PREMIÈRE PARTIE

Pour que nulle équivoque n'existe dans mon sujet, je commencerai par rappeler et adopter la définition des plaies la plus généralement acceptée aujourd'hui, celle du Compendium : « On donne le nom de plaie à une solution de continuité apparente, c'est-à-dire dans laquelle la membrane tégumentaire est intéressée, ordinairement saignante au moment où elle vient d'être produite, et occasionnée par une violence extérieure. » [Compendium de chirurgie, t. I, p. 305.)

Cette définition embrasse toutes les solutions de continuité qui résultent d'une opération quelconque, voire môme de l'application de la ligature et de la cautérisation.

Je m'occuperai spécialement des plaies que produisent les opérations faites avec l'instrument tranchant. Celles qui résultent de l'application de la ligature lente, de l'écrasement linéaire, de la ligature extemporanée, du cautère actuel ou potentiel, rentrent aussi dans mon sujet; mais pour elles le traitement a une bien moindre importance puisque ces plaies, au moins dans l'opinion des chirurgiens qui préconisent ces modes opératoires, empruntent à ces méhodes mômes les moyens d'échapper aux dangers que

nous cherchons à prévenir. Quant aux plaies sous-culanées, leur traitement est nul.

Les différents moyens de traitement des plaies, quelque nombreux et variés qu'ils soient, peuvent tous se ranger sous les deux chefs suivants :

Dans la première classe, se placent tous ceux par lesquels on cherche à éviter, à supprimer la suppuration, à obtenir la réunion immédiate, réunion par première intention.

La seconde comprend les divers modes de pansement qui n'ont pas pour but d'empêcher la suppuration, et dont la réunion médiate doit être le résultat.

Je ne crois pas devoir faire une catégorie spéciale de cette méthode qui consiste à rapprocher les bords d'une plaie que l'on a d'abord laissé suppurer, méthode que l'on désigne sous le nom de réunion immédiate secondaire. Je la ferai rentrer dans la réunion médiate.

1° Réunion immédiate.

Je n'entreprendrai pas de faire l'historique de la réunion immédiate, ce qui serait un hors-d'œuvre ; on le trouvera, du reste, exposé dans l'ouvrage de Serres, de Montpellier, intitulé : Traité de la réunion immédiate, et de son influence sur les progrès récents de la chirurgie dans toutes les opérations. Je vais me borner ici à exposer rapidement les moyens employés pour l'obtenir. Ces moyens sont : l'immobilité, la position, les bandages et appareils, les agglutinatifs, le collodion, les serres-fines et les sutures.

L'immobilité est recommandée dans tous les traitements.

La position a une assez grande importance, elle peut servir soit à, tendre les parties, soit à les relâcher.

Les bandages ne constituent guère qu'un moyen accessoire, lien est deux, cependant, qui jouissaient autrefois d'un certain renom : le bandage unissant des plaies en travers, et le bandage unissant des plaies en long.

En fait d'appareils, j'en citerai un très-ingénieux employé par M. le professeur Laugier pour les amputations des membres. Il place sur le moignon, en avant et en arrière, deux lames de liège mince, coupées carrément à leur partie supérieure, mais terminées à leur bord inférieur, c'est-à-dire celui qui regarde la plaie, par une série de prolongements digitiformes pourvus de cordonnets. Ces lièges se moulent exactement sur le moignon; en tirant sur les cordonnets que l'on attache, on rapproche et on maintient exactement les bords de la plaie.

Les agglutinatifs les plus usités sont le sparadrap de diachylon, le taffetas d'Angleterre et le taffetas français. Ces deux derniers ne sont guère en usage que pour les petites plaies. Le diachylon s'emploie pour les solutions de continuité plus considérables. Quand la plaie a une certaine étendue et que ses bords ont une tendance marquée à l'écartement, ces moyens seuls sont insuffisants, et ne constituent guère que des adjuvants de la suture.

Le collodion appliqué soit sans intermédiaire, soit sur des bandelettes que l'on imbibe (thèse de Fourgniaud. De la sous-cutanisation des plaies par la réunion collodionnée; Paris, 1859) est un puissant moyen d'union qui jouit, en outre, de la propriété d'être imperméable aux liquides. Étendu sur toute la plaie, il forme un enduit protecteur qui la soustrait au contact de l'air. Mélangé avec de l'huile de ricin, il se solidifie moins vite et constitue le collodion élastique.

Les serres-fines, inventées par Yidal (de Cassis), et dont

l'idée première se trouve dans Àlbu-Casis (Chirurgie, lil>. xxii, sect. !j8, p. 378) qui raconte que de son temps les empiriques, pour réunir les plaies des intestins, rapprochaient les bords de la division, les faisaient mordre tous les deux à la fois par de grosses fourmis, et coupaient Ensuite le corps de ces animaux, sont employées dans les plaies superficielles, et dans lesquelles la tendance à l'écartement n'est pas très-marquée. Après l'opération du phimosis elles constituent le moyen de réunion le plus usité.

Quant aux sutures, en voici la nomenclature :

Suture à anse ;

Suture entrecoupée à fils de lin, de chanvre, de soie> ou à fils métalliques;

Suture à points continus, en surjet ou du pelletier ; Suture à points passés ; Suture en bourse ; Suture enchevillée ; Suture entortillée.

