JE« DYSPEPSIES

chez les l,éraorrhoïclaircs; il „'est pas rare <Ie voir dos malades qui se plaigne,,! de maux (l'estomac, de di^es ,ons pénibles, avee ballonncmenl du ventre ou de pro' duetion exeessive de gaz avee conslipalion et qui „ë songent nullement aux rapports de leur maladie avee les hemonhoïdes dont il. sont affeelés à leur g.ande satisfaction.

ARTICLE I Anatomie.

Les hémorrhoïdes constituent une série d états mor bides souvent distincts.

1" Ce sont des veines dilatées de l'extrémité inférieure du rectum, veines étant réunies en paquets a.ifour de la circonférence de l'intestin, ou formant des dilatations partielles latérales et ampullaires (Gosselin, Verneuil) ou bien enfin des diverticules allongés, parallèles, qui se détachent d'une anse veineuse; ce sont là les différentes formes des iitmeurs hémorrhoïdales i7iternes.

2° D'autres fois ces ampoules veineuses latérales et circulaires, réunies et groupées en tumeurs, souvent coiffées par une couche de fibres du sphincter externe, finissent, sous le nom ^'hémorrhoïdes externes, par arriver sous la peau, et se trouvent alors pédiculées, c'est-à-dire suspendues à une veine qui passe sous la forme d'un long pédicule à travers les fibres musculaires; elles sont souvent irréductibles.

3° Dans toutes ces tumeurs, surtout dans les derniè-

CLINIQUE PnYSIOLOGIQUE. 21/

res, les parois veineuses distendues peuvent s'amincir, devenir friables, et se perforer de manière à laisser le sang s'infdtrer ou s'épancher au dehors; parfois elles s'épaississent et se confondent avec le tissu cellulaire sous-jacenl ennammé. Dans ces cas les veines s'oblitèrent par des caillots; ce sont là les liémorrhoïJes mflammées avec caillots veineux oblitérants. Lorsqu'elles sont bilobées, c'est-à-dire à la fois internes et externes, communiquant seulement par un pédicule, elles déterminent souvent une sécrétion et une irritation rectales, c'est ce qu'on appelle les hémorrhoïdes blanches.

4° Le llux sanguin tenant à la rupture des parois vascidaires, constitue parfois à lui seul le phénomène dominant et souvent des plus graves.

5° Fissures. — Souvent elles s'accompagnent de fissure avec contracture des sphincters ; la dilatation forcée rétablit à tout jamais le cours des matières.

6° Marisque. — Enfin l'hémorrhoïde oblitérée forme une marisque, qui peut n'être que la portion inférieure d'une hémorrhoïde interne.

PaUlOgônie des hémorrhoïdes.

Toutes ces affections hémorrhoïdaires, les tumeurs, les flux sanguins qu'on considérait autrefois comme un fait providentiel, ou pour préciser, comme une fluxion active destinée à dériver le sang de la tête^ du cœur, des poumons et surtout du système de la veine porte, ou bien encore comme un moyen salutaire de mettre

fin à une pléthore sanguine, tous ces a/9jt3e/s du sang vers les veines rectales dilatées ou ouvertes, ne sont en réalité, comme Gosselin l'a démontré, que le résultat d'une stase sanguine, d'une stagnation passive, qui a des origines diverses, mais qui, en définitive, ne constitue jamais qu'un phénomène mécanique.

Ainsi une première cause intervient habituellement : c'est la constij^ation; de là des efforts de défécation qui repoussent la muqueuse rectale au dehors ; de là aussi la compression, la dilatation des veines par les fibres circulaires des sphincters, et formation des hémorrhoïdes externes ou internes procidentes.

On a bien dit que la constipation, loin d'être une cause, doit être considérée comme Veffet de l'obstacle que les hémonhoïdes opposent à la sortie des matières; il est bien certain qu'une fois développées, les hémonhoïdes internes, ou même les hémorrhoïdes externes, qui communiquent par un pédicule veineux avec la surface interne du rectum, contribuent singulièrement à l'arrêt des matières au-dessus des sphincters; ce fait est indéniable, mais on ne saurait en inférer que la constipation ne précède pas dans un grand nombre de cas la formation des varices rectales; il y a là un effet réciproque des deux genres d'affections l'une sur l'autre ; c'est une série morbide dont les termes chronologiques s'enchaînent diversement mais aboutissent toujours au même résultat.

