ORIGINE VASCULAIRE ET NERVO-VASCULAIRE DES DYSPEPSIES GASTRIQUES

Dyspepsies nervo-sécrétoires.

ARTICLE PREMIER Influence nervo-sécrétoire.

L'influence nerveuse sécrétoire est difficile à prouver.

Tout corps mécanique agissant sur la surface de la muqueuse excite une sécrétion, même lorsque tous les rapports nerveux de l'estomac avec les centres nerveux sont interrompus, détruits. On peut supposer dans ce cas que l'excitant porte par voie réflexe sur les ganglions intrinsèques des parois de l'estomac, mais rien n'est moins prouvé, et si même cette excitation se propage, ce peut être par voie de contiguïté, sans l'intervention des nerfs.

Une autre raison semble militer en faveur de la sécrétion nerveuse ; dans l'estomac, il apparaît pendant la sécrétion une série de phénomènes (coloration rouge du sang veineux, dilatation des capillaires, etc.), qui indiquent l'existence et l'excitation de nerfs vaso-di-

lataleurs. Dans la glande sous-maxillaire, il y a une dilalation analogue ders vaisseaux, contemporaine de la formation de la salive, mais ici par des nerfs différents. Donc, quand même il existerait des nerfs gastriques vaso-dilatateurs, ce ne serait pas une raison d'admettre, comme pour les glandes sous-maxillaircs, un deuxième genre de nerfs , c'est-à-dire des nerfs sécréteurs.

Le siynple aspect des aliments détermine chez les animaux fi^tuleux une séci éiion, qui ne peut être que l'effet de l'influx nerveux. Ricliet a observé la sécrétion sur un fistuleux après la dégustation d'aliments aromatiques ; cela seul suffit pour détruire les observations contraires de Braun, et pour prouver en apparence l'existence d'une sécrétion réflexe. Mais si cet acte réflexe ne porte que sur le mouvement de l'estomac, il ne peut être la cause de la sécrétion; si l'action réflexe porte sur les vaso-moteurs, comment procèdent-ils à la sécrétion? Il est évident que ces faits sont contraires à l'observation physiologique, car en général l'estomac n'est excité à sécréler efficacement qu'après quelques heures; d'ailleurs il manque toujours la preuve des nerfs sécréteurs ; l'électrisation elle-même des nerfs vagues ou dos splanchniques ne détermine aucune sécrélion.

La section de ces nerfs donne des résultats en parfait accord avec l'électrisation ; c'est-à-dire elle démontre que la sécrétion est indépendante des nerfs dits sécréteurs.

ORIGINE NERVO-VASGULMRE.

ARTICLE 11

Conditions physico-dynamiquos de la dyspopsie chimique.

La colulilion nécessaire de la diB^estion, c'est la présence du sang, et pour cela même le maintien de la circulation, par conséquent de l'innervation vaso-

motrice. ,

L^examen direct de la muqueuse stomacale chez les animaux porteurs d'une fistule gastrique démontre qn'il se produit pendant la digestion, et sous l'influence de l'excitation des nerfs vaso-dilatateurs, un degré très marqué de vascularisalion de cette muqueuse, une hypcrémie nerveuse et active ; c'est l'accompagnement obligé d'une sécrétion louable; il est dès lors évident que'toute cause, qui privera la muqueuse digestive de son sang nutritif ou fonctionnel , que toutes les circonstances qui produiront même une stase du sang veineux, c'est-à-dire un arrêt relatif du sang, provoqueront la formation d'un trouble digestif.

Or les hyperémies passives s'observent fréquemment cliez les cardiaques, chez les asthmatiques, chez les phthisiques, en un mot chez tous les malades, dont la circulation intra-piilmonaire étant troublée entrave la circulation capillaire des viscères abdominaux.

Une autre catégorie non moins importante, et bien mieux avérée, de dyspepsies est constituée par les impressions morales; elles se rattachent par leur mécanisme au trouble de l'innervation vaso-motrice, c'està-dire à la congestion ou à l'ischémie des centres nerveux ; nous allons le démontrer. Mais auparavant il

s'agit de délerminer une fois de plus qu'il n'existe de dyspepsies nervo-sécrétoires.

ARTICLE m Dyspepsies ou apepsies sécrétoires.

Le système nerveux comprend les nerfs vagues, les nerfs sympathiques, les ganglions et plexus sympathiques.

