OPÉRATIONS

Les opérations dont nous avons à parler sont applicables à la syndactylie accidentelle comme à la syndactylie congénitale.

Quel que soit le procédé que l’on emploie, il faut toujours se rappeler qu’il y a deux indications.

La première consiste à séparer les doigts réunis, elle est des plus faciles à remplir.

Dans la seconde, le chirurgien doit se proposer la cicatrisation isolée des surfaces saignantes. Cette deuxième indication a beaucoup embarrassé les chirurgiens; mais depuis quelques années les procédés opératoires ont été si bien perfectionnés, qu’il est permis d’espérer des succès que l’on a déjà réalisés un certain nombre de fois.

Nous diviserons les opérations en trois groupes.

Dans le premier nous décrirons divers procédés peu usités aujourd’hui.

Les procédés de suture formeront le second groupe.

Le troisième enfin comprendra les procédés autoplastiques.

Premier groupe de procédés opératoires.

Nous les rangerons en six catégories ou méthodes , qui sont :

1° La méthode de 1' incision.

-° — de la cautérisation.

3° — de la compression.

^ de la ligature.

de 1 excision de la cicatrice.

0° — de destruction de la cicatrisation.

A. Méthode de l'incision.

Nous entendons parler ici de la méthode des anciens, qui traitaient la syndactylie par la simple division des adhérences.

Inutile d’établir ici divers procédés, car la manière dont les anciens faisaient cette opération, sauf quelques variétés insignifiantes, était à peu près la même dans tous les cas. 11 semble même qu’ils ne se doutaient pas de la possibilité de la récidive, et il faut arriver jusqu’au milieu de la première moitié de .ee siècle pour entendre formuler des craintes relatives à ce sujet.

Ce n’est donc qu’au point de vue de l’histoire que nous dirons quelques mots du manuel opératoire des anciens.

Si l’on consulte Celse, Fabrice d’Aquapendente, Guy de Chauliac, Ambroise Paré, Jacques de Marque, Ileister, etc., on voit que tous ces chirurgiens conseillaient de détruire les adhérences latérales des doigts au moyen de l’instrument tranchant, soit le bistouri, soit le rasoir, comme le voulait Ambroise Paré.

Ils savaient certainement que les doigts désunis pouvaient s’accoler de nouveau, puisqu’ils donnaient tous des conseils pour empêcher cet affrontement. Mais ils agissaient là comme ils l’auraient fait pour toutes les autres parties du corps qui se seraient trouvées dans des conditions analogues.

Nous allons voir, en effet, qu’ils ne [fixaient jamais leur attention vers la commissure. Or, là se trouve précisément le point important de la question; car, nous l’avons déjà vu, c’est surtout par le prolongement de cette commissure que la récidive survient.

Après l’opération, les uns employaient des emplâtres particuliers (Celse), d’autres avaient recours à des bandages séparants (de Marque), quelques-uns enfin maintenaient les doigts séparés jusqu’à la guérison et pansaient les plaies avec de l’alcool (Ileister).

Dans son Traité des maladies chirurgicales, Boyer ne fait pas preuve d’une connaissance bien approfondie de la question,

car il recommande seulement d'entourer chaque doigt séparément avec une bandelette de linge enduite de cérat saturné.

Manuel opératoire de l’incision. — Puisqu’il est ici question de l’incision, nous allons décrire le manuel opératoire applicable aux divers procédés dont nous avons à parler, évitant ainsi de répéter à chaque pas de quelle manière devront être faites les incisions.

Fig. 20. A, bistouri coupant a plein tranchant du bord libre vers l’extrémité métacarpienne.

B, bistouri plongé par transflxion à la base des doigts et coupant la palme de dedans en dehors.

C, bistouri agissant de la pointe et divisant la membrane unissante de dehors en dedans.

D, Membrane coupée de bas en haut avec des ciseaux (i).

(1) Cette figure et la plupart de celles qui suivent sont empruntées au travail de M. Yerneuil.

La lig. 20 montre les positions des instruments an moment où l’on pratique la section de la membrane unissante. Mais il faut bien remarquer que, dans celte figure, la main a une palmature, pour faire voir facilement le passage du bistouri, et il faut se souvenir qu’il existe un grand nombre de cas dans lesquels les doigts sont immédiatement accolés.

On peut faire l’incision avec un instrument spécial qui sert de guide au bistouri, avec des ciseaux, ou bien simplement avec le bistouri.

Il est rare qu’on se serve d’instruments conducteurs, à moins qu’il ne s’agisse de procédés particuliers. Nous verrons M. Décès, par exemple, se servir d’une pince à disséquer qui embrasse la palmature, et dont il suit le bord avec le bistouri ; et Philippe Boyer, d’une pince spéciale présentant sur l’une de ses branches des pointes qui pénétrent dans la palmature.

Les chirurgiens n’aiment pas à se servir des ciseaux pour ces sortes d’opérations; il préfèrent trancher simplement et non couper en contusionnant les bords de la plaie comme le font ordinairement les ciseaux.

Il vaut donc mieux se servir du bistouri. Tels aiment mieux inciser la membrane unissante d’avant en arrière, tels d’arrière en avant et par transfixion ; quelques-uns enfin tracent sur la peau les lignes que doit parcourir le bistouri, puis ils font une incision simple.

Nous préférons l’incision comme la font aujourd’hui la plupart de nos maîtres. On peut tracer, si l’on veut, une ligne quelconque pour guider l’instrument; mais d’une manière générale, tenant le bistouri comme une plume à écrire, c'està-dire en première position, nous ferions avec la pointe une incision dorsale et une incision palmaire, se réunissant vers l’extrémité du doigt; puis nous séparerions lentement les deux doigts. Nous 11e nous déciderions à faire cette incision d’un seul coup que dans le seul cas de palmature assez mince.