Ces hémorrhoïdes qui sont dues souvent à la constipation, phénomène pour ainsi dire physiologique, reconnaissent dans un grand nombre de cas des obstacles à la circulation veineuse, de la veine porte ou de

la veine cave inférieure; ainsi, s'il y a compression ou oblitération intrinsèque de la veine porte, les atflnents de cette veine ne peuvent plus déverser leur sang dans le tronc principal ; il y a stagnation de proche en proche, il y a une stase sanguine qui frappe principalement le système si développé des vemes hémorrhoïdales ; voilà l'origine réelle de la congestion exclusivement j^assive des hémorrhoïdes ; nous sommes loin de l'acte vital qui constituait la fluxion liémori hoïdaire des anciens médecins de l'école de Stahl.

Or la manière d'envisager la patliogénie des varices rectales exerce une influence grave sur les déterminations du praticien ; — si la fluxion sanguine est un bienfait, destiné à faire cesser la pléthore, il faut, diton, respecter et même favoriser la perte de sang ; c'est cette doctrine funeste qui, sous prétexte d'une pléthore imaginaire entraîne si souvent le développement progressif d'anémies graves, irrémédiables ; si l'hémorrhagie intestinale se rattache à l'engorgement d'un des viscères principaux de l'abdomen, la perte de sang doit être également maintenue dans certaines limites ; dans toute autre circonstance, l'hémorrhagie doit être enrayée.

Ces conclusions étant posées, nous n'avons plus à revenir sur les hypothèses doctrinales ; ce sont les erreurs de diagnostic qui nous importent et doivent nous occuper ; car c'est un chapitre de pathologie qui nécessite une révision complète.

ARTICLE III Formes cliniques.

En effet les accidents produits par les tumeurs liémorihoïdales peuvent donner naissance à toutes espèces de méprises.

a. Les uns simulent la dijspepsie gastrique.

b. Les autres déterminent les apparences de la dysenterie ou de la diarrhée.

c. Parfois il y a identité avec l'entérite muco-membraneuse, qui sera décrite dans le chapitre suivant.

d. Crises douloureuses. — D'autrefois il s'agit de crises douloureuses qui simulent les crampes d'estomac.

c. Tumeurs stercorales. — Un des signes les plus certains de l'atonie mécanique, c'est la présence de niasses stercorales, conséquence de l'arrêt des matières dans le rectum, ou bien de tumeurs stercorales le long du côlon ; ces tumeurs dures, bosselées^ indolentes, mates, parfois mobiles, d'autres fois en masses fixes, ont été prises pour des intumescences du foie, de l'estomac, de la rate, et celad'autantplus facilement qu'elles peuvent persister des mois entiers dans l'intestin, sans donner lieu à des troubles fonctionnels, ni même à des phénomènes de compression des organes voisins.

Ces tumeurs constituent un signe important de l'atonie mécanique, bien qu'on puisse les observer également dans l'atonie simple. En tous les cas, elles permettent d'affirmer le siège de la maladie dans l'intestin.

a. Forme pseudo-dyspeptique. — Un grand nombre lie malades accusent:!" des sensations douloureuses, an niveau et au-dessous de l'épigastre, c'est-à-dire sur le trajet du côlon transverse ; 2° du ballonnement du ventre après les repas, particulièrement quelques heures après l'ingestion des aliments ; 3° des éructations gazeuses ordinairement sans odeur ; 4° une lenteur extrême de la digestion avec sensation de pesanteur locale dans la région sous-ombilicale ; 5° le sentiment général de fatigue, de malaise ; 6° des douleurs lomhaires ; 1° de la constipation plus ou moins prononcée.

Ce sont là les pliénomènes qui peuvent faire croire à une dyspepsie gastrique ; le diagnostic devient facile, dès l'instant qu'on soupçonne la possibilité de l'erreur et qu'on vient à s'aider des notions, résultant de la phénomalilé des autres formes de l'affection hémorrhoïdale.

b. Forme dysentérique. — Dans un grand nombre de cas les matières stercorales, qui sont retenues dans la partie supérieure du rectum, irritent au niveau de l'obstacle, la muqueuse intestinale, et provoquent la sécrétion d'un mucus mêlé avec des éléments épithéliaux et globulaires ; dans ces cas les évacuations ressemblent à celles de la diarrhée. Trastour l'a bien signalé.

L'irritation siégeant moins haut^ c'est-à-dire au niveau de la portion de muqueuse rectale qui couvre les hémorrhoïdes, détermine également une sécrétion muqueuse ou même une sorte ù.' écoulement leucorrhéique, qui succède au flux sanguin, et qui est d'autant plus considérable que les hémorrhoïdes enflammées forment une tumeur irréductible.

rarfois il survient une diarrhée par irritation du bout inférieur ; il se peut enfin que la masse stercorale soit perforée et canalisée par les liquides du bout susstercoral. Dans toutes ces conditions les matières fécales, ordinairement durcies par suite de la résorption de l'eau qui en fait partie, peuvent se trouver délayées par ces liquides sécrétés dans le rectum ou à l'anus ; il en résulte une fausse diarrhée ou du moins la constipation paraît cesser, et cependant si on examine de près l'abdomen, on y trouve souvent des masses stercorales(scybales) ; c'est donc une constipation avec les apparences de la diarrhée.

