CHAPITRE II Exposé de la technique adoptée pour l’exploration rénale

(Les modifications apportées à ces dispositions générales, dans certains cas particuliers, seront notées dans les observations, S'il y a lieu).

Cette technique a été pratiquée pour servir de base à notre étude et non pas pour tenter de la faire adopter, en pratique courante.

La première disposition était de mettre nos malades dans des conditions identiques d'examen.

Les examens étaient précédés d’un repos et d’un régime minimum de 24 heures, le plus souvent de 48 heures, au cours desquelles il était procédé à l’examen clinique, au recueil des urines, à un premier dosage d’urée sanguine.

L'alimentation adoptée a été celle d’un régime lactovégétarien large en lait. Nous n’avors pas pu donner à nos malades un régime riche en azote, qui aurait été contraire à leur état. |

L’exploration s’étendait sur quatre jours entiers consécutifs, le cycle des 24 heures débutant le matin, à 6 heures.

Première journée.

Le malade n’a pas mangé, ni bu depuis la veille à 17 heures; il urine à 6 heures, ces urines sont rejetées. À notre arrivée à la Clinique médicale, le malade est sondé, les urines ainsi obtenues sont conservées pour faire partie des

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urines des 24 heures. La sonde est laissée en place, un flacon recueillant les urines qui s’écoulent.

Une prise de sang est faite qui permet, immédiatement après, l'injection intra-veineuse de 4 cc de la solution de phénol-sulfone-phtaléine de la Maison BRUNEAU (6 milligrammes de P.S.P.) Simultanément, le flacon recueil N° 1 (de 1 h. 10) est remplacé par un flacon recueil N° 2. 4 fois de suite, chaque 15 min. sera procédé encore à un échange, puis un dernier flacon N° 6 sera relevé au bout de 10 minutes, ceci de façon à ce que les 5 flacons, à partir du flacon N° 2, représentent une émission de 1 h. 10. La sonde est retirée. Les flacons, qui sont étiquetés, sont bouchés et expédiés au Laboratoire avec le tube de sang. Le malade est alors pesé.

Les urines de cette journée sont conservées jusqu’à l'émission de 6 heures du matin le lendemain et envoyées

également au Laboratoire, qui nous fera alors parvenir se; réponses :

Constante d'AMBARD avec ses facteurs séparés, urines de IAnMOTACONNN EL)"

Constante d’AMBARD avec ses facteurs séparés calculés sur l’ensemble des urines des 5 flacons suivants (émission totale également de 1 h. 10).

Nous en concluons facilement la constante d’AMBARD de 2 h. 20 qui, seule, nous intéressera pour l'étude des facteurs uréiques. (Cette durée a donc été fixée exactement à 2 h. 20 par des conditions d'ordre technique: possibilité de contrôle de deux constantes successives de même durée — 1 h. 10, car l’une comportait une épreuve de P.S. P.).

Elimination de phénolsulfonephtaléine recherchée dans chacun des 5 flacons précédents.

Enfin, concentration et débit réel uréïque dans les urines des 24 heures, comprises celles des constantes.

Deuxième journée.

Le malade, étant à jeun, a uriné à 6 heures du matin ; il boit, de 6 heures à 6 h. &, 600 grammes d’eau, l’eau de Moselle utilisée par les Hospices Civils de Nancy, et reste couché jusqu’à 9 h. 4 obligatoirement ;

Il urine à sa volonté jusqu’à 9 h. 4 dans le bocal N° 1 où, à 9 h. #&, il urinera obligatoirement ;

Il prend son premier repas à 9 h. & ;

Il urine jusqu’à 13 heures dans le bocal N° 2 où, à 13 heures, il urinera obligatoirement ;

Il urine, lorsqu'il le veut, dans le bocal N° 3 jusqu’à 16 heures, heure à laquelle il y urinera obligatoirement ;

Il dîne à 16 heures.

De cette heure à 19 heures, s’il urine, c’est dans le bocal N° 4 où il urinera obligatoirement à 19 heures.

Enfin, les émissions d’urine, entre 19 heures et 6 heures du matin, se feront dans le bocal N° 5, où il urine obligatoirement à 6 heures.

