ARTICLE III

Des avantages et des inconvêniens de la réunion immédiate des plaies qui succèdent aux amputations.

Avant d^attaquer la discussion de ce sujet im» portant , faisons observer que les Anglais eux-mêmes qui ont créé et préconisé cette méthode pardessus toutes les autres , n’entendent pas obtenir une réunion tout-à-fait exempte de suppuration. La méthode qui consiste à arrêter l’écoulement du sang au moyen de ligatures formées de substances

animales que l’on enferme dans la plaie , après les avoir coupées près du nœud , est loin d’avoir généralement cours chez eux ; et les fils qu’ils laissent s’opposent à ce que la réunion puisse s’opérer dans tous les points de la solution de continuité.

Il n’y a donc alors , comme dans tous les cas analogues, qu’une réunion partielle; la plaie suppure dans tout le trajet des fils.

Deux causes principales se sont opposées à ce que l’on tentât de bonne heure la réunion immédiate à la suite des amputations des membres ; l’imperfection des moyens hémostatiques , et celle des procédés opératoires.

Il est évident , que tant que l’on s’est cru obligé d’amputer avec un couteau rougi au feu , comme Guy de Chauliac le recommande encore , ou d’appliquer sur les vaisseaux le cautère actuel , ou au moins un bouton de vitriol aidé d’une compression directe , ainsi qu’on le faisait il n’y a pas encore long-temps , il y avait peu de chances en faveur de la réunion immédiate , sinon même impossibilité de la tenter.

Les procédés opératoires employés jusqu’à une époque rapprochée de nous, laissaient souvent l’os saillant au centre du moignon et une quantité de peau insuffisante pour en recouvrir toute la surface et pouvoir être mise en contact par les points opposés de sa division. Ce n’est pas que depuis longtemps on n’eut songé aux moyens de mieux faire. Sans remonter jusqu’à Celse (1) qui n’a conseillé la ligature des vaisseaux qu’à l’occasion des hémor-

(i) Livre V, chap. II, sect. V.

rhagies traumatiques rebelles , et qui ne paraît pas l’avoir appliquée à celles qui se manifestent après les amputations ; on croit qu’Archigènes la mettait en usage (1). Toutefois elle n’a été clairement indiquée que par Paré , et malgré l’autorité de ce père de la chirurgie française, il lui a fallu beaucoup de temps pour s’établir dans la pratique au point où elle l’est aujourd’hui. J. L. Petit (2) préférait encore la compression des vaisseaux ouverts , ou tout au moins, il l’employait souvent comme auxiliaire de la ligature qui lui inspirait peu de confiance.

L’honneur de la réunion immédiate après les amputations appartient à Lowdham (3) Celse (4) avait bien indiqué qu’il fallait recouvrir l’os avec les chairs le plus possible ( quant maxime ) , mais il y a loin de ce précepte à la réunion immédiate , c’està-dire à l’affrontement parfait des parties divisées. On peut d’autant moins voir dans Celse l’idée mère de la réunion immédiate , qu’un peu plus loin (5) il donne le conseil de recouvrir de charpie les parties qui restent à découvert. Malgré les efforts de# longe (ô) qui soutint les idées de Lowdham , la réunion immédiate tomba en défaveur : réservée

(1) Dezeimeris , Dictionnaire en 25 vol. Nouv. édit. T. p. 476. — Bibl. chir. de Vigiliis ab Creuzenfeld. Augusb,1781vol. I cap. amp. art.

( i ) OEuvr. chirurg. T. 1 et III.

(3) Currus triumphalis è therebinto.

(4) Celsus de rè medicâ, Paris , 1772, livre 7, page 452.

(5) Loc. cit.

