EPREUVES DE DIURÈSE PROVOQUÉE ET DE CONCENTRATION

Pour déceler la cause rénale ou extra-rénale des insuffisances urinaires constatées, nous tiendrons compte des

pores résultats des épreuves de diurèse provoquée et de l'épreuve de concentration, associées à la densimétrie.

En effet, les éliminations provoquées insuffisantes caractérisent les insuffisances urinaires. Toutes nos observations, exceptées celles des polyuries de causes extra-rénales, y sont sujettes.

Le sujet ne doit pas être dans un état accidentel de déshydratation, du fait soit de diarrhée ou de vomissements, soit de sudations dûes à des exercices exagérés ou à une température ambiante excessive. Pour notre part, nous tiendrons compte de ces faits au cours de nos discussions.

Ces remarques établies, rappelons donc les principes directeurs de l'interprétation des épreuves de diurèse provoguée.

1° Notion des variations fonctionnelles du rein sain.

Quand un rein est malade et l’autre sain, le rein sain varie beaucoup dans son fonctionnement sous l'influence des ingestions hydriques et alimentaires, tandis que le fonctionnement du rein malade est d'autant plus uniforme qu'il est plus atteint.

2° Notion de concentration urinaire.

AMBARD a pu dire que, pour le rein, secréter c’est concentrer. Le rein malade, écrit COTTET, ayant perdu la capacité de varier son fonctionnement, ne peut plus, selon les circonstances, ni diluer, ni concentrer l'urine qu’il n’émet qu’à un taux de concentration fixé une fois pour toutes à un chiffre bas.

Ces deux considérations font penser que le pouvoir secrétoire propre du rein peut être apprécié d’après lélasticité, la souplesse fonctionnelles dont témoigne l’amplitude

Ne

des variations du débit et de la concentration urinaires.

Mais, ces lois ne sont valables, pour l'appréciation du fonctionnement rénal, que si l’eau, dans les épreuves de diurèses provoquées, parvient au rein librement.

Comment, dès lors, faire la différenciation des troubles rénaux de ceux qui sont d'ordre extra-rénal ?

1° Par l'influence de l'attitude sur le débit urinaire. Dans les 2 épreuves de diurèse provoquée, lorsque la première, sujet étant couché, est satisfaisante et que la deuxième, sujet étant debout, montre une oligurie orthostatique marquée, nous sommes en droit de rattacher ce phénomène à un trouble du transit pré-rénal de l’eau.

Lorsque les éliminations provoquées sont également insuffisantes dans les deux épreuves, on doit soupçonner un trouble proprement rénal.

2° Par la connaissance de la concentration urinaire. I! faut obligatoirement la faire intervenir et, en particulier, dans le dernier cas ci-dessus, car nous avons vu que Île transit pré-rénal de l’eau peut être si gêné que l’eau n’arrive aux reins qu'avec une lenteur qui a pour conséquence l’'uniformisation de son élimination. La densimétrie élevée, dans ces cas, décèlera l’origine extra-rénale du phénomène.

COTTET arrive ainsi à déterminer, par les épreuves de diurèse provoquée avec densimétrie :

1° Une insuffisance urinaire par oligurie de cause extra-rénale ;

2° Une insuffisance urinaire de cause spécifiquement rénale, tant par sa cause que par son mécanisme : c’est l'insuffisance secrétoire rénale ;

3° Une insuffisance urinaire dont la cause est dans une lésion rénale, mais dont le mécanisme, indépendant du pouvoir secrétoire rénal et lié au trouble de l’excrétion

Oo

hydro-chlorurée, n'est pas spécifiquement rénal (néphrite parenchymateuse hydropigène).

Dans nos résultats pathologiques discutés plus loin, plusieurs paraîtront relever de l’origine rénale, d’après les éliminations sensiblement égales dans les positions debout et couché ; nous les noterons pourtant comme dues à un trouble du métabolisme de l’eau. C’est la clinique qui forcera, ici, le diagnostic étiologique, car il s'agit de déshy dratations occasionnelles que, justement, COTTET nous demande d’éviter. La concentration élevée, signée par la densimétrie, dévoile l’origine extra-rénale de ces éliminations insuffisantes.

