I. ACCIDENTS NERVEUX

Ces accidents n'appartiennent pas exclusivement au pneumothorax ; ils peuvent survenir au cours de toute intervention sur l'appareil pleuro-pulmonaire. Ils consistent parfois en un malaise passager lié à l'état névropathique du malade, susceptible d’inquiéter un moment le médecin plus que le patient.

Nous avons surtout en vue les accidents se révélant immédiatement graves et généralement désignés sous

le nom d'épiepsie‘ou d'éclampsie pleurale que Bezancon, Azoulay et Chabaud classent ainsi :

1) syncopes mortelles ;

2) paralysies le plus souvent transitoires, revêtant le type hémiplégique ou monoplégique ;

3) crises épileptiformes avec amaurose (transitoire ou paralysies associées, pouvant aboutir au coma et rapidement à la mort.

Des travaux consacrés à l'étude de ces accidents et parmi lesquels il faut citer ceux de Forlanini, de Cordier, de Dumarest, de Chabaud, il ressort qu'ils sont très rares et nous n'avons pas eu à les observer chez nos malades. Ils ne grèvent donc pas les statistiques d'un déchet bien important.

Cependant leur gravité immédiate mérite quelques considérations. Tout d’abord il s’agit d'accidents imprévisibles. Dans 3 observations publiées par Dumarest, 1ls éclatent à la quatrième tentative de. pneumothorax, après 10 mois de traitement, et au cours d’une reconstitution de pneumothorax. Il ne semble donc pas qu'une longue période de cure soit une garantie de sécurité complète. D'autre part, il ne semble pas non plus que l’épilepsie pleurale soit l'apanage de malades prédisposés. Même s'il en était ainsi on ne serait pas en droit de refuser le pneumothorax à tout sujet émotif ou à réflexes exagérés. Un de nos malades traité avec succès (obs. 75) présentait depuis longtemps des crises d’épilepsie essentielle. On ne peut que se louer de l'avoir soumis à la cure par le pneumothorax.

Il n’en reste pas moins évident que les « sujets à crises nerveuses, à tendances syncopales, à émotivilé excessive.. doivent inspirer quelque méfiance quant à la possibilité de redoutables accidents d'éclampsie pleurale ».

Le mécanisme pathogénique de l'épilepsie pleurale demeure toujours un sujet de controverse. Les Allemands avec Brauer expliquent les accidents nerveux par l'embolie gazeuse : le gaz passant dans les veines pulmonaires à la faveur d’une insufflation malheureuse, ou simplement à la suite d’une rupture d’adhérence laissant béants les vaisseaux, gagne ensuite le cœur gauche, puis les capillaires du cerveau ou les artères coronaires. Dans une étude récente, Chabaud admet l'existence de l'embolie gazeuse. Allant plus loin, Croizier estime qu'elle explique à elle seule tous les accidents nerveux : « puisque l'embolie est certaine dans plus d'un cas et peut tout expliquer il faut qu'elle existe aussi dans les autres ».

Cependant la plupart des phüsiologues français, plus éclectiques, invoquent à l'origine de la plupart des accidents nerveux l'existence d’un réflexe inhibiteur à point de départ pleural reproduit expérimentalement par Cordier, en 1910, sur le lapin. Ce réflexe, plus fréquent chez les vagotoniques, se propagerait jusqu'aux centres nerveux en empruntant la voie du pneumogastrique. Plus récemment Cordier a constaté que les phénomènes convulsifs s'accompagnaient en même temps de la chute de la tension artérielle, d'une diminution des globules blancs, troubles caractérisant un état de choc assOCIé.

Il semble donc que l’on soit en droit d'admettre tantôt l'un de ces mécanismes (réflexe pieural), tantôt |'autre (embolie gazeuse) dans la production des accidents nerveux et cette distinction nous conduit à quelques re: marques intéressant le pronostic. En effet l'embolie gazeuse peut être évitée par une technique précise el constamment suivie : en contrôlant régulièrement par l’examen radiologique la situation des adhérences, l’opérateur ne courra pas le risque de les transfixer au raoment de l'insufflation ; en s'assurant, par le contrôle manométrique, avant d'insuffler du gaz, que l'aiguille est bien dans la cavité pleurale, il éliminera autant qu'il est possible de le faire les risques de l’embolie gazeuse.

Les accidents devant relever d’un mécanisme réflexe .ne peuvent être prévenus par l'application d’une technique rigoureuse ; c'est dans ce cas surtout qu'ils sont imprévisibles et inévitables. Ni la piqûre de morphine (Cordier, Lyonnet et Piéry), ni l’anesthésie locale, ni la thérapeutique ordinaire de l’épilepsie (bromure, gardenal) ne se sont révélés Jusqu'à présent efficacement préventifs.

Seuls devraient donc être observés les accidents nerveux relevant de l’épilepsie pleurale véritable. Faut-il, quand on redoute leur soudaine apparition, interrompre le pneumothorax ou poursuivre la cure en courant le risque d'accidents mortels ?