DESCRIPTION, MARCHE, DURÉE

L'ecchymose traumatique étant la plus fréquente et celle qui nous intéresse le plus au point de vue médicolégal, nous la prendrons comme type de notre description.

Quand elle provient de l'infiltration d'une quantité assez considérable de sang dans un tissu cellulaire peu serré, l'ecchymose apparaît avec une coloration promptement foncée, presque noire ou ardoisée ; son étendue est plus ou moins considérable, mais ses limites sont peu tranchées ; il y a une dégradation de teintes presque insensible, aboutissant à la couleur normale de la peau. A.u bout de peu de jours, la partie centrale devient moins sombre ; mais en même temps qu'elle passe successivement, et par des transitions ménagées, du noir au rouge brun, puis au bleu, au vert et au jaune (1), elle gagne en largeur, la coloration demeurant toujours

(1) « Les diverses colorations de la peau ne traduisent pas exactement les teintes de l'épanchement profond ; le sang infiltré dans un muscle est noir, cramoisi ou jaunâtre, mais on n'y trouve jamais Jes bleus, les olivâtres et les verts qui se succèdent sur les téguments. L'air doit jouer un rôle dans la production de ces teintes superficielles, car les diverses métamorphoses que subit l'hématine pour se transformer définitivement en cristaux d'hématoïdine ne rendent pas compte de ces nuances successives. » P. Reclus, Manuel de pathologie externe, t. I, p. 34, Paris, 1885.

moins foncée à la périphérie qu'au centre. Puis ces teintes des parties extrêmes, qui sont devenues d'un jaune de plus en plus clair, finissent par se confondre peu à peu avec la couleur du tégument, et l'ecchymose, réduite à sa portion centrale, persiste souvent assez longtemps et disparaît enfin en suivant les mêmes phases de décroissance.

Telle est la physionomie la plus ordinaire de l'ecchymose; mais elle peut être modifiée par un grand nombre de causes inhérentes au degré d'épaisseur ou de finesse de la peau, à la quantité de l'épanchement sanguin, à son siège plus ou moins superficie], à la densité et à la nature des tissus où se produit l'infiltration.

En général, plus la peau est fine, le tissu cellulaire lâche et l'épanchement abondant, plus la coloration est foncée ; aux paupières, par exemple, ou au scrotum, elle peut être tout à fait noire (1). Dans ce dernier cas surtout, car l'ecchymose est d'autant plus sombre que la région où elle siège est plus pigmentée. Si l'infiltration se fait, au contraire, en très petite quantité et dans l'épaisseur même du derme, comme cela a lieu dans les ecchymoses par succion, la tache a tout d'abord une légère teinte rouge clair qui ne tarde pas à devenir jaune et à disparaître.

A la conjonctive oculaire, par une exception unique, la coloration reste toujours d'un rouge plus ou moins

(1) Nous avons remarqué qu'au niveau des cicatrices (plaies, variole, vaccin, etc.) et des vergelures les ecchymoses paraissaient toujours beaucoup plus foncées que dans les points voisins.

vif. On a expliqué ce fait par la ténuité de la membrane qui laisse passer l'oxygène de l'air, lequel hématose les globules rouges jusqu'à leur disparition complète.

La couleur de la peau de la région peut imprimer des modifications particulières à l'aspect de l'ecchymose; c'est ainsi que chez une épileptique, observée par M. Delabost (1), qui, dans un accès, s'était fait des contusions de la face, le mélange de la coloration jaunâtre de l'ecchymose, au vingtième jour, avec la rougeur delà pommette, produisait une teinte livide, absolument semblable à celle d'un cadavre en voie, de putréfaction.

L'œdème et l'inflammation des parties, où siège l'ecchymose, peuvent aussi quelquefois en modifier la couleur des façons les plus bizarres, ainsi qu'on peut s'en rendre compte par l'observation suivante : ; « A la suite d'une plaie contuse du cuir chevelu, accompagnée de phénomènes graves, l'œdème total de la face survint le cinquième jour, alors qu'une ecchymose très étendue occupait déjà le visage. Par suite de la combinaison de l'œdème et de la teinte verdâtre du sang infiltré, le masque facial prit un aspect des plus étrange rappelant celui que l'on donne au diable dans les féeries (2). »

Le gonflement des parties fait aussi paraître les ecchymoses beaucoup plus étendues qu'elles ne le sont en réalité.

(1) Delabost. Des ecchymoses du tégument externe, thèse de Paris, 1864.

(2) Marchand fit Verneuil. Art. Contusion du Bict. encyc. des se. méd., t. XX, p. 135.

Dans l'infiltration s mguine limitée à la peau, l'écchymose a vite une couleur foncée qui, après avoir rapidement passé par le rouge, jaunit en s'étalant. Ce n'est pas le cas le plus fréquent, car le tissu cellulaire souscutané est le siège de prédilection du sang extravasé. Ici l'ecchymose est plus étendue, elle s'accompagne d'une tuméfaction notable, elle est bleuâtre comme les veines sous-cutanées, puis passe par les transitions que nous avons décrites plus haut, car c'est elle que nous avons visé dans notre description générale. Cette variété s'observe dans toute sa pureté dans le thrombus de la saignée. Il est facile de déduire les modifications qu'apportera à l'ecchymose la réunion de ces deux variétés, infiltration sanguine cutanée et sous-cutanée qui, souvent, existent simultanément.

Lorsque l'extravasation du sang s'est faite profondément sous une aponévrose résistante ou dans un tissu cellulaire serré, riche en éléments graisseux, l'ecchymose n'atteint pas immédiatement son maximum de coloration, mais ne se forme que peu à peu, en parcourant dans sa période d'augment les mêmes gradations de teintes qu'elle présentera ensuite en sens inverse dans sa décroissance. Dans ces cas, il n'apparaît pas, la plupart du temps, un centre ecchymotique unique, qui ensuite s'agrandit et se diffuse ; mais on voit paraître, ensemble ou successivement, des petits îlots colorés, d'abord plus ou moins éloignés les uns des autres, qui finissent par se réunir en formant des marbrures de différentes nuances. La partie centrale de choque îlot reste ordinairement toujours plus foncée que la périphérie.

Si l'épanchement sanguin siège dans l'épaisseur d'un membre, dans les masses musculaires du dos, etc., ce n'est souvent qu'au bout de quatre ou cinq jours, ou plus, que la peau, jusque là intacte, devient livide ou marbrée de jaune, vert ou bleu, mais la teinte violette apparaît rarement au début. Une contusion profonde de la partie moyenne et externe de la cuisse, par exemple, pourra même ne donner aucune lividité au point frappé, mais le plus souvent, au dixième, douzième ou quinzième jour, il apparaît vers le genou une teinte jaunâtre.

En effet, l'ecchymose, toujours lente à paraître dans ces cas, ne s'observe pas constamment au point où a porté la violence. Car, lorsque le sang est épanché sous une aponévrose résistante, comme le fascia lata dans l'exemple ci-dessus, au lieu de se porter directement vers la peau, il chemine le long des gaines celluleuses, où il s'infiltre plus aisément et trouve moins de résistance. C'est ainsi que s'explique la formation d'ecchymoses loin du siège primitif de l'extravasation, fait important et fertile en déductions pratiques.

C'est surtout dans le premier degré de la contusion que la marche de la diffusion et de la migration des ecchymoses peut être étudiée.

« Le sang alors, dit Velpeau (1), n'étant qu'infiltré, ne cause aucune réaction inflammatoire et reste soumis aux lois de l'imbibition. Aussi on le voit s'étaler en

(1) Velpeau. De la contusion dans tous les organes, th. de concours, Paris, 1833.

nappe, et gagner considérablement en largeur dans le sens où la résistance est le moins prononcée. De là, l'explication de ce phénomène que l'ecchymose ne s'étend pas constamment dans la direction que semblerait indiquer le siège de la contusion. Si dans l'aine, par exemple, elle se porte plutôt en bas, tandis qu'au contraire, dans la région iliaque et hypogastrique, c'est de bas en haut qu'elle se propage, cela tient à ce que la couche sous-cutanée est plus adhérente sur les bords du bassin qu'au-dessus et au-dessous. La même remarque s'applique au genou, à l'épaule, à la poitrine et à toutes les autres parties du corps. Une contusion sur le condyle interne du fémur sera suivie d'une ecchymose ascendante; sur le condyle correspondant du tibia, ce sera l'inverse. Au mollet, elle chemine surtout du côté de l'articulation. Sur laface externe et antérieure de la jambe, elle se propage également vers le haut et vers le bas. Sur la fesse, elle gagne vers la cuisse. Aux lombes, elle s'étend plutôt aux flancs où elle arrive aussi du dos et côtés de la poitrine. Sur la mamelle, elle tend à rester circulaire (1). Des côtés du cou, elle s'étend en avant et en bas. Du front, elle arrive aux paupières ; comme, du reste, de la voûte crânienne elle descend vers les tempes ou la nu-

(1) Quelquefois, lorsque le coup a porté bien perpendiculairement sur la mamelle, l'extravasation sanguine peut ne se faire que dans le tissu cellulaire qui sépare la glande des parois thoraciques, et l'ecchymose ne se montre qu'à la périphérie du sein, lui formant une couronne; ainsi que Velpeau l'a observé sur une jeune domestique allemande à la suite d'un violent coup de poing sur lu sein gauche, Velpeau, loc. cit., p. 82.

que, en évitant les tissus plus denses et moins perméables.»