c. Forme miico-membraneuse des hémojThoides {\oir page 124 entérite muco-'membi'a7ieuse).

d. Crises douloureuses simulant les crampes ou spasmes de lestomac. — Les hémorrhoïdes peuvent déterminer, l'accumulation lente des matières dans le rectum, la formation des tumeurs stercorales, sans douleur, mais aussi par suite de l'obstruction brusque de la cavité du côlon, tous les phénomènes de l'étranglement interne et simuler les spasmes de l'estomac.

Ces crises se traduisent par des douleurs violentes, avec vomissements simples, bilieux ou fécaloïdes, décomposition des traits du visage, refroidissement des extrémités, dépression du pouls, en un mot tous les symptômes de l'iléus.

Or, les spasmes de l'estomac se traduisent par les mêmes douleurs, les vomissements, les troubles de la circulation.

Les signes qui ont le plus de valeur pour fixer le diagnostic sont : 1° la rétention absolue des matières

dans le rectum ; 2° ou bien la présence de niasses stercorales dans l'inlestin-côlon ; 3° le tympanisme excessif ; 4° les vomissements fécaloïdes.

e. Iléus spasmodique. — Par analogie avec les spasmes de l'estomac, on a admis aussi une contraclure douloureuse de l'intestin, un iléus spasmodique ; il est loin d'être démontré, excepté lorsqu'il y a en môme temps un obstacle mécanique au cours des matières ; on conçoit alors les contractions convulsives de l'intestin, au-dessus ou au-dessous de la masse stercorale; mais ce n'est plus l'iléus spasmodique simple, comparable au spasme gastrique, qui succède ordinairement à une atonie simple.

ARTICLE IV Diagnostic de la forme pseudo-dyspeptique.

La forme pseudo-dyspeptique est la seule qui doive nous occuper dans cette étude; les autres variétés cliniques des hémorrlioïdes ne sont là que pour témoigner en faveur de l'origine liémorrhoïdaire de l'atonie et en même temps de l'existence de l'atonie ; ce sont les moyens auxiliaires du diagnostic, qui repose en définitive sur les données générales déjà établies à l'examen des atonies simples; c'est l'ensemble des opérations chimiques défectueuses, qui servira toujours de critérium.

B. — Atonies obstriictives diverses.

Les atonies peuvent dépendre d'autres obstacles ; nous ne parlerons que de ceux qui sont sensibles au toucher.

a. Prolapsus, pohjpes du rectum. — Chez les enfants les polypes du rectum produisent souvent des phénomènes analogues à ceux des hémorrhoïdes, et surtout de l'enterorrhée muco-membraneuse, qui pourrait faire croire à une entérite primitive, au grand préjudice de l'enfant.

b. Chez les vieillards, les hypertrophies de la prostate se traduisent toujours par la rétention des matières. Si ces tumeurs prostatiques compriment la portion membraneuse de l'urèthre, et produisent ainsi une distension de la vessie, cet organe dilaté contribuera pour une nouvelle part à la rétention des masses stercorales.

c. Abstraction faite des constipations d'ordre mécanique, il y a chez les vieillards de véritables tumeurs fécales rectales, que les lavements ne pénètrent plus, que le toucher rectal permet de reconnaître, et qui se trouvent immobilisées, comme enclavées, susceptibles même de déterminer de véritables phénomènes de compression et en même temps de dilater le rectum outre mesure. Ce sont ces tumeurs qui se canalisent parfois, et laissent croire par suite de l'écoLilement du hquide, qu'il s'agit d'une diarrhée, tandis que l'accumulation des matières est portée au point de produire un ténesme, une pesanteur énorme, des efforts inutiles de défécation; cependant cette fonction peut s'opérer soit par regorgement, soit en masse et se traduire finalement par des fèces noires^ sèches, irritantes; il n'en est pas moins vrai que certains malades supportent ces accumulations sans encombre, sans douleur.

d. Chez les femmes la constipation mécanique n'esl

CLINIQUE PHYSIOLOGIQUE. '22h

pas moins fréquente que la rétention par inertie ; la métrite, la grossesse, les tumeurs fibreuses, les phlegmons des ligaments larges sont des causes fréquentes (l'accumulation des matières.

e. Hernies. — Dans toutes les conditions d'âge et de sexe, les hernies môme réduites, contenues surtout si elles sont adhérentes, gênent considérablement la marche des masses stercorales. Les herniaires présentent souvent les phénomènes de l'obstruction intestinale

avec toutes ses conséquences.

