CHAPITRE YII
De la réunion étudiée dans les plaies. j
Dès la plus haute antiquité , la réunion des plaies a été conseillée; le père de la médecine. Hippocrate (i), appliquait sur les parties saignantes,
(i) Hippocrate , ed. Foësio Gcnevœ , 1657 in-f° , de Ül-
ceribus , VI , page 870.
clans les solutions de continuité simples et dans celles à lambeaux , un emplâtre propre à éviter la suppuration. Il provoquait au contraire celle-ci dans les plaies contuses et dans celles avec perte de substance.
Celse la recommande également. Il insiste sur les moyens de l’obtenir , et distingue les cas où il convient de la tenter, de ceux où il faut s’en abstenir (1).
11 emploie , selon les cas , la suture ou les agrafes , et recommande surtout de ne laisser ent^e les lèvres de la division , ni sang , ni aucun autre corps étranger, qui puisse provoquer la suppuration. Galien (2) donne à peu près les mêmes préceptes, si la plaie est légère ; il recommande les bandages ; si elle est plus considérable , la suture et le bandage, si elle est largement ouverte, les agrafes. Il débridait les plaies étroites à leur entrée et profondes , pour en expulser les caillots de sang et les autres liquides, après quoi, il provoquait l’adhésion. Aélius (3) préconise la même méthode.
Peu a peu les sages préceptes furent oubliés et les pratiques les plus barbares furent introduites dans le traitement des plaies. L’usage des tentes pour les tenir dilatées fut presque généralement adopté , la suppuration paraissant la condition importante d’une bonne guérison.
Cependant les bonnes traditions ne furent jamais
(1) Celse, de re mcdica , ed. J. Vallart, Parisiis , J 772. in-18. Lib. Y. cap. III. sect. VI, pag. 264.
(2) Méthocl. med.
(3) Aètius. Basileœ i542 , in-f° page 774.
complètement abandonnées. A. Paré (1), Vesale(2), Guillemeau (3), Tagault(/i), Hollerius (5), Mariano- Santo (6) , Blondio (7) , César Magati (s) , etc. , tentaient la réunion des plaies simples par première intention. Ce dernier, donne même d’après Galien , une bonne description de la manière dont s’opère ce phénomène curieux. Voici ce qu’il dit ( Lib. 1, cap. IV, page 78) :
« Quot modis uniantur partes.
Veruntamen non est idem in omnibus unionis ij modus , aliæ siquidem vera unione , quæ est per medium ejusdera generis, non alterius substantiæ interventu, coalescunt, namque ex nutrimento in ex- jj tremitatibus vasorum divisarum partium existente et à poris resudante , generatur portio quædam j substantiæ parti agglutinandæ similis, quæ est gluten I j solutas partes conjungens , et adpristinam unionem 1 reducens : aliæ vero medio extraneo , et heterogeneo connectuntur , eô quod substantia solutæ parti | similis generari nequeat , unde Gai. 8. Meth. 4 duplicem hune divisarum partium coalitum his verbis ! tradidit; Porro bifariam simul manent, quæ com-
(1) Œuvres d’A. Paré. Lyon, i64i , in-f° . page 208.
(2) Vesal. ed. Boerhaave in-fol. 1725 vol . 2 , page 96g.
(3) Les Œuvres de chirurgie de Jacques Guillemeau. Rouen 1649, in-fol. page 546.
(4) De Cliirurgia scriptores optimi. Tiguri 1555, in-fol. page 54.
(5) Ibid, page 139.
(6) Ibid, pages 156, 201.
(7) Ibid, page 226 , 290.
(8) Cesari Magati. De Rera médicatione vulnerum Leipsih et Amsterd. 733; 2 vol. in-4. 1 cap. V , page 73.
missasunt, cuni alia per se, alia ope aliorum manéant ; per se quidem , quæcumque secum concrescunt , ac coalescunt , aliorum ope , et quæ colligantur , et quæ glutino aliquo tenentur. Unionem priorem communiter appelant Medici secundùm primam intentionem , quoniam talis unio à Medico principaliter intenditur; vellet enim partes omnes per se, et medio homogeneo, ac simili coalescere : alteram vero secundùm intentionem secundam, quoniam cum non semper possibilis sit prior unio, hæc ab eo secundario quæritur.
Et banc appellation em à Gai. desumpserunt...
Quæ igitur partes vera unione coalescant, et quæ non vera coeant , ipsarum natura docebit, licèt enim. et per experientiam , ut asserit Gai. S Meth. 1 haber, id possint, quia tamen huic longo usu est opus melius est ex rei natura id investigare. »
Plus tard les efforts de Belloste , de Lecat , les exemples de Mauquest delaMothe , de J.-L. Petit, de Platner , n’ont pas peu contribué à faire abandonner le moyen des tentes pour le traitement des plaies récentes , et à propager la méthode de la réunion.
On différa cependant sur les moyens à employer pour obtenir ce résultat , puisque vers le milieu du 18e siècle, Pibrac crut devoir faire un mémoire contre l’abus des sutures (i).
Quoi qu’il en soit , la méthode de la réunion ne fut pas si généralement adoptée , que Pott,en 177S, ne dut combattre l’opinion de ceux qui retranchaient
(i) Mémoire de l’Académie de chirurgie , 3e volume.
encore les lambeaux des plaies de la tête , au lieu de les réappliquer.
Nous avons encore à signaler une espèce de méthode mixte , née de bonne heure de la diversité d’opinions qui séparait les partisans de la dilatation des plaies de ceux qui voulaient qu’on les réunit : c’est celle qui consistait à réunir en grande partie les plaies profondes et à les maintenir en partie ouvertes au moyen d’une tente qui avait pour but de favoriser l’écoulement des liquides, et d’éviter les inconvéniensde leur stagnation. Mais quoi qu’en aient dit les partisans de cette méthode , parmi lesquels on cite des hommes du plus grand mérite , tels que : Arce (i) ou Arceus , Fabrice d’Aquapendente (2) , Fabrice de Hilden (3) , les tentes, en faisant office de bouchon et en retenant le produit de la suppuration dans la plaie , agissaient souvent en sens contraire de l’intention de celui qui les avait mises en pratique.
Ce dernier , partisan des tentes , mais qui les employait pour maintenir dilatée l’entrée des plaies profondes (Turundæ autem, superficiem vulneris biantem retineant) le dernier, dis-je, développe à cette occasion , d’une manière remarquable , les inconvéniens qui résultent de la réunion prématurée des parties superficielles des plaies profondes.