(6) Jonge, cur. triomph.

aux cas d’amputation à lambeaux , elle eut le sort d’une méthode exceptionnelle; elle fut rarement employée. Les modifications apportées par Verduin , Sabourin, Thermale, Ravaton à ans les amputations à lambeaux n’eurent que peu d’influence sur la réunion immédiate comme méthode générale ; il fallait que des améliorations remarquables fussent introduites dans les amputations circulaires, pour que la réunion immédiate put s’accréditer et compter des succès durables. Paré avait introduit la ligature pour arrêter l’effusion du sang des vaisseaux divisés. Dionis avait répandu l’usage de cette grande découverte chirurgicale. Cheselden en Angleterre (1) , J. L. Petit (2) et Louis (3) en France, en améliorant la forme des moignons, avaient préparé des bases solides à l’emploi de la réunion immédiate ; Alanson (4) régénéra cette méthode ; bientôt , elle fut presque généralement adoptée en Angleterre et appréciée de bonne heure comme avantageuse , aux Etats-Unis. Adoptée en Allemagne à ce qu’il paraît depuis assez longtemps (5) elle y compte parmi ses partisans Langenbek etGræfe(6). En Italie, elle trouva des opposans et des partisans en plus grand nombre (7). En France

(r) Dict. Sam. Coop. page 66.

(2) J. L. Petit. Œuvres postumes, 1784. Tome III.

(3) Mémoires Acad. Tome II, page 394.

(4) Manuel pratique de l’amputation , traduit par Laserre 1787.

(5) Journal des progrès des Sc. médic. 1817, vol. 3 p. 126.

(6) Serre , p. 39.

(7) Serre, p. 36.

Desault l’adopta ; Percy (i) en obtient des succès merveilleux à l’affaire de Neubourg; ( 86 amputés guéris sur 92) ; les professeurs Dubois, Richerand(2), M. Maunoir de Genève (3) préconisèrent cette méthode , tandis que d’un autre côté Pelletan (4) , Boyer (5) , M. Larrey se déclarèrent contre elle , et si MM. les Professeurs Dupuytren et Roux ne la rejettent pas absolument, du moins ne l’employentils que dans des cas particuliers.

A quoi donc peut tenir une semblable divergence d’opinions? Trouverons-nous la solution de cette question dans la différence des résultats obtenus?

D’un côté, M. Avery (ô) qui vient de faire paraître récemment une thèse remarquable en faveur de la réunion immédiate , a fait connaître le résultat d’une somme de cas d’amputations pratiquées par Alanson, Freere et Kennedy de Birmingham , Lucas, Percy, Laurence, Ch. Maunoir, Dubois, Hammick et sur laquelle il n’y a eu que 18 morts, à peu près 1/20, chiffre analogue à celui qu’avait obtenu B. Bell.

D’un autre côté, M. Roux partisan de la réunion immédiate après l’amputation de la cuisse et qui

(1) Rapport à l’Institut sur le mémoire (le M. Roux.

(2) Nosog. chirurg.

(3) Mémoires sur les amput.

(4) Clinique chirur.

(5) Traité des maladies chirurg. T , II, p. I64.

(6) De la réunion immédiate après toutes les amptuations des membres. Paris 1834, p. 49.

parait ne l’avoir exécutée que dans ces cas (i), a perdu S malades sur 9 , c’est-à-dire à peu près 1/S. M. Dupuytren sur 29 amputés dont la plaie a été réunie par première intention , en a vu succomber 9 , c’est-à-dire environ 1/S. M. Hippolyte Larrey dans la relation qu’il a donnée du siège d’Anvers où l’on a employé la même méthode après des amputations diverses pratiquées sur 57 individus , indique 49 guéris et 8 morts ; à peu près 1/6. C’est-à-dire que sur une masse de 95 amputations réunies par première intention , nous trouvons 20 morts, ou un plus d’un cinquième. Il y a loin de la , à la proportion obtenue par les praticiens dont nous avons mentionné d’abord les succès.

Remarquons , toutefois , que cette proportion est loin d’être la même pour tous, puisque sur ces 853 cas :

Alanson , sur 36 n’en a pas perdu

Kennedy , sur 1 1 n’en a pas perdu 0

Freere, sur 27 en a perdu

Lucas , sur 70

Percy , sur 92

Laurence , sur 10

Maunoir , sur 30

Dubois , sur 28

Hammich , sur 49

Il suffit de jeter un coup d’œil sur ce

tableau

pour voir combien les résultats individuels obtenus

(i) Roux. Mémoires et observations sur la réunion immédiates des plaies. Paris, 1814.

par les partisans de la réunion immédiate sontdifférens , et combien il serait peu conforme à une saine logique de s’en rapporter à de pareils chiffres pour juger décidément la question. Il est évident, par exemple , que si l’on regardait comme sufïisans les termes de la comparaison , et que l’on formât son opinion sur la pratique d’Alanson et de Kennedy, on concluerait que jamais on ne perd de malades à la suite des amputations quand on réunit immédiatement la plaie ; tandis que si on se base sur les résultats obtenus par M. Dubois, on prononcera qu’il en périt un sur neuf.