L'influence des nerfs vagues sur la digestion est absolument nulle ; si on a contesté cette vérité, l'explication en est facile. En effet, tant que la section des nerfs se pratiquait à la région cervicale, la digestion pouvait être troublée par suite des désordres de la respiration ; mais dès qu'à l'exemple de Magendie et de Claude Bernard on coupe les nerfs œsophagiens à leur extrémité inférieure, ou bien encore, comme le pratique SchifT, au-dessous du diaphragme, dans ce cas la digestion continue même après la section des nerfs sympathiques, ce qui prouve que ces nerfs ne peuvent pas suppléer les nerfs vagues. — Il n'y a ni trouble, ni retard de la digestion, ni ballonnement de l'estomac ; en effet la motilité n'est pas supprimée par la destruction des nerfs pneumogastriques; l'estomac ne se laisse pas distendre par les gaz, et il élimine son contenu par les contractions régulières.

Les opérations chimiques s'y poursuivent sans relâche, l'estomac digère, et la digestion transforme les albuminates en peptones. Les irritants habituels produisent leur effet accoutumé ; si on injecte un sel alca-

ORIGINE NERVO-VASCULAIRE. 1^'

lin, la réaction alcaline ne persiste pas ; au contraire l'acidité du suc gastrique augmente, et ce liquide n'est jamais neutre, que si après l'opération il survient de la fièvre ou une irritation prolongée ; dans ce cas c'est un liquide aqueux et non visqueux, neutre et sans acidité, qui se produit. — Ainsi la fonction sécrétoire de l'estomac est indépendante des nerfs vagues.

On peut en dire autant du pouvoir absorbant de cet organe; Bouley avait bien dit que la strychnine, après la section de ces nerfs, s'absorbe plus lentement, plus difficilement; mais cet habile expérimentateur, en répétant les expériences, a constaté que le poison est éliminé de l'estomac, et ne pénètre dans la circulation que plus loin, et plus tard.

Ce que nous venons de dire des nerfs vagues s'applique exactement aux nerfs sympathiques et au ganglion cœliaque; ainsi on peut opérer, sectionner les troncs nerveux, et même enlever les ganglions intrinsèques (comme l'ont fait Budge, Schiff et Eckard) sans enrayer la digestion. — L'intervention des ganglions intrinsèques eux-mêmes n'est pas démontrée ; la sécrétion ne subit pas l'influence nerveuse d'une manière appréciable.

A plus forte raison ne saurait-on démontrer qu'elle soit l'elfet d'une action réflexe.

Dyspepsie nerveuse par anesthésie et hyperesthésie.

ARTICLE PREMIER Dyspepsie par anesiliésie.

On n'a pas manqué d'admettre une anesthésie stomacale, et avant même de spécifier le siège et la nature de la sensibilité, on a dit ceci : s'il n'y a pas d'impression perçue et transmise aux centres par la muqueuse, il n'y a pas de sécrétion ; or c'est là une erreur fondamentale, car la sécrétion continue imperturbablement, après la section de tous les nerfs qui se rendent à l'estomac.

Donc l'anesthésie de Testomac, si elle existe, ne peut que troubler, ou anéantir les mouvements, mais non la sécrétion glandulaire. Mais où est cette sensibilité, et quelle en est la nature vraie ? La dixième paire est seule sensible ; à l'état normal elle est le siège d'une sensibilité inconsciente, c'est-à-dire non perçue par le malade; la sensibilité de contact ou sensibilité générale y paraît peu marquée ; chez l'bomme il n'y a que la sensibilité au froid direct, qui soit très évidente. La douleur a évidemment son siège dans les mêmes nerfs et ce sont les nerfs vagues, qui soulfrent dans l'état pathologique, à leur extrémité terminale.

La répartition de la sensibilité paraît être ditîérente sur les diverses régions de l'estomac; ainsi chez le chien, les points les plus sensibles, d'après Schiff, sont

ORIGINE NEUVO-VASCULMRE. 139

le pylore, puis la petite et la grande courbure, qui sont infiniment moins impressionnables.

Tout ceci se passe dans le domaine des nerfs vagues ; les filets sympatliiques, qui partent du ganglion cœliaque, ne présentent pas de traces de sensibilité; ils ne sont que le siège des excitations réflexes, à l'état patliologique.

ARTICLE II Dyspepsies par hyperesihésie.

