C. la perforation pulmonaire

1°) Les pleurésies.

Il est banal de signaler la fréquence de la pleurésie au cours du pneumothorax ; c'est la complication la plus commune. Cependant les pourcentages fournis par diverses statistiques sont variables. Piéry et Le Bour-

LE 00e

delès ne la rencontrent que dans 34 % des cas, Rist et Naveau dans 52 % (de ce chiffre sont exclues les pleurésies décelées uniquement par les rayons X), Léon Bernard et Baron donnent le taux de 60 %. Dumarest et Brette en 1923 celui de 70,38 %, R. W. Matson et Bisaillon accusent le pourcentage le plus élevé : 100 % {à propos de 500 cas de pneumothorax).

Sur les 135 cas que comporte notre statistique, 127 peuvent être retenus (8 ayant été perdus de vue). 92 fois le pneumothorax s’est compliqué de pleurésie, ce qui nous donne un pourcentage de 72,4 %. Ce laux est à peu près celui fourni par Dumarest et Brette. I y a lieu de penser qu'il reste légèrement inférieur à ce qu'il devrait être si l'on tient compte qu'un certain nombre de nos pneumothorax ont élé créés depuis moins de 2 ans (19 pneumothorax en 1928).

Dans les formes aiguës et subaiguës (pneumonies caséeuses, phtisies galopantes, formes pneumoniques), la pleurésie nous apparaît à peine plus fréquente que dans les formes fibro-caséeuses communes.

Nous la rencontrons :

16 fois dans le pneumothorax total (soit dans 64 % des cas) ;

51 fois dans le pneumothorax subtotal (soit dans 75 % des cas) ;

20 fois dans le pneumothorax partiel grand (soit dans 80 % des cas) ;

5 fois dans le pneumothorax petit partiel (soit dans 55,5 % des cas).

Mis à part les cas de pneumothorax pelits partiels, il semble donc que la pleurésie soit d'autant plus fréquente que le pneumothorax est moins complet. En l'envisageant dans l’ensemble des pneumothorax partiels, nous obtenons le pourcentage de 73,5 % qui est à peu près celui des pleurésies dans les pneumothorax subtotaux. fl reste que la pleurésie est un peu moins fréquente dans le pneumothorax total.

Nombreuses sont les modalités sous lesquelles se présentent les pleurésies. Il faut mettre à part les petits épanchements minimes que Dumarest appelle « idiopathiques » et que Lelong a étudiés dans sa thèse, les qualifiant « d’hydropneumothorax idiopathiques à petil épanchement ». Cliniquement, c'est un exsudat minime, précoce, dont l'apparition silencieuse ne s'accompagne que de symptômes subjecifs frustes et que l'examen radioscopique permet seul de déceler de façon certaine. Sont également caractéristiques de cet épanchement : sa production à la période initiale du pneumothorax, sa formule cytologique spéciale (éosinophilie importante), lPinoculation négative du liquide, sa résorption rapide, sans séquelles, et, en définitive, son extrême bénignité d'évolution.

Les épanchements « idiopathiques » se distinguent donc des pleurésies vraies, le plus souvent à épanchement, étudiées par Léon Bernard et Baron, Rist el Weber, etc...). Tous les auteurs admettent aujourd'hui la nature tuberculeuse de ces pleurésies.

On peut tirer, nous semble-t-il, des éléments de pronostic :

a) de la date d'apparition de la pleurésie ; b) de son mode de débui :

c) de l'abondance du liquide ; d) de Ja nature du liquide ;

a) Dale d'apparition de la pleurésie.

Le plus souvent c'est dans les six premiers mois de la cure qu'elle apparaît. Sur nos 92 cas de pleurésie, nous obtenons : |

de 0 à 6 mois, 57 cas, soit 68 %, de 6 à 12 mois, 16 cas, soit 17,4 %, dettra2 ans vil Cas, soil %,

au-delà de 2 ans, 8 cas, soit 8,6 %..

Après la deuxième année, les risques de pleurésie sont donc minimes, et, plus on s'éloigne de ce terme, plus les risques de complications pleurales diminuent. Toutefois, dans 2 cas la pleurésie est survenue au bout de 5 ans de traitement (obs. 45 et 14).