Telles sont les conclusions que Velpeau a pu tirer des nombreux faits observés par lui et M. Patrix, à l'Hôtel- Dieu de Paris, dans les journées de juillet 1830, et dont nous avons apprécié toute la justesse dans nos observations personnelles.

Les limites de l'ecchymose ne sont pas toujours confondues par une gradation insensible avec les téguments voisins. Quelquefois, il arrive que le sang, s'infiltrant de proche en proche par suite de la déclivité ou de la laxité du tissu cellulaire, rencontre enfin une résistance insurmontable; en ce point se fait une accumulation de matière colorante, d'où la formation d'un centre secondaire d'ecchymose.

Cette particularité bizarre est fort bien décrite par Lafaurie ; voici ce que dit cet auteur : « Lorsqu'une contusion a déterminé une collection considérable de sang dans un lieu où le tissu cellulaire est très lâche, comme le plat de la cuisse ou les parois abdominales, on voit, suivant les lois de la pesanteur, une tache jaune s'étendre vers les parties déclives jusqu'au genou pour le premier cas, jusqu'à l'aine pour le dernier; mais arrivée à ces points, le tissu plus serré formant barrière, la tache s'arrête, et il se forme une bande violacée disposée comme un croissant nettement limitée à sa périphérie, large de 5 à 15 millimètres, et séparée de la collection primitive par une large étendue de peau jaunâtre, Peu à peu le centre premier d'extravasation disparaît, la bande inférieure persiste et se dissipe ladernière. 11 semble

que, par une espèce de distillation successive, le sang accumulé au milieu de la cuisse se soit ainsi transporté sur le côté interne du geuou, sans laisser trace de son passage dans les tissus qu'il a traversés. Je puis affirmer que rien n'est plus étrange que cette disposition que j'ai vue quatre ou cinq fois d'une manière fort nette (1). >

Nous avons eu l'occasion de voir une fois ce curieux phénomène au pied, à la suite d'une contusion de la jambe, dans le service de M. Périer, à l'hôpital Saint- Antoine, sur un homme qui présentait d'ailleurs de nombreuses ecchymoses. Voici son observation :

Observation I. — Le nommé V..., culbuté par une voiture, tombe violemment sur le bord d'un trottoir, le 1er juin; il entre immédiatement à l'hôpital Saint-Antoine (salle Broca, lit n° 2).

A son entrée, on constate :

a. Une petite plaie contuse au niveau de la bosse pariétale droite.

b. Une contusion du bord orbitaire droit, avec gonflement considérable des paupières.

c. Une contusion de l'épaule et du bras droit.

d. Une contusion avec bosse sanguine sur la jambe gauche. Le blessé a continué à marcher pendant cinq ou six jours, et

alors a été mis au repos au lit pendant quelques jours, des phénomènes inflammatoires s'étant développés du côté de collection sanguine de la jambe.

Nous n'avons observé ce malade que le 13 juin ; voici ce que nous avons constaté :

a. La petite plaie de tête est recouverte d'une petite croûte noirâtre.

(1) J.-J. Lal'aurie. Considérations cliniques sur la contusion des membres, th. de Paris, 1846, p. 15.

b. Ecchymose jaune occupant la région temporale, les paupières, la base du nez, la partie supérieure de la joue et toute la région latérale droite du cou jusqu'à la clavicule.

Ecchymose violet foncé en forme de fer à cheval, de 5 à 6 millimètres de large, marquant sur les paupières les bords supérieur, interne et inférieur de l'orbite, et tranchant nettement sur la teinte jaune générale.

Ecchymose sous conjonctivale d'un rouge vif occupant la moitié inférieure et externe de la conjonctive oculaire.

c. Ecchymose jaune très clair sur tout le moignon de l'épaule droite et la face externe du bras. Elle était disparue le dix-septième jour.

d. A la partie moyenne de la jambe gauche, sur la face interne du tibia, une bosse sanguine (environ 6 cent, de long sur 4 de large) fluctuante, enflammée, très douloureuse à la pression. Elle offre une coloration violet-rouge, due à la combinaison de la rougeur inflammatoire avec la teinte jaune-verdâtre de l'ecchymose qui occupe toute la jambe et la face dorsale du pied.

Cette ecchymose, en descendant vers le bord externe du pied, offre depuis la malléole une teinte verdâtre, puis, au niveau où commence sur ce bord la peau épaisse et résistante de la plante du pied, on observe une coloration violette très foncée formant une ligne courbe, de 6 à 8 mm. de large, et allant du talon à la parLie moyenne du 5° métatarsien.

De même au côté interne du pied, ligne de même largeur bleu noir rejoignant la précédente à la partie postérieure du talon et occupant la limite de la face plantaire sur une longueur de 7 à 8 cent. (En ces points, il n'y avait au début ni coloration, ni douleur ; ce sont donc bien des centres secondaires d'ecchymose.)

17 juin. b. L'ecchymose jaune de la face et du cou est devenue très claire.

L'ecchymose violette n'existe plus que sur le bord inférieur de l'orbite ; toute sa partie interne et supérieure a passé au jaune vert.

L'ecchymose sous-conjonctivale ne présente plus une couleur rouge uniforme, maïs seulement des stries rouges sur un Fond jaune.

d. A la jambe, la tumeur est moins tendue, a diminué de volume; les phénomènes inflammatoires ont disparu et sa teinte violet rouge est devenue lilas clair.

Toute la jambe a encore une couleur jaune.

Les ecchymoses secondaires du pied n'ont pas changé d'une façon appréciable.

Le 23. b. A la face, on ne trouve plus qu'une coloration jaune de l.i région malaire et uni; légère ligne violet clair dans le sillon palpébro-jugal.

L'ecchymose sous-conjonctivale est jaune pâle.

d. A la jambe, la tumeur fluctuante a disparu; il ne reste à son niveau qu'une plaque légèrement indurée, sur laquelle la peau a conservé une légère teinte jaune.

Les bandes ecchymoliques du pied ont augmenté de largeur en devenant un peu moins foncées ; elles sont maintenant plutôt bleu verdâtre que violette et ne présentent plus aucune continuité avec l'ecchymose de la jambe.

Le 27, jour de la sortie du malade. Il ne reste plus, comme traces de la contusion de la jambe, que les deux ecchymoses secondaires du pied, maintenant verdâtres. Elles ont survécu au foyer ecchymotique primitif qui leur avait donné naissance, car toute la jambe a recouvré sa couleur normale.

Comme nous venons de le voir, la coloration de l'ecchymose ne va pas toujours en s'atténuant progressivement du centre à la périphérie. Mais, de plus, le centre ecchymotique, qui offre ordinairement une teinte unie dans les infiltrations sanguines assez superficielles (nous avons montré plus haut que dans les profondes il en était autrement), ne conserve pas toujours cette uniformité de coloration en passant par la série des couleurs Perrin de la Touche. 2

de la résorption. Comme, sur certains points, celle-ci est plus active, sur d'autres plus lente, il se produit souvent des aspects marbrés ou granités, suivant que la coloration s'alténue localement sous forme de lignes ou de petites plaques irrégulières, ou au contraire sous forme de pointillé.

Enfin, au lieu de prendre dans sa décroissance graduelle les nuances variées précédemment décrites, l'ecchymose conserve quelquefois, mais assez rarement, pendant toute sa durée, une couleur gris de plomb qui va en s'atténuant jusqu'à disparition complète.

Disons, en terminant cette analyse de l'aspect et de la marche des eccyhmoses, que, dans certaines conditions, on en voit un nombre plus ou moins csnsidérable, très superficielles, petites, rouges ou violacées, de formes régulières, arrondies ou ovales, assez semblables à des piqûres de puces (1). Ces petites taches, en leur qualité d'ecchymoses, ne disparaissent pas sous la pression du doigt et suivent la même marche que celles précédemment décrites. On leur donne, quand elles sont punctiformes, le nom de pétéchies, et celui de vibices si elles sont linéaires.

Cherchons maintenant quelle peut être la durée d'une ecchymose ?

La durée d'une ecchymose est très variable; elle est d'autant plus longue que l'épanchement sanguin est plus

(1) CelleS'ci sont aussi des ecchymoses et Kuposi les décrit bous le nom de ■purpura pulicosa.

considérable et que la partie est formée d'un tissu cellulaire plus dense. Tandis que certaines de ces taches, tout à fait éphémères, sont, pour ainsi dire, presque aussitôt disparues que formées; « il n'est pas rare de voir dans les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, par exemple, l'ecchymose caractéristique' persister assez longtemps après la consolidation de l'os (1). »

Quelles sont donc les conditions susceptibles d'avancer ou de relarder la disparition d'une ecchymose?

