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Nous ne retenons de la lecture de nos observations qu'une règle générale : les résultats éloignés sont meilleurs chez les malades n'ayant présenté à l’auscultation, au début du traitement, que des râles humides, sans

signes cavilaires.

Au niveau du poumon opposé, à la partie interne de la fosse sus-épineuse, l’auscultation révèle assez souvent la présence de bruits fins, peu nombreux. On peut se demander, en l'absence de signes radiologiques, s’il ne s'agit pas de bruits transmis. Lorsque plusieurs examens les montrent localisés à la partie interne de la fosse sus-épineuse seulement, près dela colonne, lorsque l’auscultation ne révèle rien d'anormal en avant, au-

dessus et au-dessous de la clavicule, ni dans l’aisselle il semble que ces signes ne doivent pas faire admettre nécessairement une alteinte du poumon opposé ; 1} peut bien s'agir de bruits transmis, d'autant plus que, dans quelques cas, ils disparaissent après les premières Imsufflations (à la condition que le pneumo. soit total) (obs 79) ; on a ainsi la preuve qu'ils prenaient bien leur or:gine dans le poumon malade et se transmettaient au poumon sain.

En somme, la constatation de semblables bruits, avant le début du traitement, n'engage pas nécessaire-

ment le pronostic.

e) Les signes radiologiques.

En permettant, mieux que tout autre mode d'examen. d'évaluer l'étendue des dégâts anatomiques, l'examen

radioscopique et le film doivent apporter des renseignements pronostiques importants. Les images radiologiques sont variables à l'infini, avec chaque malade ; cependant quelques-unes d’entre elles, souvent rencontrées, sont à connaître.

Tout d’abord, il n’est pas inutile d’être fixé sur les chances plus ou moins grandes de bonne exécution du pneumothorax. Lorsque les mouvements du diaphragme du côté malade ont une amplitude réduite, que le sinus costo-diaphragmatique paraît bouché, s'éclaire et se creuse mal dans les mouvements respiratoires profonds, on peut supposer qu'il existe des adhérences pleurales. Plaident également en faveur de la symphyse plus ou moins étendue ou d’adhérences les déformations du diaphragme (diaphragme en feston...), de la paroi thoraeique (obliquité plus prononcée des côtes, rétrécissement des espaces Intercostaux), les déviations de la colonne vertébrale, l'attraction de la trachée et du médiastin du côté malade. Si à ces constatations se sura- Joute la notion d'une pleurésie antérieure ou d'un début déjà lointain de la maladie, il y aura gros à parier que le pneumothorax sera incomplet ou insuffisant. Bernou altache une grosse importance à la mesure de l'écartement des côtés pendant les mouvements respiratoires : un écartement important signifierait qu'au-dessous la plèvre est libre ; au contraire, si l’'écartement est faible ou nul, la plèvre serait adhérente.

Cependant l'écran ne peut donner sur la décollabilité parfaite, Imcomplète ou nulle du poumon que des probabilités et non une certitude. Comme l’ont signalé divers auteurs (Destouches, etc...), plusieurs des signes

considérés comme caractéristiques de la symphyse pleurale, tels l'attraction de la trachée et du médiastin, les déformations diaphragmatiques, peuvent n'être dus qu'à la seule rétraction pulmonaire.

D'autre part, diverses observations publiées nous apprennent que parfois les prévisions radiologiques se sont trouvées en défaut, soit que le pneumothorax ail pu être installé malgré toutes les probabilités de symphyse, soit qu'il ait été irréalisable alors que tout plaidait pour la liberté de la plèvre.

Il n'y a, en somme, que l’exploration oscillo-manométrique qui permette de juger avec certitude de la décoilabilité ou de la non-décollabilité de la plèvre. Ces réserves étant faites, on admettra facilement quel intérêt pronostique s'attache à ces premières constatations radioscopiques.

Les lésions pulmonaires, sur lesquelles la radioscopie et surtout la radiographie sont appelées à donner des renseignements précis, se traduisent, avons-nous dit, par des images fort variables : trabéculations exagérant et modifiant le dessin normal, zones opaques, aspect pommelé, cavernes, etc...

Dans quelques cas, l'examen radiologique ne montre que des {rabéculations nombreuses, sans zone opaque dense, s’élevant le plus souvent sous forme de pinceau de la région du hile vers la clavicule. Cette image comporte en général un pronostic relativement bon.

D'autres fois, une partie du champ pulmonaire apparaît parsemée de nombreuses taches ou pommelures, séparées par des zones de clarté normale, en apparence saines : un tel aspect répond généralement à des lésions