Puis viennent des sutures plus spécialement appliquées à des cas déterminés, et qui n'ont guère été mises en usage que par leurs inventeurs, telles sont :

La suture serpentine de Jobert de Lamballe ;

La suture de Chassaignac , qui consiste à n'intéresser que les couches profondes du derme, sans comprendre toute l'épaisseur de ce dernier dans les moyens de suture.

La suture mixte et en faufil de Bertherand;

La suture profonde de Heurteloup ;

La suture en broche de Maisonneuve;

La suture implantée et la suture à plans superposés de I Bouisson.

Les sutures les plus usitées sont la suture entrecoupée et la suture entortillée, auxquelles on adjoint souvent des

bandelettes emplastiques. La dernière est surtout mise en usag« lorsqu'il y a une épaisseur considérable de tissus à rapprocher, et que les parties présentent une tendance très marquée à l'écartement.

La suture entrecoupée avec des fils métalliques d'argent ou de plomb a, pendant quelque temps, joui d'une grande faveur. On lui accordait, un peu légèrement, la propriété de ne pas diviser et de ne pas irriter les tissus. Aujourd'hui, on revient de cette opinion avantageuse, et Ton reproche à la suture métallique d'être très-difficile à enlever, que les fils aient été fixés par la torsion ou à l'aide des tubes de Galli.

Suivant les cas, on laisse à nu la plaie que l'on a cousue, ou bien on applique un pansement simple ou seulement un linge mouillé.

Il est, en outre, lorsqu'on poursuit la réunion immédiate, des précautions particulières à prendre relativement à l'hémostase; car, quoi qu'en ait dit IIuiiKt, le sang qui s'épanche 'entre les lèvres de la plaie, agit comme un corps étranger et s'oppose à la réunion. 11 faut d'abord éponger la plaie avec de l'eau tiède, de peur que lo contact de l'eau froide ne détermine le resserrement momentané des vaisseaux qui donneraient du sang plus tard, lorsque ia chaleur reviendrait dans la partie. Il faut ne faire, le pansement définitif qu'un certain temps après que l'opération est terminée, pour être bien sûr que le mouvement circulatoire est rétabli, et que tous les vaisseaux qui doivent donner du sang en ont déjà donné." Une autre précaution importante consiste à laisser dans la plaie le moins de corps étrangers possible; de là l'idée d'employer pour les ligatures des fils formés de tissus animaux, et que l'on croyait susceptibles d'être absorbés. Mais l'expérience n'a pas con-

firme ces idées préconçues. De là encore l'origine de la torsion, du refoulement, de la perplication, de lamâchure. Le premier seul de ces moyens est sérieusement applicable, et encore aux petites artères seulement.

On a, toujours pour éviter la suppuration , pris des fils aussi fins que possible. Delpech et Lawrence, dans des cas où il y avait un grand intérêt à obtenir la réunion immédiate, coupaient les fils tout près du nœud, et attendaient qu'ils fussent expulsés par quelque abcès éliminateur. Je n'ai pas besoin d'insister sur les inconvénients de ce procédé. Bouisson (Nouveaux moyens de contribuer au succès de la- réunion immédiate ; Tribut à la chirurgie, t. I, p. 448) a voulu prévenir la suppuration, quand il a songé à diriger les fils vers l'extérieur, par le plus court chemin à travers l'épaisseur même de la peau. L'acupressure de Simpson est aussi destinée à empêcher la suppuration et à favoriser la réunion immédiate. (Simpson, De VAcupressurc, traduction française ; Paris, 1864.)

Tels sont, en quelques mots, les moyens employés par les chirurgiens partisans delà réunion immédiate. A plus tard l'appréciation de cette méthode.

Voyons maintenant le traitement des plaies pour lesquelles on se contente de la réunion secondaire. Le grand nombre et la diversité des moyens employés en rend l'exposition très-difficile. Les énumérer, suivant l'ordre chronologique de leur application, serait sans doute le procédé le plus commode, mais il me parait préférable de suivre un ordre plus philosophique, et de les classer d'après leur mode d'action réel ou supposé.

J'étudierai donc successivement le traitement des plaies :

1° Par l'application de substances inertes ;

2° Par celle de substances astringentes;

3° Par la méthode antiphlogistique ; 4° Par les désinfectants ;

o° Par les moyens propres à coaguler l'albumine ; 6° Par l'occlusion simple ; .

7° Par l'occlusion pneumatique et l'aspiration continue. J'insisterai surtout sur les quatre dernières séries de moyens, en raison de leur nouveauté ou de leur importance.

1° Substances inertes.

Je me contenterai d'énumérer les plus usitées et les plus nouvelles de ces substances. Donner une nomenclature complète de toutes les drogues de la polypharmacie serait une œuvre fastidieuse et complètement inutile. Je m'occuperai seulement du cérat, de la charpie, de la glycérine, du plomb laminé, de la ventilation.

Lé cérat. dont l'effet principal est d'empêcher les pièces du pansement de se coller à la plaie lorsque la suppuration n'est pas encore établie, s'oppose plus tard à l'absorption du pus par la charpie et salit les bords de la plaie. On l'applique sur des plumasseaux, comme Roux, ou sur un linge fenètré, comme Dupuytren.

La charpie est à l'état de charpie brute ou de charpie râpée. On appelle tissu-charpie, charpie anglaise, lint, un tissu fabriqué avec une toile de lin ou de chanvre floconneuse sur une de ses faces, et lisse sur la face opposée. Mayor, de Lausanne, a proposé de remplacer la charpie par la ouate ou le coton cardé.