À notre arrivée, les quantités et densités des urines de chacun des 5 bocaux sont relevées.

Troisième journée.

Etant à jeun, de 6 h. à 6 h. +, il boit 600 grammes d’eau et se lève jusqu’à 9 h. & ;

Il procède, dans les mêmes conditions qu’au cours de la journée précédente, à l'émission séparée des urines, dont on mesure quantité et densité.

Quatrième journée.

Le matin, à 6 heures, il prend un petit déjeuner compre-

MROATSE

nant + tasse de café au lait avec du pain; dans la journée, il n’aura comme boisson qu’une demi-tasse de bouillon aux repas de 10 heures et de 16 heures.

Les urines sont recueillies dans les mêmes conditions que précédemment, mesurées et leurs densités établies.

Le Laboratoire nous communique débit et concentration uréïque de ces urines des 24 heures (épreuve de concentration).

Durant les 3 journées précédentes, le malade ne buvait pas entre ses repas.

Nous avons dû, parfois, nous contenter d’un examen moins complet lorsque, par exemple, le malade était dans l'impossibilité de se lever; lorsque son état ne nous permettait pas de lui faire subir l’épreuve de 24 heures sans boire. Nous avons cru encore, après quelques observations contrôlées, qu'il devenait inutile de poursuivre les épreuves de diurèse provoquée, lorsque l’azotémie dépassait 1 gr.; à ce moment, en effet, toutes les épreuves deviennent concordantes.

Ce plan primitif fut naturellement complété de nombreuses fois, dans ses détails, par des examens de contrôle ou par des examens particuliers au cas clinique.

Détermination du débit urinaire réel au cours

de l'exploration urinaire

Nous plaçons ce chapitre à cet endroit puisque cette détermination comporte une grosse part de technique. Il est d’une importance capitale ‘puisque, sur lui, repose le

chiffre du débit uréïque et le chiffre de la constante uréosecrétoire. Nous y avons mis toute notre attention, mais, malheureusement, nous devons avouer que nous ne l'avons pas, malgré nos efforts, résolu. |

RATHERY pense ainsi, à son sujet :

« À notre avis, ce simple recueil de l’urine constitue une des plus grosses difficultés à surmonter et enlève beaucoup de valeur à de multiples expériences insuffisamment surveillées.

« Le sondage est, du reste, une méthode critiquable, car, du fait même d'introduire dans la vessie une sonde, on peut déterminer des modifications non négligeables dans la sécrétion rénale. »

La technique que nous avons adoptée a été la suivante :

Le malade étant dans son lit, nous sondions; au moment où l’urine apparaissait, la sonde était fixée en place par des bandes de cutiplast. Nous poursuivions l'évacuation en pratiquant une compression vésicale abdominale.

Au cours de ce recueil, nous observions le rythme, régulier ou non, de l'évacuation. À la fin du recueil, nouvelle compression abdominale vésicale.

Quels sont les conseils d’AMBARD pour les recueils ?

19 Le lenpse.

La durée de l'expérience était limitée à 36 minutes lorsque le sujet absorbait une certaine quantité d’eau quelques heures avant la constante. AMBARD est revenu sur ces indications premières et conseille, en clinique, de prolonger l'expérience une heure et demie à deux heures, surtout chez les sujets qu’on ne sonde pas. Il ne donne plus d’eau à absorber,

Pour ceux qui considèrent uniquement le chiffre de la constante uréo-secrétoire, la durée peut être réduite, mais il est indispensable, si nous voulons donner une signification aux facteurs uréïques, d’avoir une durée prolongée, afin d'éviter les variations fonctionnelles perturbatrices occasionnelles, que nous allons étudier dans un autre cha pitre.

2° Recueil des urines en diurèse uniforme ?

En conditions étales, le matin à jeun. Nous ajouterons, par les données qui vont suivre : loin du réveil ;

Recueil des urines dans des conditions suffisantes pour être à l'abri des perturbations fonctionnelles d'ordre supra-rénal. Nous avons dit pourquoi nous n’observions par ces dernières conditions, à notre avis, d’ailleurs, souvent illusoires.