Que si l’on se borne au rapport de M. H. Larrey on aura pour le succès. 1/6

la pratique de M. Dupuytren, fournira IfS celle de M. Roux, 1/S

Sans doute , il y a une grande différence entre un tiers et un sixième , entre un sixième et un neuvième , mais elle est moins grande qu’entre la proportion qui donne un mort sur 9 et celle qui n’en donne aucun sur 86 : si donc M. Avery a admis les résultats de M. Paul Dubois dans ses calculs, il faut qu’il accepte ceux de MM. Larrey, Roux et Dupuytren , et l’on aura pour résultat de l’emploi de la méthode par réunion immédiate, le chiffre définitif de 88 morts sur -448 opérés, c’està-dire une proportion de plus d’un sur douze.

Mais qui ne voit qu’il est impossible de rassembler des élémens aussi disparates sans tout confondre. Qui ne voit qu’en rapprochant la pratique des chirurgiens militaires , de celle des chirurgiens de nos hôpitaux civils , on ne tient aucun compte des conditions d’âge , de constitution , d’état moral,

DO

non plus que des circonstances hygiéniques , si importantes au succès des opérations. Qui ne sait que les soldats sont, toutes choses égales d’ailleurs, plus sains , plus robustes , plus confions , et que si la victoire est dans leurs rangs , ils présentent un état moral infiniment meilleur que les malheureux qui viennent dans nos hôpitaux et qui , pour la plupart exténués par le travail et la misère perdent souvent avec leurs membres les moyens d’existence pour leur famille et pour eux. Qui ne voit aussi que les militaires blessés sont dans des conditions hygiéniques moins défavorables , lors même qu’ils sont exposés aux intempéries des saisons, ou qu’on les place dans des granges ou de vastes locaux transformés en hôpitaux provisoires : ils respirent un air plus pur que dans les établissemens infectés depuis long-temps par des émanations animales ; ils ne peuvent d’ailleurs faire aucun écart de régime , et ces avantages font ordinairement plus que compenser le désagrément de leur position.

Combien ne se mettent pas en route immédiatement après avoir subi les opérations les plus graves et qui sont guéris avant d’arriver à leur destination? Enfin qui ne voit qu’on ne peut pas même comparer d’une manière exacte les résultats obtenus dans les différens hôpitaux par les deux méthodes, à cause de la différence de salubrité qui peut exister entre eux. D’ailleurs les amputations ont-elles toutes porté sur le même membre , et la différence des membres, des procédés opératoires, du lieu où l’opération a été pratiquée , savoir dans la continuité , ou dans les articles , ne doit-elle pas in-

fluer sur les résultats ; or dans la plupart des cas 5, ces données nous manquent. |<

Les malades sauvés ont-ils tous été guéris sans | accidens ? la réunion s’est-elle faite par première intention chez les uns et par seconde chez les autres? Quels accidens ont traversé la cure? <

Quels accidens ont amené la mort des sujets ? La j

plupart de ces questions restent sans réponse dans les relevés partiels dont nous avons parlé , et cependant ce sont les élémens d’après lesquels il faudrait juger la question générale. Il n’y a en somme que deux manières d’arriver à un résultat qui devra entraîner conviction.

La première serait d’opérer comparativement un grand nombre de sujets pris ‘dans des circonstances d’âge, de tempérament, de maladies, etc., aussi exactement analogues que possible , et dans un même hôpital , et dans le même temps.

La seconde est de ne prononcer que d’après un très-grand nombre de faits; car plus la masse est considérable , plus les nuances tendent à se fondre en une moyenne plus exacte. On sent que le premier procédé est impossible ; quand au second , il pourra donner un résultat un jour si on continue de relater avec détail les faits qui seront observés ultérieurement; aujourd’hui il est impossible de prononcer d’après les chiffres ; la somme des résultats que l’on a publiés , ou au moins qu’il m’a été possible de rassembler dans le court espace de temps qui m’est accordé pour terminer ce travail , est trop petite pour qu’on puisse asseoir un jugement définitif. Nous ne pouvons donc nous en tenir qu’à des généralités , déduites plus encore du rai-

sonnement que de l’expérience directe , pour avoir la solution de la question importante qui nous est proposée.

