OBSERVATION II

(Due à l’obligeance de M. le D' GIVRE.)

B..., ‘entre salle Sainte-Marie le 30 avril, blessé le 26 par éclats de grenade. Nombreux petits éclats ayant déterminés des lésions cutanées insignifiantes. La fesse et la cuisse gauche sont indurées, œdématiées, douloureuses ; on sent à la partie supérieure de la cuisse un peu de crépitation gazeuse. Très larges débridements de la peau et de l'aponévrose qui sont simplement perforées en un point.

Sous l’aponévrose, deux vastes loges, l’une dans le grand fessier, l’autre dans le biceps, communiquant par un orifice admettant l'index. Ces loges sont remplies d’un magma noirâtre, véritable bouillie musculaire, avec quelques gaz, sans pus. Amélioration immédiate, puis, deux jours après, nouvelle ascension de température correspondant à des fusées sous le grand fessier et sous le fascia lata. Nouveaux débridements, les phénomènes généraux et locaux s'amendent, il s'établit une suppuration de bon «loi et le blessé guérit rapidement.

OBSERVATION III (Due à l'obligeance de M. le D' GIVRE.)

L..., entre salle Saint-Paul le 17 avril, blessé le 13 par éclat d’obus à la région scapulaire gauche. Fracture de l’omoplate et de la clavicule. Le projectile entré dans la fosse sousépineuse, est ressorti au-dessus de la clavicule. Lésions cutanées et aponévrotiques minimes. Toute la loge sous-épineuse et remplie d’une bouillie noirâtre de muscle éclaté. Etat général extrêmement grave. On fait immédiatement des débridements très larges de la peau et de l’aponévrose, on enlève la masse de tissu musculaire nécrosé sans pus ni gaz. Résection de l’omoplate fragmentée morceau par morceau. On ne laisse que la portion articulaire de cet os. Résection de 4 centimètres de la clavicule fracturée.

Amélioration rapide. Le blessé guérit avec chute du moignon de l'épaule, mais mouvements possibles, quoique Jimités.

OBSERVATION IV (Due à l'obligeance de M. le Professeur VALLAS.)

M.., entre salle Saint-Martin le 4 mars 1916, avec un séton de la face antérieure de l’avant-bras. Induration douloureuse de toute cette région. Pas de fièvre. Le 6, la température s'élève. Le 7, intervention. Débridement de la face antérieure du bras par trois longues incisions qui ouvrent des foyers très nets d'éclatement musculaire. Amélioration rapide, cicatrisation avec gêne fonctionnelle des mouvements de la main et des doigts ; mais cette impotence partielle régresse de jour en jour.

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OBSERVATION V (Due à i'ovligeance de M. le Prof2sseur VALLAS.)

C.., entre salie Sainte-Marthe le 17 avril 1916. I1 porte une blessure par balle de la face antérieure de la cuisse. Il s'agit d’un séton profond sans fracture. Dès l'entrée. les. phénomènes généraux sont suffisamment inquiétants pour nécessiter de larges débridements dans le quadriceps. On trouve, bien que les orifices d'entrée et de sortie de la balle soient très petits, un foyer d’éclatement musculaire important rempli de la bouillie noirâtre caractéristique. Pas de pus, ni de gaz. Amélioration rapide. Guérison.

! OBSERVATION VI (Rapportée d'Allemagne par M. BoOVIER.)

F.., blessé le 24 août, à Sarrebourg, par balle. Séton du biceps gauche qui a guérit spontanément. Fait prisonnier, il est soigné près de Nuremberg par un médecin français rapatrié depuis. En novembre 1914, il présente une cicatrice dure, adhérente à la peau et aux! plans profonds, qui entrave presque complètement le jeu de son biceps très atrophié. Pendant un mois, on essaye des massages et de la mécanothérapie sans résultat appréciable. Sur ses instances, ablation de la cicatrice du diamètre de 1 centimètre, longue de 4 à 5 centimètres, et poussant dans les faisceaux musculaires des prolongements étoilés. Suture à plans séparés de l’aponévrose et de la peau. Il s'agit certainement de la cicatrisation d’un foyer d’éclatement musculaire ayant-évolué aseptiquement. Bon résultat fonctionnel. Les mouvements reviennent, quoique légèrement limités dans l'extension.