§ IV

3e Type de fausses dyspepsies.

Atonie intestinale avec séc?'étion mucilagineuse concrescible. — Un type très fréquent de fausse dyspepsie est constitué par la maladie décrite sous le nom impropre d'entérite membraneuse , et qui n'est autre qu'une sécrétion mucilagineuse concroscible, résultant d'une constipation atonique; c'est une atonie intestinale avec arrêt de matières irritantes qui produisent la sécrétion et l'excrétion de produits mucilagineux consistants, soit membraniformes, soit fragmentés, soit simplement muco-gélatiniformes, avec ou sans traces d'albuminofibrine. Ces trois élats sécrétoires s'enchaînent et alternent, mais leurs corrélations ont été si bien méconnues, qu'on n'a décrit que la forme macroscopique, c'est-à-dire les membranes, en négligeant totalement l'enlérorhée mucilagineuse simple, qui est néanmoins exactement de la même nature, du même genre.

G. SÉE, Dyspepsies. \ :î

ARTICLE I Historique.

Les sécrétions membraniformes ont déjà été observées aux dix-septième et dix-luiitièrae siècles par Fernel, Van Svieten, Morgagni, Sennert, ITotrmann, et reconnues comme étant constituées par du mucus concret, qui prend la forme cylindrique et tubulée dans l'intestin.

En 1843, Hayn, pour la première fois, en fit l'objet d'un mémoire spécial ; il a observé la maladie principalement chez les femmes hystériques, parfois chez les individus parfaitement sains. Les médecins français, Gendrin, Cruveilhier, Broca, Grisolle, l'ont décrite, et à l'époque actuelle des faits intéressants ont été rapportés par Potain, Dufour, Axenfeld, Worms, Laboidbène, Laborde, Dugué, Raynaud, Perroud (de Lyon), qui a publié six observations intéressantes, Siredey dont le mémoire fait autorité, et Wannebroueq dont le travail est des plus remarquables.

En Angleterre, nous reirouvons les observations de Burrows, Graves, Simpson, qui considère cette affection comme une inflammation pelliculaire ou éruptive, sans fournir de preuves à l'appui de cette opinion. Whitehead en donne une description plus com|ilète.

En Amérique, les recherches les plus importantes sur ce sujet appartiennent au professeur da Costa de Philadelphie.

ARTICLE II Nature et origine des produits membraneux,

a. Composition histo chimique des produits membraneux. — Les trois genres de produits, c'est-à-dire tubuleiix, ou fragmentés, ou même gélatino-rauciiagineux sont tous formés (et ceci prouve leur parfaite identité) par une substance amorphe, transparente, indistinctement fibrillaire, Çà et là elle est entremêlée de granulations, de noyaux de cellules, qui sont ellesmêmes ratatinées, irrégulières ; rarement elle est combinée avec répithélium bien formé. Jamais il n'y a de traces de tissu fibreux, ni élasticpie. Dans tous les cas, l'addition d'acide acétique y démontre la présence de Ja mucine, ordinairement sous forme de filaments, avec ou sans traces d'albumine fibrine.

b. État de la muqueuse. — La muqueuse présente rarement des altérations graves, bien que Wannebroucq considère ces membranes comme formées par suite d'une irritation du tissu interstitiel. La plupart des lésions sont superficielles et d'ailleurs mal connues, parce que la maladie entraînant rarement la mort, il n'y a pas lieu à pratiquer l'examen microscopique de la membrane.

c. Origine et mode de formation des produits mucilacjlneux. — Quand bien môme la muqueuse présenterait des signes d'une inflammation nettement accusée, ce qui est douteux, quand bien même la sécrétion mucilagineuse devrait être confondue avec un catarrhe

muqiieux vulgaire, ce qui n'est pas admissible, il n'en ressort pas moins des faits bien observés, que ces irritations de la muqueuse ne sont qu'un résultat consécutif, à quoi ? à la rétention des matières fécales dans le gros intestin. Le point de départ est une constipation qui semble parfois être de l'ordre physiologique, mais qui s'observe plus encore dans les conditions de débiîitations générales, telles que l'hystérie, la chlorose, l'anémie.

Sous l'inlluence de la constipation qui précède ou accompagne infailliblement ce qu'on appelle l'entérite mucomembraneuse, les matières stercorales par leur séjour prolongé dans le côlon, en déterminent l'irritation, c'est-à-dire la sécrétion mucilagineuse ; par cela même qu'elle se produit seulement au point d'accumulation des masses excrémentitielles, la sécrétion se dépose à leur surface, sous la forme de glaires^ ou bien de fragments amorphes ou bien de cyhndres, qui prennent la forme moulée, à cause des contractions intestinales, des mouvements péristaltiques ou antipéristaltiques auxquels la substance concrescible est exposée. 11 s'agit donc, en dernier ressort, d'une véritable atonie de l'intestin; la description des évacuations de toute nature le prouvera mieirx encore.

d. Origine étioloyique. — Ces atonies bien plus fréquentes chez les femmes que chez l'homme s'observent même chez les enfants des deux sexes, c'est-à-dire dans toutes les atonies générales.