Méthode de l’iiicision modifiée. — 1° Procédé de Hudtorffer. — On commençait à constater les récidives et Ion se préoccupait déjà de trouver un moyen propre à empêcher la réunion

au niveau de la commissure. Voici comment limiter (Fer faisait son opération.

Fig;. 21. Aiguille lancéolée, portant un fil de plomb B ; la pointe A traverse le pli interdigital au point où l’on veut établir la nouvelle commissure G ; le fil B ayant traversé le pli est enroulé à ses extrémités de manière à ne point s écbapper. — Lorsque le trajet O de ce fil est cicatrisé isolément, on y introduit un bistouri boutonné D,eton divise la membrane unissante jusqu’il son bord libre.

M. Verneuil le décrit ainsi :

Pour empêcher la réunion nouvelle, cet auteur se sert d’une aiguille d’acier longue de 15 lignes, dont la pointe se termine en fer de lance, et dont l’autre extrémité est pourvue d’une ouverture capable d’admettre le bout d’un morceau de lil de plomb long de 2 pouces. Il plonge entre les doigts, près de leur base, à travers la membrane de réunion, la pointe de l’aiguille, et passe ainsi le fil de plomb, dont il tord séparément les deux extrémités, et qu’il laisse à demeure. L’écoulement du sang est arrêté par des lotions froides; la douleur et l’adhérence du fil de plomb au trajet parcouru sont prévenues par des onctions huileuses. On fait souvent exécuter au fil métallique divers mouvements, et on sollicite la cicatrisation de la plaie en la lavant souvent avec de l’eau blanche. Lorsque les

bords de l’ouverture sont cicatrisés, on en retire le corps etranger; on y introduit un bistouri boutonné, avec lequel on divise toutes les parties qui opèrent la réunion qu’on veut détruire (1),

Fig. 22. — Une lancette A perfore la membrane interdigitale au point 0 ; on introduit par cette ouverture une mince lame de plomb B, qu’on enroule ensuite pour assurer la fixité ; anse de fil CC. traversant la palme au point O, et munie h ses deux extrémités d’un poids pour opérer la section lente de la membrane intordigitale.

Le procédé de Rudtorffer est ingénieux, ce n’est pas douteux. On voit qu’il avait compris la difficulté, et il faisait ce qu’il fallait pour la vaincre. Mais l’artifice qu’il avait trouvé était insuffisant, l’orifice pratiqué à la base des doigts étant

(!) Verneuil, loc. cit ,

trop petit. De plus, un fil de plomb passant par une perforation des tissus y maintiendra bien un orifice, mais aussitôt que le corps étranger sera enlevé, l’ouverture s’oblitérera ; c’est ce qu’on observe pour le lobule de l’oreille. Du reste, les faits sont là pour nous inspirer peu ’de confiance en faveur de ce procédé.

Ckélius n’en faisait pas grand cas. M. Marjolin et M. Paul Guersant l’ont employé et ont été obligés d’y renoneei>au dire de M. Verneuil, qui considère ce procédé comme peu efficace.

2° Procédé de Beck. — Le chirurgien fait une ponction avec une aiguille-lancette de 10 lignes de large au milieu de la commissure, dans la membrane unissante. Il passe ensuite dans la plaie un feuillet de plomb de même largeur; il tord les deux bouts de ce feuillet sur les deux faces de la membrane unissante, et plus tard, il incise comme dans le procédé de Rudtorfïer, dont il dérive.

B. Méthode de la compression.

A l’époque où cette méthode a pris rang dans la science sou l’influence de Dupuytren, on commençait, avons-nous déjà dit, à entrevoir la récidive des adhérences latérales des doigts, et à saisir le mécanisme de la reproduction de la difformité.

Cette méthode comprend deux procédés, celui de Dupuytren et celui de Maisonneuve.

1° Procédé de Dupuytren. — Persuadé que c’est de la commissure que part la cicatrice récidivante, Dupuytren exerçait la compression sur ce point même.

Il employait la compression comme moyen prophylactique pour empêcher l’accolement des doigts pendant le traitement des brulùres, et comme moyen curatif dans la cure des adhérences latérales des doigts.

Dans ces dernières circonstances, la compression était précédée d’un premier temps, l'incision des cicatrices. Celle-ci une fois faite, la compression était exercée de la même manière que dans le premier cas.

Los indications dans lo procède de Dupuytren, étaient les suivantes :

1° Inciser les adhérences et le-; disséquer, jusqu’au delà de leur origine.

2° Tenir dans l’écartement les parties divisées.

3° Comprimer le point d’où la cicatrice doit procéder et qui se trouve toujours à l’angle de réunion des parties.

Ces indications étaient formulées, on le voit, pour toutes sortes de cicatrices vicieuses siégeant dans une région quelconque ou existe un angle de séparation.

L’incision dans le cas d’adliérence latérale des doigts était faite dans toute l’étendue de la cicatrice qui occupait l’espace interdigital.

Fie 93 AAA, les interstices digitaux sont rendus libres par la section des membranes unissantes; bandelette; BBB, roulées autour des doigts séparés nour empêcher la réunion; C, bandelette de diachylon comprimant lange de réunion des plaies latérales et fixées sur les faces dorsale et palmaire du poignet par une bandelette circulaire D; E, plaque de plomb, placée champ dans l’angle de la division oqr remplir le même but.

Lci dissection mi-dessous de le cicatrice était d une exécution assez facile.

On procédait au dernier temps à la compression de la manière suivante :

« Cette compression s’exerce à l’aide d’une petite compresse longue et étroite dont on applique la partie moyenne sur 1 angle que forment les doigts en se séparant, et dont on ramène les chefs de lias en haut, l’un devant et l’autre derrière 1 avantbras où on les fixe. C’est en effet de cet angle que part la cica-

Fig. 24. Palette de bois digitée pour fixer isolément les doigts séparés. Les bords de chaque digitation BB sont munis do trous ou de mortaises dans b sqnels on peut engager desbandelettes EE ou des fils DD, susceptibles de fixer solidement les doigts.

trice, et avec une telle tendance à opérer la réunion des doigts de leur base vers leur extrémité, que souvent, lorsque cette seule précaution a été omise, on voit cette réunion s’opérer malgré les bandages les mieux appliqués, et quel que soit le Fort. 12

degré d’écartomont dans lequel on ait maintenu les parties. La main présente alors un aspect analogue à celui du pied d’un palmipède. Cet exemple suffit pour faire connaître de quelle manière il faudrait se conduire dans les autres cas du môme genre » (1).

