DIAGNOSTIC

Avant de traiter ce chapitre, il me semble utile de rappeler la position topographique exacte des deux derniers segments duodénaux. °

La 3% portion qui est horizontale, passe devant la veine cave et l’aorte abdominale. Enclavée dans l’angle formé par l'artère mésentérique supérieure et l’aorte, elle a derrière elle la bifurcation des artèresiliaques primitives et l’origine de l’artère mésentérique inférieure ; en avant, se trouve la racine du mésentère avec les vaisseaux mésentériques supérieurs et en haut, elle adhère intimement à la tête du pancréas. ÈS

La 4° portion verticalement ascendante le long du flanc gauche de la colonne vertébraie et de l’aorte repose sur les vaisseaux rénaux et spermatiques gauches et sur l’uretère gauche. A droite, elle trouve la racine du mésentère et adhère aussi à la tête du pancréas ; à gauche, l’arc vasculaire de Treitz. Enfin, point important, elle a devant elle la paroi postérieure de l'estomac.

Diagnostic clinique. — Le fait qu'avant 1910, les diverticules duodénaux n’avaient été que des décou-

vertes d’autopsie implique la rareté du diagnostic

A, ta x

exact. Et cette difficulté s'explique parfaitement devant la variété de phénomènes présentés par les sacs diverticulaires.

: Les diverticules latents avec leurs troubles vagues, imprécis sont véritablement impossibles à diagnostiquer. |

Les diverticules douloureux sont d’un diagnostic tout aussi difficile. Les crises douloureuses aiguës avec hématémèses et mélœna seront fatalement confondues avec un ulcère duodénal ou avec un ulcère de la petite courbure de l'estomac. Dans les crises douloureuses espacées et courtes, toutes les affections de l’hypocondre droit pourront être évoquées, particulièrement les crises gastriques du tabès et les petites ulcératious stomacales susceptibles par irritation des terminaisons nerveuses de prolonger la sécrétion gastrique, de produire une perturbation dans le contrôle acide du pylore et de créer Pétat dyspeptique. L'hypothèse de l’existence d'un diverticule pourra être émise, mais le diagnostic certain de ce diverticule ne pourra être fait cliniquement..

Diagnostic radioscopique. — Avant la radio, les diverticules duodénaux étaient considérés comme des anomalies rares, les examens faits depuis 1912 en ont révélé la fréquence et l'importance. Grâce aux rayons X, bien des diagnostics ont été modifiés et bien des interventions supprimées.

L'examen d’un diverticule aux rayons X demande une certaine préparation dont Case a donné la tech-

nique :

« Le malade, debout devant l'écran, avale le 1/3 d’un verre d’eau dans laquelle on a délayé une euillerée à café bien pleine de sulfate de baryum. On observe avec soin la région pylorique pour serendre compte de ce qui se passera dès que le mélange opaque l’atteindra : la mixture passe ordinairement immédiatement dans le duodénum, de sorte que, dès le début de l'examen, le duodénum est visible. Ce simple mélange est suivi du repas au baryum proprement dit qui se compose de 30 grammes de sulfate de baryum dans un verre de noix maltées chaudes ou de lait malté chaud et de 30 grammes de ce même sel dans un verre de petit lait froid.

« Une courte observation du sujet est faite dans la station verticale; puis, on le place sur la table, horizontalement en le faisant coucher sur le côté droit ; cette position permel au diverticule de se remplir plus facilement, surtout dans la région pylorique, grâce à l’action de la pesanteur.

« Alors, l'observation véritable commence : On demande au malade d'’inspirer profondément et de rester en inspiration pendant qu'il se tourne rapidement sur le dos; au même moment, l'observateur exerce une pression au niveau de la jonction duodéno-jéjunale comprimant, avec la main, le duodénum contre la colonne vertébrale de façon à bien incarcérer son contenu. En même temps il chasse de l’autre main le contenu stomacal vers le pylore.

« Par cette méthode, le duodénum est facilement

rempli du pylore à la jonction duodéno-jéjunale et’son contenu est rendu Te visible.

« Les ondes péristaltiques et anti-péristaltiques dues à l’obstruction créée, éprouvent l’élasticité du duodénum et mettent ses déformations plus en relief. »

Nous avons tenu à citer en entier cette technique car elle nous paraît tout particulièrement importante pour les recherches des diverticules de 3 et 4° portions du duodérnum situés le plus souvent sur la paroi supérieure du tube duodénal, ils se rempliraient mal si la bouillie bismuthée ne faisait que traverser rapidement la région. La manœuvre de Case permet le réflux nécessaire au remplissage de ces cavités.