ARTICLE III Symptomatologie. - Matières éliminées.:

A. Matières excrétées. Leur descriptio7i. — Les substances mucilagineiises éliminées, soit seules, soit en même temps que les matières fécales, présentent les trois types suivants : le type membraneux, le type fragmenté, la forme mucogélatineuse.

1° Ti/pe membraneux. — Ce type qui est le plus nettement accusé, se compose soit de filaments allongés, soit de cylindres, creux ou pleins, de tubes ou

de rubans plats.

Les filaments présentent le volume et l'aspect d'un oxyure, d'une longueur qui varie de 5 à 15 centimètres.

Les cylindres peuvent atteindre jusqu'aux dimensions des vers ascarides avec lesquels on est tenté parfois de les confondre, d'autant plus que les vers, comme les cylindres membraneux, sont souvent enroulés en masse, comme pelotonnés; sans un examen minutieux au microscope, la méprise est possible, en raison même de la coïncidence fréquente de la sécrétion mucilagineuse sous quelque forme que ce soit, avec les helminthes.

Les tubes cylindroïdes sont encore plus volumineux,^ et ressemblent aux pâles d'Italie, roulées sur ellesmêmes. Dans d'autres circonstances enfin les produits sont étalés sous forme de rubans plats, assez épais, mais peu allongés, de telle manière que leurs fragments rappellent les anneaux isolés du tœnia. Il se peut aussi que ces membranes aplaties offrent quelque

analogie avec les fausses membranes de la gorge; c'est ce qui avait fait donner à cette maladie, le nom ridicule d'entérite diplithérique, comme s'il y avait la moindre analogie entre un produit anatomique et une maladie parasitaire définie, telle que la diphthérie.

2° Type amorphe. — Les types énoncés ci-dessus ne se retrouvent pas toujours; dans un grand nombre de cas il n'existe que des parties amorphes, qui sont sm-ajoutées aux matières fécales, sous forme de fragments concrets, assez analogues aux morceaux de blanc d'œuf coagidé; il est rare que les malades s'aperçoivent de ce genre d'excrélions, à moins qu'on ne fixe leur attention sur ce point, tandis qu'ils annoncent spontanément la sécrétion tubuleuse ou cylindroïde.

3° Type mucilaginogélatmeux. — Un dernier type d'excrétion mucilagineuse, qui passe encore plus facilement inaperçu, c'est le secretum mucilagineux qui recouvre ordinairement les matières fécales, sous forme de glaires ou de substance mousseuse.

4° Types mixtes. — Entre ces divers types, il n'y a que des différences de degrés et de consistance, depuis la sécrétion de la mucine jusqu'à ces concrétions membraniformes plates ou ces tubes cylindriques (dont nous avons cherché à expliquer la forme). Ce qui prouve l'identité de tous ces produits, c'est qu'ils passent d'une forme à l'autre chez le même malade, et cela sans qu'il y ait aucun signe d'une irritation nouvelle.

B. Matières normales excrétées, i. Constipation. — Il n'y a pas un seul cas de sécrétion mucilagineuse, demiconsistante ou concrète, qui ne soit précédée et accompagnée d'une constipation habituelle, souvent très dif-

ficile à surmonter ; il y a pins, l'accumulation des matières, leur séjour dans l'intestin doivent être considères comme la c:>use unique de la sécrétion anormale ; en eflet, elles irritent la membrane muqueuse et délerminent'ainsi depuis les productions mucogélatineuses jusqu'aux concrétions moulées, dont la forme dépend sans doute des contractions intestinales s'exerçant sur des matières concrescibles qui finissent par devenir dures, compactes, en raison môme de la difficulté de l'évacuation, soit des matières fécales, soit des substances coagulables elles-mêmes ; la première condition de cette condensation des liquides mucilagineirx, de même que de la consistance des fèces, c'est l'arrêt prolongé des unes et des autres dans la cavité, et dans les anfractuosités de rintestin côlon, dessinées par les bandelettes musculaires longitudinales, s'entrecroisant avec les fibres circulaires du côlon transverse et descendant.

2. Consistance des matières alvines. Fausses diarrhées. — La pathogénie fait prévoir que les matières alvines doivent être dures, cohérentes. Mais il se peut qu'elles soient ramollies à leur surface par les couches mucilagineuses ; la masse centrale, dans ce cas, conserve la dureté et indique une concentration des résidus excrémentitiels.

