C. — Le diagnostic étiologique

D. — Le diagnostic locaL

A. — Diagnostic différentiel.

Sans créer des difficultés imaginaires, on peut afflrmer que le diagnostic des dyspepsies, surtout de la dyspepsie gastrique, constitue un des problèmes les plus délicats de la clinique. Yoici par ordre de fréquence les erreurs qu'on est exposé à commettre; cette énumération rendra plus de services que la classification anatomique des méprises.

1° Cancer de l'estomac et du foie;

2° Dilatation de l'estomac;

3° Pseudo-dyspepsies, c'est-à-dire gastralgies et atonies intestinales; 4° Lithiase bihaire ; 5° Ulcères de l'estomac ;

CLINIQUE PllYSlOLOGlQUli. l»>

6° Gaslriques toxiques ; 7" Yoinissemenls ; 8" llelminllies.

Cancer de l'estomac.

Pour bien établir ce diagnostic il ne faut pas continuer de dresser un tableau complet du cancer, d'une part, et de la dyspepsie, de l'autre; un tel parallèle n'exige ni de graves méditations, ni de longues discussions°; la photographie du cancéreux arrivé au développement complet de la maladie, ne ressemble en rien au portrait du dyspeptique ; c'est pourquoi il faut supposer les observations imparfaites, les ébauches du cancer à peine dessinées ; c'est alors seulement que la difficulté des distinctions rigoureuses se dessine pour le médecin, qui ne veut pas, pour rendre la tâche facile, rendre la nature complaisante à son esprit. Il s'agit donc d'établir des catégories de cancers, dont les unes se jugent dn premier abord ; telles sont :

l^e catégorie. — Les cancers organisés en tumeurs, qu'il ne s'agit plus que de distinguer des intumescences simples du pylore, ou du carcinome du lobe gauche du foie, ou bien encore des indurations de l'épiploon, du côlon transverse, des glandes rélro-péritonéales, du pancréas dégénéré et tuméfié. Nous éliminons cette première catégorie de faits ; la présence bien constatée d'une intumescence à l'épigastre ne permet pas le doute; comme l'estomac ne touche la paroi que par

la courbure antérieure il semble que la tumeur doive être insaisissable; loutefois son poids, si elle siège au pylore, l'entraîne par en bas et surtout pendant la digestion, qui distend l'estomac ; dans ce cas elle se trouve au-dessus de l'ombilic. En résumé elle est plus rarement perceptible qu'on ne le dit.

2" catégorie. — Les cancers à forme hémorrhagiqiœ, caractérisés par des vomissements de sang noir, c'està-dire dont l'hématine est décomposée par les acides de l'estomac, ne rappellent en rien la dyspepsie; ces hématémèses se voient 42 p. 100, et souvent ne se reconnaissent que par l'examen des évacuations intestinales, lorsque le sang passe de l'estomac dans l'intestin, ce qui est fréquent.

3*= catégorie. — Cancers à forme dijspep tique, — Yoici la première et la vraie difficulté; car dans ce cas, comme dans la dyspepsie simple, on constate la douleur épigastrique sourde, les accès douloureux surtout après le repas, les irradiations douloureuses sur divers points du thorax, la dyspepsie souvent complète, c'està-dire à l'occasion de tous les aliments, ou plus spéciale d'un seul aliment, l'anorexie absolue, les vomissements, le dépérissement. Mais voici les différences réelles.

1° Les douleurs du dyspeptique sont tout à fait variables comme durée, comme intensité, comme circonstance déterminante; il ne souffre en général qu'après l'ingestion des aliments, surtout des aliments gras; et alors il accuse plutôt une sensation de pesanteur, quelquefois de brûlure, de fer chaud, plutôt qu'une douleur vive, et cette sensation passe dès que la masse alimentaire a frnnchi le pylore, souvent même auparavant.

Elle cesse aussi quand il y a un dégagement de gaz ; elle esl soulagée par une pression modérée, et plus souvent encore par l'inlroduction nouvelle de quelques

Iracmcnls (Valiinenls.

Lorsqu'elle est intense, ce qui est rare et très bref, elle s'irradie souvent clans les diverses parties du thorax,

on dans la région dorsale.

Le cancéreux peut ne pas souffrir, ou souffrir moins que le dyspeptique; mais en général il n'en est pas ainsi ; la douleur existe 92 fois sur 100, et alors elle se dessine d'une manière plus intense, tantôt sous forme d'élancements dans la région épigastrique, tanlol sous forme de constrictions violentes dans la base de la poitrine; pas d'irradiations douloureuses, pas de soula'^cment par les aliments, pas de diminution par la pression; rarement cessation de la crise par l'émission du gaz.

2° Dans la dyspepsie, il y a un phénomène constant; c'est le tympanisme, qui ne se retrouve chez le cancéreux, qu'autant que le cancer siège au pylore ; alors l'estomac est distendu ou même dilaté mécaniquement par suite de l'occlusion plus ou moins complète de l'ouverture pylorique; on peut même arriver à constater cette augmentation de capacité et de volume, par la percussion et la palpation, ainsi que par l'expérience de Rossbach, laquelle consiste à introduire une poudre gazeuse, qui éclate dans la cavité stomacale et la distend au point que le bord interne et antérieur de l'estomac se fait sentir sous le doigt.

Le météorisme n'atteint jamais ces proportions' chez le dyspe[)tique ; mais il est constant.