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du poumon? Si la pénétration massive et brutale du bacille de Koch et peut-être aussi sa plus ou moins grande virulence peuvent parfois suffire à expliquer certaines évolutions rapides, le plus souvent, la forme de la maladie pulmonaire traduit l’état du conflit entre l'organisme et le bacille. Ne fait pas qui veut un processus fibreux susceptible d’endiguer ou au moins de ralentir la marche envahissante des lésions. On s’expliquerait d'ailleurs mal certains faits assez fréquemment observés tels que la tendance de la tuberculose à revêtir le même type anatomo-clinique parmi les membres d’une même famille ou chez les descendants, la tendance à se répéter sous la même forme chez le même individu en cas de bilatéralisation, si la notion de terrain ne devait pas être prise en considération. Ce chapitre pourrait donc être confondu avec le précédent.

Mais en étudiant dans le cas qui nous occupe, c'eslà-dire une fois l'indication du pneumothorax établie, la maladie pulmonaire, nous ne pouvons pas nous borner à envisager la forme anatomique des lésions et leur dynamisme ; d’autres considérations doivent aussi entrer en Jeu : l'étendue des lésions, leur siège, leur ancienneté, l’état du poumon opposé. Certaines formes d’allure lente, à tendance fibreuse et partant susceptibles de bénéficier plus largement de la collapsothérapie peuvent réserver des déconvenues du fait d’un décollement Imcomplet (adhérences) ou d'un collapsus insuffisant. Inversement, des lésions à tendance évolutive plus accentuée peuvent être très favorablement influencées par un

pneumothorax total.

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C’est cependant la forme clinique qui conditionne surtout le pronostie. Nous ne pouvons pas rappeler ici toutes les variétés de la tuberculose pulmonaire.

Parmi les formes aiguës, la granulie ne nous intéresse pas, mais les formes pneumoniques caséeuses et broncho-pneumoniques sont Justiciables du pneumothorax. A l'opposé de celles-ci, les formes abortives ou à évolution très lente, les formes fibreuses diffuses, sortent du cadre de notre sujet. Entre ces types extrêmes, beaucoup d’autres formes subaiguës ou chroniques ont été individualisées et nous intéressent : formes pneumoniques ou splénopneumoniques à localisations diverses : basale, juxta-scissurale..…, formes hémoptoïques. La tuberculose fibro-caséeuse commune, de beaucoup la plus fréquente, mérite la première place.

1° ÉLÉMENTS DE PRONOSTIC DANS LA FORME FIBRO-CASÉEUSE COMMUNE, ULCÉREUSE OÙ NON, DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE.

Ces éléments peuvent être tirés de:

a) la date de début de la maladie au moment de la créaton du pneumothorax.

b) le degré d'unilatéralité.

c) la tendance évolutive.

d) les signes d’auscultation.

e) les signes radiologiques.

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a) Dale de début de la maladie au moment de la créa- {ion du pneumothorax.

Il est souvent difficile d'établir exactement à quel moment remonte l'affection. Lorsque l'atteinte pulmonaire ne se traduit pas d'emblée par des phénomènes généraux accusés tels que: asthénie profonde, amaigrissement rapide ou par un accident significatif aux yeux du malade (hémoptysie), l'interrogatoire se révèle souvent insuffisant. Et même quand 1l permet de situer avec précision dans le temps les premiers troubles rapportés à la tuberculose pulmonaire, on ne peut affirmer que ceuxci marquent le début vrai, réel de l'affection. Ce que l'interrogatoire permet d'établir c'est le début apparent de la maladie.

Chezz 89 malades traités par le pneumothorax (à l’'exclusion de ceux ayant présenté une forme kémoptoïque) le début apparent de fa maladie a pu être fixé assez exactement. Nous obtenons :

de HR squéris» améliorés stationnaires aggravés décédés Total ONE EMOIS EN 5 17 3 è 25 02 6 à 12 mois 3 10 0 è er 1 an à 2 ans 1 2 3 0 9 au-delà de 2 ans 0 è (0 1 3

L'examen de ce tableau nous montre que le pourcentage des cas favorables (guéris et améliorés) est le plus fort entre 6 et 12 mois. On pourrait être surpris de constater que le pourcentage des mêmes cas-entre 0 et 6 mois

est moins important. Ceci s'explique par le fait que la tendance évolutive accusée de la maladie est plus souvent retrouvée chez les malades les plus précocement traités comme nous avons pu nous en assurer en revisant nos observations. Nous retiendrons surtout qu’'après le délai d'un an le taux des résultats favorables demeure nettement inférieur.