(1) 4 rcœus. Amsterdam, 1658 , in- 18. page 9 , 111 , 114.
(2) Fabrice cT Aquapendente. Lugduni 1723. in-fol. page 143 — 258.
(3) Fabrice de Hilden. Obs. Ed . Henné ngero. Aryentorali. 1716 iu-4. Tome 2, page 561.
« Summo itaque studio, » dit-il , « vulnera angusta, etiamsi in partibus nervosis fuerint, quidquid dicat Wirtzius, turundis tantisper , donec vulnus satis fuerit expurgatum , aperta retinenda esse : experientia ipsatestis est.
Accedit quoque ratio :
In omnibus enim vulneribus , præcipuè per incisionem factis , cutis facillimè et statim ab initio contrahitur , primo , quia membranosa est ; deinde quoque quia natura ilia veluti tegumento reliquas partes abinjuriâaeris vendicarestudet. Caro autem tam cito coalescere non potest ; primo enim in ipsis quoque vulneribus per incisionem factis quædam species contusionis adest , ac caro contusa , ut in pus convertatur necesse est , ex Hippocrate scimus. Suppurationem autem illam carnis , nisi in tempore, fîeri non posse , etiam tyronibus notum est. Contrahitur itaque cutis vulnerum , præcipuè per incisionem factorum , statim ab initio ; humores vero , qui ex carne vulneratà confluunt , retinentur , paulatimque incalescunt, et acres fîunt : et quia pars affecta nervosa , ac prohinde maxime sensibilis est, sequitur dolor, qui attrahendo sanguinem et humores , gravissima symptomata excitât. »
Une remarque importante à faire avant de terminer ce rapide aperçu , c’est que pendant longtemps on a cru devoir aider l’action des moyens à l’aide desquels on maintenait les bords en contact, de l’application ou de l’instillation de certains remèdes auxquels on accordait la faculté de favoriser l’agglutination. Celse parle de médicamens de cette sorte qu’il appelle glutinantia , qu’il ne faut pas confondre avec ceux que nous appelons
aujourd’hui agglutinatifs , puisque ce célèbre écrivain les conseillait après l’ouverture des abcès (1).
Ce sont ces médicamens que l’on a désignés depuis sous les noms d’incarnatifs , de cicatrisans , etc., etc. Il arriva que ces remèdes inspirèrent une telle confiance à leurs auteurs , que même des hommes de réputation confièrent à eux seuls la guérison des plaies.
Paracelse (2) rejetait tous les moyens de rapprochement , et n’employait que ses arcanes dans le traitement des solutions de continuité.
D’autres , moins enthousiastes , employaient la suture et les autres moyens mécaniques conjointement avec leurs remèdes infaillibles ; tel fut Fioravanti , si célèbre par les succès de son baume , dont la suture pourrait à bon droit revendiquer une 1 2 3 4 partie.
Tel fut encore plus tard Colbatch (3) , chirurgien militaire anglais, qui après avoir lavé la plaie avec une solution de sa poudre , la réunissait par la suture ou les bandages, et obtenait des succès que ses collègues avaient le droit d’envier.
Des médecins , les arcanes incarnatifs passèrent entre les mains des charlatans ; et la crédulité des premiers ne contribua peut-être pas peu à le mettre en crédit. Purmann (4) raconte qu’il a vu a Glogau, un charlatan qui , en présence du peuple , se fit
(1) Celse. Lib. 7, cap. 1, sect. III, edent. Valler.
(2) Opéra omnia Genevœ. 1678.
(3) ISew light 011 surgery. 1695.
(4) 1685. Chirurgzcker Lorberkranz, oder grosse Wundarzncv.
treize incisions au bras, recouvrit les plaies de linges trempés dans une mixture chaude, enveloppa le tout d’un bandage serré et se montra le lendemain, suivant la promesse qu’il en avait faite, complètement guéri (i).
Des remèdes secrets aux pratiques superstitieuses, la pente est facile et la limite aisée à franchir. Déjà elle l’avait été par Paracelse , qui s’aidait de l’influence des astres. Elle le fut encore par des gens étranger au corps des médecins.
On traita les plaies à distance , ou par sympathie. Il suffisait pour cela d’avoir un linge imprégné du sang du blessé, ou l’instrument vulnérant taché de sang , ou un instrument quelconque que l’on déposait sur la plaie jusqu’à ce qu’il fût maculé. On opérait sur la tache de sang ainsi recueillie , après avoir eu soin de déposer sur la blessure une poudre ou une solution sympathique ; et le blessé devait se trouver guéri. Du reste , Sennert fait la remarque que ces jongleurs ne s’aventuraient jamais à traiter de cette manière les plaies d’armes à feu.
Nous n’aurions pas rappelé ces pratiques honteuses, si elles n’avaient été pour John Bell le sujet d’une remarque pleine de justesse. C’est que les plaies que l’on abandonnait ainsi à elles-mêmes ou à peu près, et que l’on s’abstenait de tourmenter par l’usage intempestif des tentes , guérissaient presque toujours plus vite que celles qui étaient soumises aux soins des chirurgiens jetés en dehors
(i) Un jeune chirurgien acheta ce secret six rixdallers, . . ce n’était qu’un emplâtre de gomme et de mucilage.
de la route avouée par la raison et l’expérience ; dans ce cas , l’avantage est resté aux charlatans.
Ce qu’il y a de remarquable , c’est que des chirurgiens du plus grand mérite n’ont pas été éclairés par ces résultats , et qu’ils n’osaient en rechercher de semblables parce qu’ils regardaient comme déloyaux et impies les moyens à l’aide desquels on les avait obtenus. « Bien qu’on ait beaucoup écrit contre ces moyens , dit Purmann , comment peuton contredire des faits? »
Aujourd’hui on ne dispute plus sur les cas où il convient de réunir les plaies , et les cas où il faut les laisser béantes. Ces derniers sont nécessairement plus restreints qu’ils ne l’étaient, il y a moins d’un siècle , par les partisans de la réunion immédiate eux-mèmes, à cause du perfectionnement des moyens hémostatiques qui permettent de procéder à la réunion , lors même que les vaisseaux les plus importans ont été ouverts.
On admet généralement que l’on doit procéder à cette opération dans les cas suivans.
1° Pour les plaies par instrumens tranchans.