Je rangerai au nombre des corps inertes la glycérine, dont, dans ces dernières années, on a voulu faire une sorte de panacée propre à guérir môme la pourriture d'hôpital , cette complication qui ne cède que devant

les moyens les plus énergiques (Demarquay. De la Glycérine et de ses applications à la chirurgie et à la médecine ; Paris, 1867); et je suis d'accord, en cela, avec le professeur Denonvilliers qui a été un des premiers à l'employer.

Ce chirurgien éminent n'hésite pas à considérer la glycérine comme empruntant son principal mérite à la propreté qu'elle permet de maintenir au niveau de la plaie (séance de la Société de chirurgie, 24 novembre 1865). A cause de son affinité pour l'eau, elle pourrait à la rigueur être considérée comme légèrement antiputride. Lorsqu'on emploie la glycérine, il faut avoir soin qu'elle soit pure, c'est-à-di t e neutre, condition que remplit plus généralement la glycérine anglaise ; sans cela elle constitue un corps très- irritant. Pour panser une plaie, on imbibe de glycérine soit un linge fenètré, soit des plumasseaux de charpie. A la glycérine pure M. Desormeaux préfère le glycérolé d'amidon. (Société de chirurgie, 12 juin 1861.).

Réveillé-Parise a proposé l'emploi du plomb laminé qui n'a pas passé dans la pratique chirurgicale. (Archives de médecine, 5e année, tome XIV, page 456.)

La ventilation des plaies destinée à produire la cicatrisation sous-cutanée a été employée par Bouisson (De la ventilation des plaies et des ulcères ; Tribut à la chirurgie, tome II, page 153. Montpellier, 186J.)

Dans le but d'obtenir une cicatrisation sous-crustacée, la plaie est laissée à nu, et trois ou quatre fois par jour le malade souffle pendant un quart d'heure à l'aide d'un simple soufflet. Bouisson attribue à cette pratique une action sédative, une action astringente, une action protectrice ou isolante, une action antiseptique. Quoiqu'il en soit de toutes ces actions, j'ai vu appliquer dans le service de l'inventeur ce

traitement des plaies et des ulcères ; il ne m'a jamais paru merveilleux, et la preuve qu'il n'a rien de bien excellent, c'est qu'il y a renoncé lui-même depuis longtemps.

2° Moyens astringents ou stimulants.

Ici se rangent un grand nombre de pommades, d'onguents bien plus usités autrefois que de nos jours; la pommade au précipité rouge est encore quelquefois employée; l'onguent styrax ne l'est plus guère etles autres le sont moins encore. Le vin aromatique est assez souvent mis en usage.

Rivaillé a proposé de traiter les plaies par l'alun calciné, soit en nature, soit en dissolution [Archives de médecine, 4e série, tome XV) ; mais ce procédé n'a pas passé dans la pratique chirurgicale.

Je pourrais ici passer en revue une série d'astringents ; mais ils ne servent que pour remplir des indications spéciales.

3° Méthode antiphlogistique.

Je rangerai dans cette méthode les cataplasmes, les applications hydriatiques, l'incubation.

Les cataplasmes usités pour le traitement des plaies sont des cataplasmes tièdes ou froids, de farine de lin ou de fécule. Jarjavay se servait souvent, après ses opérations, de cataplasmes froids et en retirait de bons effets.

L'eau peut être appliquée à des températures variables et de diverses façons. Son emploi remonte à la plus haute antiquité, et on le trouve signalé dansllippocrate.

La science possède sur ce point de thérapeutique chirurgicale de nombreuses monographies, parmi lesquelles je signalerai spécialement celle de Lombard (Précis sur les propriétés de l'eau simple employée comme topique dans la cure des maladies chirurgicales, in Opuscules de chirurgie, 1786), celle d'Auguste Bérard (Mémoire sur l'emploi

de l'eau froide dans le traitement des maladies chirurgicales, Archives de médecine, 183.rj), la thèse de Malgaigne pour le concours de clinique chirurgicale sur l'irrigation dans les affections chirurgicales, 1841 ; et enfin la thèse inaugurale d'Auguste Amussat (De l'Emploi de l'eau en chirurgie; Paris, 1850). Ce dernier travail est très-complet et renferme un bon historique de la question.

L'eau, comme je viens de le dire, peut être employée à des températures variables : à l'état de glace, à l'état d'eau froide de 0° à 10°, à l'état d'eau tiède entre 18° et 2o° et à celui d'eau chaude de 30° à 35°.

Les effets produits varient naturellement avec la température de l'eau ; mais, qu'elle soit chaude, tiède ou froide, ils ont cela de commun qu'ils ont une action plus ou moins antiphlogistique. La glace et l'eau froide enlevant du calorique et faisant contracter les capillaires, sont manifestement antiphlogistiques. De 30° à 3o° l'eau relâche les tissus et devient ainsi un émollient. Aune température moyenne, elle participe à la fois des propriétés des deux précédentes.

Les modes d'application de l'eau sont: l'imbibition, l'irrigation et l'immersion.