Les chances de succès seront donc d'autant plus grandes que l'indication du pneumothorax sera posée plus près du début de la maladie. L'intervention précoce « permet d'opérer au mément où la résistance du patient est encore intacte ou peu atteinte.…, prévient l’apparibon de complications comme les hémoptysies ou de nouvelles localisations et notamment l'infection du larynx, de l'intestin ou du poumon opposé... mais surtout elle permet d'obtenir un collapsus meilleur car les adhérences pleurales deviennent de plus en plus nombreuses à mesure que l'affection est plus ancienne » (Dumarest).

Cependant, il est des cas où l'affection remonte à une date certainement éloignée (plusieurs années) et où on est surpris de ne trouver aucune adhérence (obs. 107 pneumo total); dans d’autres cas à évolution subaiguë, à début récent, on peut être étonné que des adhérences se soient déjà constituées.

b) Le degré d’unilatéralité.

À en juger par l'opinion de la plupart des auteurs et les résultats des autopsies, l'unilatéralité absolue, anatomique de la tuberculose pulmonaire est rare. Tripier la nie. Cruveilhier ne l’a jamais rencontrée. Louis

BAL UN Dates

l'a trouvée 7 fois ; Walsche, 2 fois sur 143 autopsies ; Cordier, 2 fois sur 250 autopsies ; notre maître, le docteur Roubier, 5 fois sur 350 autopsies, soit dans 1,4 p. 100 des cas. On peut objecter sans doute qu’à la période terminale, l'unilatéralité vraie est rare et Croizier pense que les formes de début sont assez souvent unilatérales

Au moment où se pose l'indication du pneumothorax il semble bien que l’unilatéralité absolue reste une exception. Telle est l'opinion de Baer et Kraus : « Fréquente au début de la tuberculose, écrivent-ils, l'unilatéralité des lésions devient une véritable rareté lorsque l’état du malade est assez grave pour que l’on songe à établir un pneumothorax artificiel ». Le plus souvent, il ne s’agit que d’unilatéralité relative, le poumon opposé recélant une lésion minime que seul un examen minutieux permet de trouver : cicatrice fibreuse, tubercule isolé de l’apex, comme dans une observation de Pallasse et Gignoux, etc...

En clinique, l'intégrité du poumon opposé s'apprécie par des examens répétés : auscultation minutieuse sur la valeur de laquelle à insisté Croizier, examens radioscopiques complétés par la radiographie. De toute évidence ce sont les cas où l’unilatéralité apparaît rigoureuse qui comportent le meilleur pronostic. Leuret, Armand-Dellle estiment qu'elle est une condition nécessaire au succès du traitement.

Cependant, d’autres auteurs (L. Bernard, Dumarest...) et avec eux la plupart des phtisiologues se contentent de l’unilatéralité relative, dans le cas de lésions opposées peu importantes, localisées et ne présentant pas le caractère extensif.

Allant plus loin encore, Bauer, Piery et Le Bourdelès, Burnand soutiennent que le pneumothorax peut encore être réalisé avec succès lorsque le poumon opposé ne présente pas de lésions évolutives : ainsi à côté de l’unilatéralité relative, il y a place pour la notion de l’unilatéralité évolutive. D'après Burnand, Hervé, le poumon homologue serait comprimé par l'intermédiaire du médiastin et les lésions qu'il renferme heureusement influencées. Comme, d'autre part, la création du pneumothorax est ordinairement suivie d'une amélioration générale, on peut espérer dans ces cas les moins favorables « rattraper des chances de guérison ».

L'appréciation de la tendance évolutive des lésions opposées ne peut être basée sur les symptômes généraux ou fonctionnels dont on ne peut dire s'ils sont entièrement ou partiellement sous la dépendance du poumon malade. L'absence de signes d’auscultation, l’absence d'extension des lésions sur des radiographies répétées restent les meilleurs signes permettant d'affirmer l’unilatéralité évolutive.

Quelques-uns de nos malades, peu nombreux, appartiennent à ce dernier groupe ; les autres se partagent en unilatéraux et unilatéraux douteux.

Les unilaléraux sont ceux chez lesquels le poumon opposé ne présente rien d’anormal à l'examen clinique et à l'examen radiologique.

Dans le groupe des unilatéraux douteux nous classons des malades ayant présenté des modifications légères à l'examen radiologique telles que : voilé du sommet, ombres hilaires très accusées, fines trabéculations sous la clavicule..…., ou bien des anomalies du murmure vési-