Toutes les fois que la plaie, simple ou composée, est d’une forme telle que les points opposés puissent par-tout être mis en contact.
La lésion d’une artère considérable dans la plaie n’est point un obstacle à la réunion , parce que le trajet seul des fils suppure, et que tout le reste se réunit.
Toutes les fois que l’on peut sans efforts mettre facilement les lèvres en contact.
Que la plaie ne renferme point de corps étrangers, vénéneux ou autres.
2° Pour les plaies contuses.
Dans tous les cas où la contusion est faible; ou lorsque, étant même forte , elle attaque , ainsi que cela a presque toujours lieu , les parties superficielles; parce que la réunion du fond diminue d’autant Pétendue de la plaie.
Une contusion que l’on devrait juger énorme d’après la cause qui l’a produite , ne présente pas toujours des contre-indications positives à l’emploi de la réunion immédiate.
Nous avons déjà vu qu’une plaie d’arme à feu peut guérir sans suppurer. Quoi qu’il en soit , il y a ici une distinction à faire. Les projectiles lancés par la poudre à canon ne se bornent pas toujours à faire une plaie qui représente à peu près leur forme et leur volume , ils produisent quelquefois des déchirures qui partent comme des irradiations de la plaie principale. Dans quelques cas cc sont des éclats de bois , de boulets ou de pierres , c’està-dire des corps anguleux qui , lancés par la poudre , rencontrés ou détachés par les projectiles , produisent des blessures du même genre; d’autres fois c’est l’explosion de la poudre elle-même qui détermine la lésion par la distension brusque et subite qu’elle fait éprouver aux tissus , ainsi que cela s’observe à l’occasion d’un coup de pistolet tiré dans la bouche. Dans tous ces cas, il y a plutôt dilacération que plaie contuse, et l’on doit réunir. Quelquefois même on le peut encore quand les dilacérations sont compliquées d’une grande contusion; c’est ce que l’on observe dans les plaies de la face produites par les gros projectiles.
Nous avons vu souvent M. Larrey , dans des cas
où la mâchoire inférieure, quelquefois les deux, étaient emportées , et où toutes les parties molles de la face étaient horriblement dilacérées , réussir en opérant la résection des lambeaux et des bords de la solution de continuité à les ramener à l’état des plaies simples, propres à être rapprochées par des points de suture.
Sur un blessé de juillet, auquel une plaie d’arme à feu avait déchiré le scrotum de telle sorte , que le testicule, bien qu’intact, était pendant, et à découvert, M. Roux opéra la résection des bords contus , et réunit le scrotum à l’aide d’un nombre suffisant de points de suture. Une petite partie de la plaie a suppuré ; et l’opération a réussi.
Il y a pourtant une circonstance qui contre-indique la réunion des tissus déchirés par l’action des projectiles lancés par les armes à feu. C’est quand les dilacérations , partant de la plaie principale , constituent en quelque sorte des débridemens naturels qui préviennent l’étranglement des parties , comme le feraient les incisions usitées en pareil cas.
&° Dans les plaies par arrachement , la réunion est encore indiquée dans toutes les parties qui peuvent être réappliquées sans laisser de vide entre elles; c’est , avec les rescisions convenables, la seule manière de diminuer l’étendue si souvent considérable de ces sortes de lésions.
On ne doit point tenter de réunir.
1° Dans les plaies envenimées; dans celles qui , bien que faites par un instrument tranchant , sont tellement anfractueuses et inégales , qu’il serait impossible de mettre leurs parties opposées partout
en contact , à moins toutefois que les vides existans , ne soient favorablement placés pour qu’on puisse y pratiquer dès le premier pansement une contre-ouverture, qui fournisse un écoulement aux liquides , et permette a tout le reste de la plaie de se réunir, ainsi que depuis J. L. Petit cela se pratique souvent dans la réapplication des vastes lambeaux des tégumens du crâne.
La réunion ne doit pas être mise en usage dans les cas où la plaie recèle un corps étranger, ni même en général dans ceux où elle contient du sang épanché ou d’autres matières dont on ne peut pas Ja débarrasser complètement ;
Dans ceux où il y a lésion d’un conduit disposé de telle sorte , qu’après la réunion des lèvres de la division des parties molles externes , les matières qu’il charrie seraient versées dans le tissu cellulaire voisin, et deviendraient bientôt la source d’une inflammation ou d’un abcès ;
Dans ceux où les lèvres de la division ne se rapprochent qu’avec une grande difficulté et où par conséquent il faudrait employer un trop grand effort pour les amener au contact et les y maintenir. La gangrène et les dilacérations des lèvres de la plaie seraient presque inévitablement la suite de la réunion intempestive dans ces cas.
La réunion enfin est interdite en général , lorsqu’il s’agit d’une plaie d’armes à feu, ou d’une plaie très-gravement contuse.
L’indication de la réunion immédiate étant bien établie , on doit procéder sans délai au pansement en observant les règles générales suivantes :
1° Commencer par rechercher si la plaie n’offre
pas quelques complications, comme la présence d’un corps étranger , la contusion , la dilacération de ses bords que l’on puisse détruire, et dans ce cas opérer l’extraction des corps étrangers , resciser les lèvres inégales , mâchées et contuses , ou les chairs pendantes à la surface , pour ramener la plaie à l’état de simplicité si favorable à la réussite de la réunion par première intention.
2° Absterger avec soin toute la surface de la solution de continuité avec une éponge fine et douce imbibée d’eau tiède, pour enlever scrupuleusement jusqu’au dernier caillot de sang.
8° Si des vaisseaux assez considérables pour être aperçus sont divisés , les lier jusqu’au plus petit.
■4° Attendre dans tous les cas , avant deprocéder à la réunion , que l’écoulement du sang soit complètement arrêté.
5° Effectuer alors le pansement , c’est-à-dire le rapprochement exact des parties opposées de la division. Si l’on n’a fait aucune ligature, on aura soin que ces parties se correspondent par tous les points et ne laissent entre elles aucun intervalle. Dans le cas contraire , on commencera par couper un des chefs de chaque ligature près du nœud ; on formera de ceux qui restent un faisceau qui sera dirigé vers l’angle le plus déclive de la plaie. Si celle-ci est très-étendue et que les ligatures soient multipliées et disséminées à sa surface , on les rassemblera en divers faisceaux que l’on fera aboutir aux angles correspondans.