Parfois, dans les cas d'insuffisance d'apport azoté, avec déperditions extra-rénales, diarrhée, vomissements, il y aura paridensité moyenne. Ces cas pourront alors totalement simuler les insuffisances d’origine rénale. C’est la clinique qui nous renseignera sur la cause d’erreur possible, mais il ne nous sera pas possible d'éliminer, à cou sûr, une diminution du pouvoir secrétoire rénal qui pourrait se surajouter.

Ces considérations sont, d’ailleurs, admises puisque les propagandistes de la méthod2 admettent que la notion des paridensités au cours de la densimétrie simple n’est plu: valable dans les cas d’oligurie en-dessous de 1.200 cc.

L'épreuve de concentration mérite, elle aussi, quelques commentaires. Elle ne prendra de signification que chez les sujets normalement alimentés et chez qui l'oligurie est obtenue. Parfois, nous ne l'avons pas obtenue et même nous avons eu une polyurie apparemment paradoxale. Il s'agissait de sujets qui urinaient, ce jour-là, l'eau absorbée les deux jours précédents,

an)

Cette élimination en retard s’est rencontrée aussi bien à la suite de causes extra-rénales que de causes rénales pouvant troubler l'élimination de l’eau.

Interprétations et renseignements cliniques

Dans nos interprétations, lors des cas de discordance des épreuves, de réponses indécises où même paradoxales, le dernier mot restera toujours à la clinique. Nous avons été obligé d'arriver à cette conclusion, nos modes d'exploration ne se pliant pas, nous l'avons vu, à tous les rouages fonctionnels rénaux.

Les interprétations qui vont suivre ont donc été, en dernier ressort, établies devant le malade et l’évolution de l'affection, parfois avec l’autopsie.

Nous ne dissimulons pas les difficultés de telles interprétations, souvent nous regretterons de ne pas pouvoir nous expliquer plus largement. Par leurs complexités elles ont l’avantage d'approcher la réalité. Nous en avons une preuve dans les résultats des divers cas d’hypertension que nous avons pu observer. Ce que l’on sait maintenant de l'hypertension nous avait interdit d’invoquer forcément par sa seule présence une lésion rénale primitive; nous en avons eu confirmation en considérant les interprétations diverses auxquelles nous aboutissions par les épreuves pratiquées.

Tableau des Abréviations employées

Gien Constante d'AMBARD.

Ur Urée au litre de sérum; Ur (X)= par dosage au xanthydrol.

e Concentration uréïque au litre d'urine.

Débit uréïque urinaire rapporté théoriquement aux 24 heures,

PSP

JE 0 220 0 DSPED:

Concentration

S. para-rénal Va

Epreuve à la phénol-sulfone-phtaléïne.

Pour les résultats de cette épreuve, la première ligne comprend les quantités d’urines recueillies de 15 en 15 minutes, le dernier recueil en 10 minutes; la deuxième ligne comprend le pourcentage de P. S. P. éliminé dans ces débits urinaires.

Epreuve de la diurèse provoquée couché.

Epreuve de la diurèse provoquée debout.

Epreuve des 24 heures de concentration urinaire.

Pour les résultats de ces épreuves, nous avons dans chacune d’elles, une première colonne comprenant les quantités d’urine éliminée, une deuxième colonne comprenant, en regard de la première, les densités des urines recueillies.

Ces colonnes se présentent sur 5 lignes qui sont celles des temps successifs de recueil : |

66h 4,9%h+9h#%4 13h19 h 2 16 h., 16 h. à 19 h., 19 h. à 6 heures.

Syndrôme para-rénal.

Tension artérielle.

Nous adopterons arbitrairement les termes « compensé » ou « décompensé » à la suite du diagnostic pathogénique de l’état fonctionnel rénal (néphrite, néphropathie complexe, syndrôme para-rénal) lorsque l'élimination uréique sera suffisante où insuffisante,

Lens