En faisant abstraction de la cause, dont l'influence considérable sera étudiée plus loin, on devra tenir compte de l'âge du malade, de sa constitution, de la quantité et du siège de l'épanchement.

Dans la vieillesse, où toutes les fonctions sont ralenties, les ecchymoses mettent souvent un temps considérable à disparaître, ainsi que le fait remarquer M. Tourdes (2), et il cite un cas où Waston a trouvé, chez un vieillard, des traces de contusion très évidentes au bout de cinq semaines. On peut aussi en juger par le cas suivant :

Obs. II. — La nommée P... (Hélcïse), âgée de 72 ans, couchée au n° 23 de la salle Sainte-Catherine, dans le service de M. le professeur Trélat, fut jetée à terre par une voiture, le 10 avril.

Voici les notes que nous trouvons sur la feuille de statistique que nous communique M. le Dr Marchant, chef de clinique, avec sa complaisance habituelle :

(1) Follin et Duplay. Pathologie externe, 1. 1, p. 391.

(2) G. Tourdes. Art. Blessures, du Dicl. encyc. des se. mêd., I, IX, p. 782.

Plaies de l'index et du médius de la main gauche; Contusion des deux membres inférieurs avec épanchement sanguin dans le mollet droit; Fractures de côtes à gauche ; Pneumonie traumatique consécutive.

Nous examinons la malade le 15 juin (deux mois après l'accident) et nous constatons :

Qu'il n'y a plus d'ecchymose au niveau des fractures de côtes.

A la jambe droite, ecchymose jaune verdâtre encore assez foncée au centre, formant une bande large d'environ deux travers de doigt, occupant le bord interne du mollet sur une longueur de 12 à 15 cent.

Les parois antérieure et postérieure de l'aisselle droite, Lout le bras et la moitié supérieure de l'avant-bras offrent une coloraration générale allant du jaune, verdâtre au jaune paille. Sur celle-ci, surtout sur le bord interne du biceps et le tiers externe et supérieur de l'avant-bras, se dessinent des marbrures plus foncées où touie la gamme des couleurs se trouve réunie, depuis le bleu ardoisé jusqu'au violet rouge et même l'orangé.

La consolidation est parfaite et la malade commence à se ser vir de son bras.

D'après cette observation, on voit que non seulement il existait encore au bout de soixante jours une ecchymose considérable au niveau de la fracture de l'humérus (celles-ci ont toujours une durée excessive, avonsnous dit), mais encore au mollet où la collection sanguine n'avait cependant pas été énorme, d'après les renseignements qui nous été donnés dans le service. Il me semble qu'on peut invoquer pour expliquer cette persistance de l'ecchymose l'âge de la malade, 72 ans, mais peut-être aussi l'état grave et la débilité extrême où l'a plongée sa pneumonie.

Si dans la vieillesse on voil ainsi se prolonger la durée des ecchymoses, on est étonné, au contraire, de la rapidité de leur résolution chez l'enfant, dont le caractère spécial est une exubérance de vie, une suractivité de tous les organes qui lui font éprouver si vivement l'influence de tous les modificateurs fonctionnels.

L'anatomie des épanchements sanguins et la physiologie pathologique de leur résolution rendent raison de ces phénomènes. « On s'explique de même, dit M. Delabost, l'influence delà constitution; car une des causes qui retardent le plus la disparition de l'ecchymose est l'état anémique (1). » Puis il donne les deux exemples suivants :

Obs. III. — Chez une fille L... (Sophie), âgée da 32 ans, qui entra à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. E. Leudet (salle 2, n° 15), le 26 septembre dernier, pour un phlegmon péri-utérin et une chloro-anéraie prononcée, des ecchymoses peu considérables, consécutives à une application de sangsues fuite cinq jours avant l'entrée, persistaient encore au moment de h sortie, le 25 octobre.

Obs. IV. — Quelques mois auparavant, au n° 18 de la même salle, se trouvait la nommée J... (Élise), âgée de 35 ans, entrée le 8 février, et qui finit par succomber le 14 mai a une entérite rebelle à tous les traitements, accompagnée d'hémorrhagies intestinales. Cette femme, atteinte d'épihpsie, était tombée la veille dans la rue et s'était contusionné la face; on voyait encore des ecchymoses, qui cependant avaient toujours été légères, le 6 avril, deux mois après l'accident. Le sang, examiné au microscope par M. Leudet et par moi, contenait des globules blancs en

(1) Loc. cil., p. (3. ...

assez gçande quantité ; la gouttelette extraite, au moyen d'une piqûre d'ôpinglo pour cet exumen, était fluide, transparente, à peine rosée.

M. Tourdes, lui aussi, fait ressortir l'importance qu'a la constitution du blessé dans la disparition plus ou moins rapide des ecchymoses.

-La quantité du sang épanché a, on le comprend facilement, une grande influence sur la durée de l'ecchymose; il est inutile, je crois, d'insister sur ce point.

Le siège de l'extravasation sanguine mérite également d'être pris en considération, lorsque le tissu cellulaire qui double la peau de la région où s'est faite l'infiltration est serré, dense et abondamment pourvu de graisse, ou lorsque l'épanchement est bridé par une aponévrose résistante ou par des tissus fibreux, la résolution est infiniment plus lente que dans un tissu cellulaire lâche, contenant peu de graisse et très vasculaire, comme à la face par exemple. D'une manière générale, on peut dire que plus une ecchymose se fait facilement, dans une région, plus aussi sa disparition y est rapide.

Lorsque l'infiltration sanguine est seulement cutanée (contusion légère, succion, etc.), l'ecchymose « disparaît du quatrième au dixième ou douzième jour (d). » Devergie (2) et Briand et Chaudé (3) nous disent également que dans ce cas « il n'en reste plus de traces le douzième

(1) Laf'aurie. Loc. cit., p. 14.

(2) Devergie. Traité de médecine légale, Paris, 1852, t. II, p. 47.

(3) Briand et Ghandé. Traité de médecine légale, Paris, 1880, t. I, p. 306.

jour. » D'après ce que j'ai pu voir dans mes observations, c'est absolument l'expression de la vérité.

Dans les infiltrations encore superficielles qui siègent dans le tissu cellulaire sous-cutané, les auteurs sont encore unanimes pour assigner à la durée de l'ecchymose des limites assez précises. Velpeau (1), Devergie, Tardieu (2), M. le professeur Brouardel (3) s'accordent à reconnaître qu'ici toute coloration a ordinairement disparu du douzième au vingt-cinquième jour, rarement davantage.

Dans certaines régions, on est étonné de voir des ecchymoses absolument minimes persister un temps relativement long. Ainsi, dernièrement, j'ai pu observer sur moi-même une ecchymose sous-unguéale de quelques millimètres seulement d'étendue, résultant d'une contusion fort légère qui n'a pas demandé moins de quatorze jours pour disparaître complètement (4).

Les ecchymoses sous-conjonctivales, si peu abondant que soit l'épanchement sanguin, persistent toujours un temps assez long, et on peut dire, avec Velpeau, que leur durée moyenne est de douze à vingt-cinq jours, mais souvent voisine de ce. dernier chiffre et même le dépassant.

(2) Tardieu. A.rt. Blessures, du Dict. de méd. et chir. çrat.j t. V, p. 314.

(3) P. Brouardel. Commentaires au Traité de médecine légale (TEofmann, p. 753.

(4) Les ecchymoses sous-unguéalcs ont ceci de remarquable, qu'avec la croissance de l'ongle, on les voit se déplacer de la racine vers le bord libre.

Si on peut ainsi assigner des limites assez fixes aux traces des extravasations superficielles, il est loin d'en être ainsi pour les profondes, soit qu'elles se bornent à une simple infiltration, ou qu'au contraire il y ait collection sanguine avec ou sans lésions des muscles ou du squelette. Après certaines fractures, l'ecchymose persiste fort longtemps; après d'autres, comme celles de côtes notamment (surtout de cause indirecte), la peau a presque toujours recouvré sa couleur normale le trentième jour, souvent même dès le vingtième.

Dans les endroits où une pression s'exerce, soit de dedans en dehors, comme au voisinage des articulations, soit de dehors en dedans, parles vêtements ou les appareils de pansement, l'ecchymose ne tarde pas à disparaître, circonstance qui met tout naturellement sur la voie du traitement. Ainsi, dans les plis de flexion, on voit les ecchymoses s'atténuer très vite, le pli se montre alors sous l'apparence d'une ligne claire sur le fond encore sombre de l'ecchymose. Cela se voit journellement aux sillons de la paupière supérieure. Dans certains de ces plis ou sillons la pression y est telle que l'infiltration ecchymotique ne les atteint pas ou y est essentiellement passagère, comme nous l'avons observé chez une femme dans le service du docteur Polaillon. Elle présentait aussi un autre phénomène assez curieux de disparition locale d'une ecchymose dont M. Delabost donne également un exemple dans sa thèse. Voici ces deux observations :

Ubs. V. — G... iMtSlunie), 09 ans, tombe la 19 juin dans un escalier de la hauteur d'un étage et entre, le 21 juin, à l'hôpital de la Pitié.