Quoi qu’il en soit, la juxtaposition se fera autant que possible entre tissus similaires , c’est-à-
di
dire de muscle à muscle , de tégumens à tégumens , etc.
7° On maintiendra les parties rapprochées au moyen des agglutinatifs , des bandages unissans, de la suture, ou de simples bandages contentifs, aidés de la position, selon l’indication particulière. Si des ligatures ont été posées , on aura soin de laisser entre les bandelettes ou les points de suture lés plus rapprochés des angles , sur-tout de l’angle le plus déclive, un intervalle assez considérable pour ménager une issue aux liquides dont la présence des fils provoque la sécrétion , et auxquels ils servent de conducteurs. De cette manière , les points correspondans aux trajets des fils , suppurent seuls et tout le reste de la plaie se réunit.
8° On couvre la plaie d’un linge fin , fenêtré et enduit de cérat, par dessus lequel on superpose un plumasseau de charpie sèche ; après quoi on applique les compresses et le reste du bandage. On a depuis long-temps renoncé aux baumes et aux vulnéraires dont on était si prodigue encore dans le siècle dernier.
Il s’agit ensuite de modérer l’inflammation : ce que l’on obtient par le repos et le régime. Si la plaie a une étendue telle que l’on puisse craindre le développement de symptômes généraux , un des moyens qui concourent le mieux à les prévenir , consiste à imbiber incessamment l’appareil avec de l’eau froide , de manière à entretenir sur le lieu lésé , pendant trois ou quatre jours , une température basse avec l’humidité.
On ne saurait trop recourir à ce moyen , qui m’a souvent servi à obtenir des réunions sans
suppuration de plaies d’une grande étendue accompagnées de circonstances qui rendaient ce résultat douteux. Souvent après avoir réuni à l’aide de bandelettes ou de la suture , je me suis borné à appliquer sur les lèvres de la division , une compresse pliée en plusieurs doubles qu’on relevait de quart d’heure en quart d’heure pour l’imbiber d’eau froide.
On sent , au reste , que la sévérité du traitement, de même que celle du régime, doit être subordonnée à la gravité de la blessure.
Dans quelques cas , les applications locales suffisent , et le malade guérit en continuant de vaquer a ses occupations ; dans d’autres , il faut employer, de concert avec les topiques capables de prévenir une inflammation locale intense qui provoquerait la suppuration , une diète sévère , un régime adoucissant , pour s’opposer à l’irritation des premières voies toujours prête à se développer lorsqu’il existe une inflammation locale.
Si malgré ce traitement , les bords de la plaie s’enflamment , il faut les couvrir de cataplasmes émolliens, mettre en usage les émissions sanguines , générales ou locales , enfin enlever les bandelettes agglutinatives et les fils des sutures pour laisser les parties se gonfler en liberté et prévenir les effets de leur étranglement ou la stagnation du pus.
Il est presque inutile de dire que si au moment de la blessure , le malade était atteint d’une inflammation interne , celle-ci devrait être combattue de prime abord par les moyens appropriés avec d’autant plus d’énergie qu’elle pourrait s’op-
poser à la réunion de la plaie. Il devrait en être de même dans les cas où , sympathiquement ou accidentellement, une affection de cette nature apparaîtrait pendant le cours de la maladie locale.
Un examen rapide des particularités que peuvent offrir les plaies dans les différentes régions du corps et des modifications que ces particularités peuvent faire éprouver aux principes généraux de la réunion , me paraît nécessaire pour compléter autant que possible , dans les circonstances où nous nous trouvons , ce qui a trait à la réunion immédiate des solutions de continuité récentes.
Plaies des tègumens du crâne .
Les simples incisions , lors même qu’elles s’étendent jusqu’au tissu cellulaire sous-épicrânien , doivent être réunies et maintenues en contact à l’aide de bandelettes agglutinatives et pansées simplement; avec un linge imbibé d’eau froide , à moins que la saison ne s’oppose à l’emploi de ce moyen. Dans le dernier cas cependant , c’est-à-dire quand l’aponévrose épicrànienne est intéressée , il faut surveiller attentivement l’état de la plaie, d’en envoyer rayer à son début l’inflammation du tissu cellulaire placé au-dessous de cette aponévrose , car elle est des plus dangereuses pour la raison connue de tout le monde. Enlever sur-le-champ les bandelettes et mettre en liberté les lèvres de la plaie est la première chose qu’il convient de faire en pareille circonstance.
Quand la plaie offre un lambeau dont la base est en haut, il se réapplique par son propre poids; néanmoins des bandelettes sont encore utiles pour l’empêcher de se déplacer.
Lorsque la base du lambeau est en bas , presque toujours son sommet revient vers celle-ci, et laisse à découvert une surface plus ou moins considérable dans laquelle les os sont souvent dénudés , tandis que des liquides s’accumulent dans l’intervalle du lambeau décollé et de la périphérie du crâne. Les bandelettes agglutinatives et une compression méthodique exercée sur toute l’étendue du lambeau sont insuffisantes pour prévenir cette rétraction , dont l’inflammation phlegmoneuse des parties profondes , la nécrose des os du crâne sont ordinairement la suite , et il faut employer la suture au moins pour réunir le sommet du lambeau aux parties dont il a été détaché.
Plusieurs chirurgiens modernes , dans la crainte que du pus ne se forme sous le lambeau et ne fuse au-dessous de l’aponévrose épicrànienne dans le tissu cellulaire filamenteux placé entre elle et le crâne, conseille de réappliquer simplement les parties molles aux os sans exercer sur elles aucune traction.
Mais nous ne saurions adopter cette manière de voir. Il est évident que le meilleur moyen d’éviter que le pus ne fuse , c’est d’empêcher qu’il ne se produise ; et on ne saurait disconvenir qu’entre la méthode qui consiste à réappliquer exactement les parties détachées de manière à ne laisser entre elles aucun vide, et celle qui laisse au contraire presque inévitablement ce vide subsister , il n’y a pas
de comparaison à établir. J. L. Petit a d’ailleurs fourni le moyen de prévenir l’acumulation des liquides purulents et autres entre le lambeau et le crâne ; il consiste à faire une contre-ouverture à la base du premier avant de le réappliquer. Mais il est si facile de sentir la moindre collection dans cette circonstance , que nous pensons qu’il n’y a aucun désavantage à attendre qu’elle se soit produite pour y porter remède.
