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le signale Patel dans la thèse de Baufle, et aussi dans l'inflammation des appendices épiploïques herniés de VS iliaque (Patel et thèse de Machuel).

Au point de vue clinique que nous donneront les diverticules ?

Quels en sont les symptômes ? Comment en faire le diagnostic. Quand le diverticule n’est pas compliqué les symptômes sont nuls, le diagnostic impossible. On peut soupçonner leur présence chez des vieillards constipés, avec des ptoses viscérales multiples, une vie sédentaire. Ces notions ne doivent servir qu'à savoir qu'ils existent dans des cas analogues, à y penser quand il surgira des phénomènes dans la fosse iliaque gauche, des symptômes de péritonite généralisée, des fistules stercorales, des inflammations, même dans des points distants de l'abdomen.

Maxwell Telling se pose cette question : YŸ a-t-il lieu de tenir compte des diverticules dans un diagnostic d’aflection abdominale. Leur fréquence dans les accidents survenant dans la fosse iliaque gauche est-elle suffisante pour mériter l'attention du clinicien ?

Nous ne saurions résoudre nous-même cette question en nous basant sur nos propres observations, mais l’auteur précité est catégorique et très affirmatif.

S'appuyant sur une statistique de 63 cas personnels, sur les recherches ou les trouvailles de nombreux chirurgiens américains et allemands, les observations de Brewer, W.-S. Mayo Taylor, il conclut qu'il n’y a aucun doute. La diverticulite doit avoir sa place en clinique.

Elle est la cause parfois de sigmoïdites aiguës simples,

souvent de la sigmoïdite avec périsigmoïdite plastique ou

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suppurée, presque toujours dé la sigmoïdite perforante avec péritonite locale ou généralisée.

Dans les deux premiers cas il faudra éliminer l’appendicite avec phénomènes à gauche, l’appendicite gauche véritable avec transposition des organes, les inflammations pelviennes, la péricolite tuberculeuse ou syphilitique, et même après tout cela, même quand on aura des troubles catarrhaux ou fonctionnels nets de l’anse sigmoïde, on ne sera pas bien avancé.

Si l’inflammation est aiguë, légère, cède à un purgatif, on ne pourra pas dire qu'il n’y a pas de diverticule, mais on peut à peu près affirmer que c’est la sigmoïdite catarrhale, les couches muqueuses en particulier qui sont seu- .

les en cause et que ce n’est pas une complication diverticulaire, car celles-ci amènent des phénomènes de sigmoïdite chronique qu'il est bien difficile de distinguer des inflammations chroniques provenant de facteurs différents.

Nous savons cependant que les diverticules ont tendance à faire des tumeurs et des abcès.

Si donc au-dessus du ligament de Poupard nous avons une tuméfaction allongée souvent mal définie, fluctuante ou fixée, avec peu de phénomènes généraux, température peu élevée, une faible douleur, nous pourrons penser à des accidents diverticulaires dans les conditions étiologiques bien définies, qui seront l’âge du malade et son genre de vie, conditions sur lesquelles nous avons déjà bien insisté.

Avons-nous affaire à une péritonite généralisée, il sera bien difficilé d'en trouver la cause diverticulaire. À un

point de vue clinique très particulier que signale Maxwell

Telling, on doit penser aux diverticules. Ceux-ci ont, en effet, une plus grande facilité à se rompre sous l'effet de l'augmentation de la pression intestinale, telle qu'elle peut se produire au moment de la défécation. Dans ce cas de péritonite débutant au cours d’un tel acte chez un sujet âgé et constipé, nous devons penser aux diverticules.

D'ailleurs, la règle pour les chirurgiens qui n'auraient pas trouvé ailleurs la cause de perforation est de rechercher systématiquement les lésions de VS iliaque. Dans l'avenir, dit Telling, cet oubli sera impardonnable.

