LA CONDITION SOCIALE

Le pronostic de la tuberculose est meilleur dans la classe aisée que dans la clientèle hospitalière : c'est là une constatation bien banale. Elle s'applique aux malades traités par le pneumothorax. Nous avons dit précédemment que la collapsothérapie était un facteur adjuvant de la guérison ; elle ne doit point faire négliger ce complément indispensable : la cure d’air et de repos. Celle-ci doit être observée minutieusement pendant la période d'installation du pneumothorax, période d’adaptation qui demande un effort à l'organisme. (Généralement durant ce laps de temps les malades demeurent à l'hôpital où ils pratiquent au moms la cure de repos. Mais au delà de cette période que nous fixerons à 6 mois environ, ceux qui ont bénéficié du traitement, une fois hors de la surveillance journalière, poussés par des nécessités matérielles et trompés en même temps par une amélioration rapide mais encore fragile de leur état, reprennent trop tôt leurs occupations ou ont trop de tendance à oublier la cure hygiéno- diététique. C’est donc

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dans ces conditions souvent peu favorables, qu'ils s’apprêtent à franchir l'étape incertaine des deux premières années de collapsothérapie, pendant laquelle le malade demeure « une plante de serre chaude. »

Au delà de 2 années les complications (bilatéralisation, complications pleurales) sont moins fréquentes et les conditions de vie n'engagent plus aussi fortement le pronosfée

On sera donc amené à augurer beaucoup plus favorablement de l’avenir chez le malade en mesure d'associer plus complètement et plus longtemps la cure sanatoriale au traitement par le pneumothorax.

Parmi nos malades d'hôpital, quelques-uns sont des étrangers (Arabes, Noirs, Italiens, Japonais, Chinois, Espagnols, Russes {obs: 7, 13,:34" 61,:92,. 103, etc...) Les résultats oblenus chez eux ne sont pas encourageants. Les échecs que nous avons eus ne peuvent être mis sur le compte de particularités ethniques ; ils nous montrent simplement que la docilité du malade est un facteur important de succès et que le collapsus doit être assez longtemps poursuivi.

Nous ferons la même observation en ce qui concerne quelques filles publiques traitées à l'hôpital de l’Antiquaille (obs. 46-51). Chez elles, le pneumothorax nous paraît même contr’indiqué en raison de l'indocilité de ces malades qui ne veulent pas se laisser soigner.

4° La GRraviprré.

La plupart des phtisiologues admettent que’la grossesse n'est nullement incompatible avec la cure par le

pneumothorax. On est d’ailleurs revenu de l'axiome interdisant formellement la grossesse à la femme tuberculeuse. Dumarest et Brette, Tecon ont rapporté des observations (3 observations de Dumarest et Brette) de femmmes tuberculeuses ayant eu, sans préjudice pour leur santé, une ou plusieurs grossesses : il s'agissait de tuberculoses bénignes, le plus souvent de formes fibreuses à évolution lente sans altération de l'état général. Mais dans les cas où l'indication du pneumothorax se pose, 1l n'en va plus de même ; il s’agit de formes plus graves et l’on peut se demander quelle influence la grossesse va exercer sur l'évolution des lésions tuberculeuses et comment la grossesse sera supportée une fois le pneumothorax créé. N'ayant pas d'exemple de pneumothorax institué au cours d'une grossesse, nous nous en rapportons à l'opinion des auteurs. La plupart d’entre eux (Dumarest, Rist, Piery et Le Bourdelès, Bertier), après Forlanini, estiment que la grossesse n’est pas un obstacle à la création du pneumothorax et que le pneumothorax ne trouble pas l'évolution de la grossesse. Léon Bernard rapporte 8 cas favorables sur 10. La statistique de Naveau est moims bonne : 13 fois le pneumothorax fut institué au cours de la grossesse ; l’auteur compte :

2 guérisons ; 1 amélioration ; 1 état stationnaire ; 1 aggravation ; | 8 décès.

Il conclut à la nécessité d'intervenir le plus tôt possible pour s'assurer les résultats les meilleurs.