Nous allons, en conséquence , examiner successivement les avantages attribués à la réunion immédiate des plaies résultant des amputations , par les fauteurs de cette méthode , en les comparant à celle qui consiste à faire suppurer ces plaies , et les inconvéniens qui lui ont été , ou qui peuvent lui être reprochés.

Les avantages sont les suivans :

1° La douleur est moins vive , parce que, suivant l’expression de John Bell , en y appliquant des parties vivantes, on recouvre la plaie du topique le plus doux , ou , si l’on veut , le moins irritant possible ; parce que l’on met en contact des parties d’une température semblable , et qu’on éloigne tout corps étranger du sein des organes vivans. Les pansemens consécutifs sont moins douloureux , parce que les pièces d’appareil et les attouchemens des chirurgiens ne portent que sur la peau , ou sur une plaie linéaire.

2° La suppuration est moindre parce que la surface de la solution de continuité est diminuée d’étendue, et moins exposée aux causes d’irritation.

S° On évite plus sûrement la conicité du moignon; parce que lorsqu’on veut employer la réunion immédiate on s’attache avec un soin plus spécial à conserver assez de chairs pour recouvrir les os et assez de peau pour recouvrir le tout; parce que les chairs ne sont pas, comme dans l’autre mode de pansement incessamment irritées par

les pièces d’appareil, et sollicitées à se rétracter et à abandonner l’os.

4° Par une conséquence nécessaire de l’avantage précédent, la dénudation et la nécrose de l’extrémité de l’os doivent être moins communes.

5° La cicatrice est linéaire , plus solide , moins disposés à céder aux chocs extérieurs , ainsi qu’au poids du corps, avantage inappréciable sur-tout après les amputations des membres inférieurs.

6° Le temps employé à la guérison est de beaucoup abrégé ; chez quelques malades la cicatrice est opérée en huit jours , moins le trajet des fils ; M. Richerand a vu une femme qui marchait au bout de ce temps, bien que les ligatures ne fussent point encore tombées.

7° Enfin dans les lieux où règne la pourriture d’hôpital , on peut , suivant Delpech , mettre plus sûrement les amputés à l’abri de cette redoutable affection.

Tous ces avantages sont incontestables et incontestés : et comme ils rentrent dans ce que nous avons déjà dit à l’occasion de la réunion immédiate appliquée à la curation des plaies accidentelles , nous n’y insisterons pas davantage.

On a reproché à cette méthode de déterminer les accidens suivans :

L’ Hémorrhagie : Pelletan sur-tout a insisté sur cet inconvénient qu’il regarde comme plus fréquent à la suite de l’emploi de la réunion immédiate qu’après l’autre méthode de pansement. Selon lui , le sang ne pouvant s’échapper au-dehors, s’infiltre dans l’épaisseur du moignon, en suivant les interstices celluleux des muscles et devient ainsi la source

d’une vive irritation, de douleurs intolérables, et d’autres accidens delà plus haute gravité, tels que des abcès gangréneux par lesquels les muscles sont disséqués, les os isolés , etc. , et qui entraînent le plus souvent la mort du malade. Mais en lisant attentivement les observations données par Pelletan, il est facile de reconnaître que les hémorrhagies dont il s’est plaint tenaient plutôt à la manière dont le pansement a été fait qu’à la réunion immédiate de la plaie. On sait en efiet qu’à la suite des grandes opérations ou des blessures , il arrive souvent que les vaisseaux d’un petit calibre, frappés par le contact de l’air , ou irrités par l’instrument vulnérant , se resserrent sur eux-mêmes dans les premiers instans, cessent de fournir du sang, pour se rouvrir de nouveau quand le spasme a cessé , que la chaleur est revenue et que la circulation a reprisergie.