3° Le sondage ?

Nous avons été étonné, au début de nos recherches bibliographiques, de voir les auteurs, AMBARD (Physiologie des reins); PASTEUR-VALLERY-RADOT (Concours Médical, N° 4, 1932), ne pas insister de façon pressante pour que l'on sonde les sujets en observation. Il nous a semblé deviner chez eux, comme chez RATHERY, que nous citons plus haut, une hésitation à cette pratique.

Maintenant, nous la comprenons fort bien. Nos malades ont été sondés pour obtenir le maximum, croyions-nous, de sécurité dans l’évacuation vésicale. Ayant, désormais, épluché et confronté nos résultats avec des émissions spontanées, nous croyons à la possibilité fréquente d’une polyurie ou d’une oligurie soit d'ordre réflexe, uréthrale ou vésical, soit d'ordre émotif,

DT

De plus, nous n’avons pas été sans remarquer, dans certains cas, la possibilité de bas fonds vésicaux qui ont perturbé des résultats que le sondage nous faisait croire irréprochables.

L'observation Rich est à rappeler ici. Trois constantes successives avec sondage.

Première constante. — Sondage sans compression vésicale :

0,158, Concentration 20,56, Débit 4,03, Urée 0,31

Deuxième constante. — Sondage précédent poursuivi :

0,052, Concentration 20,86, Débit 37,80, Urée 0,31

Troisième constante. — Sondage précédent poursuivi,

mais compression abdominale vésicale avant et après Pépreuve :

0,080, Concentration 20,80, Débit 15,58, Urée 0,31

Il est évident que, seule ici, la troisième constante est valable. La deuxième constante a un débit qu'il faut, en partie, rattacher à la première constante, comme le prouvent les recueils séparés avec dosage de phénol sulfone phtaléïine calculés sur cette deuxième constante.

Quantités des urines en cc. 52,5 9,5 18 8,5 20,5 CH DhÉNOLE ES LE. 4,5 5 20950622

Outre l’exemple de cette cause d’erreur de sondage dûe, dans ce cas particulier à un fibrome, cette observation montre la nécessité absolue de considérer les facteurs séparés de la constante uréo-secrétoire avant d'en accepter le coefficient final, les yeux fermés.

4° AMBARD recueille trois émissions; si elles présentent un débit régulier, il relève pour les calculs l’émission qui se trouve entre 2 recueils extrêmes,

Nous avons fait de même, en calculant sur les 3 recueils. Nous sommes en mesure d’affirmer que, rarement, on trouve des émissions égales; si le fait se produit, il ne signifie pas que les résultats pour le facteur C soient identiques, car, au contraire, ils sont très variables.

” Lorsque nous avons fait ces constatations, nous avons pensé que les facteurs uréïques ne pouvaient pas présenter de significations puisqu'ils étaient aussi variables; les faits nous démontrèrent qu'il suffisait d’un temps prolongé d2 recueil pour leur donner une stabilité satisfaisante.

Nous avons pensé, alors, à une autre méthode de contrôle.

Si les reins éliminaient une substance selon une courbe toujours identique, qui serait connue (courbe type), en considérant la courbe obtenue, il devenait possible de soupçonner les erreurs de recueil en repérant les défauts de parallélisme.

[Nous pouvions admettre une courbe aplatie, mais de

même forme que la courbe-type dans les éliminations pathologiques des insuffisances urinaires.]

Notre étude a porté sur l'élimination de phénolsulfone phtaléine. Le contrôle prenait ainsi une valeur double puisque épreuve fonctionnelle. Dans ce but, nous avons recueilli, 15 minutes par 15 minutes, l'élimination de phénolsulfone phtaléïne. Le Laboratoire central eut ainsi plus de 400 dosages à effectuer.

Mais quatre types de courbes ont été observées : 1° Elimination progressivement croissante, puis décroissante, telles sont les observations: I, XXVII, ,XIL, LXI, LI, XXXI, LXXII, LVII, XL, LXXIN, LIV.

2° Elimination d'emblée élevée, puis progressivement dé-

croissante telles sont les observations : LIIl, XXI, XV,