Autour du procédé de Dupuytren viennent se grouper des variantes assez nombreuses. On a employé des mèches de charpie, des lames de plomb, des compresses, des bandages, enfin, des lanières de cuir.

Cette compresion modifiée a été pratiquée par un grand nombre de chirurgiens, A. Bérard, Robert, Velpeau, Vidal, et eu outre par MM. Iluguier, Maisonneuve, Nélaton, etc.

Nous devons à la vérité de dire que cette opération n’empêche pas la récidive et qu’on n’emploie plus aujourd’hui, ni la compression de la commissure, ni l’interposition de mèches ou autres substances étrangères.

2° Procédé de m. Maisonneuve. — Dans ce procédé, la compression ne se fait point de la même manière. D’abord, elle n’est point précédée d’incisions; ensuite, au lieu de comprimer l’espace interdigital de bas en haut, c’est-à-dire, de la commissure vers l’avant-bras, il détermine une compression lente et assez énergique qui arrête la circulation dans les tissus interposés. Le petit appareil de M. Maisonneuve agit de la même manière que l’entérotome de Dupuytren, c’est-à-dire qu’il détermine le sphacèle de la membrane interdigitale. Voici, du reste, une observation communiquée par M. Maisonneuve à M. Vcrneuil, et dans laquelle le manuel opératoire est trèsbien décrit.

Obs. 12. — Un enfant de six mois était affecté d’adhésion latérale congénitale des quatre derniers doigts d’une main et de trois doigts del’ autre. Les palmes s’étendaient jusqu’au niveau de l'articulation de la troisième phalange ; elles étaient assez serrées et en môme temps assez épaises. L’une d’elles avait été détruite par l’incision, mais elle s’était reproduite. M. Maisonneuve, qui plusieurs fois déjà avait échoué en essayant les divers pro-

(1) Leçons orales de Dupuytren,

cédés de la méthode ancienne, conçut l’opération suivante» Il se proposa de diviser lentement la membrane unissante par la

Fig. 25. — Procédé de M. Maisonneuve.

Instrument composé de deux tiges métalliques A, B, prismatiques triangulaires, mobiles, et réunies par deux vis CC, pointues à un bout et terminées à l’autre par une virole.

i 0 Premier temps de l’opération : application do la première tige sur la face palmaire; perforation de la palme par les deux vis.

2° Application de la seconde tige sur la face dorsale.

3° L’instrument serré, les deux tiges pressent la palme par les deux faces.

Ce troisième temps montre comment on agissait sur une membrane interdigitale très-courte.

pression, comme on coupe l’éperon avec l’entérotome, ou comme on divise le pli du scrotum dans le varicocèle (procédé de Breschet). Il fit donc construire d’abord une espèce de pince à deux branches d’acier parallèles, munies de pointes à leur ex-

trémité terminale et pouvant se rapprocher l’une de l’autre jusqu’au contact au moyen d’une vis de rappel transversalement située à l’autre extrémité et mise en jeu par une espèce de clef de montre. Cet instrument, remplissant mal le but désiré, fut abandonné ; c’est pourquoi je n’insiste pas sur sa description ; il fut remplacé par l’appareil suivant.

Deux tiges d’argent de 3 centimètres de longueur, épaisses d’un millimètre et demi environ, prismatiques, triangulaires, sont percées à chaque extrémité d’un trou en pas de vis.

Deux petites vis d’argent, d’un centimètre et demi de longueur, portant à une extrémité une pointe acérée, à l’autre une tète aplatie assez large, s’engagent parallèlement dans les pas de vis terminaux des branches. Le tout figure un rectangle dont on peut rapprocher jusqu’au contact les deux longues branches au moyen des vis.

L’application de ce petit instrument est très-facile : une des branches est appliquée sur la face palmaire, l’autre sur la face dorsale. Il est bien entendu que le bord tranchant de ces deux pièces doit se correspondre. Pour serrer la membrane unissante, il suffit de la traverser de part en part avec les deux vis qui sont d’avance introduites dans les trous d’une des branches, puis d’engager leur pointe dans l’autre branche, et enfin de serrer les vis jusqu’à ce que la palme se trouve serré entre les deu tiges.

Une des vis doit être placée dans l’endroit où l’on veut établir la future commissure, l’autre à un point variable, suivant la ’ongueur de la palme; il n’est pas indispensable même que cette seconde perforation ait lieu ; la seconde vis pourrait rester en dehors de la bride si celle-ci était très-courte et qu’on ne veuille pas faire faire un instrument spécial.

En résumé, la bride est saisie entre les deux branches comme elle le serait entre les deux lames émoussées d’une paire de ciseaux qui resteraient immobiles pendant un temps très-long.

M. Maisonneuve opéra les deux mains l’une après l’autre; il appliqua trois pinces à la fois sur l’une, deux sur l’autre. La perforation de la membrane ne fut pas très-douloureuse. La constriction fut portée toutd’abord aussi loinque possible; mais, comme les parties molles étaient assez épaisses, il fallut y revenir successivement à plusieurs reprises, pour mettre les branches en contact. La section ne fut complète que du dixième au douzième jour. Pendant ce temps, on se contenta de mettre une mitaine pour empêcher que l’enfant se blessât. Il y eut un peu

dégonflement avec rougeur; mais la réaction locale fut trèsmodérée et les douleurs médiocres.