L'imbibition consiste à appliquer sur la partie des compresses ou des morceaux de flanelle mouillés. Percy, pour éviter le refroidissement et l'évaporation, recouvrait d'un tissu imperméable les pièces imbibées, et en Angleterre Liston en faisait autant. Josse et Bérard ne tardèrent pas, chacun de leur côté, à être frappés de l'infidélité de ce mode d'application de l'eau qui exige une surveillance continuelle, et c'est alors qu'ils proposèrent l'irrigation continue. Amussat (loco ciiato, p. 66) donne les conditions d'un bon pansement par imbibition. Il doit laisser passer le pus, rendre l'humectation constante, et empêcher l'éva-

poration du liquide, afin que la température ne change pas. Pour remplir ce but, l'auteur propose un pansement composé de quatre pièces qu'il nomme : le crible, l'absorbant, l'humectant et l'inévaporant. Le crible est un tissu percé d'un grand nombre de trous, l'absorbant est un vieux linge de toile ou de coton. Comme humectant, l'auteur préfère l'amadou, et enfin l'inévaporant est un tissu imperméable. Avec ce pansement, on emploie généralement l'eau tiède.

L'irrigation consiste dans l'écoulement uniforme d'un liquide à la surface des tissus. De très-nombreux appareils ont été inventés à cet effet. Le plus simple et partant le meilleur est celui de H. Larrey. Il se compose : 1° d'un seau placé au-dessus de la région malade, 2° d'un second vase pour recevoir l'eau après qu'elle a baigné la partie, 3° d'un siphon de verre ou de fer-blanc d'un petit diamètre, qui plonge dans le liquide et le déverse sur la plaie. Une toile cirée sert à protéger la literie. Souvent le siphon est remplacé par une simple bande fixée à la partie inférieure du vase.

L'immersion, est un bain local ou général. Elle a été appliquée surtout par Mayor de Lausanne (De la Localisation des bains sur les diverses parties du corps humain, 1841), par Langenbeck et par Valette, de Lyon (Pupier, thèse de Paris, 1855).

Des appareils assez complexes ont été employés à cet usage. Voici comment procède Langenbeck à la suite des amputations [Gazette hebdomataire de Paris, 1856, p. 184). Remploie l'immersion immédiatement après le pansement, qui consiste dans l'application de la suture entrecoupée et d'une bande roulée. Il place le membre dans l'appareil, et il verse de l'eau à la température

de 8° à 10°. Lorsqu'il y a menace de réaction violente ou d'hémorrhagie, la température est abaissée ; si ces dangers sont conjurés, il porte peu à peu la chaleur de l'eau à 2o° ou 30" et s'arrête là. 11 recommande d'avoir soin de faire pénétrer l'eau dans tous les points de la plaie, d'éviter que le lit devienne humide et de donner au membre blessé une position légèrement inclinée. L'eau est renouvelée une ou deux fois par jour, et même trois ou quatre fois si la plaie suppure abondamment. Chaque fois qu'on la change, on a soin de nettoyer la caisse avec de petites éponges imbibées d'eau chlorurée.

Après la taille, Langenbeck et Larrey ont employé l'immersion sous forme de bains de siège.

L'immersion, essayée dans les hôpitaux de Paris, n'a pas donné entre les mains de Laugier, de Gosselin. de Larrey des résultats aussi favorables que ceux obtenus par Langenbeck ; mais on peut peut-être l'attribuer à ce que les chirurgiens français ont plutôt employé l'irrigation que l'immersion, et en outre ne se sont pas servis d'eau à la même température que celle dont se sert Langenbeck.

En somme; les applications hydriatiques ne sont guère usitées en France après les opérations que pour les petites plaies, et on se sert alors tout simplement d'un linge ou d'un gâteau de charpie imbibée d'eau froide, que l'on mouille de temps en temps, et qu'on laisse en place une journée à peu près- On peut avoir recours à cette méthode, soit que l'on veuille obtenir la réunion immédiate, soit que l'on se contente de la cicatrisation secondaire» Il est clair que, dans le premier cas, on emploie en outre les moyens propres à affronter les parties. Du reste, l'irrigation et l'immersion peuvent aussi être employées, soit avec la suture lorsqu'on poursuit la réunion immédiate, soit

seule lorsqu'on ne cherche pas à l'obtenir. En Angleterre, l'eau est beaucoup plus usitée, et presque toujours c'est du lin imbibé d'eau dont on se sert. On applique l'eau de la façon suivante : 1° comme topique d'expectation (20 à 30), 2° comme topique sédatif (0 à 25), 3° comme topique émollient (35 à 40). C'est le premier pansement qui porte le nom de ivater dressing (Topinard, Quelques aperçus sur la chirurgie anglaise, 1860, p. 73).

L'incubation (J. Guyot, De l'Emploi de la chaleur dans le traitement des maladies; Paris, 1842) consiste à soumettre les parties à l'action prolongée d'une certaine chaleur, à l'aide de l'air atmosphérique artificiellement échauffé. Autant que possible, il faut s'abstenir de tout pansement. On peut cependant, dans des cas déterminés, employer des bandelettes, des compresses graduées, une bande roulée.

La partie opérée est placée dans une caisse rectangulaire, dont ]a température, à l'aide d'une lampe à l'huile ou mieux à alcool, est portée à 36° centigrades. Elle doit osciller entre 30° et 40°. Guyot attribue à sa méthode des propriétés multiples, et dont quelques-unes semblent s'exclure. C'est ainsi que l'action générale serait tour à tour tonique, antiphlogistique, stimulante, etc. L'effet local parait être antiphlogistique. Sous l'influence de l'incubation, dont la durée moyenne est de 10 à 20 jours, on voit diminuer la douleur, la rougeur, le gonflement, s'il en existait déjà. La peau prend les caractères de l'état normal. Il y a d'abord une assez abondante sécrétion de sérosité purulente, puis une suppuration de bonne nature, formation de croûtes qu'il faut détacher tous les deux ou trois jours.