Il se peut même que les matières condensées alternent avec un flux diarrhéique ; ce n'est pas là une redoutable diarrhée; elle est en effet formée par ces liquides écumeux, mucilagineux, qui constituent un des caractères dominants de la maladie intestinale. Si ces produits sortent isolément, ils présentent tout à fait les apparences diarrhéïques ; s'ils sont éliminés

avec les cylindres ou les fragments rubanés, sans les matières fécales, le doute n'est pas possible ; on reconnaît alors la nature des évacuations, et leur origine dans l'irritation mucilagineuse coiisécutive de l'intesUnau bout d'un ou de plusieurs jours, on voit, en efîet se produire des évacuations consistantes, recouvertes des mêmes substances dites glaireuses, ou semblables au blanc d'œuf mou ou à l'albumine durcie.

3. Nombre des garde-robes. - Dans tous les cas, le nombre des garde-robes vraies ne dépasse pas la moyenne normale ; mais si le ûux pseudodiarrhéique vient à prédominer, on observe alors ce singulier phénomène, une série d'évacuations alvines liquides et blanchâtres, coïncidant avec la rétentioji de matières stercorales solides, bosselées, disséminées le long du côlon transverse et descendant ; ces scybales témoignent de la constipation primitive.

C. Excrétions dépourvues de bile. \ . Décoloratio7i des matières. — Souvent il arrive que les matières stercorales sont blanches, décolorées à leur surface ainsi que dans leurs parties profondes, comme le sont les garde-robes des iclériques. Il semble, dans ce cas, que la bile soit sécrétée ou excrétée en moindre quantité, et que certains phénomènes de l'entérite membraneuse doivent être rapportés à cette acholie, dont la description mérite une étude spéciale (voir, au paragraphe suivant, le 4 type de fausse dyspepsie).

2. Constipation rebelle. — On observe alors, outre la décoloration des matières, une constipation de plus en plus onipiâtre, qui est due à l'absence de celte masse énorme de liquide, que le foie déverse dans l'intestin

avec la bile ; elle est due surtout à l'absence des acides biliaires, stimulant naturel des contractions des fibres lisses de l'intestin.

3. Indigestion des graisses. — C'est à l'absence de la bile qu'on peut rapporter aussi la dyspepsie des graisses qui cessent d'ctre émulsionnées par la bile.

4. Décomposition putride des matières. — L'élément biliaire venant à manquer avec ses propriétés antiputrides, la masse cbymeuse se décompose, et il se produit une flatulence très marquée, constituée surtout par les gaz des marais.

Il semble donc qu'on ait à faire à une dyspepsie véritable, mais qui siège uniquement dans l'intestin, et porte sur un seul genre d'aliment, c'est-à-dire la graisse ; cette dyspepsie n'a donc rien à faire avec la dyspepsie gastrique.

ARTICLE IV Bradyspepsie intestinale.-

Les digestions, en général, sont lentes, pénibles^ souvent douloureuses, exactement comme dans l'atonie simple ; il s'agit uniquement des digestions intestinales, qui, de même que dans l'asthénie du tube digestif, s'achèvent régulièrement, sans qu'il y ait de traces d'aliments indigérés dans les garde-robes.

ARTICLE V Sensations et crises douloureuses.

En raison de cette bradyspepsie, de cette flatulence,

23't DES DYSPEPSIES.

de celte décomposition putride, il n'est pas étonnant que les malades accusent une grande sensibilité duvenire des douleurs sourdes, permanentes, sur lesquelles viennent se greffer des paroxysmes douloureux de la plus grande intensité. L'évacuation surtout s'accompagne parfois de douleurs vives, soit dans le ventre, soit au rectum.

ARTICLE VI Crises douloureuses.

Ces divers genres de douleurs s'exaspèrent souvent pendant quelques jours ou même plus ; ce sont des crises ou des attaques douloureuses, qui correspondent assez exactement à une inflammation aiguë de la muqueuse intestinale, sous l'influence d'un écart de régime ou sous l'action du froid. Ces accès sont difficiles à prévenir et à conjurer ; l'action des calmants, particulièrement de Topium, peut être nuisible, en raison de l'obstruction qui en résulte ; les purgatifs ne font qu'exaspérer le mal ; il y a là un problème de thérapeutique dont nous chercherons la solution plus lard.

ARTICLE VII Crises aiguës fébriles.

Il n'est pas rare d'observer de véritables accès de fièvre provoqués par ces irritations suraiguës de l'intestin ; la fièvre peut se prolonger et s'accentuer au point de simuler une fièvre intestinale, une entérite

CLINIQUE PHYSIOLOGIQUE. 23o

aiguë primitive et fébrile. Dans ces cas, la nature des matière.4 mucilagineuses éliminées par l'intestin suffit pour lever les doutes et éloigner l'idée d'une inflammation vraie.