Lorsque les pinces tombèrent, il y avait sur le côté des doigts de très-étroites cicatrices linéaires sans eschare interdigitale et sans surface bourgeonnante; il y avait eu seulement un peu de suppuration au niveau de la vis commissurale.

Les doigts étaient entièrement libres. L’enfant fut suivi, nonseulement pendant les mois suivants, mais il fut revu deux années après, et la guérison ne s’était pas démentie.

M. Verneuil ajoute:

«J’ai fait représenter l’instrument avec ses dimensions réelles; il est clair qu’elles seraient insuffisantes pour un adulte; mais la construction en est si simple qu’on pourrait très - aisément en faire partout fabriquer de semblables avec les proportions convenables. Pour l’adapter à des brides très-courtes, et si on tenait beaucoup à perforer au moins en deux points la membrane unissante (ce qui, suivant M. Maisonneuve, donne beaucoup de solidité à l’appareil), il suffirait de percer les branches de plusieurs trous au même niveau, ce qui permettrait de rapprocher ou d’éloigner les vis à volonté.

« On ne serait pas davantage embarrassé par l’épaisseur inégale que peut présenter en différents points la membrane unissante; il n’est pas nécessaire, pour que la constriction s’effectue, que les deux branches soient rigoureusement parallèles; on peut donc serrer une des vis plus que l’autre.»

G. Méthode de la cautérisation.

Cette méthode, dont les procédés variaient suivant qu’on employait le feu ou le caustique, a été instituée par M. A. Séverin. Il n’a pas eu d’imitateur et l’on n’ajoute pas, en général, une grande confiance aux moyens qu’il préconise et que M. Verneuil a exhumés de l’oubli où ils étaient justement tombes (t).

\oici un passage de ce chirurgien ; nous l’empruntons au travail de M. Verneuil :

« Les doigts sont parfois réunis ou agglutinés , soit par erreur

(1) Loc. cit.

de la nature, soit par la mauvaise cicatrisation d'un ulcère, soit enfin par suite de brûlures.

« 11 y a trois moyens d’opérer : l’instrument tranchant, le leu, le caustique. Voici les indications. La dissection est plus simple et plus propre aux doigts dont l’interstice est très-petit; le feu convient quand la membrane unissante ( pannicula ) est large ; le caustique convient aux hommes pusillanines, aux femmes, aux enfants. »

L’opération se faisait ainsi :

Un anneau de bois était fixé au poignet. A cet anneau était attachée l’extrémité d’un fil que l’on avait préalablement imbibé d’une substance caustique (Lessive de chaux, huile âcre). On faisait passer ce fil dans l’interstice interdigital, et l’autre bout était ensuite ramené sur le côté opposé de l’anneau où il était maintenu. (Voy. fig. 26).

Ce fil appliqué sans incision préalable, est destiné à diviser la palmature de son extrémité libre vers sa racine. On le serre sur l’anneau de temps en temps.

Quoique ce procédé opératoire ne soit pas préconisé par les chirurgiens, il est possible qu’il soit employé quelquefois. Il serait à désirer que tous les faits qui se rapportent à cette manière d’opérer fussent connus.

Voici, par exemple, une modification du procédé de M. A. Séverin ou plutôt une combinaison du procédé de la cautérisation et de celui de l’incision.

M. le Dr Baudon, chirurgien -major au 3e grenadiers, nous communique l’observation suivante :

Obs. 13. — X..., enfant de 3 ans. Sindactylie du médius et de l’annulaire de la main droite, remontant jusqu'à l’articulation de la phalange et de la phalangine, opérée par incision simple. Pansement de la plaie avec un fil enduit de nitrate d urgent, dont l’anse était maintenue dans l’angle de la plaie; le fil était fixé au poignet par une bandelelte de diachylon; pendant le pansement, on avait soin de cautériser l’angle de la plaie.

Ce mode de pansement, les cautérisations permirent aux bords de la plaie de se cicatriser isolément, tandis que la commissure

continuellement irritéepar le nitrate d’argent, ne se cicatrisa que quand tout traitement irritantfut supprimé.

Après dix-huit jours de soins attentifs et continus de la part de la mère, la membrane interdigitale était détruite, quoique remontant encore un peu plus haut que celle de l’autre main.

Cette petite fille mourut quelques mois après, on ne peut rien dire de la récidive.

D. Méthode de la ligature.

La ligature a été préconisée pendant quelque temps, par un chirurgien allemand, Krimer. Elle n’a pas eu plus de succès que la cautérisation de M. A. Séverin. Nous nous bornerons à rappeler en quoi elle consiste. Peut-être, pourrait-on avec cette idée-mère arriver à l’invention d’un bon procédé ; mais il est fort douteux qu’il puisse jamais être mis en parallèle avec les procédés autoplastiques que nous possédons aujourd’hui.

Cette méthode comprend deux procédés. Tous deux appartiennent à Krimer.

Premier procédé. — Il présente beaucoup d’analogie avec celui de M. A. Séverin, il n’en diffère qu’en ce que le fil passant entre les doigts n’est pas enduit "de caustique, c’est un fil de plomb placé dans une petite incision préalable qui commence le trajet que le fil doit parcourir.

Voici comment l’auteur écrit son procédé :

«J’appliquai (d’abord à une main) autour du métacarpe, un anneau large et aplati à la face interne duquel était fixé un fil de plomb de deux tiers de ligne d’épaisseur. Je fis passer ce fil entre les doigts, séparés seulement dans une étendue d’environ Alignes à partir de leur pointe; puis je le renversai ensuite vers la face dorsale de la main, et le fixai à l’anneau, de sorte qu’il agit comme une ligature sur la membrane de réunion. Chaque jour le fil fut tiré un peu plus, mais sans violence. »

« L’incision fit des progrès, et dans les premiers jours il n'y eut pas d’accidents; on s’occupa seulement de faire cicatriser les plaies latérales. Mais à peine la séparation avait -elle atteint le

niveau «1e la deuxième phalange, qu’une inflammation trèsvive se produisit avec des douleurs atroces. Les applications froides, les sangsues et autres antiplhogistiques restèrent impuissants ; il fallut ôter l’appareil ; cinq jours plus tard, tout était comme avant l’opération .