Elle avait une fracture du radius droit et dé nombreuses excoriations et ecchymoses disséminées sur tout le corps.

Une ecchymose considérable occupait la racine du membre intérieur gauche (partie inférieure de la région léssière, moitié supérieure de la l'ace interne et postérieure de la cuisse, région inguino-crurale, le pubis et les grandes lèvres).

30 juin (11e jour). Elle était d'un bleu violet très foncé dans la plus grande partie de son étendue; sur les bords, elle offrait les dégradations de teintes habituelles, bleu, vert et jaune. Sur les grandes lèvres, la teinte était violet rouge et même rouge vif en certains points de leurs bords et de leurs laces internes.

Dans le pli génito-crural, l'ecchymose est en décroissance très avancée (jaune vert).

Dans le pli fessier, assez profond chez cette femme grasse, la peau est absolument indemne de coloration eçchymoLique, et cela fait un effet bizarre de'voir une longue bande incolore d'environ 2 cent, de large coupant nettement en deux parties la plaque bleu violet presque noir, et cela sans qu'il y ait sur les bords la moindre atténuation de couleur.

Un peu au-dessus, au niveau de la partie la plus saillante de la fesse (comme dans l'observ. ci-dessous), là où se fait une forte pression dans le décubilus dorsal, on voit un cercle de la largeur d'une pièce de cinq francs, vert jaune, siégeant lui aussi en pleine teinte sombre.

8 juillet (19e jour). Le centre ecchymotique ne présentait, plus la teinte unie bleu violet, mais des marbrures bleues, violettes et vert olive.

Le pli génito-crural était revenu, comme le pli fessier, à la couleur normale.

Le cercle décoloré de la région isehiatique semblait ne plus présenter de teinte ecchymotique, mais était le siège d'une rougeur inflammatoire causée par la présence d'un furoncle.

Obs. VI (1). — Un ouvrier du port de Rouen, h la suite d'une chute dans la cale d'un navire, était entré à l'Hôtel-Dieu avec une contusion et une énorme ecchymose de toute la fesse droite; au bout de quelques jours de pression exercée sur cette partie dans le décubitus dorsal qui lui était habituel, la partie la plus saillante de la fesse s'était complètement décolorée, le reste conservant une teinte ecchymotique; il en résultait deux cercles réguliers et concentriques, l'un central parfaitement blanc, l'autre formant autour du premier une couronne d'un brun foncé.

De même, quand on enlève des appareils de fracture et qu'il existe encore des ecchymoses, on voit (surtout avec les anciens appareils à attelles de bois et à bandes roulées) dans les points correspondants aux pressions les plus fortes, arêtes des attelles et bords des tours de bande, des lignes beaucoup plus claires ou même tout à fait décolorées.

Nous allons terminer cette étude de la marche des ecchymoses par une question qui intéresse tout spécialement le médecin légiste.

Depuis combien de temps une ecchymose existe-t-elle ?

« Il y a toujours grand intérêt, dit Tardieu (1), à fixer la date d'une blessure et à déterminer, autant que possible, l'époque précise à laquelle elle remonte. Cela importe surtout pour les blessures récentes et lorsqu'il s'agit d'établir l'identité au point de vue de la participation au crime d'un individu inculpé de meurtre, et qui

(1) Delabost. Loc. cit., p. 7.

• — Loc. cit. y p. 314

a pu être blessé lui-même dans la lutte. Si la question est presque insoluble pour les blessures anciennes qui ne peuvent être rapportées à une date certaine, il n'en est pas de même heureusement pour les blessures récentes. »

Si la première partie de cette dernière phrase est absolument vraie, quand il s'agit d'ecchymoses, il n'en est malheureusement pas ainsi de la seconde ; car, s'il est des cas où l'expert se trouve embarrassé, c'est bien quand il s'agit de déterminer la date de production d'ecchymoses, même récentes. Si on réfléchit, en effet, à la multiplicité des causes qui font varier leur coloration, on verra que ce signe, à lui seul, ne saurait servir de base à une règle absolue.

C'est, tout au plus, si dans les infiltrations sanguines superficielles, on pourra arriver à une approximation relative. En ces cas, pour Devergie : « on peut établir, en général, que la nuance bleue apparaît vers le 3° jour; la verte au 5e ou 6 jour ; la couleur jaune au 7e ou 8e, et la disparition complète au 10 ou 12e jour (1). ^ Mais de quelles restrictions ceconsciencieux observateur n'accompagne-t-il pas cette proposition; il dit même, quelques lignes avant : « Il est presque impossible d'assigner une époque fixe à leur apparition, parce que ces nuances se montrent plus tôt ou plus tard, suivant la profondeur de l'ecchymose, » Tardieu, Hofmann, M. Tourdes, M. Brouardel conservent la même réserve.

Voici ce que dit notre éminent maître dans ses com-

(1) Loc. cit.} p. 47.

mentaires du livre d'Hofmaun : « Les colorations variées qui apparaissent à la ptau après une contusion ne sont pas toujours visibles dès les premiers jours. Lorsque la contusion aporté directementsurlapeau, surtout lorsque celle-ci est mince et peu éloignée du plan osseux, la peau devient rouge, bronzée dès les premières heures, puis les jours suivants la coloration prend une teinte bleue, violette, verdâtre, jaunâtre. Il se forme une sorte de spectre des couleurs, la tache s'élargit chaque jour davantage, les teintes vont en diminuant d'intensité. Ces diversités d'aspect permettent assez facilement à l'expert de contrôler les assertions émises par le blessé. Toute trace des ecchymoses superficielles a disparu du douzième au vingt-cinquième jour.

« Lorsque la suffusion sanguine s'est faite sous la peau l'ecchymose ne parait qu'après 24 ou 36 heures. Enfin lorsque les parties profondes ont été déchirées, alors que les parties superficielles ont résisté, ou iorsqu'il y a eu une fracture par cause indirecte, la coloration de la peau ne paraît que 4 ou 5 jours après l'accident, elle est souvent jaunâtre d'emblée et son lieu d'apparition sert parfois à dénoter une lésion osseuse qui avait passé

inaperçue (1). »

Et dans une consultation médico-légale rapportée dans la thèse de M. Delcasse (2), voici ce que dit encore le professeur Brouardel : « Pour les ecchymoses, leur an-

(1) P. Brouardel. Loc. cit., p. 753.

(2) A. Delcasse. Etude me'dicb-lègale sur les sévices de l'enfance, th. de Paris, 1885, p. 131. ...

cienneté ne peut se reconnaître que par les modifications subies par la matière colorante du sang. Chacun connaît ces variations faciles à observer sur les contusions des paupières. Mais lorsque le sang est épanché dans le tissu cellulaire depuis moins de quatre jours, le diagnostic est des plus difficile. La teinte est plus noire dans les ecchymoses qui datent de quatre jours, plus rouge dans celles qui datent d'un ou deux jours. C'est en comparant sur le cadavre ces teintes entre elles, qu'on peut arriver à apprécier l'âge relatif de plusieurs ecchymoses, Malgré les belles recherches de Wirchow sur les altérations du sang épanché, nous ne possédons sur ce point aucune donnée plus certaine. »

Si, sur des individus vivants, on est réduit à contrôler les allégations des victimes ou des prétendues victimes, par les seuls caractères objectifs des ecchymoses, sur le cadavre, l'examen macroscopique et microscopique de l'épanchement sanguin pourra parfois être d'une grande utilité ; et c'est à bon droit qu'Iïofmann le recommande tout spécialement dons le passage suivant (1) :

«S'agit-il de déterminer l'âge des suff usions, il faudra examiner, outre les caractères extérieurs delà peau, la constitution du sang extravasé. Plus la sugillation est ancienne, plus le sang est épaissi et plus sa couleur diffère de la couleur normale. Dans les premiers jours, le sang est liquide, presque noir, en couches épaisses, tandis qu'il a encore la couleur ordinaire en couches plus

(l)Ho(mann. Eléments de médecine le'yale, trad. par le docteur E. Lévy, Paris, 1881, p. 183.

minces. Plus tard, il devient brunâtre avec une teinte plus ou moins verdâtre. Les globules rouges du sang sont encore bien conservés les premiers jours. Leur destruction commence avec les modifications de la coloration, leur nombre diminue, tandis qu'il s'y montre une masse de cellules contractiles, qui englobent les corpuscules rouges du sang et dans lesquelles ceux-ci se décomposent en granulations pigmentaires. On trouve de bonne heure dans les extravasats des cristaux d'hématoïdine dont le nombre diminue à mesure que l'épaississement et les modifications de couleur du sang sont plus avancées. Sur les cadavres frais, ces caractères, surtout l'existence de cristaux d'hématoïdine, peuvent servir pour la détermination approximative du temps, mais non sur les cadavres putréfiés, car les cristaux d'hématoïdine peuvent se former et même très rapidement dans les tissus putréfiés. On trouve ordinairement une grande quantité de cristaux d'hématoïdine dans le sang des cadavres putréfiés d'enfants nouveau-nés, et Wirchow les a observés déjà le quatrième jour dans un lambeau amputé, et déjà le dix-septième jour dans des extravasations sanguines (1). »

Pour l'étude de ces modifications et pour toute l'anatomie et la physiologie pathologique des extravasations sanguines, dont nous ne nous occuperons pas dans cette étude, nous renvoyons aux ouvrages cités ci-dessus

(1) Langhaus. Observations sur la résorption des extravasations, Virchoufs Archiv, t. XLIX.