En conséquence , voici la conduite que nous conseillons dans les cas de ce genre : réappliquer le lambeau et essayer de le maintenir en place au moyen de bandelettes agglutinatives, et d’une compression méthodique exercée sur sa surface ; et si ces moyens ne paraissent pas devoir suffire , faire quelques points de suture, et établir un soutien au moyen d’une compression douce et uniforme ; s’il se fait une collection , l’ouvrir
La séparation d’une pièce du crâne adhérente au lambeau , n’est point un obstacle à la réapplication de celui-ci. On connaît les observations de Paré, de Leaulté (1) qui sont parvenus, à obtenir la réunion de lambeaux formés non-seulement par toute l’épaisseur des légumens du crâne , mais qui contenaient une pièce détachée des parois de cette cavité. M. Larrey rapporte des faits plus extraordinaires encore , puisqu’il a vu cette réunion s’opérer dans des cas où le cerveau lui-même avait été lésé (2).
Néanmoins, nous pensons que toutes les fois
(1) Observation de Ledran.
(2) Clinique chirurgicale, 1 vol. page 141.
qu'il y a lésion du cerveau , il faut s’abstenir de réunir, pour ne point fermer l’issue aux liquides sanguins ou purulens, qui, sans cela pourraient déterminer des accidens de compression cérébrale ; c’est une règle générale pour laquelle nous n’admettons pas d’exception.
La séparation de l’oreille avec la base du lambeau ne s’oppose point à ce que l’on tente la réunion immédiate. Forestus a conservé l’observation d’un homme auquel un coup de sabre porté sur la partie supérieure et latérale de la tête détacha un lambeau dans la base duquel la conque de l’oreille se trouvait comprise et qui tombait sur l’épaule du malade, le lambeau fut réappliqué , et la guérison s’opéra (1).
Les chirurgiens du siècle dernier croyaient que toutes les fois qu’un os avait été dénudé , il devait nécessairement s’exfolier, et cette erreur les avait conduits au précepte de ne point réappliquer le lambeau quand le crâne était dépouillé de son périoste. L’expérience a prouvé que l’opinion de nos devanciers sur les inconvéniens de l’exposition des os au contact de l’air était exagérée , et que souvent cette circonstance n’entraînant pas l’exfoliation des os , n’empêchait pas la réunion d’avoir lieu. J’ai, dans une multitude de cas, réappliqué les lambeaux sur des os soumis depuis plusieurs heures à l’action de l’air, et j’ai souvent réussi, même chez des sujets avancés en âge , à obtenir une réunion sans suppuration.
Cette réunion , ne dut-elle pas avoir lieu, comme
(i) Forestus. Obs. 39, livre 9, 1522.
il est rare que la dénudation soit aussi étendue que le lambeau, on gagne toujours, en la tentant, de réduire la maladie aux points où l’os doit s’exfolier , et de garantir , le reste des suites d’une suppuration de longue durée. Une incision faite visà-vis des foyers qui se forment au-devant de la partie d’os qui se nécrose , ouvre une voie facile à l’écoulement du pus , et donne les moyens nécessaires d’attendre sans danger que l’exfoliation soit terminée.
Toutefois on ne doit pas perdre de vue que le grand nombre de nerfs et de vaisseaux qui rampent dans l’épaisseur des enveloppes du crâne , la structure cellulo-aponévrotique de celles-ci, leur proximité du cerveau et de la boîte osseuse qui le contient, donnent aux plaies du cuir chevelu une gravité particulière. Elles sont, par exemple, souvent accompagnées de douleurs intolérables qui dépendent de la division incomplète de filets nerveux, d’hémorrhagies; il n’est pas rare non plus que l’inflammation, quand elle s’y développe , s’étende au loin sous l’aponévrose épicranienne , et quand elle se termine par suppuration , qu’elle produise la dénudation du crâne , ou même une phlegmasie mortelle des organes encéphaliques. On cherchera donc d’abord à détruire la première de ces complications , en complétant la section des nerfs entamés partiellement ; la seconde en liant ou en comprimant les vaisseaux divisés : on se mettra à l’abri de la dernière , par un traitement bien dirigé , consistant en des saignées répétées et proportionnées à la force des sujets, ainsi qu’à la gravité de la blessure. Souvent des sangsues ap-
pliquées derrière les oreilles, en permanence pendant plusieurs jours , en même temps que des compresses imbibées d’eau froide étaient maintenues sur les plaies , et des cataplasmes sinapisés promenés autour des extrémités inférieures, m’ont réussi avec l’aide des boissons délayantes ou laxatives , à prévenir l’inflammation dans les cas où elle était le plus imminente. Si , malgré l’emploi bien dirigé de cette médication préventive , l’inflammation du tissu cellulaire sous-épicrànien se déclare , il ne faut pas hésiter à relâcher les moyens d’union , et même à faire de larges débridemens qui pénètrent jusqu’aux os.
Ce. que nous avons dit des contre-indications que la contusion des lèvres des plaies pouvait apporter à leur rapprochement , s’applique tout-à-fait aux plaies contuses du cuir chevelu.
Plaies de la face.
C’est sur-tout dans les plaies de cette région que la réunion est impérieusement indiquée , nonseulement pour éviter une difformité souvent repoussante , mais encore pour conserver les fonctions de quelques organes de la plus haute importance. Ainsi il faut réunir les plaies des paupières , pour ne pas laisser l’œil exposé à tous les risques qui résultent pour lui du contact continuel de l’air : celles des lèvres et des joues , pour empêcher une gêne inévitable dans la prononciation des sons , dans la préhension et la mastication
des alimens ; pour prévenir la formation d’une fistule salivaire, etc.
Le succès avec lequel le chirurgien répare quelquefois les désordres considérables survenus dans l’arrangement des parties qui constituent la face , est bien propre à attester toute la puissance de son art. Des coups de sabre détachent quelquefois un lambeau partant de la base du nez , et contenant dans son épaisseur cet organe ainsi qu’une partie plus ou moins considérable de la lèvre supérieure.
Dans un cas de ce genre rapporté par M. Larrey, toute la portion de la mâchoire supérieure appartenant aux incisives, avait été entièrement séparée, et le lambeau ne tenait plus que par un pédicule étroit; il fut relevé, réappliqué et la difformité corrigée.
Les plaies d’armes à feu et particulièrement les coups de pistolet tirés dans la bouche, produisent, même lorsqu’ils ne sont chargés qu’à poudre , des dilacérations énormes, qui partent en rayonnant du bord libre des lèvres, et divisent ces parties en une multitude de lambeaux , que l’on parvient à remettre en place et en contact , soit sans aucunes préparations préalables , soit après en avoir fait la rescision à l’aide de l’un ou l’autre des moyens que nous avons indiqués.