C’est assez fréquemment que nous avons noté l’apparition précoce (dans les 2 premiers mois de la cure) d'un épanchement : en effet 29 fois sur 92 cas la pleurésie a été précoce (31,5 %). Sur ces 29 cas, 23 ont subi une évolution défavorable (décès, aggravation, quelques états stationnaires), ce qui fait une proportion de 20,7 % de résultats favorables contre 79,3 % de résultats défavorables. Ce taux des « cas favorables » est nettement inférieur à celui fourni par l’ensemble de notre statistique, lequel est de 40,1 %. Il est inférieur également

à celui des pleurésies apparues plus tardivement. La pleurésie précoce semble done plus grave que celle survenant à une période plus tardive.

b) Mode de début.

Sur ce point, nous n'apportons pas de chiffres. Mars de la lecture de nos observations nous retirons l'impression que les pleurésies bâtardes, apparues à bas bruit, décelées le plus souvent par le seul examen aux rayons X, chargent le moins l'avenir. Assez souvent elles disparaissent spontanément sans laisser de symphyse trop étendue.

À l'opposé, les pleurésies survenant bruyamment, à grand fracas, avec ascension thermique rapide atteignant aussitôt 39°, dyspnée importante, douleur thoracique d'intensité variable, el, accompagnées de troubles plus où moins accusés de l’état général (perte de l’appé- Hit, sueurs...), comportent, en général, un pronoslic moins bon.

c) Abondance du liquide.

Ce sont les petits épanchements qui sont les plus bénins. Îls se forment en général lentement, ne déterminent pas de dyspnée, sont bien supportés et ne nécessitent pas de ponctions évacuatrices.

Il n’en est pas toujours amsi des grands épanchements dont la production peut être rapide, déterminant alors une dyspnée intense, des vomissements et de Ja diarrhée parfois ; ces derniers troubles peuvent d’ail-

leurs être conditionnés à la période initiale par un réflexe du pneumogastrique et par des phénomènes inflammatoires de voisinage aussi bien que par le poids de l’'épanchement. Mais, cette période de début passée. les épanchements importants nécessitent souvent des ponctions évacuatrices commandées par la déviation du cœur et la dyspnée concomitante. Dans quelques cas cependant (obs. 22, 25, 46, 67, 104, 120, etc...), ils peuvent être remarquablement tolérés. Lorsque l'épanchement persiste longtemps, abondant, il faut craindre, s'il est séreux, sa transformation purulente, et s’il est purulent son ouverture au dehors, après formation d’abcès thoraciques, ou vers les bronches (voir perforation pulmonaire).

d) Nature du liquide.

Les pleurésies séreuses, et qui restent telles jusqu’à leur résorption, qu'elles s'accompagnent ou non de symphyse, comportent en général un bon pronostic. Nous les rencontrons à peu près dans la moitié des cas. Elles nous fournissent un taux de cas favorables de 40 % environ.

Mais souvent l’épanchement d’abord séreux devient séro-purulent ou franchement purulent, (un certain nombre d’épanchements actuellement séreux et comptés comme tels devront plus tard être éliminés du premier groupe au profit du second). Dans ces cas, le pronostic se modifie. Nous n’obtenons, en effet, chez les malades présentant ou ayant présenté une pleurésie secondairement purulente, qu'une proportion assez faible de résultats favorables, n’atteignant pas 20 %. C’est dans

ces formes que nous retrouverons la plupart des perforalions pleuro-pulmonaires observées ; en outre, si certaines de ces pleurésies paraissent très bien supporiées, assez souvent eiles entraînent l'affaiblissement de l'état général, — condition favorisant la bilatéralisation — voire même la cachexie (obs. 68, 69, 74) ou la dégénérescence amyloïde (obs. 29).

Les pleurésies purulentes d'emblée sont très graves.

Dans l'observation 11, il s’agit d’une pleurésie à pneumocoques entraînant rapidement la mort. Dans 3 cas (obs. 61, 69, 71), où fut constatée l'existence d’un épanchement d'emblée purulent, la perforation pleuro-pulmonaire élait en cause 2 fois et fut constatée à l’autopsie. Dans le 3 cas (obs. 69), on avait également songé à une perforation qui ne fut pas retrouvée à l’autopsie. Les pleurésies purulentes d'emblée paraissent heureusement très peu fréquentes.