Voici la statistique donnée par Guyot [loco citato , p. 225):

Amputations Guérisons Morts

de cuisse 13 8 5

de jambe 8 ."i 3

d'avant-bras 11 »

du gros orteil 11 »

del annulaire 11 »

Cette statistique n'est pas en somme entièrement favorable à la méthode, et du reste lorsque Bonnet à Lyon et Satis à Vendôme ont employé l'incubation, ils n'en ont pas obtenu un très-bon résultat. Elle est d'ailleurs tombée en désuétude.

Désinfectants. — Les agents désinfectants ont dans ces dernières années vivement attiré l'attention des chirurgiens; et ont donné lieu à de nombreux travaux parmi lesquels je citerai : le rapport de Yelpeau à l'Académie des sciences de 1860 et les mémoires de Chalvet et de Réveil (Académie de médecine 1862). Néanmoins il est encore difficile de faire un choix ; c'est qu'en effet les conditions dans lesquelles sont employés les agents désinfectants sont loin d'être toujours identiques.

En général, le pus, au moment de sa sécrétion, est sans odeur et exempt de propriétés délétères ; puis il subit une fermentation qui le rend putride, fermentation qui, comme l'a démontré Pasteur, nécessite deux choses : une substance fermentescible et des substances organiques venues du dehors ou se formant sur place. D'autres fois le pus est déjà fétide au moment de sa production ; il est évident que les désinfectants appliqués à ces deux cas devront avoir un mode d'aciion différent. Ainsi, dans l'un, il faudra s'attacher à prévenir la décomposition du pus, ou, si elle est déjà

commencée, en enrayer la marche et en neutraliser les effets funestes ; dans l'autre, au contraire, c'est sur les surfaces pyogéniques elles-mêmes que l'on devra agir; delà, deux grandes classes de désinfectants (1) : les désinfectants par action chimique, et les désinfectants par modification de la vitalité, auxquels il faut ajouter les désinfectants par action physique ou mécanique. Telle est la classification donnée par M. Chalvet dans le mémoire déjà signalé ; telle est aussi celle que nous adopterons, en nous réservant d'insister plus spécialement sur les désinfectants chimiques. C'est à eux, en effet, que l'on a le plus souvent recours, du moins dans le traitement des plaies chirurgicales. C'est aussi parmi eux seulement que l'on peut espérer trouver le désinfectant par excellence, c'est-à-dire, comme le dit Réveil, une substance qui agisse à la fois en masquant l'odeur et en s'opposant à la putréfaction, en donnant de la vitalité aux tissus et en détruisant l'action toxique des produits morbides, ainsi que leur action irritante et corrosive (Réveil, Mémoire sur les désinfectants, in Archives de médecine, janvier et février 1863).

Les modificateurs de .la vitalité sont les cautères actuel et potentiel, et les substances qui, sans agir comme caustiques à l'état de dissolution sous lequel elles sont employées, agissent en modifiant les surfaces pyogéniques. Telles sont :

(!) Giraldès (Mouvement médical, H avril 1869), divise les désinfectants en 1° ceux qui cèdent aux matières organiques, l'oxygène qui entre dans leur composition (permanganate de potasse); 2° ceux qui abandonnent indirectement de l'oxygène (hypochlorites); 3° ceux qui tendent à coaguler les principes albumineux (tannin, alcool); 4o ceux qui enlèvent l'eau aux matières albuminoides (eblorure de sodium}; ■;<> d'autres enfin s'adressent aux parties putréfiées (sulfate de fer, de zinc, charbon).

nubiueil. o

l'iode, le chlorure de zinc, le chlorate de potasse, le porchlorure de fer dont je m'occuperai dans un autre chapitre, la térébenthine, et l'alcool qui sera aussi étudié avec une autre classe de médicaments. M. de Morgan a employé avec succès, à l'hôpital de Middlesex, le lavage des plaies avec une solution de chlorure de zinc dans la proportion de 2 gr. 50 de sel pour 32 gr. d'eau. (Bulletin de thérapeutique 1866, tome LXXII, p. 386). Quant au chlorate de potasse, Foucher, qui l'a employé pendant cinq mois, dit s'en être bien trouvé. (Bulletin de thérapeutique 1867, tome LXXI, page 2); et d'ailleurs, à une époque antérieure, il avait été employé à Bicètre dans le service de Després (Bulletin de thérapeutique, 1860, tome LIX, page 469). C'est surtout aux plaies recouvertes d'une couche diphtéritique qu'il serait applicable, d'après Réveil, son action serait à peu près nulle. Werner, médecin de l'établissement Dollfus, à Mulhouse, a employé avec le plus grand succès, comme désinfectant et cicatrisant, une sorte de savon à la térébenthine (Bulletin de thérapeutique 1865, tome LXVIII, p. 219). La térébenthine aurait aussi réussi en Amérique au docteur Hachenberg, contre la pourriture d'hôpital {Gazette médicale, 1864, p. 495).

Dans la classe des désinfectants par action physique se rangent les agents qui masquent l'odeur, comme font les fumigations aromatiques, ceux qui entraînent le miasme (ventilations, lotions fréquentes), etc.