Ces faits bien connus de tous les praticiens , leur ont donné l’explication des hémorrhagies qui surviennent si fréquemment quelque temps après la ligature de tous les vaisseaux apparens , et application de l’appareil. Ce genre d’accident, fort alarmant pour les malades, est d’autant plus dangereux dans le cas qui nous occupe , que le sang n’apparaît à l’extérieur qu’après avoir forcé les barrières formées par le rapprochement exact des lèvres de la plaie retenues en place par les emplâtres agglutinatifs; c’est pour le prévenir que M. Dupuytren a depuis long-temps pris l’habitude d’attendre, après avoir arrêté le sang par la ligature de tous les orifices vasculaires apparens , qu’une heure se soit écoulée avant de se déterminer à procéder au pan-

seraient : pendant ce temps la chaleur revient, le spasme cesse et la circulation se rétablissant , l’écoulement du sang met en évidence les vaisseaux qui étaient restés cachés, et leur ligature, qu’il est facile de faire , met à coup sûr le blessé à l’abri de toute hémorrhagie de ce genre.

Les Anglais sont tellement persuadés de la nécessité de lier jusqu’aux plus petits vaisseaux capables de fournir du sang pour assurer la réussite de la réunion, que pour les rendre apparens, ils cherchent quelquefois, au rapport de M. Avery , à exciter la circulation et la chaleur locale en faisant prendre au malade un peu de vin chaud , en couvrant et en enveloppant le moignon d’un peu de flanelle imbibée d’eau tiède souvent renouvelée. Ce procédé est sans doute très-efficace ; mais il a l’inconvénient de déterminer un mouvement de réaction qui peut n’étre pas sans danger pour le blessé , et qui pourrait d’ailleurs faire dépasser à l’inflammation le degré nécessaire à l’établissement de l’adhésion. Le procédé suivi à l’Hôtel-Dieu n’a pas ces inconvéniens , et il offre toute l’efficacité désirable ; car c’est un fait connu , que depuis plusieurs années il n’y a pas eu dans cet hôpital , à la suite des grandes opérations , je ne dirai pas une hémorrhagie , mais même un suintement assez considérable pour exiger la levée de l’appareil. Ajoutons que depuis le moment où Pelletan écrivait , le procédé de la ligature des vaisseaux s’est perfectionné , et que maintenant les hémorrhagies dépendant de la section prématurée du vaisseau ou du relâchement de la ligature, sont devenues extrêmement rares.

Enfin, en supposant que l’accident dont nous parlons se produisît , il suffira d’observer la règle importante établie dans les généralités , de ne réunir que les parties supérieures de la plaie et de laisser béant son angle inférieur pour éviter le danger de l’infiltration du sang dans l’épaisseur du membre, car alors ce liquide trouvant à la partie déclive une issue facile , il viendra se répandre dans l’appareil et appeler ainsi l’attention et les secours du chirurgien.

Pelletan pense aussi que l’application de surfaces traumatiques à elles-mêmes est plus propre à favoriser l’écoulement du sang qu’à l’arrêter , comme le ferait le contact de la charpie ; mais si l’on fait attention qu’il est de rigueur de ne panser le malade que lorsque tous les vaisseaux ont été liés , et que le suintement a cessé depuis assez long-temps pour que l’on doive croire qu’il ne se renouvellera plus , on sera convaincu que ce reproche n’est pas plus fondé que les autres.

Parlerons-nous des hémorrhagies qui surviennent à l’époque de la chute des ligatures ou peu de temps avant ou après. Les adversaires de la réunion immédiate ont objecté qu’alors la réunion étant très-avancée , il ne serait plus possible d’agir sur l’extrémité du vaisseau pour arrêter l’écoulement de sang. Mais qui ne voit que , dans tous les cas, que la réunion immédiate ait été tentée ou non , l’inflammation du tube artériel en ayant rendu l’extrémité friable , ce ne serait pas sur elle qu’il faudrait porter la ligature , mais bien sur le tronc même de l’artère au dessus de la plaie. Ce n’est donc pas dans l’impossibilité de lier les vaisseaux, mais

dans l’infiltration du sang dans le moignon , qu’ils auraient du choisir un argument contre la méthode qu’ils attaquaient ; car en effet cette infiltration est inévitable si le canal qui conduisait le sang au dehors ne lui offre pas une issue suffisamment libre.