C’est, nous croyons, d’ailleurs le meilleur critérium du diagnostic au cours de semblables accidents.

Nous ne voulons pas reprendre ici l’étude des sigmoïdites perforanties. n

Nous renvoyons le lecteur à l’article de Patel sur les sigmoïdites perforantes et au rapport de M. Cade pour le xi° Congrès de médecine, et que l’on ait affaire à une péritonite asthénique, trouvaille d'’amphithéâtre, à une forme suraiguë ou aiguë, il sera bien difficile de faire Île diagnostic causal.

La douleur initiale dans la fosse iliaque gauche, la défense de la paroi appelleront l’attention de ce côté, mais on ne peut pas pousser très loin la précision du diagnostic.

L'obstruction intestinale causée par les diverticules est ordinairement chronique, à part le cas où une adhérence peut produire une coudure ou un étranglement.

Elle est donc chronique, comme il est facile de le prévoir avec la notion des rétrécissements larges que nous avons acquise.

Comme elle s'est accompagnée presque toujours d'une

tire

hyperplasie active, on a souvent la formation d'une tumeur concomitante.

Occlusion, tumeur, abcès même, ce sont les symptômes cardinaux du cancer de l'intestin et, en effet, on a souvent pris de telles lésions pour des cancers, même après ablation, comme nous l’avons déjà signalé.

Peut-on les distinguer ?

La constipation récente, la cachexie marquée, la présence du sang dans les selles sont fortement en faveur d'un cancer, tandis qu'une constipation de vieille date chez un sujet sédentaire, l’absence malgré le Weber répété de sang dans les matières, la présence d’un abcès plaident pour la possibilité d’une péridiverticulite.

Enfin, la recto-sigmoïdoscopie, quand elle est possible, pourrait trancher le diagnostic en nous montrant l'ulcération nette d’un néoplasme.

Quelquefois le diagnostic reste hésitant, faut-il ouvrir l'abdomen pour lie confirmer ? Oui, et comme une intervention dans les deux cas est indiquée, on a tout intérêt à se renseigner par la vue et à choisir son mode de traitement en présence de la tumeur elle-même.

Un autre accident que nous avons signalé est la fistule vesico-colique. Le premier cas fut décrit par Sidney Jones en 1858, mais on n'y attribua pas immédiatement beaucoup d'importance. On attribua le plus souvent cette complication à une tumeur maligne, mais on a actuellement la preuve d’une origine certaine diverticulaire dans un certain nombre de cas. En 1908, Maxwell Telling en réunit 11 cas et il nous cite, en 1911, deux observations suggestives que nous rapportons et qui sont dues à M. H.

Littlewood. Nous reproduisons l’une d'elles :

APN

Femme, 65 ans. Depuis vingt ans ses gaz et ses matières passent par l’urêthre. Il y avait une fistule s’ouvrant à la surface de l'abdomen à travers laquelle les feces et l'urine avaient passé depuis un temps égal. À l'opération on trouva un considérable épaississement de l’S iliaque dû à la péridiverticulite et il y avait un diverticule en forme d’entonnoir s’ouvrant dans la vessie et à la surface dans la région hypogastrique gauche. 11 fut enlevé et l'ouverture fistuleuse fermée.

Quelques semaines après les matières fécales s’échappaient de la plaie abdominale et une nouvelle opération fut pratiquée. La fistule resta complètement fermée.

Une autre série de faits qui découlent de la présence des diverticules sur le cæcum est la possibilité d'accidents diverticulaires dans la fosse iliaque droite.

Nous savons déjà, par les publications de Lejars, Lejars et Ménétrier, Bérard et Vignard, que les accidents diverticulaires de l’appendice sont loin d’être rares, mais pour ce qui est du cæcum et du côlon ascendant, la chose est moins connue.

Cependant, Maxwell Telling rapporte un cas de Taylor où la perforation d’un diverticule à onze centimètres et

demi du cæcum avait amené une péritonite.