— Rokilansky, Handb. der patholog. Anatomie, 3eédit., I, 216.

par Hofmann et aux travaux de Billroth et de Robin (1).

Malheureusement ces recherches ne sont pasà la portée de tous les médecins, il faut pour cela un laboratoire bien monté et une grande habitude des travaux histologiques. De plus on voit, d'après ce qui précède, que ces recherches minutieuses ne donnent souvent aussi, elles, que des probabilités, car non seulement la putréfaction apporte des changements dans la coloration et la forme des ecchymoses, mais modifie même la constitution intime des extravasations sanguines, et cela d'une façon qui peut varier avec le genre de mort et le milieu où s'est trouvé le cadavre.

C'est surtout chez les noyés que ces modifications sont considérables, car un séjour même quelquefois peu prolongé dans l'eau suffit pour diffuser, décolorer les ecchymoses et l'es rendre méconnaissables. Devergie, cité par Tajlor, aurait remarqué que les ecchymoses ne sont quelquefois pas apparentes sur le corps des noyés quand on les retire de l'eau, à cause de l'état de macération de la peau, mais le deviennent lorsque le cadavre a été exposé quelques jours et que l'eau s'est évaporée.

A propos de la date des ecchymoses, il est encore certains points qu'il nous semble important de signaler.

Une violence exercée sur un corps vivant peut quelquefois n'apparaître sous forme d'ecchymose qu'après la mort. Taylor cite le fait suivant :

(1) Billrolh. Eléments de pathologie chirurgicale , trad. par Culmnnn et Songe, Paris, 18G8, p. 153 et suiv. — C Robin, Leçons sur les humeurs, Paris, 1874.

« Un homme reçut à la partie inférieure de l'abdomen plusieurs coups de pieds qui amenèrent une rupture de la vessie et la mort par péritonite. Il mourut au bout de 35 heures environ, mais il ne présenta qu'après la mort des ecchymoses au siège des coups, c'est-à-dire, dans les régions pubiennes et lombaires (1). »

Contentons-nous, pour le moment, de signaler ces faits; nous y reviendrons plus tard.

Enfin, il est une erreur contre laquelle M. Brouardel nous met en garde dans les commentaires d'Hofmann. « L'expert ne doit pas oublier, lorsqu'il rencontre sur le cadavre des suffusions sanguines d'apparence récente, que la victime peut avoir, les jours qui ont précédé la mort, pris part à des luttes ou avoir reçu des contusion^, et que les ecchymoses ne sont pas nécessairement contemporaines de l'acte qui a terminé la vie.

« Dans une inculpation dirigée contre deux jeunes gens, à l'occasion de la mort par submersion de la maîtresse de l'un d'eux, nous avons eu à constater un fait qui prouve l'importance de cette réserve. La jeune fille était tombée vivante dans l'eau ; elle portait à la partie interne de chaque liras des ecchymoses et suffusions sanguines indiquant qu'elle avait été maintenue de chaque côté par une main vigoureuse. On soupçonnait les jeunes gens d'avoir poussé celte fille dans l'eau. Il l'ut prouvé que, pendant un dîner fait dans un restaurant, la fille s'était grisée, était devenue insupportable, ses amis l'avaient reconduite chez elle en la maintenant avec leurs mains passées sous les bras. Lorsque cette tille revint à elle, furieuse d'être abandonnée, encore sous l'empire de l'ivresse, elle sortit et se précipita dans le canal. »

(1) Tuylor A. S. Tr. de me'd. lèg., trad. par H. Coulagne, Paris, 1881, p. 241.

« On voit donc que les ecchymoses et sufïusions sanguines avaient été presque contemporaines de la mort, mais n'avaient pas été faites au moment où s'accomplissaient les actes mortels (1). »

Les faits semblables ne sont pas rares. M. Brouardel nous en a cité plusieurs autres, cette année, à son cours de la Faculté et Hofmann donne plusieurs observations de faits analogues dans des cas de suicide par pendaison (2).

Pour nous rendre compte par nous-même de la marche des ecchymoses, de l'ordre - de succession des couleurs par lesquelles elles passent avant de disparaître et du rapport qui existe entre ces diverses couleurs et la date de la lésion, nous avons observé dans les hôpitaux un certain nombre d'ecchymoses. Les malades des hôpitaux n'ayant en général aucun intérêt à nous tromper sur la date et la cause de leurs lésions, on peut avoir ainsi des données qui présentent quelques garanties et une base d'observation assez solide.

Pour ne pas faire double emploi, quoique nous n'ayons pas encore abordé la question de l'étiologie des ecchymoses, nous indiquerons, chemin faisant, les particularités qui auraient pu mettre sur la voie du diagnostic étiologique de ces lésions.

Nous rapporterons ici celle de nos observations qui présentent le plus d'intérêt et que ttffus n'aurions pu,

(1) Brouardel. Loc. cit., p. 753.

(2) Hofmann. Loc. cit., p. 370.

Perrin do la Touche,

sans inconvénients, intercaler dans le cours des diverses discussions qui forment l'ensemble de ce travail.

Obs. VIL — Coups de pieds de cheval dans la face. — B... (Jean), 44 ans, charretier (hôpital Saint-Antoine, salle Dupuytren, n° 18), a reçu le 8 août au soir plusieurs coups de pieds de cheval dans la figure.

10 août, 2e Jour. On constate un gonflement énorme de la face; fracture des os du nez.

Plaie conluse, très mâchée, longue de 3 cent, environ, occupant toute la partie gauche de la lèvre supérieure, située transversalement à peu près à la moitié de sa hauteur.

Au-dessus et parallèlement au sourcil gauche, plaie contuse mesurant 4 cent, de longueur.

Les paupières supérieures et intérieures des deux côtés, très distendues et s'ouvrant avec peine, sont le siège d'une coloration uniforme rouge lie de vin qui descend jusqu'à la pommette.

Des deux côtés, la partie externe des conjonctives oculaires est occupée par une ecchymose rouge foncé. Les culs-de-sac inférieurs et externes, ainsi que les conjonctives palpébrales inférieures, présentent une couleur ecchymotique rouge noir.

Le 13, 5e jour. Le gonflement a considérablement diminué, ce qui fait paraître les ecchymoses moins étendues; leur centre est nettement violet; sur les bords apparaissent par places les nuances vertes et jaunes.

Les ecchymoses des conjonctives oculaires sont devenues rouge vif, celles des conjonctives palpébrales sont restées très foncées.

Obs. VIII. — Coups de pieds dans la face. — Femme X..., 38 ans (hôpital Saint-Antoine), a reçu il y a dix jours dans la face deux coups de pieds de son mari; elle ne peut dire au juste où ils ont porté.

9 août, 10° jour. On constate une fracture du maxillaire inférieur à gauche de la ligne médiane, accompagnée de phénomènes

inflammatoires assez intenses. Gonflement énorme de toute la partie inférieure do la face et de la région sus-hyoïdienne. Celleci est occupée par une ecchymose jaune paille qui se continue sur toute la partie antérieure du cou.

Sur la paupière supérieure gauche, petite ecchymose violacée en forme de croissant en occupant la partie moyenne et présentant environ 5 à 6 mm. dans sa plus grande hauteur.

Ecchymose violette plus foncée occupant toute la hauteur de la paupière inférieure du môme côié et descendant jusque sur la pommette. Ces deux ecchymoses présentent sur leurs bords des zones d'atténuation verdâtres et jaunâtres.

Au moment où nous avons vu la malade, 10e jour, il était impossible de rattacher ces lésions à des coups de pieds, plutôt qu'à tout autre traumatisme.

Obs. IX. — Fracture du maxillaire inférieur. Coup de barre de fer. — D..., charretier, 40 ans (hôpital Saint-Antoine, salle Broca). Le 27 juin, en déchargeant des pièces de bois, sa barre de fer lui ayant échappé des mains et faisant ressort, l'extrémité de la pince vint lui porter sous la mâchoire un coup tel qu'il tomba de sa voiture.