Il n'y a pas plus de raison d'admettre une dyspepsie d'origine liypereslhésique que par l'anesthésie ; que veut dire en effet l'hypereslbésie de l'estomac? Ou bien c'est une impressionnabilité vive, exagérée, accidentelle ou permanente de l'estomac à l'occasion du contact des abments, ou bien c'est la douleur elle-même, se produisant avant, pendant ou après le repas, qui devient le synonyme d'hypereslbésie, ou bien enfin c'est une névralgie des nerfs de rcstomac. La première bypotlièse ne saurait être vraie d'une manière absolue ; et si elle l'étail, il me semble que cette surexcilabilité (ou Jioli me tangeré) serait facilement corrigée par l'opium, ou mieux encore par la morphine en injection sous-cutanée. En tous les cas, si on admettait une hyperesthésie à toute épreuve, on devrait toujours se demander pourquoi et comment elle troublerait la sécrétion, et provoquerait une dyspepsie secre7o/re vraie. <l'est tout au plus si elle peut causer une abstinence volontaire, et une dyspepsie d'origine anoreclique dont il y aura à déterminer le mécanisme.

ARTICLE III Dyspepsie par névralgie de l'estomac.

L'idée dhme névralgie de V estomac paraît d'autant plus naturelle, que clans les névralgies périphériques on observe souvent des troubles vasculaires ou même des hypersécrétions ; c'est donc une comparaison très savante qui n'a qu'un seul inconvénient, c'est d'être à la fois inutile et erronée ; ep effet, une hypersécrétion de suc gastrique n'empêche pas la digestion de s'accomplir ; la névralgie ne peut avoir d'ailleurs son siège que dans les nerfs vagues ; or ceux-ci peuvent être totalement détruits, sans que la circulation ni la sécrétion soient modifiées le moins du monde.

Reste le fait de la douleur elle-même soit psychique, soit physique, dont l'influence sur la digestion est indéniable. La douleur physique, ou même une impression morale vive, peut troubler la digestion, c'est-à-dire l'arrêter si elle est commencée, et déterminer une indigestion ; il se produit alors des contractions douloureuses, des crampes et finalement des vomissements, ce n'est pas là une dyspepsie ; car la sécrétion du suc gastrique n'est pas empêchée, c'est un simple trouble moteur.

Il n'en est pas de même, lorsqu'on fait intervenir les chagrins prolongés, les préoccupations intellectuelles dans la production des dyspepsies vraies; ici il ne s'agit plus d'actes moteurs ; les influences psychiques ne peuvent pas agir ni par les actes moteurs, ni sur la sensibilité physique des nerfs; elles ne peuvent aboutir

ORIGINE NERYO-VÂSGULAIRE. 1*1

qu'au dégoûl, à la privation des aliments (dans ce cas il s'agit d'une dyspepsie par inanition, que nous aurons à apprécier), ou bien à la perturbation des fonctions nervo-vasculaires, et c'est en effet ce qui a lieu ; c'est la conclusion forcée par voie d'exclusion. — Avant de la démontrer, voyons ce qu'il faut penser des dyspepsies motrices.

Dyspepsies motrices.

Actio7î motrice des nerfs vagues et sympathiques. — Virrilation des nerfs vagues à la région cervicale détermine des mouvements vermiculaires très énergiques, de façon même que l'estomac prend l'aspect biloculaire ; ces contractions, ainsi que je l'ai constaté, sont très marquées quoique lentes, surtout par l'excitation de la portion thoracique des nerfs vagues; ces contractions vont de la partie moyenne vers le pylore, et sont suivies par les mouvements rotatoires de l'intestin grêle (1). L'excitation du sympathique abdominal ne présente au contraire qu'un effet douteux sur les contractions ; très rarement il en résulte une constriction véritable de l'estomac.

En général l'inlluence motrice des nerfs sur l'estomac est très complexe , la section des nerfs vagues ou sympathiques n'abolit nullement la totalité des mouvements, et on est mal fondé à parler de la paralysie

(1) Honkgest, in Pfliiger's Àrchiv, 1874.

de l'eslomac, par conséquent d'une dyspepsie paralytique. La section des troncs nerveux ou de leurs rameaux gastriques n'entraîne nullement l'abolition des mouvements normaux, des mouvements digestifs ; en elîet, chez les animaux opérés l'estomac continue à déverser son contenu dans l'intestin; d'une autre part il ne se produit pas d'ascension de la bile de l'intestin vers Testomac, celui-ci restant fermé au pylore.