Rappelons ici que le nez complètement séparé , a plusieurs fois été réappliqué avec succès.
On peut employer , pour réunir les plaies de la face , les simples agglutinatifs avec ou sans le secours des bandages unissans ; mais dans la plupart des cas, le peu d’épaisseur des bords de la plaie qui les rend difficiles à affronter , leur mobilité et leur
rétractibilité, commandent l’usage de la sulure, et c’est ordinairement la suture dite entortillée dont on fait choix.
Plaies transversales de la 'partie antérieure du col.
Lorsque les plaies sont superficielles et n’intéressent que les tégumens et la couche musculaire sous-cutanée , elles offrent déjà un inconvénient auquel on ne peut sûrement remédier que par la suture : c’est le renversement en dedans des tégumens ; d’où il résulte que leur face externe ou épidémique , se met en contact avec elle-même , et que la guérison est retardée. Mais c’est sur-tout quand la division pénètre profondément, et que la réunion est plus impérieusement indiquée : au-dessus de l’os hyoïde , la plaie pénètre souvent jusqu’à la cavité du pharynx et laisse échapper les alimens et les boissons ; au niveau du larynx elle n’arrive pas moins facilement dans ce conduit; l’air sort et entre par l’ouverture, et si celle-ci siège audessous de la glotte , la voix et la parole sont supprimées ; à chaque inspiration l’air en pénétrant , entraîne avec lui et précipite dans les voies aériennes le sang qui s’écoule de vaisseaux nombreux, et détermine une toux convulsive , la suffocation même. Si plusieurs coups portés dans le même point ont détaché en presque totalité quelques portions du larynx ou de la trachée, ces corps se portent aussi vers les conduits respiratoires , et augmentent encore l’anxiété du malade.
L’indication de réunir est ici de la plus haute
évidence. Car, outre la continuation des accidens dont nous venons de parler , une inflammation violente ne tarderait pas à se déclarer , qui pourrait envahir les voies aériennes , favorisée par l’introduction presque directe de l’air dans les tuyaux bronchiques. La suppuration deviendrait inévitable, et son produit pourrait tomber dans les voies respiratoires, ou fuser jusques dans le médiastin ; enfin le passage continuel de l’air dans la plaie pourrait s’opposer à sa réunion ultérieure et la rendre fistuleuse. Quelques personnes se bornent dans ces cas à la position, et à l’application d’un bandage qui tient la tête fléchie sur la poitrine. Ce moyen réussit souvent lorsque la plaie occupe la région sus-hyoïdienne; il peut suflire même encore quand la plaie s’ouvre dans le larynx : le rapprochement des bords de la division effectué , on voit les malades recouvrer subitement la parole. Mais malgré la juste application des moyens contentifs, les mouvemens de totalité de la tête qu’il est si difficile d’éviter, même en employant le bandage de Sabatier, ceux plus inévitables encore du larynx et du pharynx rendent toujours laréunion difficile. D’ailleurs, en se bornant à la position et aux bandelettes agglutinatives, n’est-il pas à craindre, que les parties les plus extérieures ne se réunissent avant les tissus cartilagineux du larynx et delà trachée artère , et qu’un emphysème ne soit la suite de cette union prématurée. Enfin à ces considérations il faut ajouter que le plus souvent les bords cutanés de la plaie se roulent en dedans , et cet accident retarde quelquefois pendant long-temps la réunion.
Nous sommes tout-à-fait d’avis que le simple
bandage et les agglutinatifs sont insufïisans dans la plupart des cas, et que la suture doit être appliquée parce qu’elle a l’avantage incontestable de fixer solidement l’une à l’autre les lèvres de la division, et d’empêcher le renversement en dedans de ses bords cutanés.
La suture nous paraît encore indispensable , lorsque quelques fragmens de la trachée ou du larynx sont devenus flottans et menacent par leurs mouvemens continuels de suffoquer le malade.
L’ossification des cartilages du larynx n’est point un obstacle à l’emploi des fils. On cite une observation de M. Chastan, où, pour pratiquer la suture du larynx ossifié, on fut obligé de percer les cartilages avec un trocart très -délié ; l’opération a réussi. »
Mais c'est sur-tout lorsque le conduit aérien est coupé dans toute son épaisseur , que la suture devient le plus sûr moyen que l’on puisse mettre en usage. Dans ce cas en effet , le bout inférieur du tube divisé s’enfonce du côté de la poitrine , et laisse entre lui et le supérieur , une distance de plusieurs pouces. Enfermé dans l’épaisseur du cou, dans un point déclive et toujours béant, il reçoit et aspire le sang fourni par les vaisseaux veineux ou artériels divisés. A cette première cause de suffocation se joint le rapprochement des parties molles qui , poussées par l’air au moment de l’inspiration , se portent au-devant de ce fluide et lui interceptent le passage. Quand cet accident a lieu, on peut assez facilement aller saisir avec des pinces la trachée descendue du côté de la poitrine et la ramener dans sa position naturelle pour faire cesser la suf-
location : mais quel autre moyen que la suture pourrait l’affronter avec la partie du même canal dont elle a été séparée ?
Dans tous ces cas , quels que soient les moyens à l’aide desquels on cherche à l’obtenir, le rapprochement a des avantages incontestables, disons mieux , il est forcément indiqué.
Mais pour qu’il soit couronné de succès , il faut attendre que les lèvres de la plaie ne fournissent plus de sang , et que tout celui qui a pu être versé dans les bronches soit expulsé. Sans cette précaution importante , ce corps étranger, outre la gêne qu’il continuerait d’apporter à la respiration , entretiendrait une toux fatiguante qui nuirait beaucoup au succès de l’opération.
Plaies de la poitrine.
Nous ne parlerons ici que des plaies pénétrantes.