Fig. 26. Section de la membrane unissante par la ligature et la cautérisation — Procédés de il/. A. Severin et de Krimer.

A, anneau de bois, autour du poignet, servant de support à un fd caustique BC, placé à clicval sur l’éperon de la palme et la divisant du bord libre D à l’extrémité métacarpienne.

t' , ligature métallique perforant la palme au moyen d’une petite incision E, et divisant cette palme de G en E par une constriction progressive.

III, même ligature avant d’être serrée.

Deuxième procédé. Il consiste à faire une ouverture avec la pointe d’une lancette très-près de l’articulation métacarpophalangienne et à faire passer par le trou un lil de plomb. Le bout du 111, situé du coté de la face palmaire de la membrane, est ramené vers le dos de la main après avoir compris dans une

anse toute la membrane interdigitale; On fixe les deux bouts sur la face dorsale de la main.

Tous les jours on serre la ligature; la membrane unissante se laisse diviser, mais il y a une récidive sur place, parce que à mesure que le fil coupe de nouvelles portions de tissus, des granulations se montrent sur les parties déjà divisées et en déterminent l'accotement.

Du reste, ce procédé ne parait avoir été appliqué que par son inventeur qui, naturellement, devait le trouver excellent.

De même que le précédent, de même que celui de M. A. Severin, ce procédé ne doit être conservé que comme un souvenir historique.

Autre procédé. M. Verneuil fait mention d’un procédé de ligature qui consiste à faire passer un fil de plomb dans la membrane unissante près la commissure. Aux deux bouts du fil sont fixées deux balles de plomb ou d’un autre métal. La destruction de cette membrane se fait par compression (voir fig. 26).

E. Méthode de l'excision de la cicatrice.

Cette méthode ne peut s’appliquer, bien entendu, qu’aux adhérences accidentelles.

Si l’on se contentait d’enlever la cicatrice, celle-ci serait immédiatement remplacée par un nouveau tissu cicatriciel qui rendrait au malade sa difformité.

C’est donc une opération dont le premier temps consiste dans 1 ablation de la cicatrice; la suture des bords de la plaie représentant le second. Cette méthode appartient à Delpech.

Les cas dans lesquels ce genre d’opération est applicable, comme le fait observer Boyer, sont ceux dans lesquels une membrane unissante, ayant été divisée, s’est réunie par une cicatrice .

Procédé dePh. Boyer. — \ oici comment cet auteur décrit son procédé

« Il s’agit d’un jeune homme de vingt-deux ans, opéré en

1Ni(> (I une union congénitale des doigts médius et [annulaires des deux mains. Une première opération a été pratiquée pendant ] enfance ; mais la réunion a eu lieu, et l’espace interüi-

Fig, 27. La membrane interdigîtale est saisie entre les deux mors d’une pince pansement ordinaire A; lebistouriB, suivantles bords decetle pince, pratique deux incisions parallèles C et C’ qu’isole une sorte de languette charnue D> qu’on excise ensuite avec des ciseaux E. — Les doigts séparés sont alors entourés d’une bandelette de diaebylon, afin que les plaies latérales ne se réunissent point.

gital est occupé par une cicatrice dure, résistante, de 2 millimètres de largeur, et qui s’étend jusqu’à la base des doigts.

La cicatrice est isolée par une double incision pratiquée à l’aide de la pince que nous avons décrite, puis enlevée. Les incisions, qui portent sur un tissu fibreux, donnent peu de sang; les artères collatérales ne sont point atteintes; les bords écartés des plaies latérales" des doigts sont rapprochés avec des bandelettes de diacliylon; de la charpie sèche est interposée à nu au point d’union des incisions, ù la base des doigts, afin d'em-

pêcher la réunion immédiate sur ce point. La cure fut traversée par quelques légers accidents. La réunion des plaies latérales des doigts manqua, et il fallut attendre longtemps une cicatrice nouvelle. Le traitement dura près de deux mois. Le résultat était très-bon, mais par malheur le malade n’a pas été revu après sa sortie, et rien ne peut nous rassurer contre la reproduction tardive, au moins partielle (1). »

P. Méthode de destruction de la cicatrisation de la commissure.

Cette méthode, due à Amussat, ne comprend qu’un procédé.

Voici comment M. Verneuil s’exprime à son sujet :

« Procédé d’ Amussat — Lapratique de ce chirurgien n’a été nulle part l’objet d’une publication explicite; elle ne se trouve indiquée d’une manière générale que dans son Exposé des Titres , et dans plusieurs traités de médecine opératoire ou de chirurgie. Certains oculistes en parlent à propos des adhérences des paupières. M. Malgaigne en fait l’éloge pour le méat urinaire, tout en disant que la difficulté serait plus grande et l’insuccès plus à craindre s’il s’agissait de cicatrices larges et profondes. Lisfranc aurait aussi réussi au prépuce. »

« Quoi qu’il en soit, cette pratique consiste, dès que la suppuration est établie, à fendre, à diverses reprises, toutes les vingtquatre heures, par exemple, l’angle d’union des deux surfaces, c’est-à-dire le point où la membrane modulaire passe de l’une à l’autre. Ceci permet, dans les brûlures, par exemple, d’agir aussitôt que la tendance à la réunion se manifeste, sans attendre qu’elle soit complète, ou, en d’autres termes, que la cicatrice soit parfaitement organisée, comme on le recommandait ; le procédé de M. Amussat serait donc à la fois curatif et préventif de la syndactylic acquise ou accidentelle. »

«Je. n’ai pas cru pouvoir mieux faire que de m’adresser pour les renseignements à la source elle-même, et M. le docteur Amussat fils a eu l’obligeance de me communiquer une note, un peu concise a la vérité, mais cependant fort concluante. »

(I) Cité par M. Verneuil, loc. cit., p. 172.