Il ne nous à pas semblé que la richesse en bacilles de Koch de certains épanchements, constituait un élément important de pronostic. Depuis les rapports de Calmette, F. Bezancon et A. Rollot, Rist, Pissavy et Robine (à la Société de la Tuberculose en 1920), on n'admet plus que l'aspect granuleux du B. K. ait une valeur pronostique et qu’elle dénote une tuberculose en voie de régression,

Evolution des pleurésies.

La pleurésie du pneumothorax évolue différemment suivant les cas :

a) L'épanchement peut se résorber sans entraîner d’a-

dhérences étendues où de symphyse ; le pronostic reste alors favorable (obs. 14, 25, 45, 55, etc... )

b) une symphyse peut se constituer (voir plus loin).

c) l'épanchement peut s'évacuer vers les bronches sous forme de vomiques. Cette éventualité est très grave : elle sera étudiée plus loin (voir perforation pulmonaire).

Réactions pleurales sèches.

A côté des pleurésies avec épanchement, il faut signaler les réactions pleurales sèches, plus rares, qui s’accompagnent de symphyse (forme adhésive sèche). Elles mettent obstacle à la continuation de la cure. Nous les rencontrons 10 fois chez nos malades. Dans un cas défavorable, la réaction pleurale sèche est apparue avant 6 mois de traitement. Dans les 9 autres cas, elle est survenue 2 fois avant 1 an, 4 fois avant 2 ans, 3 fois après 2 ans de traitement. Sur ces 9 cas, 7 ont évolué favorablement. Aussi sommes-nous amenés à admettre avec Prévost que la « forme adhésive sèche » est moins précoce que les précédentes, mais semble comporter un pronostic désastreux lorsqu'elle apparaît dans les 6 premiers mois du traitement, un pronostic satisfaisant passé ce délai.» Sur le pronostic mauvais de la pleurésie sèche adhésive survenant avant 6 mois de traitement, nous ne pouvons toutefois émettre une opinion formelle, n'en ayant observé qu'un cas seulement.

OS

Pronostic général de la pleurésie. — Des pleurésies

bienfaisantes.

À envisager dans leur ensemble les résultats oblenus chez nos pleurétiques, il apparaît que le pourcentage de cas favorables (guéris et améliorés) est moins mmiportant chez ces malades que dans notre statistique totale de 127 cas. Nous obtenons, en effet, le taux de 36 % de résultats favorables chez les pleurétiques et de 40,1 % de résultats favorables pour la totalité des malades. Si nous considérons maintenant ce que sont devenus les malades, au nombre de 35, chez lesquels il n’a pas été observé de complications pleurales, nous voyons que 17 d’entre eux fournissent des cas favorables, soit 48,5 %.

L'apparition d'une pleurésie nous apparaît donc à priori comme un élément fâcheux : il vaut mieux que le pneumothorax reste pur.

Cependant, quelquefois la pleurésie peut se révéler bienfaisante. Nous avons observé cette éventualité chez plusieurs de nos malades (exemples : obs. 84, 104, 114. 120). C’est ainsi que dans l'observation 84, les résultats immédiats étaient d’abord médiocres ; survint une pleurésie précoce, très fébrile, s’accompagnant par la suite de symphyse avec rétraction thoracique. L'amélioration se produisit 4 mois environ après le début de la pleurésie, lorsque l’épanchement fut lotal. La fièvre jusqu'alors élevée et persistante tomba et l'état général devint meilleur. Cette malade qui présentait une forme irès évolutive se porte aujourd’hui très bien. Le pneu-

IN

mothorax créé depuis 3 ans est réduit à une petite poche contenant encore du liquide. De même, la malade de l'observation 120 n'a vu sa fièvre tomber complètement qu'à partir du moment où l'épanchement pleural a rempli la totalité de la cavité pneumothoracique, se substituant ainsi au gaz ; l’état de cette malade se maintient excellent. Chez la malade de l'observation 104, le pneumothorax fut, à ses débuts, très mal supporté, les insufflations étaient mal tolérées : la malade se plaignait d'essoufflement continuel. Bientôt apparut un épanchement qui devint rapidement total ; or, il fut curieux de constater qu'à parlr de ce moment la dyspnée disparut complètement. Cette pleurésie a, par la suite, évolué vers la symphyse et l'état de la malade se maintient tout à fait satisfaisant à tous les points de vue.