Un groupe plus important est formé par les corps qui, sans détruire les gaz délétères, les absorbent. Un grand nombre de substances, et spécialement de poudres, ont été proposées dans ce but. Réveil avait fait, à ce sujet, quelques expériences comparatives, et avait conclu que le charbon de bois était un excellent désinfectant. Il a, en effet, été

employé par quelques chirurgiens, et presque toujours avec avantage. La charpie carbonifère, que MM. Pichot et Malapert renferment dans de petits sachets, donne de trèsbons résultats, même lorsqu'on la met seulement entre les doubles d'une compresse pliée {Bulletin de thérapeutique, 1867, tome LXXII, p. 88) ; mais son emploi est toujours beaucoup moins commode que celui des désinfectants liquides. M. Boys de Loury a étudié comparativement le coaltar et les poudres carbonifères, et parait avoir retiré bien plus d'avantage de ces dernières. Il est difficile pourtant de tirer de là une conclusion rigoureuse pour le sujet qui nous occupe ; car il n'a expérimenté que sur les ulcérations du col de l'utérus. M. Herpin de Metz a mêlé, sans grand avantage, le charbon au plâtre (184o). Le même auteur a conseillé l'emploi de l'acide carbonique. La poudre de sous-nitrate de bismuth a donné à M. Frémy et à Velpeau quelques résultats avantageux. Enfin, n'oublions pas la poudre de quinquina, très-utile dans un certain nombre de plaies chirurgicales atoniques : elle n'agit pas seulement comme corps poreux, mais encore par le tannin et les alcaloïdes qu'elle renferme.

Les désinfectants par action chimique agissent tantôt en formant avec les matières organiques des composés imputrescibles, tantôt en détruisant les produits organiques déjà formés. C'est même dans ce dernier sens seulement que l'on devrait rigoureusement comprendre le mot de désinfectants chimiques. Il est vrai de dire que ces agents chimiques sont rarement employés à l'état de pureté, et que, soit naturellement, soit par un artifice du chirurgien, ils sont ordinairement mélangés avec une substance étrangère, une poudre absorbante, par exemple. Un grand nombre de corps indiqués comme modificateurs de la vitalité oudésin-

lectants physiques sont aussi des agents chimiques. Je signalerai seulement le tannin, soit en poudre, soit en solution dans le collodion, préparation nouvelle qui a donné d'excellents résultais à M. Richardson (Slyptic colloïd, in Médical Times, 1867, tomel, page 383).

J'en viens maintenant aux désinfectants véritables. On peut les ranger sous trois chefs :

1° Les chlorures, auxquels on peut ajouter le brome et l'iode ;

2° Le coaltar, l'acide phénique, et d'autres substances analogues :

3° Le permanganate de potasse.

L'emploi des chlorures a rencontré des partisans et des antagonistes. D'après Réveil, le chlore décompose les produits de putréfaction, déterge les plaies en donnant de la tonicité aux tissus, et en excitant la vitalité des organes ; enfin , il détruit l'action de tous les produits morbides. D'un autre côté, on trouve des observateurs qui accusent les chlorures de ne désinfecter que par substitution, d'irriter la plaie, de la prédisposer à l'inflammation, et souvent d'être un obstacle au travail cicatriciel. D'après M. Chalvet, on peut concilier ces deux opinions contradictoires. Certaines émanations, le fait n'est pas douteux, sont complètement réfractaires au chlore. Ainsi, les chlorures désinfectent mal et détergent moins bien encore certaines plaies récentes, qui manquent de réaction vitale, et dont la fétidité tient plutôt à une sorte de macération des détritus organiques qu'à l'altération du pus ou des liquides morbides. Ce fait s'observe surtout chez les scrofuleux qui ont subi des opérations graves à la dernière période de cette cachexie spéciale que provoquent les maladies chroniques (Chalvet, loco citato).

Les odeurs qui rappellent les produits sulfureux ou ammoniacaux sont au contraire celles qui se trouvent le mieux de l'usage des chlorures. L'hypochlorite de soude en solution est en pareil cas la préparation à laquelle on doit donner la préférence , non-seulement parce qu'elle est la plus facile àdoser et à appliquer, mais encore parce que l'odeur en est moins pénétrante. Réveil a d'ailleurs donné un moyen démasquer cette odeur, c'est d'ajouter à chaque litre d'hypochlorite liquide 10 à 15 gouttes de nitro-benzine. Il existe plusieurs méthodes pour l'emploi de l'hypochlorite de soude : on peut simplement laver la plaie; on peut aussi, comme l'a surtout préconisé M. Hervieux, maintenir appliquée sur les surfaces suppurantes une compresse ou une éponge imbibée de solution chlorée. Par ce dernier moyen, la désinfection est plus parfaite; mais il faut avoir soin de changer de temps en temps les éponges, et dans certains cas, on a observé un arrêt du travail de cicatrisation. Quant aux proportions dans lesquelles doit être employé l'hypochlorite de soude, elles varient suivant la susceptibilité du malade et suivant les conditions dans lesquelles on se place. Jamais le titre de la solution ne doit dépasser 1/25° ; on doit même l'affaiblir, quand on fait des applications permanentes. Quand la plaie est bien détergée, que sa surface est vive, sensible, il faut de suite diminuer la dose de chlorure, et si la cicatrisation est très-avancée, il estmème préférable d'en cesser complètement l'emploi. A côté des hypochlorites, vient se placer le chlorure de sodium, sur l'usage duquel on ne trouve que peu de renseignements. M. Dewandre, chef du service médical aux travaux d'agrandissement d'Anvers, a publié une brochure couronnée par la Société médico-chirurgicale de Liège, et dans laquelle il vante beaucoup l'emploi du sel marin (Bulletin de thé-