Si après l'opération il y a ralentissement ou affaiblissement des mouvements de l'estomac, c'est l'état fébrile lui-même, qui produit ce résultat (Scliiff).

Donc les mouvements restent intacts. Il semble donc que l'estomac, comme le cœur et comme les intestins, peut se passer des troncs nerveux ; les mouvements automatiques persistent après l'énervation, et cela grâce aux terminaisons intra-musculaires. Les mouvements sont pour ainsi dire localisés, et ils ne se produisent que par des excitations locales ; aussi n'est-il pas étonnant que la section des nerfs n'abolisse point les contractions dépendant des excitants périphériques. Reste à savoir si cette énervation supprime les actes réflexes.

Dyspepsie vaso-motrice.

Après la longue discussion sur le genre de nerfs gastriques qui se trouve influencé par les émotions physiques et morales, nous sommes amenés à conclure que les nerfs ou les systèmes des nerfs vaso-moteurs

ORIGINE NERVO VASCULAIRE. 1 t-^

sont les seuls dont le trouble fonctionucl puisse produire la dyspepsie vraie.

ARTICLE PREMIER Lésions stomacales provenant de l'encéphale.

Nous savons de longue date, par les observations de Kammerer, d'Andral,de Rokilansky, que l'estomac peut subir un véritable ramollissement d'origine cérébrale.

L'expérimentation nous ajiprend, mieux encore que la pathologie, les troubles et lésions circulatoires, qui se développent dans l'estomac et les intestins, par les opérations pratiquées sur les centres nerveux. On sait, depuis les belles expériences de Schiff, que l'hémisection des couches optiques et des pédoncules cérébraux détermine dans l'estomac des stases sanguines, des injections en plaques qui siègent dans les petits troncs artériels et veineux, manifestement dilatés, avec stagnation du sang.

ARTICLE II Lésions stomacales provenant de la moelle.

La section des cordons antérieurs de la moelle est très efficace pour produire les mêmes résultats, qui ont été vérifiés par un bon nombre d'ex|)érimentateurs, surtout par Vulpian.

ARTICLE III

Lésions stomacales provenant du plexus cardiaque.

Les (janrjlions et les plexus cardiaques constituent

un loyer d'origine nervo-vasculaire des muqueuses, car après leur extirpation la moindre irrilalion produit une iiiOammation do la membrane gastro-intestinale ; si les animaux survivent un certain temps, la muqueuse présente des dilatations vasculaires, et elle est plus foncée qu'à l'état normal ; mais jamais ces lésions ne sont aussi marquées que par les excitations ou sections du centre cérébro-spinal.

ARTICLE IV Nature des lésions vasculaires de l'estomac.

Il s'agit seulement de savoir jusqu'où vont ces lésions, etquelle est leur nature : en un mot, si ce sont de simples congestions passives ou des irritations, des inflammations simples, des ulcérations, des infarctus ; c'est une question que nous réservons pour la discussion de l'origine de l'ulcère simple.

Il s'agit également de déterminer l'origine et surtout le trajet des nerfs vaso-moteurs de l'estomac; or voici ce que nous savons à cet égard.

Les nerfs vaso-moteurs de l'estomac peuvent être suivis depuis les couches optiques jusqu'au commencemept de la moelle cervicale ; de là, ils émergent de la moelle avec des filets qui forment les petites racines du plexus cœliaque, ou avec les fdets des nerfs splanchniques; d'autres se détachent de la moelle épinière, au niveau des nerfs cervicaux, pour gagner les nerfs vagues ou les nerfs sympathiques.

ORIGINE NERVO-VASCUUIRE.

ARTICLE V Trajet des filets vaso-moteurs.

Les nerfs vagues peuvent contenir des filets vasomoteurs, Pincus et Oelil soutiennent cette opinion contre Scliiff; seulement les altérations produites par la section de ces filets des nerfs vagues ne sont pas des plaques vasculaires, mais de véritables hémorrhagies sous-muqueuses.

Les filets vaso-moteurs, qui vont aux nerfs splanchniques, ne paraissent pas constituer des organes vaso-moteurs importants, car leur section laisse subsister non seulement le mouvement, mais la digestion.