2 juillet, 6° jour. On constate une fracture du maxillaire inférieur au niveau de la première grosse molaire du côté gauche. Toute la partie inférieure de la joue et de la région parotidienne, ainsi que la partie supérieure du cou, sont le siège d'un gonflement assez considérable. Le long du bord inférieur du maxillaire, on voit une érosion linéaire de quelques millimètres de large sur 2 cent. 1/2 de long, recouverte d'une croûte noirâtre. Une ecchymose violette en forme de fer à cheval, large de 1 cent. 1/2 environ, embrasse par sa concavité la commissure gauche des lèvres en en restant éloignée de 1 cent, environ. Toute la joue, sauf la pommette, toute la région parotidienne et toute la partie latérale du cou jusqu'à la clavicule ont une coloration jaune, s a Ira née.

Obs. X. — Contusions de la têle. Chute. — 0... (Michel), 4 ans 1/2 (hôpital de la Charité, consultation), tombé le 12 juin dans un escalier. Vu une heure après l'accident, on constate deux petites plaies contuses, longues d'environ 2 cent., siégeant sur la bosse pariétale droite et sur la bosse frontale gauche. Énorme bosse sanguine occupant toute la région pariétale et temporale droite. Pas d'ecchymose.

15 juin, 4.° jour. Du côté droit, gonflement assez considérable des paupières, mais leur permettant de s'ouvrir; l'énorme bosse sanguine est en grande partie disparue.

Ecchymose jaune verdâtre très pâle occupant toute la région temporale, la plus grande partie de la joué, et aussi la région parotidienne où elle est plus foncée.

Les paupières supérieures et inférieures des deux côtés présentent dans toute leur étendue une coloration violette, légèrement atténuée en bleu verdâtre à la périphérie. Le pli d'élévation de la paupière supérieure est nettement marqué par une ligne jaune de 2 mm. de hauteur coupant la teinte violette en deux parties.

Toute la moitié externe de la conjonctive oculaire gauche est occupée par une ecchymose rouge vif. Dans l'angle externe de l'œil et sur la moitié externe de la paupière inférieure, la conjonctive palpébrale offre une teinte ecchymolique absolument noire.

Toute la face postérieure du pavillon de l'oreille et la région mastoïdienne présentent des marbrures violettes et verdâlres.

11 juillet, 30e jour. La paupière inférieure gauche offre encore une teinte jaunâtre.

La partie externe de la conjonctive oculaire est encore occupée par une tache jaune, présentant à son centre des petits points rouge vif.

Obs. XI. — Contusions de la face. Coups de poings. — V... (Adeline), 31 ans (hôpital de la Pitié, salle Lisfranc). Le matin

du 15 juillet, un voisin lui aurait, dit-elle, porté plusieurs coups sur la face avec son poing armé d'une grosse clef.

13 juillet, 2« jour. Des deux côtés, gonflement considérable des paupières et des joues, mais permettant cependant aux yeux de s'ouvrir. Les paupières supérieures et inférieures présentent une couleur uniforme rouge lie de vin.

Sur les deux yeux, ecchymoses sous-conjonctivales d'un rouge vif: à gauche, n'occupe que la moitié externe de la conjonctive oculaire; à droite, l'occupe tout entière et forme un véritable chémosis sanglant.

La lèvre supérieure est très gonflée.

Petite ecchymose rougeâtre dans le sillon naso-labial droit (large de 1 cent.) se prolongeant en s'élargissant sur la partie inférieure de la joue jusqu'au bord du maxillaire inférieur.

Au-dessus de la commissure gauche des lèvres, petite ecchymose rougeâtre de la grandeur d'une pièce de 50 centimes.

Le 17, 3ajour. L'ecchymose des paupières est aujourd'hui plutôt violette que rouge. Le gonflement des paupières a sensiblement diminué.

La tempe gauche, qui n'offrait hier aucune coloration anormale, présente des marbrures olivâtres et vert jaune.

De chaque côté, au niveau du bord inférieur du maxillaire inférieur, ecchymose violet-clair apparaissant par petits îlots.

Le 18, 4° jour. Le gonflement des paupières a presque disparu, ce qui fait paraître les ecchymoses beaucoup moins étendues; le centre de ces ecchymoses est resté violet, mais à leur périphérie on voit une zone jaunâtre surtout étendue au-dessous de l'œil droit dont l'ecchymose était un peu moins grande.

Pas de changements dans les ecchymoses conjonctivales, sinon un affaiblissement du chémosis sanglant de l'œil droit.

Les joues ont pris une teinte jaune dans toute leur étendue.

Au niveau des deux côtes du maxillaire, les îlots violets se sont réunis et forment maintenant deux larges plaques.

Les petites ecchymoses de la lèvre supérieure sont restées rou-

geâtres comme au deuxième jour, mais semblent avoir un peu diminué de grandeur.

Le 20, 6e jour. Les ecchymoses des paupières, toujours violettes, sont moins foncées, surtout à droite. Les; plis d'élévation des paupières supérieures et le bord libre des inférieures ont repris la couleur normale.

Les ecchymoses conjonctivales sont d'un rouge un peu moins vif.

Les ecchymoses au niveau du maxillaire ont un peu pâli ; elles prennent sur les bords des teintes vertes et jaunes.

La teinte jaune de la tempe a également pâli, et les marbrures violettes sont devenues rougeâtres.

Le 22, 8s jour. Pas de changements bien saillants, toutes les ecchymoses ont un peu pâli en même temps qu'elles ont diminué d'étendue.

Il est à remarquer que la coloration ecchymotique a toujours paru beaucoup plus foncée au niveau des cicatrices de variole que présentait cette malade.

La malade est partie aujourd'hui pour le Vésinet.

Quoique cette malade nous ait dit que son agresseur l'avait frappée avec le poing armé d'une grosse clef, nous n'avons trouvé aucune lésion nous démontrant l'emploi de cet instrument contondant. Il faudrait alors admettre, ce qui me semble difficile, que dans les divers coups de poings qui ont été portés à cette femme, l'instrument métallique n'ait jamais atteint les tissus ; car s'il les eût atteint il est plus que probable qu'il eût fait, dans les diverses régions de la face où les os sont recouverts d'une couche minime de parties molles, des plaies contuses ou tout au moins des érosions superficielles.

Ors. XII. — Plaies confuses de la face. — Le nommé X..., 82 ans (hôpilal Saint- Antoine, consultation du 31 juillet), dit avoir été attaqué la veille h 10 heures du soir. Ne sait (pour cause d'ivresse) ou ne veut donner aucun détail sur cette agression.

On constate, dix heures après le traumatisme, sur le côté gauche de la l'ace, deux petites plaies verticalement dirigées. La supérieure, longue d'un centimètre, n'intéresse que la partie superficielle de la peau; au niveau de l'apophyse orbitaire externe, pas d'écarlemènt des lèvres de la plaie, elle est entourée de sang desséché. L'autre sur la même ligne, au niveau de là pommette, longue de 2 centimètres, a intéressé toute l'épaisseur de la peau, dont la lèvre externe est taillée en biseau de dehors en dedans; les bords sont écartés et présentent des petits caiilots de sang coagulé. Ces deux petites plaies sont entourées d'une zone rouge, surtout marquée autour de l'inférieure, dont les parties voisines présentent un peu de gonflement.

Entre ces deux plaies, on voit une ecchymose linéaire franchement violette, longue de 2 cent. 1/2 environ, large de 3 à 4 mm., se dirigeant horizontalement en dehors en partant de l'angle externe de l'œil; à la partie interne, elle se prolonge d'environ 1 cent, sur la paupière supérieure. Toute la moitié externe de la paupière inférieure présente une coloration ecchymotique gris bleuâtre.

Cet homme ne sait, dit-il, avec quel instrument ont été produit ces plaies. Les bords dentelés et mâchés de ces plaies, ainsi que la présence des ecchymoses concomitantes indiquent clairement que l'on a affaire à des plaies confuses. Elles auraient pu être produites simultanément par un instrument contondant agissant par une assez large surface, mais leur direction verticale, leur siège sur une même ligne, au niveau du bord ex-

terne de l'orbite et de l'os molaire éveille bien plutôt l'idée d'une chute sur un sol dur, mais uni.

Obs. XIII. — Contusion de la face. Coup de poing. — H... (Louis;, 19 ans (hôpital Saint-Antoine, salle Vulpian, n° 30), reçoit le 9 juin un coup de poing sur l'œil gauche. Il n'y a eu, dit-il, que peu de gonflement et n'a éprouvé que peu de douleur.

17 juin, Qejour. Aucun gonflement des paupières. Sur la paupière supérieure, partie moyenne et supérieure, une petite plaque (de la largeur d'une pièce de 50 centimes), et près du bord libre une petite bande (large de 3 à 4 mm.) ecchymotique. Les deux se présentent sous l'apparence d'un piqueté rouge orangé sur un fond jaune occupant toute la hauteur de la paupière.