rapeutique 180.", tome LXIX, p. 282;. Le premier ei'fet est la disparition de l'odeur, puis la suppuration diminue; et si elle était sanieuse, elle devient consistante en même temps que la plaie bourgeonne. Sur plus de 400 blessés, parmi lesquels plusieurs avaient subi les plus grandes opérations de la chirurgie; il y eut une fois seulement de l'infection purulente, et jamais ni érysipèle, ni tétanos, ni pourriture d'hôpital, bien que l'hôpital Pauhvcls soit dans les plus mauvaises conditions hygiéniques. Au début, on emploie une solution de 100 grammes pour 2 litres; puis, au bout de quelques jours, une solution concentrée. Ces solutions sont employées sous forme d'arrosements , d'injections, d'irrigations, de pansements avec de la charpie ou des compresses que l'on maintient humides.

L'iode est surtout employé en injections dans les foyers de suppuration et les trajets fistuleux; on le range d'ordi-^ naire parmi les désinfectants modificateurs de la vitalité (Chalvet). Il a été préconisé par Marchai et Boinet comme antiseptique, et Réveil a conclu d'expériences faites sur diverses variétés de pus que l'iode était réellement désinfectant.

Le brome est encore moins usité que l'iode. Réveil lui a cependant reconnu des propriétés antiseptiques plus grandes que celles du chlore et de l'iode, et d'un autre côté certains chirurgiens anglais et américains l'ont beaucoup vanté, soit comme caustique à l'état de pureté, soit comme antiseptique en vapeurs bromées ou en solution trèsdiluée (de 15 à 40 gouttes pour 1 once d'eau distillée).

MM. Goldsmith et Woodward ne lui reconnaissent que des avantages sans nul inconvénient ; par son emploi ils ont vu cesser une épidémie d'érysipèle. Aussi, d'après M. Woodward, mérite-t-il d'être employé comme désin-

fcctant dans les hôpitaux, et en particulier dans ceux destinés aux maladies infectieuses. {Médic. Times, 18G3, t. 1.)

MM. Thomson et Frank Hamilton se félicitent aussi de son emploi. {Gazette Méd., Paris 1864, p. 119, et 4865, p. 155.) Ils affirment que le brome hâte la guérison de la pourriture d'hôpital. C'est donc, en somme, au moins autant comme modificateur de la vitalité que comme désinfectant proprement dit qu'il faut employer le brome.

Le goudron de houille et plusieurs de ses dérivés ont été très- employés dans ces dernières années comme désinfectants. Nous n'avons pas à trancher la question de priorité dans l'introduction de ces corps dans la thérapeutique chirurgicale, entre MM. Corne et Demeaux, Lemaire, Déclat et autres, mais à étudier leurs effets.

Au début on se servit du goudron de houille pur ou mélangé à diverses substances absorbantes. MM. Corne et Demeaux, en mêlant 3 parties de goudron de houille à 97 parties de plâtre, firent le coaltar. On a substitué au plâtre l'argile, la chaux, etc. Enfin, MM. Lemaire et Lebœuf ont préconisé le coaltar saponiné, qui est une émulsion de coaltar par la teinture de saponine. Expérimentés dans la plupart des hôpitaux de Paris et dans les ambulances pendant la guerre d'Italie, ces divers produits ont donné d'assez bons résultats. M. Velpeau, chargé d'un rapport à l'Académie de médecine, fit des expériences dans son service, et leur reconnut des propriétés incontestables, soit pour détruire l'odeur fétide des plaies, soit pour modifier avantageusement leur surface. Quelques auteurs ont nié l'action désinfectante du coaltar, pensant que par son odeur forte et pénétrante il ne fait que masquer celle des plaies en suppuration. Tel n'est point l'avis de la généralité des observateurs, de Velpeau, en particulier. Pour lui,

le mélange de MM. Corne et Demeaux est un véritable désinfectant. 11 n'occasionne, en général, aucune douleur; il a cependant quelques inconvénients , ce sont : 1° De salir le linge ;

2° De se durcir, et de peser sur les plaies et autour d'elles ;

3° De nécessiter un fréquent renouvellement pour obtenir la continuité de l'action désinfectante ;

4° D'avoir une forte odeur bitumineuse. (Acad. des sciences, séance du 6 février 1860.)

On eut bientôt l'idée de substituer au goudron un de ses principes constituants, l'acide phénique, et l'on trouve, peu de temps après le rapport de Yelpeau, dans le Bulletin de thérapeutique (1860, t. LYIII, p. 261), l'indication d'un nouveau topique désinfectant proposé par M. Parisel. Il est composé de :

Farine de froment 100

Acide phénique 1

Axonge ou glycérine 4

Depuis lors, on s'est contenté d'employer simplement une solution aqueuse d'acide phénique dont le titre a varié depuis 1/000° jusqu'à l/50e. C'est la solution au 1/1006 qui est la plus usitée aujourd'hui; on a soin de la diluer encore si son application est douloureuse.