Forme typhoïde. — J'ai vu traiter plusieurs fois, pour une fièvre typhoïde imaginaire, des femmes ou des enfants, qui étaient atteints depuis un temps plus ou moins long de l'atonie mucomembraneuse, puis brusquement d'accidents aigus, fébriles et prolongés; ce sont ces mouvements fébriles qui ont donné le change, et cependant il aurait suffi, pour éviter l'erreur, de tenir compte de la maladie antérieure de l'intestin, ainsi que de la marche actuelle de la température, qui n'avait rien de commun avec la courbe typhoïde.

Forme dysentérique. — Il en est de même pour la forme dysentérique que la maladie revêt très souvent, et qui est souvent fort difficile à discerner de la dysenterie vraie. On sera mis sur la voie de la vérité, en tenant compte de la composition essentiellement sanguine et albumineuse des évacuations dysentériques, tandis que dans l'atonie mucomembraneuse, il y a à peine des traces de sang, il n'existe jamais d'albumine dans les selles, ni de ténesme lors de leur élimination.

ARTICLE VIII Dénutrition.

Un dernier groupe de symptômes caractérise les périodes avancées de la maladie; c'est l'ensemble des phénomènes de la dénutrition. Les malades maigrissent

(l'une manière Irès marquée ; le teint devient terreux la peau sèche ; les traits se flétrissent, les extrémités se refroidissent et les forces se perdent. C'est qu'en efîet, dans les entérites mucomembraneuses, non seulement les graisses ne sont plus émulsionnées, c'est-à-dire digérées que difficilement, mais l'absorplion des aliments élaborés, peptonisés, devient imparfaite, de sorte que la dénutrition en est une conséquence inévitable. C'est donc une des formes les plus graves de l'atonie intestinale.

4° Type. — Des atonies intestinobiliaires.

ARTICLE I Histoire.

L'histoire des alfeclions biliaires se résume en quelques mots : action prépondérante de la bile dans le développement des maladies, particulièrement celles de l'estomac ; ces idées hantent si bien les esprits, que s'il apparaît dans les matières éliminées par l'estomac ou par l'intestin, une coloration verte, on oblige le médecin à prendre en considération l'origine de ces évacuations, qui passent naturellement sur le compte d'un excès de bile.

La polycholie a disparu, devant l'anatomie pathologique, de telle façon qu'à l'époque actuelle, si on ne trouve pas de lésion inflammatoire scléreuse, hyperplasique ou atrophique, le foie et la bile sont mis hors

(le cause ; il semble que cet organe ait perdu le droit aux lésions fonctionnelles, et que son produit de sécrétion, que la bile soit sans influence aucune sur les fonctions de digestion ou de nutrition.

Or il est bien démontré maintenant, que la bile remplit pendant et pour la digestion, un rôle considérable, soit mécanique, soit chimique, sans compter son action sur la nutrition générale.

Les services qu'elle rend à la digestion se traduisent

ainsi :

AUTICLE II Physiologie.

a. Elle favorise la digestion de la graisse en l'émulsionnant.

h. En w2om7/a?zHes membranes de la villosité que la bile doit traverser, elle favorise l'absorption de la graisse.

c. Elle empêche la putréfaction de la masse alimentaire, tandis que le suc pancréatique en dépassant le processus fermenlatif, produit souvent la décomposition putride des aliments azotés.

d. La bile, en raison des acides biliaires, qui sont de véritables excitants des fibres musculaires lisses, détermine manifestement les contractions des muscles de l'intestin.

c. Enfin elle contient une grande quantité de niucine, qui facilite le glissement delà masse stercorale.

ARTICLE m Pathologie.

Supposons maintenant que la sécrétion biliaire soit simplement diminuée, par une raison quelconque et que la bile n'arrive plus clans l'intestin, en quantité suffisante; nous constatons ipso facto:

l^Une constipation très marquée, qui est due surtout à la faiblesse des contractions intestinales par suite de l'absence des acides biliaires.

2° La constipation est d'autant plus rebelle qu'il y a une diminution considérable des liquides intra-iiiteslinaux, dans la constitution desquels la bile entre pour la plus grande part.

3° Les matières stercorales en raison de l'absence de biliverdine se décolorent plus ou moins.

4° Des gaz de décomposition se développent en grand nombre ; la bile n'est plus là pour s'opposer à la fermentation putride qui est singulièrement favorisée par le suc pancréatique qui agit en digérant, mais aussi en décomposant.

5° Les graisses peuvent se retrouver inaltérées dans les matières ; en effet la digestion des graisses devient très difficile ; c'est une vraie dyspepsie graisseuse, jointe aune décomposition qui entrave la fermentation digestive normale.