à CHAPITRE IH

Evolution clinique

De l'ensemble de ces faits nous pouvons dégager le syndrome clinique de l’éclatement musculaire.

Un homme est blessé par une balle arrivant de plein fouet, un obus ou une grenade éclatant près de lui, c’està-dire dispersant des projectiles encore animés d’une grande force vive. Une fois passée la première stupeur que détermine toute blessure même légère, il éprouve dans la région atteinte une douleur vive avec sensation de tension croissante. D’emblée, l’impotence du muscie ou du groupe musculaire atteint est absolue et là déjà commence la disproportion entre les phénomènes fonctionnels très marqués et la blessure qui par son étendue, l'absence d’hémorragie, paraît au premier abord insignifiante. Puis succède une période de latence plus ou moins prolongée, vingt-quatre, quarante-huit heures, parfois même davantage, l’impotence persiste, mais la douleur s’est. calmée, il n'existe pas de symptômes généraux et souvent blessé et chirurgien espèrent la guérison dans un très bref délai, sans complications d'aucune sorte. L'orifice cutané s’est oblitéré par une croûte brunâtre, dure, et s’il ne persistait de l’œdème et une tension pénible, on croirait qu'il ne s’agit que d'une érosion cutanée.

Mais bientôt les choses vont changer. C'est qu'à cette

période de latence, à ce calme trompeur, va faire suite

op

parfois avec une extrême brusquerie, toujours avec une grande rapidité, la période infectieuse.

Celle-ci s'annonce par une élévation de température à 39° ou 4o°, des frissons, parfois des vomissements et du délire, le pouls s'accélère, bref l’état du blessé devient alarmant en quelques heures. Localement, la sensation de tension douloureuse, de pansement trop serré s'exagère, la croûte brunâtre repose sur un œdème diffus au-dessous duquel les doigts perçoivent une sensation de fluctuation peu franche ; la peau est bronzée, violacée, parfois des marbrures se montrent déjà ; si l’orifice cutané n’est pas fermé il laisse écouler un peu de sérosité fétide et sanguinolente, généralement pas de pus.

C'est d'ordinaire à cette période que l'on intervient, si l'on débride la peau sur quelques centimètres et si l’on introduit le doigt dans la plaie on arrive sur le plan aponévrotique qui présente à ce niveau une petite boutonnière encerclant le doigt qui sy fraye un passage avec difficulté: Puis, plus profondément, on arrive dans une poche, plus ou moins vaste, d'où s'écoule une masse semi-liquide grumeleuse et noirâtre. Les plans superfi ciels étant largement ouverts, la plaie abondamment oxygénée et pansée à plat, on assiste généralement à la régression des phénomènes généraux et locaux. La sup- ‘puration s'établit franchement, la température baisse et avec une rapidité parfois surprenante la brèche musculaire se comble et le malade guérit.

Mais il n’en est pas toujours ainsi, et il faut remarquer la fréquence et l'intensité des complications infeclieuses.

:: Au premier chef, c'est l'infection gazeuse. Tous les

auteurs qui ont étudié la question mettent en relief l’importance de la nécrose musculaire dans le Ame ment de la gangrène gazeuse.

Et en effet toutes les conditions favorisantes sont réunies : septicité des projectiles, bouillie de muscle contusionné, éclaté, cavité close étroitement bridée par les gaines aponévrotiques et entourée par le manchon cutané. On peut alors voir se développer l'infection gazeuse dans toutes ses modalités. Gangrène gazeuse véritable à marche foudroyante remontant au galop à la racine du membre et paralysant toute velléité de défense de l’organisme ; phlegmon diffus gazeux avec son ascension plus lente, sa toxicité moins grande, laissant au bistouri le temps d’aérer le foyer ou de faire la part du feu ; simples clapiers gazeux limités auxquels on est presque tenté de donner l’épithète de bénins par contraste avec la gravité formidable des complications gazeuses habituelles.