Dans tous les cas de ce genre, on peut dire que l'amélioration des malades en cours de traitement, n’est survenue qu'au moment où un épanchement pleural important a fait son apparition.

La pleurésie agit-elle alors par le poids de son épanchement qui assure une compression plus efficace el plus constante du moignon, ou bien déclanche-t-elle une sclérose diffuse généralisée à marche rapide dans le poumon traité, comme Morelli (de Montevideo) l'a observé dans 3 cas (pleurésies sclérogènes du pneumothorax artificiel) ?

Quel que soit leur mode d'action, ces pleurésies bienfaisantes sont assez rares. Aussi vaut-il mieux pour les tuberculeux un pneumothorax pur, dont le médecin gardera le contrôle, qu'un pneumothorax compliqué de pleurésie dont l'avenir comporte plus d'incertitude.

2° La Symphyse pleurale.

La symphyse peut se constituer à bas bruit sans qu'il y ait eu d'épanchement appréciable (pleurésie adhésive sèche) On est surpris un Jour de ne plus retrouver la poche gazeuse alors que les insufflations étaient pratiquées régulièrement (obs. 99, 103) ; ou bien on assiste impuissant à la réduction progressive de la poche preumothoracique. Toutefois, ces faits ne sont pas très Îfréquents (nous venons de compter une dizaine de cas de pleurésie sèche).

Le plus souvent la symphyse est consécutive à un épanchement (pleurésie liquidienne adhésive de Léon Bernard) et s'accompagne ou non de pachypleurite. Cette éventualité est fréquente, puisque nous relevons, sur 9 cas, 32 cas de pleurésie liquidienne adhésive soit près de 35 % (contre 10,9 % environ de pleurésies sèches).

Pratiquement, on peut dire que la symphyse accompagne où suit la pleurésie dans près de la moitié des cas. Elle constitue donc une complication fréquente. C'est la destinée de beaucoup de pneumothorax de se réduire plus ou moins à mesure qu'ils sont plus anciens.

Que la symphyse succède à une pleurésie à épanchement ou qu'elle débute avec une pleurésie sèche, cela a peu d'importance pour le pronostic. Deux facteurs surtout conditionnent l'avenir : ce sont l'étendue de la symphyse et la date de son apparition par rapport au début du pneumothorax.

a) Etendue de la symphyse.

Celle-ci peut n'être que partielle. Le plus souvent, et

Sr CN Dee

notamment dans les formes liquidiennes adhésives, le recollement pleural s'opère par la base à mesure que l'épanchement se résorbe. On voit alors s'élever le niveun de l'épanchement devenu minime. Selon que le recollement pleural s'étend plus ou moins haut, le pneumothorax est ramené aux proportions d'un pneumothorax subtotal ou d’un pneumothorax partiel dont 1l garde Ia sigmfication pronostique. Lorsque la poche pneumothoracique est ainsi réduite, il faut tenir compte, comme pour le pneumothorax parilel de sa situation par rapport aux lésions pulmonaires. Dans plusieurs de nos observations (2626-35 "41, 91, 105, 109 133) concernant des cas favorables, la poche gazeuse se trouve électivement située (pneumothorax électif).

La symphyse peut être totale, déterminant l'abandon du pneumothorax. Le pronostic apparaît alors, à priori, moins bon que dans les cas de symphyse partelle. Tet

intervient ce deuxième facteur que nous avons annoncé

b) Date d'apparition de la symphyse, par rapport au début du pneumothorax.

Nous avons déjà vu à propos des formes adhésives sèches que les réultats étaient bien meilleurs lorsque la pleurésie se manifestait après 6 mois de traitement. Il en est de même pour les formes liquidiennes adhésives : nous obtenons un peu moins de 50 % de résultats favorables lorsque la pleurésie est survenue pendant ïes 6 premiers mois et 80 % lorsqu'elle est apparue au-delà de 6 mois de traitement. Nous n’accordons cependant à ces chiffres qu’une valeur relative, car il est parfois dif-

ficile de préciser le moment où la symphyse survient ef de dire si elle a débuté avant 6 mois ou après. Il faut retenir cependant qu'une symphyse précoce doit faire entrevoir des résultats souvent mauvais et porter un pronostic sévère (ex. : obs. 90).