Ecchymose sous-conjonctivale occupant la moitié externe du globe de l'œil; le centre est rouge vit et se prolonge en petites stries très fines de même couleur sur la zone périphérique, qui est jaune.

Le 23, 15° jour. L'ecchymose de la paupière est disparue; l'ecchymose de la conjonctive présente encore un point rouge vif, formé de petites stries très fines et très rapprochées, sur le fond jaune qui a conservé son étendue primitive.

Obs. XIV. — Contusion de la face. Coup de coude. — D... (Auguste), 10 ans (hôpital de la Pitié, salle Broca). Le 20 juillet, en s'amusant, reçoit un coup de coude sur l'œil droit.

22 juillet, 2° jour. Le sillon palpébro-jugal est occupé dans toute sa longueur par une ecchymose en croissant d'environ 1 cent, de hauteur; au centre, la couleur est nettement violette ; sur les bords, petite zone bleuâtre, et, fout à fait à la périphérie, zone verL jaune très clair.

Certainement, si on n'avait été prévenu, on aurait cru cette contusion plus ancienne de quelques jours.

Ods. XV. — Contusions de la face. Coups"! — M... (Pierre), 47 tins (hôpital de la Pitié, consultation), dit avoir été attaaué et dévalisé le 29 juin au soir.

Le lendemain, dix heures après le traumatisme, on constate une plaie contuse, longue de 3 cent., à bords irréguliers siégeant transversalement au niveau de la bosse frontale droite; trois petites excoriations, situées les unes au-dessous des autres en parlant de l'angle externe de l'œil; une bosse sanguine, de la grandeur d'une pièce de 2 francs, sur la pommette droite; enfin, une ecchymose rouge violacé, en croissant, occupant toute la base de la paupière inférieure.

Obs. XVI. — Contusion de la face. Chute. — La nommée X..., 57 ans (consultation de Saint-Antoine), tombe violemment de sa hauteur à terre le 14, juin. Luxation de l'épaule gauche; déplus, la face a touché le sol, car la pommette gauche présente encore, lors de notre examen, une petite croûtelette noirâtre à son sommet.

27 juin, 13» jour. Ecchymose en forme de virgule, à grosse extrémité externe occupant toute la longueur du sillon de la paupière inférieure gauche. Teinte violette uniforme entourée d'une zone rougeâtre très étroite, puis d'une jaune beaucoup plus large. Une petite ligne rouge vif marque sur la tache violette le pli de la paupière.

Sans les renseignements donnés par le malade, il eût été, lors de notre examen, absolument impossible de préciser la cause de cette ecchymose. Et sans invraisemblance, la malade aurait pu prétendre avoir reçu un coup sur la pommette, à la suite duquel elle serait tombée et se serait fait la luxation de l'épaule.

Oiîs. XVII. — Pincements. — X..., 30 ans (hôpital Saint- Antoine, consultation), présente, le 23 juillet, a la partie interne

du bras gauche trois e.chymoses de forme ovale bien régulière, situées sur une même ligne les unes au-dessus des autres, à grands diamètres, suivant l'axe du membre.

La supérieure, la plus grande, a environ le diamètre d'une pièce de 5 francs dans sa longueur; les deux autres sont un peu plus petites.

Les deux supérieures sont jaune foncé avec des marbrures vertes et violettes au centre. Elles datent du 19 juillet, elles sont donc au 4e jour. Elles ont été faites, dit le malade, en jouant à l'atelier, par pincement et torsion de la peau avec les doigts.

L'inférieure, uniformément jaune verdâtre, est due à la même cause; elle est plus ancienne, mais le malade ne peut en préciser la date.

La situation, la forme régulière et semblable de ces trois ecchymoses auraitpu en faire reconnaître la cause, car il me semble difficile qu'une chute ou un instrument contondant puisse faire dans cette région plusieurs ecchymoses de formes identiques. Elles étaient trop larges pour être dues à une succion, et trop espacées pour être dues à la pression des doigts ayant serré le bras avec force.

Obs. XVIII. — Passage de roue de voiture sur la jambe. — D... (Jean), 38 ans (hôpital de la Pitié, salle Michon, n° 46), tombe le 24 juin de sa voiture assez pesamment chargée, et une roue lui passe sur la jambe gauche, obliquement sur la face externe de la partie moyenne de la cuisse à la partie moyenne de la jambe.

Gonflement énorme de toute la région, mais pas d'ecchymose lors de son entrée à l'hôpital, le jour même de l'accident. Pas de lésions osseuses.

30 juin, 6° jour. Ecchymose occupant le tiers inférieur des

faces externe et postérieur de lu cuisse, le creux poplité et la moitié supérieure de la jambe, sauf à la lace interne. La coloration générale est jaune verdâtre; larges marbrures violettes dans le creux poplité et sur la partie supérieure du mollet.

Rien ne caractérise le passage d'une roue de voiture plutôt qu'une contusion produite par la chute d'un corps quelconque, lourd et assez large.

Obs. XIX (1). — Contusion de la fesse. Coup de pied. — D... (Marie), 24 ans (hôpital Saint-Antoine, s. Lisfïanc, n° 12), reçoit un coup de pied le 3 juillet au soir.

Le 11, S' jour. Lors de son entrée à l'hôpital, on constate une large ecchymose ovale à grand diamètre située transversalement (long. 12 cent., haut. 9 cent.); elle siège à trois travers de doigt de la ligne médiane et à la même distance au-dessus du pli fessier.

Le centre de cette ecchymose est d'un jaune foncé parcouru de stries violettes; les bords, dans une largeur de deux doigts, sont d'un violet sombre, avec un liseré externe plus foncé.

Le 12, 9e jour. La zone centrale jaune s'est agrandie et la teinte est plus pâle ; la zone périphérique est violet clair.

Le 15, 12e jour. Le centre est jaune paille; la zone périphérique, vers la partie supérieure, présente la coloration jaune qu'avait, au 9e jour, le centre de l'ecchymose.

Le 18, Vô* jour. L'ecchymose est disparue à peu près, sauf vers la partie inférieure, où le bord a laissé une ligne jaunâtre.

La malade sort de l'hôpital.

Cette observation, analogue à celles que nous avons rapportées plus haut (Obs. V et VI, p. 25), montre que

(1) Recueillie par notre ami Cordonnier, externe du service.

la résorption est plus rapide dans les points qui subissent une pression. Cette malade, depuis son traumatisme,

était restée presque constamment couchée.

Obs. XX. — Contusions. Chute. — Femme C..., 70 ans (hôpital de la Pitié), chule dans une cave le 19 juin.

Le 30, 11° jour. Présente une petite excoriation recouverte d'une croûte sur la bosse frontale droite.

À la base de la paupière inférieure droite, ecchymose en croissant, haute d'un centimètre et demi, formée de petites marbrures bleues, violettes et rouges lie de vin. Sur la paupière supérieure, près de l'angle externe, ecchymose de même aspect, de la largeur d'une pièce de 50 centimes. Ces ecchymoses foncées se continuent avec une couleur plus claire verdâtre qui recouvre toute la tempe et la moitié supérieure de la joue.

Sur la jambe droite, on voit à l'union du tiers supérieur, avec tiers moyen, sur la face externe, une croûte noirâtre dirigée d'avant en arrière et de haut en bas, longueur de 5 cent, sur 2 cent, de large. Autour, une zone de coloration normale, d'environ 1 cent. 1/2, siégeant en pleine coloration ecchymotique bleuâtre, qui occupe toute la face externe et une partie de la face postérieure.

Sur la jambe gauche, petite croûte sur la tubérosité antérieure du tibia, et trois petites ecchymoses jaune verdâtre sur la face interne du tibia.

8 juillet, 19* jour. La joue a gardé sa teinte verdâtre, l'ecchymose de la paupière inférieure, presque linéaire, est formée d'un piquelé rouge vineux.

Sur la jambe droite, ecchymose marbrée, violette et rougeâtre, formant une bande sur la partie antéro-externe delà jambe. Quelques taches violacées sur la face postérieure de la jambe et le pied. La croûte de sang desséché et la zone incolore qui la circonscrit n'ont pas changé d'aspect.

Les petites ecchymoses de lu jambe gauche sont devenues vert très clair.

Ons. XXI. — Contusions. Piqûres de sangsues. — J... (Eugène), 49 ans (hôpital Saint-Antoine, salle Broca, n° 14). Violente contusion de l'épaule, sans lésions osseuses, par chute d'un second étage le 5 juillet. Le G juillet, application de sangsues sur l'épaule.

Le 9, 4e jour. On observe de grandes plaques ecchymotiques verdâtres à bords très jaunes, occupant l'épaule et le bras; çà ol là quelques îlots violets.

Les piqûres de sangsues (au 3° jour) se présentent sous forme d'anneaux ecchymotiques violacés et lie de vin, d'un diamètre un peu supérieur à celui des pièces de 50 centimes, entourant de petites zones de coloration normale au milieu desquelles on voit les petiles plaies caractéristiques.

