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suite des autres. Ces dépôts si bien décrits déjà par J. L. Petit qui les regarde comme étant le résultat du reflux du pus, ont servi sans doute à étayer l’opinion des praticiens qui pensent que la suppression de la suppuration peut être suivie d’un travail intérieur destiné à remplacer cette sécrétion maladive , devenue nécessaire à l’économie par le fait même de son ancienneté , et qui , partant de cette supposition ont donné le précepte , dans ces cas , de faire suppurer la plaie d’amputation au lieu de chercher à la réunir par première intention .

Mais ne s’est-on pas mépris sur la cause de ce phénomène , et ne doit-on pas plutôt regarder ces accidens comme le résultat et le passage à l’état aigu d’une irritation sourde des veines des membres , liée à l’affection primitive, ou comme la manifestation énergique d’une infection purulente commencée depuis long- temps , et qui a fait explosion à l’occasion du trouble apporté par l’opération dans l’organisme ? Ne pourrait-il pas se faire qu’il n’y eut , entre les symptômes qui caractérisent ce qu’on a appelé dernièrement la phlébite ou la résorption purulente, et ceux qui appartiennent à la fièvre hectique , d’autre différence que celle qui sépare l’état chronique de l’état aigu d’une même affection. Les horripilations irrégulières , les redoublemens fébriles , et les sueurs si abondantes qui les suivent , ces grands dépôts purulens qui se forment sourdement dans le parenchyme des organes , ou dans la cavité des membranes séreuses, et notamment dans celle des plèvres , ne correspondent-ils pas , au degré près,

aux frissons prolongés , irréguliers , suivis de chaleur , de sueurs , de prostration , et à ces dépôts ou à cette production brusque de matière purulente dans le parenchyme des organes ou des cavités séreuses ou synoviales? nous ne serions pas éloignés de le penser. Et en admettant cette manière de voir la question se réduirait à déterminer si la réunion immédiate favorise plutôt le développement de la phlébite que la méthode qui consiste à faire suppurer la plaie. C’est ce que nous allons examiner dans le paragraphe suivant.

Phlébite. Nous voici arrivé au point le plus important de notre travail ; car c’est de la manière dont nous serons conduit à résoudre la question de la phlébite , que dépendra l’opinion que nous nous formerons en définitive sur la valeur de la réunion immédiate.

Lorsqu’on pratique dans nos hôpitaux l'amputation de membres volumineux , certaines conditions de la maladie qui a nécessité l’opération exercent une grande influence sur ses résultats. Ainsi les malades succombent : 1° Quelquefois à la suite des amputations faites pour enlever certaines affections chroniques non suppurantes ; 2° Un peu plus souvent à la suite des amputations pratiquées immédiatement après une blessure grave, c’est-à-dire, avant l’apparition des premiers symptômes inflammatoires. £° Plus fréquemment lorsqu’elle enlève un membre affecté d’une altération chronique, fournissant depuis long-temps une suppuration abondante. -4° Très- fréquemment , ou même presque toujours , quand l’opération est pratiquée dans le cas de blessure grave, après le développement

des accidens primitifs d’inflammation et de suppuration , pendant la période aiguë de la maladie.

La cause qui les fait périr est ordinairement la 'phlébite.

Ce terrible accident se montre , il faut le dire , à la suite de l’emploi de toutes les méthodes de pansement. Cependant on a dû rechercher si quelqu’une ne le favorisait pas plus que d’autres , et bientôt plusieurs chirurgiens ont été conduits à l’opinion , que la méthode qui consiste à réunir immédiatement les plaies offre , par les conditions où elle place celles-ci , plus de chances encore à l’invasion de la phlébite que celle qui consiste à les laisser béantes.

En effet, deux circonstances générales paraissent plus particulièrement prédisposer à la phlébite et à la résorption purulente : la suppuration de la plaie et le croupissement du pus. Or, il a déjà été dit que la diversité des tissus concourant à former une plaie d’amputation , dans laquelle on trouve les tégumens , les tissus cellulaire et fibreux , des muscles , des vaisseaux , des os contenant des veines toujours béantes, la rend peu propre à devenir le siège d’une réunion par première intention. Cette difficulté est encore augmentée par la présence des ligatures qui rampent entre le fond delà plaie et les tégumens , et qui , multipliées en raison de l’importance que l’on attache à suspendre complètement l’écoulement du sang , s’opposent à ce que la peau puisse être exactement appliquée sur les parties profondes.

Il est donc inévitable que la plaie suppure , au moins en partie.

De plus , il est à peu près impossible que le pus n’y séjourne pas. En effet, de toutes les parties qui composent le moignon , le tissu de la peau qui est le plus vasculaire, le mieux disposé pour une prompte réunion , se trouve opposé à lui-même , de sorte que bientôt l’entrée de la plaie est réunie sans adhérer au fond. La précaution d’en laisser le bas entrouvert est illusoire , parce que la réunion commençant à la partie supérieure , tend à se propager inférieurement; d’où il résulte que bientôt le faisceau formé par les fils se trouve resserré, et tend encore à boucher la plaie. Le pus y séjourne donc lors même qu’il est en petite quantité; il s’altère par le contact de l’air, devient irritant; et dans cet état , il est d’autant plus facilement absorbé , que, dans les foyers profonds , la membrane pyogénique est moins épaisse , moins couverte de granulations , moins parfaite en un mot , et que des os , organes parcourus par des veines toujours béantes , occupent le centre du foyer.

