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pneumothorax sur les troubles généraux et fonctionnels trouve son explication dans la bilatéralisation des lésions (obs. 24, 38, 49, 54, etc.) L'’attemte du poumon opposé se manifeste alors rapidement, dans les semaines ou les mois qui suivent la création du pneumothorax et la mort survient dans un délai assez court. Parfois (obs. 69, 110), c’est le pneumothorax qui se révèle inopérant sans qu'intervienne l'atteinte du poumon opposé.

Dans quelques cas cependant la persistance de phénomènes généraux et notamment de la fièvre peut ne pas comporter un pronostic aussi sévère. C’est ainsi qu'une de nos malades, actuellement en très bonne santé, fit une pleurésie très précoce avec fièvre élevée et persistante, ne permettant pas de juger de l'efficacité de son pneumothorax (observation 84).

La diminution puis la disparition complète de l'expectoralion est d'un bon pronostic ; il est important de contrôler sa richesse en bacilles. Très fréquemment, surtout lorsque le collapsus est total les bacilles deviennent plus rares, ne sont retrouvés que dans quelques ilôts purulents, puis ils disparaissent complètement. Leur disparillon complète, constatée à des examens répétés, est un élément de bon pronostic ; nous la retrouverons souvent notée au début du traitement dans nos cas les plus favorables. Inversement la persistance d'une expectora. üon bacillifère, même réduite à quelques crachats matutinaux, impose des réserves.

Parallèlement à l’état général et fonctionnel, le syndrome humoral se modifie. Dans les cas heureux, la cuti-réaction devient plus fortement positive ; la séro-

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agglutination, qui pour M. le Professeur Courmont est « le témoin d'une réaction de défense », s'opère avec plus d'intensité. Au contraire, lorsque ces réactions varient en sens inverse, leur signification devient fâcheuse. À ces modifications de l'état humoral il faut ajouter les renseignements pronostiques lirés de la réaction de sédimentation préconisée par M. Cordier. Elle « exprime numériquement l’activité du foyer tuberculeux » ; ralentie, elle comporte un bon pronostic ; accélérée, elle fait mal augurer de l'avenir.

2°) SIGNES STÉTHACOUSTIQUES.

Fréquemment et dès les premières insufflations, les signes physiques pulmonaires observés avant l'intervenlion disparaissent complètement ; on ne trouve alors du côté du pneumothorax que le silence total. Cet effacement complet des signes d’auscultation et du murmure se rencontre notamment dans le pneumothorax total ou subtotal. C’est un élément favorable de plus. Au contraire la persistance en une région de l’hémithorax, le plus souvent au sommet, de râles, de foyers soufflants, indique que le décollement est imparfait et doit faire porter un pronostic moins bon. Nous ne croyons pas devoir fournir sur ce point de tableaux comparatifs mais simplement donner une impression qui a pour elle l'évidence.

Au lieu du silence total ou après une phase de silence, l’auscultation peut faire entendre le souffle amphorique qui caractérise le pneumothorax spontané ; parfois, mais non toujours, le souffle annonce l'apparition d'un

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épanchement, mais le plus souvent il ne comporle, nous semble-t-il, aucune signification diagnostique ou pronostique particulière. Nous avons pu le constater dans les cas graves, tout comme dans les cas favorables ; et aussi bien dans les pneumothorax restés purs que dans ceux compliqués par la suite d'épanchement hHquidien. Par exemple dans l’obs. 30, le souffle et les bruits amphoriques ont été perçus à de nombreuses auscultations et la malade n’a jamais présenté d’épanchement décelable.

- 3°) SIGNES RADIOLOGIQUES.

Mieux que l’auscultation, la radioscopie et la radiographie permettent, nous l'avons dit, d'apprécier la forme et l'étendue du pneumothorax.Elles donnent en outre, après compression, des renseignements très utiles sur l'état du poumon traité. « La radiographie avant le pneumothorax, écrivent Bezançon, Braun et Azouiay, ne montre, malgré un examen attentif, que l'étendue de lésions qui peuvent être fort différentes. Ce sont des images pour ainsi dire statiques. Au contraire les images obtenues après compression (dynamiques) aident à se rendre compte bien mieux encore des modalités anatomocliniques de la tuberculose pulmonaire. Le pneumotherax arlificiel agit dans ce cas comme une pneumo-streuse, il met souvent en évidence des lésions, en particulier des cavernes insoupçonnées avant l'insufflation. I] permet de délimiter les parties malades des parties saines par l'aspect du moignon pulmonaire. En outre la radiologie après insufflation révèle des notions d'affais-

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sabilité, de rétractilité, de souplesse du poumon très importantes pour établir le bilan des chances de succès du pneumothorax. »

Plus les lésions sont affaissables, plus les chances de succès sont grandes ; ce sont les lésions jeunes, peu étendues, qui permettent le meilleur collapsus ; les lésions anciennes avec réactions marquées de la trame, les cavernes entourées d'une zone épaisse de parenchvme condensé résistent davantage à la compression et s’affaissent plus difficilement.