01). 14. — Vers l’année 1845, un jeune homme de 23 ans vint consulter M. Amussat; il portait à chaque main une réunion congénitale de l’index et du médius. La membrane unissante occupait presque tout l’espace intcrdigital ; les dernières phalanges étaient môme un peu fléchies. Déjà l’incision simple avait été pratiquée, mais la récidive avait eu lieu. M. Amussat eut recours à son procédé, et pendant une quinzaine de jours il divisa toutes les vingt-quatre heures l’angle de réunion, ce qui permit aux cicatrices par seconde intention des faces latérales des doigts de s’achever complètement; après quoi on laissa la commissure se cicatriser à son tour. Ce jeune homme avait été réformé à cause de son infirmité ; désirant entrer dans la carrière militaire, il se fit opérer et resta guéri, comme on put s’en convaincre quatre ans plus tard, en 1849. Cependant la palme s’était reproduite à un léger degré; elle remontait environ jusqu’à la partie moyenne de la première phalange ; les doigts toutefois avaient recouvré des mouvements très-étendus.

La rétraction des bourgeons charnus de l'angle ramenant presque toujours un léger degré de récidive, M. Amussat a coutume, quand cela est possible, de prolonger l’incision de séparation un peu plus loin qu’il ne le faut, afin de prévenir la féunion rudimentaire à laquelle on doit s’attendre.

3/i‘ctK gtc eSe pi'ovétlcs ttttertilttii'cs.

Ce groupe comprend une seule méthode, celle de la suture.

Méthode de la suture.

Jusqu’à présent dans les diverses opérations que nous avons successivement examinées, nous avons vu les chirurgiens s efforcer de faire cicatriser les surfaces saignantes sans avoir recours à la suture.

Il est évident que cette pratique ne devait point amener de résultats très-favorables, car la commissure interdigitale était pour ainsi dire formée de trois plaies en contact, l’une située dans l’angle même et réunissant les deux autres latérales appartenant aux doigts. La récidive tendait à se laire de deux manières: 1° par l’attraction des parties latérales ^eis la coin

missure en voie de cicatrisation, et 2" par le tiraillement de celle-ci vers chacun des doigts.

La suture constitue un progrès très-réel et est complètement d’accord avec les données physiologiques. Nous avons déjà dit, eu parlant du mode de production delà syndactylie que les surfaces pourvues d’épithélium ou d’épiderme ne présentent aucune tendance à l’accolement. Les chirurgiens convaincus de cette loi physiologique l’ont, mise à contribution le plus souvent qu’il leur a été possible, 'en adossant muqueuse à muqueuse, peau à muqueuse, peau à peau, etc.

Voilà pourquoi la suture a donné des succès incontestables dans les opérations des adhérences latérales des doigts. Nous allons voir qu’on a également réussi en faisant la suture de la commissure et celle des parties latérales des doigts.

Cette méthode comprend deux procédés :

J" ProféiHé «le lu Mil arc iuterrii^itnle (Velpeau).— -Le mUHUel opératoire se compose de plusieurs temps :

Premier temps. — On passe trois fils à ligature au niveau de la commissure ;

Deuxième temps. — Incision d’avant en arrière de la membrane unissante ;

Troisième temps. — On fait trois points de suture avec les fds.

Premier temps. — L’un des fds à ligature est placé au milieu de la partie la plus reculée de la membrane inter digitale, au niveau de la commissure ; les deux autres fds à 4 ou 5 millimètres du précédent, de chaque coté de lui.

A ce moment l’une des extrémités des fils se trouve sur la face palmaire de la main, tandis que l’autre est située sur la face dorsale (Voyez fig. 28. C. C. G.).

Deuxième temps. — On prend un bistouri et l’on divise la cloison anormale d’arrière en avant par ponction, ou bien d’avant en arrière, en ayant bien soin de faire arriver le bistoflri sur le centre de l’espace triangulaire représenté par les trois fils a ligature. C est-à-dirc que 1 extrémité de l’incision est séparée de chacun des fils par un intervalle de 5 à 0 midi-

métros, ot probablement un pou moins lorsque les doigts sont trôs-rapproehés.

Troisième temps. — Quand l’incision est terminée, la peau dorsale et la peau palmaire s’écartent légèrement au niveau de 1 extrémité de 1 incision ; et c’est entre ces deux lèvres écartées

Fig. 28 A, B, la membrane unissante interdigitale (elle est, clans toutes ces planches, représentée beaucoup plus large qu’elle ne l’est réellement dans les cas de syndactylie. Cette exagération a pour but de rendre les figures plus faciles h comprendre). — C’ C’ C’, fils passés îi travers cette membrane au point où l’on veut établir la nouvelle commissure avant de pratiquer l’incision D. — Les doigts étant séparés dans toute la hauteur, les trois fils C C C soin noués et réunissent la commissure par trois points do suture ; '.es plaies latérales sont recouvertes de bandelettes, comme en F, ou abandonnées ù elles' mêmes, comme en E.

que se développent les bourgeons charnus et le tissu cicatriciel dans le procédé de l’incision seule. Le chirurgien saisit alors les deux extrémités de chaque iil isolément et il fait avec chacun d’eux un point de suture, de sorte que, suivant une ligne

courbe do quelques millimètres do long, les deux lèvres avivées de la peau sont affrontées,

Lorsque la réunion est ainsi obtenue au niveau de la commissure, il est facile de faire cicatriser chaque doigt isolément.

2° Procédé de la suture des plaies latérales. — Pendant que d’un

côté, Velpeau obtenait des succès en suturant la commissure, d’autres chirurgiens réussissaient complètement en réunissant par la suture immédiate les bords de la plaie située sur les deux faces des doigts .