Quand elles sont simples , l’indication de réunir est évidente pour tout le monde. La question n’est pas résolue unanimement quand la plaie est compliquée d’épanchement de sang dans la poitrine. Ambroise Paré voulait qu’on la tînt ouverte pour favoriser l’écoulement du sang et éviter les accidens de suffocation que la présence de ce liquide détermine quelquefois, ainsi que les dangers de l’opération de l’empyème , ou pour mieux dire de l’inflammation de la plaie qu’il provoque. D’autres parmi lesquels est l’un des juges de ce concours , ont avancé une opinion diamétralement opposée. Ils pensent que ce qu’il y a de plus pressé à faire , quelle que soit la source d’où vienne le
sang , c’est de clore la plaie pour que ce liquide agisse comme corps compressif sur les orifices des vaisseaux ouverts et arrête l’hémorrhagie ; se réservant de lui donner issue par l’opération de l’empyème , lorsque le retour du pouls et de la chaleur générale viennent fournir la preuve que l’hémorrhagie est arrêtée. Sans contester que la lésion des artères intercostales soit un accident rare , parce qu’elles sont abritées dans une grande partie de leur étendue par la côte , leur lésion est cependant possible , ainsi que celle des mamaires internes ; et si l’on pouvait acquérir la certitude que l’épanchement est fourni par la lésion de l’un de ces vaisseaux, il nous paraît évident qu’il serait préférable de porter directement sur lui le moyen hémostatique , d’évacuer le sang pour refermer ensuite la plaie , plutôt que de clore tout d’abord celle-ci laisser l’épanchement se faire en liberté, et se trouver plus tard dans la nécessité de donner issue au liquide par une opération qui , bien que ayant réussi entre les mains de M. Larrey, doit cependant être regardée comme entraînant presque toujours des suites funestes. Quoi qu’il en soit, les épanchemens fournis parles vaisseaux que nous venons de nommer sont, par les raisons données plus haut , très-rares; le plus souvent ce sont les vaisseaux des viscères contenus dans la poitrine, qui les produisent, et nous adoptons tout -à -fait l’avis que dans ces cas , le meilleur moyen d’arrêter l’hémorrhagie, c’est de réunir la plaie. Cependant la suffocation devenant pressante , les observations d’Ambroise Paré rassureraient sur le résultat de la dilatation de la plaie pour favoriser
l’évacuation du sang. M. Taxi!, dans un mémoire adressé à l’école de médecine de Marseille , en a rassemblé plusieurs semblables ; je dois à son obligeance de m’avoir communiqué le suivant :
« En 1807, on transporta à l’hôpital principal de la Marine , à Brest , comme devant incessamment périr , un jeune homme qui venait de recevoir au milieu du sixième espace intercostal gauche, un coup de pointe de sabre qui avait pénétré profondément dans le poumon correspondant.
Cet homme était froid , décoloré , sans pouls et sans connaissance , et n’en rendait pas moins une énorme quantité de sang rutilant et écumeux par la bouche , et de l’air avec un peu de bruissement par la plaie dont les lèvres étaient d’ailleurs assez rapprochées pour avoir à peine besoin à cet effet d’un pareil contentif. Au bout d’un certain temps , et malgré l’emploi des moyens de réfrigération rationnellement administrés , la pneumorrhagie n’en continuait pas moins à l’extérieur, et tout indiquait qu’il s’amassait une quantité mortelle de sang dans la poitrine , lorsque M. Duret crut devoir se servir d’une sonde cannelée ; il l’introduisit postérieurement entre les lèvres de la blessure , et engagea dans la cannelure de cette sonde , un bistouri dont le tranchant de lame était dirigé en avant ; il incisa en arrière et dans l’étendue de trois pouces , l’espace intercostal. Aussitôt le sang contenu dans la poitrine s’échappa par flots , ce que favorisa une situation convenable ; il s’établit un vide entre les plèvres pulmonaires et pariétales; l’hémorrhagie diminua comme par enchantement , les yeux s’ouvrirent, se ranimèrent; la respiration, le pouls,
reprirent leur état normal ; enfin après 24 heures , on remarqua un changement si avantageux dans l’état général des fonctions de ce malheureux, que l’on conçut l’espoir de le conserver, mais à l’aide d’une tardive convalescence ; pronostic que la suite justifia.
Plaies pénétrantes de l’abdomen.
L’utilité d’obtenir une prompte réunion des plaies pénétrantes de l’abdomen n’a jamais été contestée par personne. Pendant long-temps la suture fut le seul moyen que l’on mit en usage. C’était la suture enchevillée qui était employée de préférence. On croyait ne pas pouvoir fermer trop hermétiquement la cavité abdominale pour s’opposer à la sortie des viscères. Malgré le mémoire de Pibrac, cette pratique avait régné presque jusqu’à nos jours; mais maintenant elle est beaucoup moins généralement adoptée. Plusieurs praticiens ont prouvé par des faits, que la position et les bandelettes suffisaient dans la plupart des cas , pour s’opposer à la sortie des intestins et obtenir une réunion solide. On trouve dans la clinique de M. Larrey plusieurs observations qui prouvent que dans beaucoup de cas , au moins , cette méthode suffit au but qu’on se propose.
Cependant si la plaie était très-considérable , si les viscères se présentaient incessamment à l’ouverture , si le malade était affecté d’une toux opiniâtre , etc. , il est évident qu’il serait indiqué de fermer la plaie par une suture.
Mais ce n’est qu’à deux conditions que l’on peut
tenter la réunion des plaies pénétrantes du ventre. La première est , que les viscères , s’ils se sont présentés dans la plaie , soient libres et facilement réductibles. Il y a des cas dans lesquels les adhérences établies sont si solides , qu’il vaudrait mieux abandonner les parties à elles-mêmes que de chercher à les réduire.
La seconde, c’est qu’ils aient conservé leur intégrité ; car lorsqu’ils sont blessés , ce sont eux qui présentent les indications les plus pressantes; mais très-souvent ils restent renfermés dans la capacité abdominale , cette circonstance rend tout-à-fait impossible l’application des moyens unissans.
Quand au contraire les organes lésés sont au dehors, alors on peut tenter la réunion et ici la suture est presque le seul moyen à mettre en usage. Mais , malgré la richesse de l’art sous ce rapport , puisqu’il possède la suture à surjet, à points passés , à anses de Ledran , pour les plaies en long , les procédés des quatre maîtres , de Rhamdor , de Littré, sur-tout ceux beaucoup plus ingénieux de MM. Jobert, Lembert et Denans pour les plaies transversales , on a peu pratiqué l’entéroraphie : on s’est presque toujours borné à maintenir les organes blessés près de la plaie au moyen d’une anse de fil , ainsi que Lapeyronie en avait donné le conseil et l’exemple.