En Angleterre, où l'acide carbolique ou phénique n'est guère en usage que depuis la publication d'un mémoire de M. Lister sur ce sujet, on se sert d'un mélange composé de 1 partie d'acide pour 4 à 40 parties d'huile de lin. Voici les renseignements que M. Lucas-Championnière a recueillis, de visu, sur la pratique du chirurgien de Glascow, et qu'il donne dans le Journal de Mëd. et de chirurg. pra-

tiques (An. 1869, p. 15 et suiv.). Lister, quoiqu'on en ait dit, ne panse pas ses malades avec l'acide phénique. Il s'en sert pour laver les plaies, afin de tuer les germes que l'exposition à l'air y a déjà introduits ; mais dans le pansement, il évite le contact direct de l'acide phénique qui provoquerait la suppuration. Il cherche à recouvrir la plaie de pièces à pansement constamment chargées d'acide, de telle sorte, que si l'air arrive à la plaie après les avoir traversées il soit purifié et débarrassé de tout germe. Il emploie l'emplâtre suivant :

Huile d'olive 12

Litharge 12

Cire 3

Acide phénique cristallisé. . 2, 5

ou encore :

Laque en écailles 3

Acide phénique cristallisé. . . 1

(The Lancet, 1869, p. 47, 86, 89.)

Ce chirurgien a proposé récemment ce qu'il appelle la ligature d'après la méthode antiseptique, c'est-à-dire la ligature avec des fils de soie trempés dans l'acide phénique (Traduit de The Lancet, dans la Gazette médicale, 1869, n° du 17 avril et du 8 mai).

L'acide phénique, sous le nom de spyrol, est employé en Allemagne par M. Kuchenmeister et M. Thiersch (de Leipzig). (On pourrait employer la solution d'acide phénique dans l'alcool.) En Angleterre comme en Allemagne, cet acide a donné d'excellents résultats; non-seulement, disent les observateurs, il a empêché la décomposition du pus, mais l'état local et consécutivement l'état général ont

ressenti la plus heureuse influence de l'emploi de cet agent thérapeutique. En résumé, l'acide phénique jouit des propriétés désinfectantes du goudron et du coaltar, sans en avoir les inconvénients. Dans certains cas pourtant, il irrite légèrement la plaie, et même les téguments sains autour de la plaie. La plus grande objection que l'on puisse faire à son emploi, c'est son odeur , moins pénétrante, il est vrai, que celle du goudron, mais assez désagréable pour incommoder quelques personnes.

L'acide thymique congénère de l'acide phénique, et jouissant de propriétés chimiques analogues , n'a pas cet inconvénient, puisqu'il garde l'odeur de l'essence de thym dont il est extrait. M. Bouilhon, pharmacien, eut l'idée de le substituer à l'acide phénique, et M. Paquet , dans des expériences consignées l'année dernière (15 juin) dans le Bulletin de thérapeutique, lui reconnut les mêmes propriétés désinfectantes; l'acide thymique se combinerait avec les tissus et les tannerait comme fait l'acide phénique.

M. Giraldès préconise aussi l'emploi de l'acide thymique sous la forme suivante :

Acide thymique 2 à 4 grammes

Alcool 100 —

Eau 900 —

Enfin, l'année dernière M. Lutz, pharmacien de l'hôpital Saint-Louis, ayant épuisé la provision d'acide thymique, proposa à M. Guérin d'essayer l'acide eugénique que l'on extrait de l'essence de girofle. Les résultats ont été à peu près les mêmes, et actuellement encore on emploie indifféremment, dans les services de chirurgie de l'hôpital

Saint-Louis, l'acide phénique, l'acide thymique et l'acide eugénique.

Le mode d'action de ces trois acides est d'ailleurs difficile à préciser et encore peu connu; bornons-nous à le constater sans chercher à l'interpréter.

Le permanganate de potasse, employé pour la première fois par M. Monier (1858), puis par Smith (1859), dans le dosage des matières organiques, a été appliqué comme désinfectant d'abord par les Anglais et les Américains, sous le nom de Fluide de Condy [Lancet 1859, p. 580). Condy, en effet, supposa que le permanganate de potasse pouvait réduire les matières organiques, mais il ne donna aucune observation ; c'est M. Demarquay qui le premier l'a employé en France. Depuis lors ont paru sur les efFets du permanganate un certain nombre de travaux, plusieurs thèses sur son emploi dans les cas de cancer, un mémoire de Réveil dans les Archives (1864), et une note de M. Cosmao-Dumenez dans le Bulletin de thérapeutique (1865, t. LXIX, p. 433).

Le permanganate de potasse est généralement employé en solution au 1/1 00e. Lorsque cette solution occasionne de la douleur, fait extrêmement rare, on l'affaiblit en y ajoutant de l'eau, et la solution garde pourtant ses propriétés. C'est, en effet, un bon moyen de désinfection; non-seulement il neutraliserait l'action des germes putrides comme font les chlorures et l'acide phénique, mais encore il les détruirait (Réveil). M. Cosmao-Dumenez croit aussi à son action décomposante des produits morbides; décompostion qui serait très-rapide. Aussi l'odeur disparait-elle presque immédiatement. De plus, le permanganate hâte la cicatrisation. On l'emploie en injections, en v.i? 3 ot aussi en applications directes sur la plaie.

On a fait deux objections à l'usage de cette substance ; c'est d'abord son prix élevé, mais cet argument n'a qu'un valeur secondaire par suite de la petite quantité nécessaire pour désinfecter, et les taches prétendues ineffaçables qu'il laisse sur le linge et qui disparaissent dans un liquide contenant 2 0/0 d'acide chlorydrique. (Réveil, Archives. 1864).

5° Agents qui déterminent la formation d'un coagulum (principalement album1neux) a la surface de la plaie et aux orifices des vaisseaux.

J'étudierai les plus importants, l'alcool et le perchlorure de fer.