Le 22, 17° jour. L'épaule et le bras offrent une coloration générale jaune vardâtre, sur laquelle tranchent de grandes plaques violet foncé.

Au niveau des piqûres des sangsues, on constate une petite croûte noirâtre triangulaire entourée par un anneau trè3 légèrement brunâtre.

Le 30, 2oejour. La teinte jaune verdâtre est devenue très claire, elle a môme disparu par places ; les plaques violettes, devenues moins larges, sont maintenant rouge lie de vin et offrent un aspect granité.

Obs.XXII. — Contusions. — T. ..(Jean), 51 ans (hôpital St-Antoine, salle Broca, n° 26). Le 21 juin, à 7 h. du matin, un lourd madrier, tombant du premier étage d'une maison en construction, lui frappe sur l'épaule et un bout lui glisse le long du dos.

Le 22, 2e jour. On constate une fracture de la clavicule à la partie moyenne ; gonflement et empâtement de toute la région sus et sous-claviculaire sans changement de coloration à la peau .

Sur une ligne, allant de la pointe de l'épaule à la gouttière vertébrale au niveau de la 9° ou 10° vertèbre dorsale, commencent cinq éraflures formant des traînées rouges de la largeur du

doigt et suivant la direction des côtes, au niveau desquelles elles siègent. Au niveau de la ligne susdite, elles commencent par de petites excoriations épidermiques coupées nettement et se continuent par une série d'excoriations punctiformes plus ou moins rapprochées.

Entre les trois traînées inférieures commencent à apparaître des marbrures ecchymotiques verdàlres et violacées.

On voyait manifestement que ces lésions avaient été faites par un corps lourd, qui, ayant d'abord touché par un bord, avait nettement coupé l'épiderme à ce niveau, puis ensuite frotté le long des côtes.

Obs. XXIII. — Contusions. Chute. — L.. . (Gérard), 26 ans, (hôpital Saint-Antoine, salle Broca, n° 25). Le 5 juillet, chute sur le sol de la hauteur d'un premier étage.

Le 9, 4e jour. 1° Large ecchymose violet foncé au centre, présentant à la périphérie deux zones concentriques, l'une verte et l'autre jaune, occupant toute la région trochanlérienne gauche et la région iliaque externe.

2° Le moignon de l'épaule gauche est occupé par une ecchymose jaune paille, large comme la paume de la main.

3° Ecchymose jaune verdâtre occupant toute la région temporale gauche.

Obs. XXIV. — Rupture musculaire partielle. — Jeune fille de 18 ans (hôpital de la Charité, consultation du 11 août), s'est fait, en sautant, hier soir, une rupture de quelques fibres du muscle pédienx gauche.

Une ecchymose gris bleuâtre occupe toute la face dorsale du pied, sur la largeur de la paume de la main environ.

Obs. XXV. — Rupture veineuse. — Femme X..., 30 ans (hôpital de la Charité, salle Sainte-Catherine), mai 1884. Ressent tout à coup, au niveau de la partie inférieure du mollet droit,

une douleur excessivement vive, en montant sur un trottoir. Elle crut qu'on lui avait lancé une pierre et se retourna immédiatement pour voir s'il y avait quelqu'un derrière elle.

Entre le lendemain à l'hôpital ; la douleur s'est un peu calmée, aucune coloration anormale de la peau ; quelques varices superficielles.

Le 3° jour présente une petite tache jaunâtre a la partie inférieure du mollet, qui, les jours suivants, augmente de largeur et dont le centre devient progressivement verdâtre, puis violet vers le 6e ou l°jour. La douleur ayant disparu, la malade sort de l'hôpital.

En présence des différents symptômes, M. Terrillon porta le diagnostic de rupture d'une varice profonde.

Obs. XXVI. — Entorse tibio-tar sienne. — G... (Auguste), 24 ans (hôpital de la Pitié, salle Michon, n° 38), tombe dans la rue le 4 juillet et se fait une entorse, qui paraît avoir occupé surtout la partie externe de l'articulation.

Le 16, 12° jour. Ecchymose jaunâtre, très claire, occupant toute la face externe de la jambe gauche depuis le bord plantaire jusqu'au genou et un peu la face postérieure dans le tiers inférieur.

Le 20, 16e jour. Le malade se lève depuis trois jours, la teinte est devenue plus claire (jaune paille) sur la jambe ; mais, audessous de la malléole externe, elle est plus foncée, verdâtre et offre même quelques marbrures violettes.

Obs. XXVII. — Entorse tibio-tar sienne. — Le nommé D..., 20 ans (hôpital Saint- Antoine, salle Broca, n° 26), tombe, le 7 juin, dans un escalier et se fait une entorse surtout de la partie externe de l'articulation.

Le 13, 6e jour. Coloration jaune paille occupant le quart inférieur de la jambe sur la région externe et la moitié postérieure de la face externe du pied.

Obs. XXVIII. — Entorse tibio-tarsienne. — H... (Jean) 48 ans (hôpital Saint-Antoine, talle Broca, n° 41), tombe dans un escalier le 9 juin. Entorse siégeant surtout à la partie externe de l'articulation.

Le 12, 3e Jour. Coloration jaune paille de toute la région de la malléole externe remontant sur le quart inférieur de la région externe de la jambe.

Le 17, S0 jour. L'ecchymose est plus apparente, elle est jaune verdâtre, occupe la même étendue sur la jambe, mais s'est répandue sur toute la face dorso-exteme du pied.

Ces deux entorses, résultant d'une même cause, aussi identiques que possible comme symptômes, offraient la même coloration ecchymotique, l'une au troisième, l'autre au sixième jour.

Obs. XXIX. — Fracture dupe'rone'. — L... (Frédéric), 43 ans, (hôpital de la Pitié, salle Michon, n° 38), tombe le 11 juillet, le pied pris entre deux morceaux de fer. Arrachement de la malléole externe.

Le 1 6, 5e jour. Ecchymose jaune verdâtre occupant toute la face externe de la jambe jusqu'à la tête du péroné, ainsi que la moitié inférieure de la face postérieure. Au niveau de la malléole, marbrures rouges ; en arrière, ecobymose en croissant bleu ardoisé.

Le malade s'est fait, en même temps, une contusion de la face interne du tibia de l'autre jambe; on y trouve une petite croûte noirâtre siégeant au milieu d'une ecchymose jaune, delà grandeur de la moitié d'une carte à jouer.

Application d'un appareil plâtré.

Obs. XXX. — Fracture de la clavicule.— Q... (Jean), 35 ans (hôpital de la Pitié, salle Michon, n° 38). Fracture de la clavicule gauche le 18 juillet, par cause directe (un levier qui s'est dé-

tendu), au niveau de l'union du tiers moyen avec le tiers externe.

Le 22, 4° Jour. Ecchymose jaune paille, occupant le triangle sus-claviculaire, toute la partie supérieure du thorax jusqu'au mamelon, du bord du sternum à la ligne axillaire antérieure.-

Au niveau de la clavicule môme, la peau ne présente aucune coloration anormale.

Obs. XXXI. — Fracture de jambe. — M... (Corneille), typographe, 53 ans (hôpital de la Charité, salle Sainte-Vierge, n° 21). Le 27 mai, fracture de la jambe droite au tiers inférieur, sans déplacement.

15 juillet, 50e jour. Sur la jambe, ecchymose jaune verdâtre, très claire, distribuée par plaques irrégulières. Ecchymose plus foncée au pied, elle présente des marbrures vertes sur la face dorsale; derrière la malléole externe, large croissant vert olive avec centre violet foncé.

Part le lendemain pour Vincennes.

De ces observations, et de celles qui sont disséminées dans le cours de ce travail, ainsi que des discussions qui précèdent, il ressort clairement, il me semble :

1° Que les ecchymoses résultant d'extra vasations de sang, situées profondément dans les tissus, avec ou sans lésions du squelette, ne présentent jamais des caractères assez nets d'où on puisse tirer des probabilités d'une certaine valeur, au sujet de la date de production des lésions.

2° Dans les ecchymoses résultant d'extravasations sanguines superficielles, qui apparaissent presque instantanément à la peau, la succession des couleurs est presque toujours la suivante : rouge, violet, bleu, vert et jaune.

Perrin do la Touche. 4

La couleur violette apparaît ordinairement vers le troisième jour, rarement plus tard, mais quelquefois plus tôt; avant, l'ecchymose passe par une série de nuances allant, à mesure qu'elle vieillit, du rouge plus ou moins vif au rouge lie devin.

Les dates d'apparition des autres couleurs, bleu, vert •t jaune sont sujettes à trop de variations pour qu'on puisse les fixer avec un degré quelconque de précision.

La date de l'atténuation des couleurs à la périphérie des ecchymoses ne saurait non plus être précisée; mais elle ne paraît pas débuter dans la plupart des cas avant le troisième ou le quatrième jour.