Il résulte de cet exposé , que la réunion immédiate des plaies après les amputations, bien qu’ayant incontestablement les avantages de ménager les douleurs du malade , de le moins fatiguer par la longueur et l’abondance de la suppuration , d’éviter plus sûrement la conicité du moignon , de conduire à une cicatrice peu étendue et solide , d’exiger peu de temps pour la guérison, a cependant le désavantage très -grave , je ne dis pas de causer inévitablement la phlébite , mais au moins de mettre le malade dans les conditions favorables à son développement.

C’est pour remédier à cette inconvénient , sans

renoncer tout-à-fait aux avantages de la réunion immédiate , que beaucoup de chirurgiens français ont adopté une méthode mixte , qui consiste à placer entre les lèvres de la plaie un rouleau de charpie qui occupe toute sa longueur , et par-dessus lequel on cherche à effectuer le rapprochement au moyen de bandelettes agglutinatives. Au bout de quelques jours, on supprime le rouleau, et on laisse les lèvres se rapprocher du fond. A l’aide de ce mode de pansement , on obtient une partie des avantages de la réunion immédiate ; car après quelques jours, les parties exentriques se sont réunies au fond pour ne plus s’en séparer, et la solution de continuité est réduite à une sorte de goutière ouverte à l’extérieur , dont la disposition ne permet l’accumulation d’aucun liquide, tandis que la membrane pyogénique qui la tapisse offre des granulations d’une épaisseur suffisante pour s’opposer efficacement à la résorption.

Dans l’état actuel de la science , cette méthode me paraît être la plus rationnelle. C’était celle de Boyer, c’est celle qu’a toujours pratiquée M. Larrey, qu’emploient aujourd’hui de préférence M. Dupuytren, et je crois, M. Roux, dans quelques circonstances.

Sans doute elle n’est pas appelée à procurer les succès brillans que l’on a obtenus quelquefois par la méthode de la réunion ; mais ces guérisons rapides sont assez rares. Dans la plupart des cas, les malades ainsi traités ne sont pas. guéris avant trois semaines ou un mois. La méthode mixte n’exige en général pas plus de temps. Eût-elle cet inconvénient on doit encore la préférer, s’il est

prouvé qu’avec elle on éloigne les chances d’une phlébite. Mais doit-on proscrire sans exception la réunion immédiate de la curation de toutes les plaies qui résultent d’une amputation?

Nous ne contesterons pas que parmi celles-ci , toutes ne présentent pas , au même degré , les conditions fâcheuses que nous avons indiquées.

Qu’ainsi , les plaies où se rencontrent deux os , celle qui résulte de l’amputation de la jambe en particulier, sont, sans aucun doute, moins favorablement disposées que celles où on n’en rencontre qu’un seul.

Mais en pareil cas le danger est si grand , même là où il l’est le moins , que si la méthode mixte est bonne , il est rationnel de l’appliquer dans tous les cas dont il s’agit.

Réunion immédiate à la suite des amputations à lambeaux .

Jusqu’ici nous nous sommes borné à étudier la question de la réunion immédiate à la suite des amputations circulaires. Nous avons peu de choses à ajouter de particulier pour les amputatious à lambeaux. D’abord parce que, en général, les idées d’O’Halloran n’ayant pas cours , on ne choisit guère ce mode opératoire que pour faciliter la réunion , et que , par conséquent le choix et la question sont décidés quand on opère. Ensuite , parce que, bien que l’existence des lambeaux soit en général favorable à la coaptation , et rende plus facile l’adhésion par première intention, celle-ci manque quelquefois, etqu’alors le procédé a tous

les inconvéniens que nous avons déjà signalés.

Excellente quand elle réussit , la réunion immédiate met toujours les malades dans une condition pire que si on ne l’eût pas tentée, quand elle échoue.

Réunion après les désarticulations.

Nous avons aussi peu de choses à dire des désarticulations , sinon que , toutes choses égales d’ailleurs , elles réunissent mieux que les amputations dans la continuité , quel que soit le mode de pansement adopté ; que la phlébite est moins commune à la suite de ce genre d’opérations , circonstances remarquables , dont la première tient sans doute à la forme que l’on donne à la section des chairs qui permet leur plus exacte coaptation , et à l’absence ordinaire de saillies osseuses ; et dont la seconde tient peut-être à ce que le fond de la plaie est occupé par un cartilage diarthrodial qui ne présente pas , comme les os tronqués , des veines béantes toujours prêtes à absorber.

Réunion immédiate à la suite des résections.

La réunion immédiate est , en général , peu applicable après les résections des extrémités articulaires des os , parce que , pour des raisons qu’il est facile de sentir, la suppuration est à peu près inévitable.

On réunit partiellement , de manière à conserver au pus un écoulement facile.

La résorption est très à craindre.

Les résections pratiquées sur la continuité des os mettent en général ceux-ci dans les mêmes conditions qu’une fracture avec plaie , et offrent les mêmes indications par rapport à la réunion.