Dans quelques cas, et notamment lorsqu'il s’agit de pneumonie caséeuse, le décollement peut être complet. la poche gazeuse vaste et cependant le poumon n'est nullement affaissé ; 1l est alors refoulé fortement vers le médiastin qu'il déplace ; l'emploi de pressions plus fortes n’aboutit qu'à un déplacement plus marqué du poumon et du médiastin vers le côté opposé (pneumothorax par refoulement). On ne peut alors attacher aucune signification à l'étendue de la poche gazeuse; l'état du poumon traité est tout ; le défaut d’affaissement explique la persistance des troubles généraux et fonctionnels et doit faire porter un mauvais pronostic.

Mais, au niveau d'un même poumon, les lésions observées n’appartiennent pas à une variété unique, même du seul point de vue radiologique. Divers types, réalisant des aspects radiologiques différents, s’y trouvent le plus souvent mêlés avec prédominance marquée ou non de l’un d’eux. Aussi y a-t-il tous les degrés dans la rapidité avec laquelle l’affaissement des lésions s'opère. Parfois quelques insufflations sont suffisantes pour amener un bon collapsus. D'autres fois l’affaissement n’est obte-

nu qu'au bout d'un temps très long, ou ne survient qu'après un épanchement, celui-ci déterminant une immobilisation continue, longtemps égale. Plus le temps nécessaire pour obtenir un bon collapsus est court plus les chances de succès sont grandes.

En somme le pronostic est d'autant plus favorable que le poumon est plus affaissable, c'est à dire renferme moins de lésions caséeuses ou scléreuses denses, cellesci résistant bien davantage à l'action du pneumothorax que les lésions inflammatoires congestives susceptibles de régression. Alors qu'avant le pneumothorax, l'existence de blocs opaques pose le problème de l'état caséeux où de l'état simplement congestif, inflammatoire des lésions et laisse planer le doute, après insufflation au contraire, l'examen radiologique, permettant la diserimination, autorise quelques déduetions pronostiques.

En même temps que se poursuit le collapsus, ou après son établissement, et souvent déclenché par lui, un processus naturel de rétractilité pulmonaire tend à fixer et à réduire encore, dans les cas favorables, les lésions exislantes.

En outre sous l'effet de la compression, ou parfois d'une tendance spontanée à la régression, s'epère le nettoyage de zones de condensation. Des examens radioscopiques répétés, ou mieux des radiographies en série prises avec une technique rigoureusement pareille, permeltent de suivre l'évolution des lésions pulmonaires dans le poumon collabé.

On peut ainsi être conduit à des constatations favorables. Il n'est pas rare, en effet, d'observer la réduction progressive d'une caverne allant d’ailleurs exceptionnel-

lement, jusqu'à la disparition complète, du moins lorsqu'il s’agit de ces cavernes que Jaquerod étiquette « 3° degré. » Parfois l’image annulaire disparait noyée dans une masse sombre que l'on considérerait volontiers comme un reliquat cicatriciel (obs. 117). Il n'est pas rare non plus de voir régresser des zones de condensation dont l’opacité diminue Jusqu'au retour de la transparence normale (observations 103, 106 etc...) Ces modificalions font augurer favorablement de l'avenir. Inversement l'examen radiologique permet parfois de noter l’aggravation des lésions dans le poumon traité. C'est ainsi que, retentissant ou non sur l’état du malade, des poussées évolutives peuvent se produire par le mécanisme de l’embolie bronchique au sein d’un parenchyme demeuré perméable (Sabourin, Dumarest, Burnand, Piguet, Giraud et de Reynier). Lorsqu'elles s’accompagnent d'un fléchissement marqué de l'état général, ces embolies bronchiques diminuent les chancés de succès de la collapsothérapie. Cependant elles ne comporteraient pas un pronostic trop défavorable quand elles restent « exclusivement anatomique », ce qui est le cas le plus fréquent. Les lésions antérieures à la création du pneumothorax peuvent aussi s'aggraver sur place, évoluer vers la caséification, la formation de cavernes. L'apparition de nouvelles cavernes au sein d'un parenchyme collabé (obs. 3, 110) doit faire porter un mauvais pronostic car elle signifie que le pneumothorax reste inopérant.

D. Incidents et complications diverses

pouvant se produire au cours de la cure.

IL est peu fréquent que la cire par le pneumothorax, même entreprise dans les meilleures conditions de succès, se poursuive sans complications. Le plus souvent celles-ci viennent en accidenter le cours et trop fréquemment en compromettre les effets. Les unes, très fréquentes, sont attendues comme un épisode à peu près obligé: d’autres, redoutées, sont communément rencontrées (bi1latéralisation), ou plus rarement observées (perforation); d’autres enfin, exceptionnelles, surviennent brutalement et sont imprévisibles.

Nous passerons successivement en revue les accidents nerveux, la bilatéralisation, les complications pleurales, et diverses autres complications plus rarement observées. ;