Indépendamment des infections gazeuses, le simple phlegmon diffus peut venir compliquer les éclatements musculaires. C’est qu'en effet l'infection née dans le foyer d’éclatement et bridée au début par la barrière aponévrotique ne reste pas longtemps localisée. Bientôt elle fuse dans le tissu cellulaire dans les interstices musculaires et remonte rapidement vers la racine du membre où l’on doit alors creuser des tranchées longues et profondes s’il ne faut pas déjà le sacrifier en entier. |

Malgré l'emploi du sérum antitélanique et ses bons effets indéniables, le bacille de Nicolaïer peut aussi se développer dans ces plaies, probablement en raison des conditions favorables que nous avons exposées plus haut.

Un blessé arrive avec un éclatement du deltoïde compli-

qué d’une fissure sur l'humérus qui nécessite de larges débridements des téguments et une trépanation de l'os ; les phénomènes infectieux se calment, mais douze jours après et malgré une injection antitétanique préventive, il prend des secousses musculaires dans les membres, des contractures qui ne lardent pas à se généraliser, et il meurt bientôt au milieu d'un tétanos confirmé contre lequel le sérum et le chloral restent sans effet.

Dans les cas favorables, lorsque la guérison se produit, elle est toujours annoncée par l'apparition du pus qui suinte en abondance de la plaie largement étalée, puis la cicatrisation s'effectue rapidement en trois semaines ou un mois les délabrements les plus considérables sont comblés et presque complètement épidermisés. Il ne reste plus qu'une cicatrice élargie, parfois tn peu douloureuse, adhérente aux plans profonds, mais qui n’entrave pas complètement le jeu des muscles généralement reconstitués et qui s’assouplit, se détache avec le temps et les mouvements que l’on doit faire exécuter au blessé de façon assez précoce.

Enfin, il est une éventualité dont on peut discuter la possibilité ; un éclatement musculaire avec l'infection dont il est presque toujours le siège, peut-il donner lieu à un phlegmon circonscrit, à un abcès? À priori, la chose ne paraît pas impossible et semble fonction d’une virulence atténuée ou d’une résistance individuelle exceptionnelle. Mais n'ayant jamais vu les éclatements évoluer vers une suppuration localisée, et n'ayant jamais pu ratlacher nettement des abcès à des foyers d’éclatement musculaire, noùs nous contenterons de poser le problème sans le résoudre.

NOR ue

Si les formes d’éclatements musculaires avec infection sont fréquentes en raison des causes que nous avons exposées, il est possible cependant de voir les lésions évoluer aseptiquement. À ce point de vue, il faut rappeler la différence considérable qui existe entre les blessures par balle créant souvent dans les parties molles des sétons aseptiques et qui par conséquent ne restent pas incluses au sein des tissus, et les blessures par grenades ou éc'ats d'obus beaucoup plus redoutables au point de vue de l'infection, qui sont souvent des trajets borgnes au fond desquels reste le projectile.

Tandis que ces dernières blessures donnent presque toujours naissance à des accidents infectieux, les sétons produits par les balles de fusil ou de schrapnells, et qui peuvent aussi s'accompagner d'’éclatements musculaires étendus, sont susceptibles d'évoluer sans infection.

Dans ces formes, les phénomènes restent limités à ceux de la période de latence : les orifices d'entrée et de sortié se ferment rapidement et la lésion musculaire, siège d’un empâtement douloureux et diffus au début, se Jocalise, diminue peu à peu et se résorbe ainsi que le ferait un hématome, mais il persiste une impotence fonclionnelle marquée et prolongée du muscle atteint. Une cicatrice fibreuse, parfois très étendue, s'organise, adhère aux plans profonds et les doigts qui l’explorent la mobilisent avec difficulté, fixée qu'elle est aux muscles avoisinants, aux tissus superficiels, parfois même aux plans

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