Bien qu'elle paraisse trouver plutôt sa place dans la 2° partie de ce travail, nous préférons envisager maintenant, pour éviter des redites, la question de la grossesse survenant au cours du pneumothorax. Nous avons 4 observations de cas de ce genre. Deux ont trait à de Jeunes femmes atteintes de tuberculose fibro-caséeuse commune. ulcéreuse chez l’une d’entre elles. Le pneumothorax fut réalisé avec résultats immédiats favorables (pneumothorax à peu près total). Elles accouchèrent d'un enfant bien portant, l’une un peu avant terme, en Juillet 1929. après 18 mois de traitement (obs. 117) ; l’autre, à terme, en août 1929, après 25 mois de collapsus (obs. 101). Leur état est actuellement excellent et le traitement se poursuit. Chez une autre malade atteinte de lobite supérieure droite {obs. 128), le pneumothorax (total) était créé depuis 12 mois seulement au moment où l’accouchement se produisit (à terme, en juillet 1929 ; enfant bien portant) ; depuis lors, aucune aggravation n'est survenue, l'état de la malade reste très satisfaisant : le pneumothorax est entretenu. Le 4° cas se rapporte à une malade traitée par la collapsothérapie pour tuberculose à forme pneumonique du lobe inférieur gauche (obs. 22) : mais après le début du traitement on put constater des signes discrets de tuberculose du poumon opposé au moment où commençait une grossesse. Aussitôt après l'accouchement (avant terme) les lésions opposées évoluèrent rapidement, entraînant la mort quelques mois plus tard.

Nous accusons donc trois cas favorables et un malheureux où la grossesse a compromis les résultats de la cure, d'emblée favorables. Deux de nos malades ayant

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remarquablement supporté leur grossesse sont précisément celles qui comptaient au moment de l’accouchement le traitement le plus court (respectivement 12 et 18 mois de cure); chez elles, aucune complication n’a été signalée depuis la création du pneumothorax. Les deux autres avaient présenté un épanchement pleural, au moment de la grossesse chez l’une (obs. 101), avant la grossesse chez celle qui succomba (obs. 22).

La statistique de Naveau comprend 12 cas de grossesse survenue au cours du pneumothorax. On note :

Du côté de la mère, une guérison ; 6 améliorations :

1 état stalionnaire ; 2. décès.

Du côté de l'enfant, 10 enfants vivants à terme ; 1 prématuré, 7 mois, vivant :

1 prématuré, 7 mois, mort pendant le travail.

Il semble que le pronostic de la tuberculose soit meilleur lorsque la grossesse survient au cours du pneumothorax. On peut ajouter, sans risquer d'être mauvais prophète, qu’il est d'autant plus favorable que le collapsus est plus parfait et plus ancien Cependant, lorsque le pneumothorax est encore récent ou incomplet, l'état général peu florissant, et que les lésions traitées paraissent subir un coup de fouet du fait d’une grossesse commençante, l'opportunité d'un avortement thérapeutique pourrait se discuter. Nous pensons qu'on ne peut alors se baser sur l’ancienneté du pneumothorax : nos

observalions sont démonstratives à cet égard. Espérer de l'interruption de la grossesse unc amélioration de l'état pulmonaire et général, ce serait, de l'avis de phüisiologues éminents, faire erreur.

Cependant, chez deux malades, l'aggravation de la tuberculose coimcidant avec le début d’une grossesse (reprise de la fièvre, perte de poids, réapparition de l'ex pecloration) à engagé à faire pratiquer l'avortement thérapeutique (obs. 25-41) ; peu après cette Intervention, tout est rentré dans l’ordre. Chez ces deux malades, le pneumothorax datant de plus de 5 ans est toujours entretenu et l’état général est excellent. Le début de là grossesse avait lieu deux à trois ans après la création du pneumo, et on doit se demarder si, en la laissant évoluer, on n'aurait pas risqué une aggravation mortelle après l'accouchement (?, tout comme -dans l’obs. 22 cilée plus haut. Quand, au début d’une grossesse, se manifestent des signes nets d'évolution, l'avortement peut être discuté ; dans les aütres cas, on laissera la

grossesse se poursuivre.

5° La PuERPÉRALITÉ

Chez une de nos malades (obs. 73) le pneumothorax fut institué pour « aggravation d’une tuberculose ancienne à la suite d’un accouchement récent » : la malade mourut un an après, en dépit d’un bon collapsus : l’autopsie révéla, outre deux perforations pulmonaires, des lésions récentes du poumon opposé, des ulcérations cæcales, un foie très gros.