6° Cette atonie par achoîie se complique donc ici d'une dyspepsie intestinale.

1° De là un amaigrissejnent souvent irrémédiable ;

la dénutrition générale s'aggrave inênfie par l'absence (les acides biliaires, dans le sang.

ARTICLE IV Diagnostic.

Nous avons donclà un nouveau type d'atonies intestinales compliqué d'un genre tout à fait spécial de dyspepsie, c'est-à-dire de dyspepsie graisseuse intestinale. Ces pbénomènes la font distinguer aisément de la dyspepsie gastrique, qui ne s'accompagne ni d'acbolie stercorale, ni d'indigestion graisseuse ; les caractères que j'ai tracés de celte atonie si singulière ne permettent pas de la méconnaître, surtout si on tient compte des circonstances qui la produisent.

ARTICLE V

Circonstances étiologiques de l'atonie intestine-hépatique.

a. Ictères en général. — Les conditions qui président au développement de l'acholie n'ont, jusqu'ici du moins, pas même mérité une mention honorable ; on a bien constaté dans les ictères complets, c'est-à-dire avec résorption de la bile, la série de phénomènes qui résulte de l'absence complète de la bile dans l'intestin ; ainsi on a noté la difficulté de digérer les graisses, la rareté des garde-robes, leur décoloration, mais on n'en a tenu compte^ qu'autant qu'on avait sous les yeux les témoins irrécusables de la rétention de la bile, c'està-dire les urines elles téguments ictcriques.

L'influence de l'acholie a surtout été notée dans les

ictères par obstruction calculeuse : dans ces cas en elïet les troubles intestinaux, auxquels viennent se joindre ordinairement Tinappélence, les vomissements, constituent le fait saillant de la maladie ; aussi dès que l'ictère a disparu, on ne s'occupe plus des troubles digestifs qui peuvent persister; mais il ne s'agit plus désormais des ictériques.

b. Acholie calculeuse sans ictère. — J'ai vu souvent chez les malades, surtout chez les femmes qui avaient été en effet atteintes de coliques hépatiques avec ictère se manifester ou persister après la disparition des calculs, ou dans l'intervalle des accès, une série de phénomènes qui rappellent complètement l'atonie intestinale, avec ses gonflements gazeux, sa digestion lente, l'endolorissement de l'abdomen, mais avec cette différence importante, et qu'on a toujours passée sous silence, c'est que les garde-robes sont décolorées, sèches, difficiles, rares, et cela en raison de l'absence de la bile ; ces malades sont traités pour une gastralgie imaginaire, pour une dyspepsie atonique, tandis qu'en fait ils sont atteints d'une asthénie musculaire de l'intestin, laquelle n'a d'autre raison que la diminution de la sécrétion biliaire.

On sait, depuis les beaux travaux de Charcot, que les calculs biliaires déterminent fréquemment une angiocholite canaliculaire ; or celle-ci peut persister, quand même le cours de la bile serait rétabli dans et par le canal cholédoque ; il est facile de prévoir qu'une inflammation des derniers conduits doit diminuer récoulement de la bile dans l'intestin, d'une manière assez marquée pour que les fonctions intestinales

dépendant de la bile soient enrayées. Ce sont ces cas qui m'ont mis sur la voie des recherches des divers •modes de production de Tacholie.

c. Acholie avec ou par hijpertrophie du foie. — Or j'ai vu des malades qui, sans avoir jamais été sujets aux calculs biliaires, présentaient en même temps que les phénomènes de l'atonie intestinale, avec acholie, une augmentation notable du volume du foie. Dans certainscas j'ai pu suivre un assez long temps les malades, pour être certain que le foie volumineux n'était pas le siège d'une cirrhose hypertrophique ; il s'agit là d'hypertrophies simples, ou d'une lésion bénigne, qui ne se traduit par aucun autre signe que le volume augmenté du foie, et le cortège des phénomènes de l'achohe intestinale ; on est en droit de supposer que cette lésion simple et généralement peu grave atteint l'élément sécréteur, de façon à ce que la sécrétion de la bile soit diminuée.

d. Acholie sans lésion du foie, ni des voies biliaires. — Enfin il m'a été donné d'observer la phénoménalité des atonies intestinales, dans les cas qui n'offraient et n'avaient jamais présenté de signes de lésions hépatiques ou calculeuses. Quelles sont les conditions qui empêchent la sécrétion biliaire d'être complète, et d'atteindre le taux normal? Je ne pourrais, à ce sujet, émettre que des hypothèses ; il vaut mieux les passer sous silence, pour retenir ce fait important des atonies intestinales par déficit biliaire.

G. SÉE, Dyspepsies.