On a proposé dans ces derniers temps de recoudre les plaies de la vésicule biliaire et celle de la vessie ; mais il est trop évident que la lésion du premier de ces réservoirs doit entraîner nécessairement , quand il conserve sa disposition normale, un épanchement de bile , et par conséquent une
péritonite mortelle ; et dès lors à quoi bon faire une opération si complètement inutile.
Nous parlerons ailleurs de la suture de la vessie.
Plaies des membres.
Les plaies des membres demandent , comme celles des autres parties du corps, à être réunies, quand elles sont , du reste , dans des conditions favorables.
La position est employée ainsi que les agglutinatifs; les bandages unissant le sont assez souvent; la suture presque jamais. La lésion d’une artère n’est pas toujours un obstacle à la réunion par première intention , lors même qu’on ne pratique pas la ligature du vaisseau ; et cette observation est ancienne, car Galien rapporte que l’artère brachiale ayant été ouverte dans une saignée pratiquée à un jeune homme , ce que l’on reconnut à la manière saccadée dont le sang sortait de la plaie , on rapprocha les lèvres de celle-ci au moyen d’un bandage compressif et le malade guérit sans accidens.
La suture des tendons rejetée par Galien , renouvelée par Meynard et Bienaise, puis abandonnée de nouveau par la plupart des praticiens, a été, à ma connaissance employée par un chirurgien militaire qui a mis en usage le procédé qui consiste à coudre ensemble les tendons et les tégumens , et il a réussi.
Le tendon qui appartenait à la partie du fléchisseur superficiel du doigt médius , offrait une nodosité remarquable à laquelle la peau était devenue
adhérente. Quand le muscle se contractait , la cicatrice s’enfoncait de bas en haut dans une sorte de cavité digitale formée par les tégumens ; les mouvemens avaient conservé toute leur étendue et toute leur force.
Le succès de l’opération qui consiste à extraire les corps étrangers qui se développent dans les articulations, prouveraient à défaut des faits décrits, la possibilité de guérir les plaies qui pénètrent dans la cavité des synoviales quand elles sont simples et nettes.
On peut donc et on doit rapprocher ces sortes de plaies soit à l’aide des agglutinatifs , soit , ainsi que je l’ai vu faire à l’armée , à l’aide de la suture, quand elles offrent des inégalités ou des lambeaux. Toutefois, si l’on veut que l'opération réussisse, il faut se hâter, car les chances de succès diminuent rapidement à mesure que l’intérieur de l’articulation a été plus long-temps exposé à l’action de l’air. On peut en aidant ces moyens de rapprochement des plaies des articulations , de l’administration du traitement antiphlogistique dans toute sa sévérité , obtenir une guérison sans suppuration et sans ankylosé.
M. Larrey a prouvé par des faits, que l’on peut encore conserver les membres affectés de blessures articulaires par armes tranchantes , lors même que les os ont été entamés. Presque toujours alors ce célèbre praticien fait d’abord des débridemens pour faire écouler le sang qui peut se trouver épanché dans la cavité articulaire et sur-tout pour enlever les parties d’os ou de cartilages divisées complètement ou en parties. Après cela , il rap-
proche à l’aide de bandelettes et condamne le membre à l’immobilité. Une plaie simple de l’articulation scapulo-humérale traitée de cette manière a été guérie au Caire sans suppuration, et le membre a conservé ses mouvemens. Dans les autres cas où il s’est agi de blessures de la même articulation, ou de celle du coude, du poignet, il y a eu suppuration et la guérison n’a été obtenue qu’au moyen d’une ankylosé.
Pour les blessures de l’articulation du genou, le praticien que nous venons de citer place le membre dans l’immobilité après avoir fait les débridemens convenables et évacuer à l’aide d’une ventouse les liquides épanchés dans l’article. Le premier appareil ne doit pas être levé avant quinze jours. M. Larrey dit avoir traité avec succès plusieurs soldats, de plaies du genou avec coupure transversale ou oblique de la rotule, et chez lesquels les fragmens de l’os se sont réunis immédiatement , et le membre a conservé ses mouvemens.
Les plaies dans lesquelles les os sont compromis, doivent être réunies ici comme au crâne, quand elles présentent d’ailleurs les conditions favorables.
Une question plus importante et long-temps débattue est celle de savoir s’il faut ou s’il ne faut pas tenter de réunir les plaies quand elles sont compliquées de fracture.
Les revers nombreux éprouvés à la suite des tentatives faites dans l’intention de conserver les membres avaient fait penser à beaucoup de praticiens distingués qu’en général, alors, il fallait mieux pratiquer l’amputation des membres que
d’en tenter la conservation. Déjà, cependant, on avait reconnu qu’ils existait quelques cas exceptionnels , et que , par exemple , on pouvait espérer d’éviter au malade les dangers d’une opération grave et une mutilation plus ou moins considérable , toutes les fois que la fracture et la plaie considérées isolément étaient en quelque sorte simples et exemptes de contusions , ainsi que cela s’observe quand la fracture est indirecte et quand la plaie a été produite par l’action de fragmens aigus agissant de dedans en dehors. Dans ces cas, en effet, sur- tout lorsque la plaie a assez peu d’étendue pour pouvoir être complètement fermée , il est facile de réduire la maladie aux conditions d’une fracture simple ; il suffit de fermer la plaie avec un emplâtre agglutinatif et de prendre ensuite les mesures nécessaires pour prévenir l’inflammation.
M. Robert a publié , dans l’année 1828 , du Répertoire général d’ Anatomie et de Physiologie , dans cinq ou six observations de fractures traitées par moi suivant cette méthode et avec les affusions froides , qui ont été suivies de la guérison la plus heureuse. Mais la question restait entière pour les plaies accompagnées de fracture par cause directe et compliquées d’esquilles et de contusion considérable; ou pour mieux dire elle était résolue : ces cas réclamaient l’amputation. Telle avait été et telle est encore l’opinion des chirurgiens les plus distingués de la capitale ; et les revers qu’ils ont essuyés en voulant tenter la conservation des membres sur les blessés par arme à feu qu’ils ont eu à traiter dans ces derniers temps , ont plutôt confirmé qu’affaibli leur manière de voir. Cependant ,
les résultats remarquables que M. Larrey a obtenus par l’application de son appareil inamovible , rendent de nouveau la question indécise et commandent d’attendre de nouveaux faits. On sent, au reste, qu’il ne s’agit plus ici de réunion immédiate, et que je sortirais de mon sujet en insistant davantage sur ce point.