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Nous ne pouvons donner une opinion d'après ce seul cas défavorable ; mais les résultats publiés, notamment ceux de Naveau, nous montrent que les tuberculoses pulmonaires post - puerpérales sont moins souvent enrayées par le pneumothorax : en cela, elles seraient à rapprocher des tuberculoses pulmonaires compliquées de grossesse avant l'intervention.

6° Tares DIVERSES — ALCOOLISME — SyPHxLIsS

Le pronostic chez un {uberculeux alcoolique, écrit L. Bernard, dépendra du degré de l’alcoolisation. Si celleci a provoqué des lésions profondes du foie. du système nerveux, a ruiné la résistance de l'organisme, le pronostic sera assombri. Mais lorsque les habitudes alcooliques, plus ou moins modérées n'auront pas entraîné des désordres sérieux et apparents, cet antécédent permettra d’augurer une forme fibreuse à marche lente.»

Cette opinion, qui fait de l'alcoolisme accusé un facteur aggravant, s'applique aux malades traités par le pneumothorax.

Nous ne pouvons pas trop faire état de deux observations concernant des femmes alcooliques atteintes de tuberculose unilatérale évolutive. L'une (obs. 17) avouait en plus des habitudes éthyliques, une syphilis remontant à 4 ans et présentait une réaction spléno-hépatique: bien que le pneumothorax fût techniquement satisfaisant, elle fit une laryngite et présenta ensuite des métrorrhagies et des hémoptysies profuses ; c'est au cours d'une hémoptysie par ulcération vasculaire qu’elle suc-

comba. Chez la seconde, le pneumothorax n'amena pas d'amélioration notable.

L'altération fréquente du foie dans l'alcoolisme comme dans la tuberculose pulmonaire nous amène à dire un mot de l'hépato-pronostic et à donner l'opinion des auteurs (Courmont, Piéry, Cordier, Leuret et Aubertin...) (Il s’agit évidemment de l'insuffisance hépatique légère). On admet généralement que « l'intégrité fonctionnelle du foie ne permet pas de porter un pronostic favorable sur l'évolution de la tuberculose », qu'une insuffisance hépatique, constatée « de façon nelte el durable » est un facteur aggravant. Leuret et Aubertin donnent 12 observations de malades traités par le pneumothorax chez lesquels l’état pulmonaire et l’état du foie subissent une évolution parallèle. Ces auteurs pensent que « l’existence d’une insuffisance hépatique est peut-être pour quelque chose dans la difficulté qu'éprouve le malade à améliorer son état général et que le pronostic de son affection se trouve réservé de ce chef ».

La syphilis, quand elle est ancienne, ne modifie pas, nous semble-t-il, l’évolution de la maladie. Dans 2 de nos observations, la syphilis remontait à 4 et 2 ans. Bien que les résultats du pneumothorax aient été mauvais (décès) nous ne croyons pas qu'on soit en droit d’incriminer la syphilis (obs. 17 et 49).

Lorsque l'infection syphilitique est récente, qu'elle survient chez un tuberculeux en évolution, le pronostic se trouve aggravé. Une de nos malades (obs. 46) atteinte de tuberculose à forme pneumonique de la base avait

contracté la syphilis depuis peu ; chez elle, le pneumothorax fut total, mais son état ne s'améliora pas ; ce cas est à rapprocher des deux précédents. Par contre, un malade traité efficacement depuis 30 mois environ par la collapsothérapie, présenta 1l y a un an des accidents secondaires : son état ne s’aggrava nullement; les résultats de la cure demeurent toujours très favorables (obs. 76).

7° COExISTENCE D'UNE AUTRE MALADIE NON TUBERCULEUSE.

Nous n'’envisageons ici que quelques affections dont la longue évolution ne permet pas de différer la date de l'intervention ou qui méritent, en raison de leur fréquence, que le médecin sache bien en quoi elles peuvent engager le pronostic de la tuberculose.

a) Le diabète.

On sait avec quelle rapidité la tuberculose pulmonaire évolue ordinairement sur le terrain diabétique. Aussi peut-on craindre que le pneumothorax soit impuissant dans ce cas à enrayer l’évolution de la maladie. Il faut cependant séparer le diabète léger, que la diététique seule améliore grandement, et le diabète grave qui relève du traitement insulinique. Que peut-on attendre du pneumothorax dans fun et l’autre cas ? Nous n'avons pas sur ce point d'expérience personnelle ; aussi devons-nous nous en reporter aux observations déjà publiées,