C'est donc aux ganglions cœliaques qu'aboutissent les principaux nerfs vaso-moteurs. Il est probable qu'il se trouve des filets vaso-moteurs dans tous les rameaux périphériques du système ganglionnaire, et qu'il faut leur paralysation complète, ainsi que celle des nerfs vagues, pour observer les troubles graves de la circulation, c'est-à-dire des dilatations vasculaires, et par conséquent de la dyspepsie vraie.

ARTICLE VI Résumé.

Ainsi les influences nerveuses^ physiques ou psychiques portant sur le système central, produisent de profondes perturbations dans la circulation de l'eslo-

G. Sée, Dyspepsies. JO

mac ; rien n'est donc mieux fondé que le groupe des dyspepsies vaso-motrices.

L'action directe des causes psychiques portant sur le système nerveux sensitif, anesthésie ou hyperesthésie, n'est pas admissible, ni compréhensible.

Le système nerveux sécrétoire n'étant pas même soupçonné, on ne saurait davantage admettre une influence directe de l'émotion psychique sur les glandes sécrétoires.

Les troubles moteurs, d'une autre part, constituent une affection entièrement distincte de la dyspepsie. Il ne reste donc d'autre conclusion, que celle qui attribue à l'influx nervo-vasculaire toutes les impressions physiques ou morales.

En effet l'afflux de sang dans les vaisseaux au moment de la sécrétion est un phénomène naturel, et adéquate à la formation du suc gastrique ; l'hyperémie n'est pas la cause, c'est la condition nécessaire de la sécrétion ; mais si on suppose une hyperémie passive, veineuse;, les glandes ne trouvent plus dans le sang les éléments formateurs du suc gastrique, et la dyspepsie en résulte forcément.

Si d'une autre part, sous l'influence d'une excitation vaso-motrice, les muscles vasculaires se contractent, empêchant ainsi l'afflux du sang artériel, l'ischémie qui en résulte sera une autre cause de dyspepsie.

Donc toute perturbation nervo-vasculaire peut, par des procédés opposés, entraver la formation du suc de l'estomac.

ORIGINE NERVO-VASCULAIRE.

Dyspepsies d'ordre nerveux réflexe.

Pour terminer la longue liste des dyspepsies d'origine nerveuse, et la critique de certaines, il me reste à mentionner celles qu'on a témérairement décriles sons le nom de réflexes, et qui naissent, ou prennent leur source dans les altérations anatomiques ou fonctionnelles des autres organes ; j'énumère et je réfute.

ARTICLE PREMIER Dyspepsie par calculs biliaires.

Ou ils produisent des vomissements réflexes pendant les accès, ou bien ils déterminent une dyspepsie acholiqiie^ c'est-à-dire une indigestion de graisse ; c'est ce qui a lieu chaque fois que la bile ne coule plus dans l'intestin, ainsi lorsque les calculs biliaires obstruent le conduit cholédoque. Il en est de même dans tous les ictères ; Pabsence de bile dans l'intestin empêche l'émulsionnement et l'absorption des graisses.

ARTICLE II

Dyspepsie par néphrite calculeuse, par cystite chronique.

Ici nous retrouvons la même distinction à établir ; les coliques néphrétiques déterminent des vomissements, ou bien la iïthiase rénale provoque la dyspepsie por la

rétention des matériaux de l'urine, qui viennent altérer profondément la composition du suc gastrique.

La cystite chronique simple peut se révéler de la même façon ; Vurinémie trouble le fonctionnement du suc gastrique ; il ne s'agit pas là de phénomènes réflexes.

ARTICLE III Dyspepsie d"orjgine utéro-ovarique.

Ici il s'agit, non de dyspepsies, mais de troubles moteurs ou nervo-moteurs qui constituent la gastro-entéralgie, ou l'atonie intestinale, laquelle simule souvent la dyspepsie gastrique à s'y méprendre.

ARTICLE IV Dyspepsies d'origine intestinale.

L'intestin a des connexions telles avec l'estomac, que les troubles de l'un retentissent sur le fonctionnement de l'autre ; les diarrhées provoquent des vomissements, phénomène de motricité ; l'entéralgie se propage à l'estomac ; la constipation produit des troubles mécaniques, le météorisme ; mais, dans tous ces cas, il ne saurait être question de dyspepsies.

Les dyspepsies d'origine nerveuse rentrent toutes indirectement dans les genres chimiques que nous avons décrits; il n'y en a pas d'autres.