin de donner au premier sa liberté, les autres agissant de concert ; du reste, il donne une raison fort judicieuse et s’exprime en ces termes : « La séparation de tous les doigts doit amener parfois la décortication cutanée presque complète de ceux du milieu, une surface suppurante très- étendue, et par là des dangers trop grands pour l’utilité du résultat. »

Tout chirurgien, sage et prudent, ne doit-il pas se ranger à cet avis ?

Il y a aussi des contre-indications à l’opération de la syndactylie accidentelle.

La plupart des considérations qui précédent peuvent s’appliquer à la difformité produite par cicatrice vicieuse.

Une circonstance peut obliger le chirurgien à opérer pour des lésions qu’il respecterait si elles étaient congénitales; c’est qu’il existe, dans certains cas, des douleurs extrêmement vives qui décident les malades à réclamer impérieusement l’opération. La syndactylie accidentelle, pour une adhérence de môme étendue, présente un danger relativement plus sérieux, parce

que la cicatrice qui peut être douloureuse, est opposée à des excoriations, à des déchirures, à des accidents enfin, qui atteignent plus rarement le;; adhérence congénitales.

Mais, si les tendons sont détruits, si une grande partie de la peau a été enlevée, si les gaines fibreuses font partie de la cicatrice, si enfin tous les doigts sont réunis en une masse plus ou moins informe, il n’y a aucune opération à tenter.

a quel moment faut-il opérer? — La question est assez épineuse, il n’est pas indifférent de faire une opération à tel ou tel moment.

Supposons une syndactylie congénitale. Chélius, qui s’est h eaucoup occupé de la question, veut qu’on opère les malades lorsqu’ils ont fait leur croissance, c’est-à-dire au moment de l’adolescence.

Si l’on opère de bonne heure, dit Chélius, on voit plus tard la peau de l’espace interdigital s’avancer de bonne heure jusqu’à la moitié des doigts, quand môme on aurait obtenu un succès au moment de l’opération.

Suivant MM. Nelaton, Maisonneuve et Chassaignac, il vaut mieux opérer de très-bonne heure. Ils donnent pour raison que les plaies sont moins étendues , que leur guérison est plus prompte, et que la membrane interdigitale empêcherait le développement du doigt si l’on restait inactif. Pour éviter les inconvénients dont nous venons de parler, et s’appuyant sur la perfection des nouveaux procédés qui permettent de refaire une nouvelle commissure, M. Yerneuil conseille d’opérer vers l’àge de 3 ou 4 ans.

S’il s’agit des adhérences accidentelles, la question sera différente pour les enfants et pour les adulles.

Lorque les cicatrices se montrent chez de tout jeunes enfants, elles ont 1 inconvénient de déterminer quelquefois un certain degré d arrêt de développement du membre , supérieur par suite du repos auquel les doigts sont condamnés. D’un autre coté, il n est pas douteux que la difformité de la main ne fasse des progrès à mesure que l’enfant se développe.

Pour ces raisons, et considérant qu’à cette époque le tissu

modulaire permettra de faire une opération convenable , AI. Verneuil opère un an ou deux après l’accident.

A-t-on affaire à un adulte, il n’est pas utile d’attendre un certain nombre d’années, comme le voulait Delpech, dont l’idce était d’opérer sur une cicatrice complètement rétractée. Alais, si 1 on attend trop tard, la cicatrice est déjà vieille et son tissu est devenu trop dense; sa structure est presque libreusc, et il n existe plus dans son épaisseur assez de vaisseaux pour obtenir une réunion immédiate. La plupart des chirurgiens de nos jours, qui se gardent d’opérer trop tôt, parce que la retractilité cicatricielle ferait de nouveaux progrès, sont à peu près unanimes pour ne pas attendre trop longtemps, et ils

agissent en général deux ou trois ans après l’accident. On conçoit que, pour se prononcer en pareille matière, il faut posséder une longue expérience ; néanmoins, en songeant à la structure et à la physiologie des cicatrices, on peut présumer que cette époque est probablement la plus favorable à la réunion.

Préparation du malade. — AI. Verneuil recommande de faire exécuter au malade des mouvements fréquemment répétés, de soumettre les doigts au massage, afin de rendre les membranes unissantes plus souples, plus étendues et moins adhérentes aux parties profondes, et de favoriser le développement du membre supérieur. Cette gymnastique des doigts reposerait sur l’idée que les bourses séreuses sous-cutanées se développent par suite de frottements réitérés sur la peau, et sur ce fait qu’on a trouvé un tissu cellulaire très-lâche au-dasscus de cicatrices siégeant au niveau de saillies osseuses.

Tout ingénieuse qu’elle puisse être, cette théorie, ne nous paraît pas reposer sur une base bien certaine. En effet, des pressions très-énergiques, et des frottements plus fréquents que ceux que peut exécuter la main d’un malade, nous paraissent nécessaires pour qu’il se développe non-seulement des bourses séreuses sous-cutanées, mais une laxité plus grande du tissu cellulaire. Du reste, on sait que la face profonde de la peau est également adhérente au tissu fibreux sons-jacent chez les individus qui se livrent à des travaux manuels peni-

blés et chez ceux dont les mains n’ont jamais subi de rudes contacts. D’un autre côté on n’ignore pas que des cloisons fibreuses épaisses se portent de la peau sur les tissus fibreux sous-jacents.