DS MERE

Enfin, dans quelques cas, les prévisions trop tôt élablies peuvent se trouver en défaut, C’est ce qui se produit lorsqu'à un décollement d'abord imparfait correspondent des résultats médiocres ; au bout d'un certain temps, le pneumothorax se complète ou les adhérences s'étirent, permettant uh collapsus meilleur ; corrélativement, l’état général et local s’amende au delà de ce qu'on avait pu espérer.

En définitive, le pronostic apparaît étroitement lié à la réalisation plus où moins parfaite du pneumothorax; il est très bon ou bon, lorsque le pneumothorax est total ou subtotal, réservé, lorsque le pneumothorax est partiel, mauvais, lorsqu'il est petit partiel.

Dans le cas le plus fréquent de pneumothorax non total, les chances de succès sont d'autant plus grandes que la poche gazeuse se trouve plus électivement située, c'est-à-dire comprime mieux la lésion ( pneumothorax électif, ex.: observations 26, 35, 41, 109, 133, etc...).

B. Données de l’exploration oscillo-manométrique.

L'appréciation de l'étendue du pneumothorax — d’où découlent les considérations pronostiques que nous venons d'envisager — se fait surtout à l'écran et sur le film. Mais il est des cas où ce mode d'exploration reste défaillant. Leuret et Delmas-Marsalet, insistant sur l'importance des données fournies par le manomètre — surtout lorsqu'on s'attache à étudier au cours de l’insufflation la courbe de la «pression moyenne dynamique»

n ou « pression efficace » — signalent ces cas rencontrés par tous les phtisiologues où un pneumothorax même étendu n'est pas révélé par les rayons X, en raison d’un épaississement pleural important, ou pour d'autres causes. Dans cette éventualité, il n’est pas indifférent de savoir comment s'opère l'insufflation du gaz : la mesure répétée, au cours de l’insufflation, des oscillalions, jointe à celle de la quantité de gaz introduite, renseigne sur la grandeur de la poche de pneumothorax et sur la capacité d’affaissement du poumon : par là, elle mtéresse le pronostic. D'ailleurs, au cours de tout pneumothorax, il n'est pas inutile non plus de constater la parfaite concordance des données manométriques et radiologiques.

Dès les premières insufflations, lorsque les oscillations sont amples (le malade respirant normalement) et que la pression terminale reste faible (négative) avec une insufflation de moyenne abondance (500 cc.), on peut prévoir que le pneumothorax sera important et le poumon affaissable. « En moyenne, écrivent Leuret et Delmas-Marsael, la pénétration de 100 cc. de gaz fait monter la pression intrapleurale de 1/2 à 1 cm. ». Ces constatations sont un élément de bon pronostic ; en dehors de complications pleurales (épanchement) amenant une réduction de la poche de pneumothorax, elles se maintiendront longtemps. Tardivement, en l’absence de tout épanchement liquidien, on peut observer avec un pneumothorax total ou presque et un poumon bien collabé, que, pour une pénétration de gaz identique, la courbe des pressions moyennes s'élève plus rapidement en même temps que les oscillations perdent de leur am-

pleur. Ces modifications ne comportent pas alors un pronostic plus mauvais car elles peuvent être dues à un épaississement de la plèvre avec rigidité des parois de la poche gazeuse.

Lorsque dès la période d'installation d'un pneumothorax la pression moyenne efficace monte rapidement jusqu'à être positive pour des insufflations peu importantes, le pneumothorax est incomplet ; il est d’autant plus petit que la courbe des pressions s'élève plus'rapidement. Le pronostic est celui du pneumothorax partiel.

Parfois cependant, le pneumothorax est total ou subtotal et comme dans le cas précédent la pression s'élève rapidement. S'il n'y a pas d’épanchement, on concluera que le poumon résiste et ne se collabe point. Si on élève la pression on n’aboutit qu'à un pneumothorax par refoulement. On ne fera pas dans tous ces cas un pronostic toujours semblable. Il convient d'attendre. Il est des lésions denses de pneumonie caséeuse qui ne seront Jamais affaissées : leur pronostic demeure mauvais ; 1l est aussi des processus pneumoniques dont nous avons dit qu'ils étaient susceptibles de régression ; au bout d’un temps variable, généralement pas très long, leur résistance à l’affaissement cède et progressivement nous revenons au premier cas envisagé de plèvre libre et de poumon affaissable.

Quand il s’agit de lésions dures, fibreuses, de cavernes anciennes en particulier, on peut avoir intérêt, dans certaines conditions, à installer un pneumothorax à pressions élevées. Dans ces cas, il faut compter avec des complications pleurales plus fréquentes.

Il résulte donc de ce que nous venons de dire que, au début où au cours du pneumothorax, les indications du manomètre ont une importance pronostique non négligeable. Dans certains cas, rares il est vrai, elles suppléent à l'insuffisance de l'examen radiologique ; le plus souvent elles confirment les prévisions que vont nous apporter l'examen clinique du malade et l'étude radiologique du poumon traité.

C. Modifications, sous l'influence de la compression, des symptômes fonctionnels, généraux

et physiques pulmonaires.

Il ne suffit pas, pour le succès du traitement, que le décollement du poumon s'opère dans de bonnes conditions ; il faut encore que les lésions traitéés puissent être modifiées sous l'effet du pneumothorax : il faut notamment qu'elles soient affaissables comme nous l'avons dit à propos des formes anatomo-cliniques. L'efficacité du pneumothorax se Juge par un ensemble de modificalions survenant dans l’état fonctionnel et général du malade et dans l'état local.