Il est encore une autre sorte d’écoulement du sang qui se manifeste spécialement à la suite de l’amputation de la cuisse , lorsque l’on veut tenter la réunion par première intention, et qui résulte de l’obstacle que la compression exercée par le bandage circulaire dont on entoure le menbre apporte à la circulation veineuse.

Cette hémorrhagie a cela de particulier qu’elle survient à l’époque du gonflement inflammatoire, qu’elle cesse dès qu’on enlève le bandage , et recommence aussitôt qu’on le réapplique. Elle donne lieu à des douleurs très-vives et provoque quelquefois la rupture de la cicatrice commençante , ainsi qu’une infiltration de sang dans le moignon : c’est un inconvénient du moyen qu’on est obligé d’employer pour assurer la réunion dans ce cas. Cependant on peut presque toujours le prévenir en soignant l’application du bandage afin de ne lui donner que le degré de constriclion convenable , et en surveillant ses effets.

Les fusées purulentes dépendent en grande partie de l’infiltration du sang dans l’épaisseur du moignon , et sont évitées par les mêmes moyens. Elles sont quelquefois encore l’effet de l’irritation vive de la surface du moignon. Pelletan croit que celles qui dépendent de cette dernière cause sont un peu plus fréquentes à la suite de la réunion

immédiate qu’à la suite du pansement à plat , et il s’appuie sur ce que la multiplicité des ligatures doit exciter fortement la surface de la plaie ; mais l’expérience prouve que son opinion est exagérée et que le nombre même considérable des ligatures entraîne moins d’irritation que le tamponnement.

Enfin les fusées purulentes sont quelquefois l’effet d’un travail inflammatoire particulier qui détruit le tissu cellulaire interstitiel et provoque la formation de clapiers par lesquels les muscles sont séparés , et les os quelquefois dépouillés de leur périoste : mais cet accident très-grave n’appartient pas plus à la réunion immédiate qu’au mode de pansement opposé. Et d’ailleurs si l’on s’apercevait qu’une inflammation intense se développât dans le moignon , la réunion immédiate devenant dès lors impossible , on devrait y renoncer, enlever aussitôt les bandelettes agglutinatives , couvrir le moignon de cataplasmes émolliens et traiter la plaie comme celles qui suppurent.

Suppression brusque d'une suppuration ancienne .

— Un reproche diamétralement contraire au précédent et qui ne peut être fait que quand la réunion a obtenu un succès complet , c’est la cessation brusque d’une suppuration plus ou moins abondante et qui dure depuis long-temps.

Il est évident d’abord que les amputations pratiquée pour des blessures graves récentes , ou pour remédier à des maladies chroniques des membres qui n’ont pas suppuré, ne peuvent encourir ce reproche *, mais les cas où l’on fait l’ablation du

membre pour des maladies qui fournissent depuis long-temps une abondante suppuration ne sont pas rares. Cette question mérite par conséquent d’être examinée avec soin.

M. Dupuytren sur -tout a fait remarquer qu’il ne devait pas être sans danger de supprimer toutà-coup un écoulementabondantdevenuen quelque sorte habituel. Mais ici il y a une distinction de la plus haute importance à établir. Quelquefois en effet , le développement d’une affection chronique, d’une suppuration dans quelques parties du corps est pour le malade le signal d’une amélioration dans sa santé.

D’autres fois au contraire , cette affection épuise le sujet et donne lieu à la maigreur, au marasme, et à tout le cortège effrayant des accidens colliquatifs.

Dans le premier cas , il est évident qu’il y aurait du danger à opérer , à moins que la suppuration ne fût assez peu abondante pour pouvoir être facilement suppléée par un exutoire qu’il faudrait appliquer avant l’opération.

Dans l’autre cas au contraire , il faudrait se hâter d’opérer pour prévenir la perte des malades : l’embonpoint qu’ils ne tardent pas à reprendre quand l’opération réussit , fournit bientôt la preuve que l’on a agi conformément aux règles d’une saine pratique.

A la vérité , la formation des dépôts purulens si remarquables qui se font dans la poitrine et ailleurs à la suite des grandes opérations , s’observe plus souvent après les amputations faites pour retrancher des parties en suppuration, qu’à la