Cette technique s’applique seulement à laradioscopie et Greder donne les règles nécessaires à observer en vue de lutter contre l’existence d’un spasme localisé de l'intestin pouvant induire en erreur :

1° Ne pas prendre de laxatif, pendant au moins vingt-quatre heures, avant le repas opaque ;

2° Ne prendre ni nourriture, ni boisson d’aucune sorte, ni médicaments le matin de l’examen radioscopique ;

3 Eviter de manger et de boire avant que l’estomac ne soit complètement vidé du repas opaque ;

4° Ne prendre aucun laxatif pendant les deux jours qui suivent le premier examen si l’on veut-se rendre compte à l'écran, par des examens successifs, de la durée de rétention ;

5° On se trouvera bien aussi, dans les jours qui

précèdent l’examen, defaire absorber au malade de l’atropine ou de la belladone pour obtenir le. maximum de relâchement des muscles de l'intestin.

Malgré toutes ces précautions le diagnostic exact de diverticule ne peut être fait de suite, en raison des nombreuses malformations pouvant prêter à confusion et c’est pour cela qu'aujourd'hui on pratique couramment laradiographie répétée, la «radiographie en série » permettant de Dose définitivement un diagnostic exact.

D'après Bonneau, l'ombre du diverticule a trois caractères : elle est sensible à la palpation; elle est mobile sous le doigt ; elle est persistante.

C’est également l'opinion de Greder qui indique les signes de certitude suivants :

1° Apparition d'une ombre qui n'existait pas avant l'absorption du repas opaque, sous forme d’une tache plus ou moins arrondie, située au voisinage ou à l’intérieur de la concavité duodénale ;

2° Persistance de cette tache après le passage du repas opaque; et, même après que le malade s’est alimenté normalement ; par exemple, vingt- -quatre res après le premier examen ;

3’ Mobilité de cette ombie : avec le doigt, on peut

lui faire décrire un petit cercle contre la paroi abdo-

minale postérieure ;

4° Si l’on arrive à remplir le duodénum de façon

que ses contours apparaissent distinctement, on peut voir le passage du baryum dans le duodénum

à côté de l'ombre diverticulaire, Pour ce faire, la manœuvre indiquée plus haut, dans la technique, est indispensable, les contours de l’ombre étant difficiles à voir, par suite de la rapidité des mouvements péristaltiques de l'intestin ;

5° Sensibilité complète à la pression, au niveau du diverticule :

6° Aucun signe de sténose au passage du contenu duodénal.

Avant de conclure de facon définitive à la présence du diverticule révélée par la radiographie en série, il y aura lieu d'éliminer toutes les images pou-

vant être causes d'erreur.

Il y a d’abord la niche de Haudek due à un ulcère (Delherm et Morel-Kahn) ; on se baséra avant tout sur l’histoire clinique, la recherche et la nature des douleurs, des hématémèses, du mélœna, sur l’existence d’un point douloureux précis. Ici surtout, la radio en série sera utile, car l’image du diverticule a un aspect inconstant au cours d'examens répétés.

Les diverticules duodénaux des 3° el 4° portions ne seront pas confondus avec :

Des concrétions fécales -

Des calculs hépatiques ou pancréaliques ;

Des calcifications de la capsule de Glisson ;

Des ganglions calcifiés mésentériques ou rétropéritonéaux.

Le diagnostic sera {fait par des examens répétés, les antécédents du malade et les troubles provoqués.

Les diagnostics les plus importants relatifs aux 3° et 4° portions sont :

L’ulcère gastrique de la ‘petite courbure et de la face postérieure.

L'ulcère duodénal.

Au niveau de l’angle duodéno-jéjunal profond, difficile à mettre en évidence, le diverticule pourra faire croire à la rétention dans un cratère d’un ulcère gastrique de la paroi postérieure ou de la petite courbure. Diagnostic particulièrement difficile. Il faut alors faire des examens multiples, à des heures plus ou moins distantes de l'heure du repas opaque, varier les positions, employer la radiographie en série. € Mais, déclarent Delherm et Morel-Kabhn aucune de ces méthodes, souvent, ne permettra de faire la localisation tout à fait exacte de la lésion. »

L’ulcère pénétrant du duodénum peut aussi former une petite niche dans la paroi et se remplir de baryum ou de bismuth. Il faudra rechercher les antécédents, faire des examens successifs, mais le diagnostic sera difficile à faire avant l'intervention opératoire.

Enfin une sténose, quelle qu'en soit l’origine, située près de l'angle duodéno-jéjunal et s’accompaguant de dilatation en amont du duonénum ne prête guère à confusion.