Lorsqu'elle survient tardivement, le pronostic est beaucoup plus favorable, car dans le poumon coilabé depuis de longs mois, un processus de sclérose a pu survenir et les lésions se sont le plus souvent stabilisées. Nous voyons, par exemple, dans plusieurs cas de pachypleurite symphysaire (obs. 53, 63, 65, 66, 95, 102, 104) que les résultats les meilleurs répondent généralement aux cas les plus longtemps traités (obs. 53, 63, 65, 102). Dans un cas (obs. 66), la médiocrité des résultats obtenus paraît relever de la purulence de l’épanchement.

A ces considérations, il convient d'ajouter que certains processus symphysaires comportent un meilleur pronostic. La symphyse épaisse qui réalise parfois entre le poumoñ et la paroi, un véritable plombage (ex. : obs. 65), la rétraction thoracique accusée contribuent à immobiliser le poumon et sont des éléments de pronostic favorables. De même, la déviation de la trachée, du médiastin, du cœur vers le côté malade, indiquant un processus actif de rétraction pulmonaire autant que de symphyse pleurale permettent d’augurer favorablement de l'avenir, surtout lorsque s’améliorent parallèlement les signes généraux et fonctionnels.

C'est certainement à un processus de pachypleurite rétractile qu'il faut attribuer, chez la malade de l’obs. 120, l'amélioration persistante. Après 2 mois de traitement efficace, apparut chez elle un épanchement séreux, rapidement lotal, suivi à bref délai de l'apparition d’une symphyse épaisse à marche rapide. La précocité de la pleurésie et de la symphyse consécutive aurait pu faire envisager une évolution défavorable. Il n’en a rien été ; l'état de Ia malade se maintient parfait. Cet exemple montre bien qu'on ne saurait attacher une signification absolue aux éléments de pronostic envisagés précédemment : l'étendue du recollement pleural et sa date d’apparition.

3° Perforalion pulmonaire.

La perforation pulmonaire est une complication qui, sans être très fréquente, est loin d'être exceptionnelle. Notre statistique en renferme 11 cas (sur 127 malades dont le sort est connu, soit 8,66 %). Cette proportion est un peu plus forte que celles données par Forlanini (8 sur 139 pneumothorax), par Dumarest (11 sur 265 pneumothorax), par Burnand (14 sur 300 pneumothorax).

Souvent la perforation se révèle par des signes nets, tels que vomiques abondantes ou répétées (obs. 6, 21, 29, 61, 80), ou s'accompagne de symptômes bruyants : douleurs thoraciques, dyspnée vive qui va s’accusant, sensation d'angoisse, sueurs, cyanose (obs. 1, 11). Parfois (obs. 71, 73, 12), le début a été moins bruyant et la mesure des pressions a révélé l'existence d'une perloration qu'a confirmée l’autopsie (ob. 71, 73). (Dans ces

cas, on a constaté l’invariabilité de la pression imtra-

pleurale aux environs de 0, quelle que soit la quantité de gaz mJjectée).

Il ne s'agit donc pas ici de ces perforations minimes que Bard estime très fréquentes el qui, pour cet auteur, seraient souvent à l'origine des pleurésies du pneumothorax. S'il en était ainsi — et Dumarest, Burnand se refusent à l’admettre — et s'il fallait tenir compte des perforations minimes, seulement décelables par l'exploration minutieuse et méthodique des pressions, il ne faudrait plus accorder à la perforation pleuro-pulmonaire le caractère de haute gravité que tous les auteurs lui assignent.

Tous nos malades ayant présenté cette complication sont décédés. Toutefois, deux d’entre eux, morts, l’un (obs. 73) au bout de 7 Jours, l’autre (obs. 71) au bout de quelques mois n'ont pas été enlevés par cette complicaüon. Le premier est décédé à la suite d’une hémorragie intestinale abondante, le second du fait de la bilatéralisation (broncho-pneumonie tuberculeuse opposée). Chez ces deux malades, l’autopsie fit découvrir une assez grande perforation unique (obs. 71), double (obs. 73), au niveau du lobe supérieur, au voisinage d’adhérences. L'un d'eux avait présenté, depuis quelques mois, une expectoration purulente abondante (obs. 71) ; chez l’autre, seules les données manométriques avaient fait porter le diagnostic de perforation (obs. 73). Il nous faut signaler que chez un malade (obs. 69), l'existence d''ine expectoration purulente très abondante nous fit faire à tort le diagnostic de perforation pulmonaire, laquelle était inexistante à l'autopsie. Tout au contraire, la malade de l’obs. 22 n'avait jamais

présenté pendant toute la durée de sa longue observation. de syndrome de perforation pulmonaire, et on constata à l'autopsie l'existence de deux perforations juxtaposées au niveau du lobe inférieur, perforations restées completement latentes pendant la vie. (Si on tient compte de ce cas purement anatomique, le nombre total de nos cas de perforation se trouve porté à 12).