M. Verneuil (1), qui décrit ce procédé ne nous dit pas quel en est l’auteur. Il nous apprend seulement que Follin lui a

Fig. 29. A, B, la membrane interdigitale divisée en D par une incision longitudinale.— C C C, position des points de suture. — C’ C’ C’, fils destinés à réunir les lèvres ou plaies latérales; ces fils pourraient être à la rigueur placés c mme dans le procédé précédent, avant l’incision de la palme. — E E E, points de suture achevés sur un des côtés du doigt annulaire. Si l'étoffe manquait, on pourrait se contenter de réunir une seule des deux plaies digitales.

communiqué 1 observation d’un enfant qu’il avait guéri par ce procédé ; que M. Iluguier a obtenu également un succès com-

(1) Verneuil, loc. cit.} p. 424.

plot et sans accidents sur deux mains qu’il a opérées en ajoutant à la suture latérale des doigts la compression par la bandelette de Dupuytren.

Morel-Lavallée a traité avec succès une syndactylie en suivant le procédé de M. Huguier.

Vidal de Cassis lui-mème aurait obtenu de bons résultats en pratiquant la suture latérale des doigts. L’incision étant faite, comme dans le procédé de Velpeau, après le passage de fils suffisamment rapprochés sur les parties latérales de la membrane unissante, comme on le voit dans la figure 28, on fait des points de suture.

L’opération ne diffère delà précédente qu’en ce que Velpeau plaçait les sutures sur la commissure tandis qu’ici elles occupent les surfaces digitales qui se regardent.

Lorsque l’affrontement des lèvres de la plaie 'est parfait, ce dont il faut s’assurer surtout vers la racine des doigts, il est assez facile d’obtenir la réunion immédiate, et alors la cicatrisation de la petite portion de commissure située entre les deux points les plus élevés se fait sans grand danger.

Troisième groupe de procédés opératoires ( Autoplastie ).

Nous avons vu, dans la description des procédés opératoires du premier groupe, que dans une première période on employait les procédés les plus primitifs dans le traitement des adhérences latérales des doigts. Toutes ces opérations pouvaient se rattacher à l’incision simple.

Au commencement de ce siècle, les chirurgiens allemands et Dupuytren cherchèrent un moyen pour rétablir la commissure interdigitale qui est le point de départ à peu près constant de la récidive. Malgré les divers procédés institués par Dupuytren, Rudtorffer, Pli. Boyer, M. Maisonneuve, etc., etc., on n’était parvenu à empêcher la récidive que dans un nombre de cas très -limité.

Plus tard nous avons constaté un nouveau progrès apporté par la suture et dû à des chirurgiens français, Velpeau et Follin entre autres.

Mais, depuis que l’autoplastie a etc appliquée à la cure des adhérences latérales des doigts , depuis que le perfectionnement du manuel opératoire a permis de faire une nouvelle commissure et d’empêcher les plaies latérales des doigts de se regarder, on peut dire que cette partie de la médecine opératoire peut être considérée comme une des plus heureuses applications de l’ autoplastie.

Les procédés autoplastiques principaux sont au nombre de quatre, ceux de Zeller, de Dieffenbach, de M. Décès et de Didot.

Nous allons voir que dans ces divers procédés on se sert tantôt de la peau saine, tantôt de la peau et des cicatrices en même temps.

1° Procédé de Zeller. — L’opération consiste à tailler un lambeau triangulaire de la manière suivante :

Comme on le voit dans la fig. 30, on fait partir deux inci -

Fig. 30. — Les incisions C E, D E, pratiquées sur la face dorsale et ne comprenant que la peau, circonscrivent un lambeau à base métacarpienne, et dont le sommet atteint le niveau de la première articulation phalangienne. Ce lambeau L est disséqué et renversé sur le dos de la main ; une incision médiane A E, se continuant du côté de la face palmaire jusqu’aux limites supérieures de la palme, isole les doigts réunis. — Le lambeau L’ est alors ramené dans l’angle de la division et fixé par un point de suture à la peau de la paume de main.

sions, u, JJ, de la lace dorsale des deux premières phalanges

pies de leur extrémité supérieure. Ces deux incisions sont con- Fort. , ..

(laites en ligne droite jusqu au niveau de la première phalange E, où elles se réunissent en circonscrivant un lambeau à sommet libre et à base adhérente. On dissèque ce lambeau de la pointe vers la base, et l’on achève la section de la membrane unissante vers l’extrémité libre A.

On écarte les doigts et l’on renverse le lambeau E en le fixant vers la face palmaire de la main au moyen d’une bandelette de diaohylon.

Procédé de Zelier modifié. — Morel-Lavallée (1) proposa à la Société de biologie l’opération suivante :

Tailler un lambeau triangulaire sur la face dorsale de la membrane unissante, comme dans le procédé de Zeller ; en découper un semblable sur la face palmaire, tronquer l’extrémité pointue de ces deux lambeaux et les réunir par un point de suture dans l’intervalle digital.

2° Procédé de XHeffenbach. — Ce procédé n’est autre chose qu’une simple autoplastie par la méthode française. L’incision étant pratiquée comme à l’ordinaire, au lieu de faire une simple suture des deux lèvres des plaies digitales, comme dans l’opération de la suture citée plus haut, Dieffenbach décolle la peau dans une certaine étendue en disséquant dans le tissu cellulaire sous-cutané. Devenus plus lâches, les bords de la plaie glissent mieux et sont plus faciles à réunir.

Cette dissection des lambeaux est exactement la même que celle dont parle M. Sédillot dans sa Médecine opératoire, et qui appartient à M. le baron Larrey. Un sous-officier s’était enlevé une partie du nez dans une tentative de suicide. Le chirurgien rendit à cet homme un nez très-présentable en séparant par dissection les bords de la plaie des parties sous-jacentes et en faisant une suture.