Le plus souvent, l'apparition d’une perforation à dé-, but bruyant (obs. 6, 11) ou annoncée par des vomiques (obs. 61, 64, 80) comporte un pronostic fatal au bout d'un temps assez court. Dans les cas que nous rapportons, la vomique a fréquemment signalé la perforation. En faisant abstraction des 2 cas déjà vus, dans lesquels la mort est due à une complication autre que la perforation, nous voyons que les survies ont élé respectivement de :

20 jours dans 1 cas ;

2 mois dans 2 cas ;

de 3 à 6 mois dans 4 cas ; moins de 9 mois dans 1 cas ; 14 mois dans I cas.

C’est donc le plus souvent avant 6 mois que la perloration amène la mort.

Cette complication s'est manifestée toujours au cours d’un épanchement : une fois (obs. 11), il s'agissait d’un épanchement purulent à pneumocoques survenu deux mois après la création du pneumothorax ; dans les autres cas, 1l s'agissait presque toujours de pleurésie purulente ‘(d'emblée ou secondairement) ordinairement abondante.

Les délais dans lesquels est survenue la perforation pulmonaire à partir de l'apparition de l'épanchement, sont assez variables : 2 fois au bout de 18 mois, 1 fois au bout de 6 mois, 4 fois au bout d’un an environ et pour le reste des cas, le plus souvent entre 6 mois et un an.

Variables également sont les délais à compter de l'établissement du pneumothorax artificiel : ils s'étendent entre 6 mois et 27 mois.

Dans un cas, la perforation est venue compliquer la cure d’une forme pneumonique (obs. 1). Dans tous les autres cas, il s'agissait de formes fibro-caséeuses ou ulcéro-caséeuses et parmi celles-ci une seule présentait une allure torpide (obs. 11), 3 une tendance évolutive très accusée (obs. 12, 61, 64).

Enfin, la perforation est venue compliquer deux fois un pneumothorax total, 2 fois un pneumothorax partiel, 7 fois un pneumothorax subtotal.

De ces diverses constatations, il ne semble pas que l'on puisse tirer beaucoup de déductions intéressant le pronostic, sinon que :

1 La perforation pulmonaire est une complication d'une extrême gravité, amenant ordinairement la mort du malade dans des délais assez courts (souvent moins de 6 mois) ;

2° Elle paraît comporter un pronostic d'autant plus sévère qu'elle se manifeste plus bruyamment, à grand fracas ;

3° Elle menace surtout les malades présentant une pleurésie purulente (d'emblée ou secondairement) très abondante.

4° Pleurésie Contro-latérale.

Les complications pleurales homo-latérales , c'est-àdire du côté du pneumothorax, sont donc extrêmement fréquentes. Il est bien plus exceptionnel de voir survenir une pleurésie avec épanchement du côté opposé au pneumothorax ; cette éventualité s’est produite chez 3 de nos malades (obs. 59, 77, 111), soit dans 2,35 % des cas.

La pleurésie contro-latérale est une localisation nouvelle de l'infection tuberculeuse, mais le pneumothorax ne serait peut être pas étranger à son apparition ; 1l interviendrait par une action mécanique, traumatique en quelque sorte, s’exerçant sur le poumon opposé par l'intermédiaire du médiastin. Malgré la symptomatologle fonctionnelle souvent bruyante qui l'accompagne, et bien qu'elle oblige souvent à interrompre momentanément le pneumothorax, cette complication ne nous a pas paru présenter de gravité immédiate chez les malades observés par nous. Nos 3 sujets ont bien guéri de leur pleurésie contro-latérale, mais chez l’un d’entre eux (obs. 59) les adhérences qu'elle avait laissées à sa suite mirent obstacle à la constitution ultérieure d’un pneumothorax double, lequel était commandé par la bilatéralisation {survenue un an plus tard) des lésions pulmonaires.