Le procédé que nous avons vu un peu plus haut employé par Follin, MM. Huguicr, Morel -Lavallée, ne diffère de celui-

ci que par le décollement de la peau.

(l) Bull, de la Soc. de Diol, 1849, t. I, p. I6G.

3” Procédé de M. Décès. — Cg procédé, CXCollon t dans quel ques circonstances, consiste à faire une commissure avec la substance même de la membrane unissante. Voici comment on

opère :

L’opération se compose de deux temps.

Premier temps. — Les doigts étant écartés le plus possible, le chirurgien saisit la membrane unissante entre les mois d une pince à disséquer, et il l’enfonce entre les branches jusqu à ce que l’extrémité libre de cclles-ci corresponde a la commissure; on fait presser l’instrument par un aide.

Deuxième temps. — Deux incisions sont faites avec un bistouri qui rase les deux côtés de la pince, depuis l’extrémité libre de la membrane unissante jusqu’au niveau de la commissure, où il importe de ne point les réunir.

Les deux incisions faites, les deux doigts peuvent s’écarter, et il reste dans leur intervalle une bandelette charnue formée par la portion de membrane unissante qui était située entre les branches de la pince. Lorsqu’on fait les deux incisions, il faut les écarter le plus possible afin d’avoir une languette un peu large, mais toutefois sans blesser les synoviales et sans dénuder trop largement les doigts.

On tient les doigts écartés au moyen d’une palette digitiforme, après avoir fait un pansement simple. Par la suite, les plaies des doigts se cicatrisent après suppuration, et pendant ce temps la languette charnue intermédiaire vient s’appliquer dans l’espace interdigital, où elle constituera la commissure nouvelle.

M. Décès a employé ce procédé avec un plein succès sur un enfant de 8 ans qui avait la main droite déformée à la suite d’une brûlure. Les cinq doigts étaient réunis entre eux, et les quatre derniers étaient fléchis sur la paume de la main par des brides très-courtes et très-fortes.

L’operation fut double; elle avait un double but : 1° de remédier à la flexion forcée, ce qui fut obtenu par un procédé particulier qui ne doit point nous occuper ici; 2° de séparer les doigts réunis. Le premier résultat ne fut qu’incom--

plétement obtenu, parce qu’au bout d’un certain temps la flexion se reproduisit en partie; mais l’isolement des doigts réussit parfaitement. Un mois après l’opération, tous les doigts étaient minces, effilés; ils avaient recouvré leur forme ordinaire; les quatre commissures occupaient chacune leur position naturelle; elles étaient blanches, souples et mobiles, et formaient des sillons de largeur normale; en un mot, on ne pouvait les distinguer des commissures du côté sain que par la présence des cicatrices linéaires qui les unissaient aux doigts, et par la forme de la gouttière encore un peu moins régulièrement, excavée du côté de la face dorsale. Trente mois après, la guérison de l’adhérence interdigitale ne s’était pas démentie. (Yoy. Appréciation, plus loin.)

4° Procédé de Didot. — Un chirurgien, de Liège, Didot (1), a eu recours à un procédé particulier pour le cas suivant :

Obs. 45. — Une jeune fille avait les quatre doigts de la main gauche réunis par une cloison intejpgimle, dense et serrée jusqu’au milieu de la deuxième phalange. Didot fit l’opération sur deux poinls, entre l’index et le médius d’une part, entre l'auriculaire et l’annulaire de l’autre. Il est facile de comprendre pourquoi il n’opéra pas le troisième interstice. La guérison était complète au bout de huit jours. Deux mois plus tard, il opérait de même l’adhérence qui unissait le médius et l’annulaire.

Manuel opératoire. — L’opération se compose de trois parties :

1° Dans l’une, on taille un lambeau sur la face dorsale d’un doigt ;

2° Un lambeau à peu près semblable est découpé sur la face palmaire du doigt opposé ;

3° Enfin les deux lambeaux sont mis respectivement en place et suturés.

Première partie ( formation du lambeau dorsal ). — Premier temps. — Le chirurgien fait une incision longitudinale ayant

(1) Bull. dcl’Acad. de Bruxelles, 1850, t. IX. n°5.

toute la longueur de la membrane interdigitale et située sur la ligne médiane de ’un des doigts K, P., fig. 31.

Deuxième temps.— On fait deux autres incisions D, E et E, G, perpendiculaires à la première, sur ses deux extrémités, et correspondant par conséquent aux extrémités de la palmature.

Fig.31. — On devra comparer, pour bien comprendre le procédé de Didot, les trois figures suivantes. Celle-ci représente la manière de tailler les lambeaux ;l la face dorsale et de les disséquer.— A, le doigt indicateur ; B, lemédius ; C, la membrane unissante; EF, incision longitudinale pratiquée sur le milieu de la face dorsale du médius; E D, G F, deux petites incisions horizontales faites au niveau des extrémités libre et adhérente de la membrane unissante; M, le lambeau circonscrit et disséqué; N, surface saignante mise à nu par la dissection.

Troisième temps. — On dissèque le lambeau circonscrit par les trois incisions précédentes en lui laissant le plus d’épaisseur possible et l’on a alors un lambeau MN quadrilatère qui se laisse soulever comme le couvercle d’une boîte rectangulaire.

Deuxième partie ( formation du lambeau palmaire). On taille sur la face palmaire du doigt opposé (fig. 32) un lambeau sem blable E’D’ en prenant la précaution de faire monter l’inci-

sion longitudinale jusqu’il 3 millimètres du pli articulaire de lu première phalange.

Fig. 32. — Incision à la face palmaire. — CC’ Lamheaux palmaires circenscrits, disséqués et se continuant avec la face palmaires du médius et de l’auricniaire. — DD’ Surfaces sasgnantcs sur l’index et sur l’annulaire; elles seront recouvertes par les lambeaux EE’ qui tienuent à la (“ace dorsale de ces doigts, et qui ont été formés aux dépens du tégument dorsal du médius et du petit doigt.